DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT Bab Standar Akreditasi
Kebijakan / Panduan Iden Identif tifka kasi si Pasie Pasien n Komunika Komunikasi si yang eekti eekti dalam pemberian inormasi dan edukasi
a. b.
SASARAN KESE!AMATAN KESE!AMATAN PASIEN
c.
Pelay Pelayana anan n Farma Farmasi si tentan tentang g obat-obat high alert
Pelay Pelayana anan n (edah (edah tenta tentang ng Surgical Saety )hecklist e. *and *and *ygi *ygien ene e
SPO SPO pemasangan gelang SPO komunikasi via telepon
SPO seleksi SPO pengadaan SPO penyimpanan SPO pemesananperesepan pemesananperesepan SPO pencatatan !transcribe" SPO pendistribusian SPO persiapan !preparing" SPO penyaluran !dispensing" SPO pemberian SPO pendokumentasian pendokumentasian SPO pemantauan !monitoring"
d.
HAK PASIEN " KE!UAR#A
.
%isik %isiko o Pasi Pasien en +atu +atuh h
a.
Pelay Pelayana anan n kero kerohan hanian ian
b.
Perli Perlindu ndunga ngan n terha terhadap dap Kebutuhan privasi *arta benda Kekerasan fsik nak-anak/ individu yang cacat 0an,ut usia Kerahasiaan inormasi tentang pasien
c. d. e.
)ara )ara memp mempero eroleh leh second second opinion di dalam atau di luar %S Pembe Pemberia rian n bantua bantuan n hidu hidup p dasa dasarr Penol enolak akan an %esusitasi (*# 2indakan atau atau pengobatan
.
ses sesme men n 1 mana mana,e ,eme men n nyer nyerii
g.
Pelay Pelayana anan n tahap tahap termi terminal nal
SPO cuci tangan SPO pemasangan gelang risiko pasien ,atuh
SPO pelayanan kerohanian kerohanian SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan kekerasan fsik SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti anak-anak/ individu yang cacat 1 lan,ut usia SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan inormasi tentang pasien SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar %S SPO pemberian bantuan hidup dasar SPO penolakan resusitasi (*# SPO penolakan tindakan atau pengobatan SPO pengka,ian nyeri SPO mana,emen nyeri SPO pelayanan tahap terminal
Dan lainlain
#atar obat-obat $O%&' #atar obat elektrolit konsentrat
#atar keselamatan bedah
%ekam medis pengka,ian risiko pasien ,atuh #atar obat dengan eek mengantuk
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
Formulir penolakan resusitasi Formulir penolakan tindakan atau pengobatan %ekam medis pengka,ian nyeri
h.
Penyelesaian terhadap keluhan pasien 1 keluarga
i.
Pemberian inormasi tentang pelayanan 1 pengambilan keputusan
a.
Komunikasi yang eekti dalam memberikan inormasi 1 edukasi
b.
(ahan materi edukasi
SPO penyelesaian keluhan
SPO pemberian inormasi pelayanan
Survei kepuasan pelayanan 0aporan penyelesaian keluhan pasien 1 keluarga Formulir persetu,uan 1 penolakan pelayanan
SPO pemberian inormasi 1 edukasi SPO verifkasi pemahaman pasien 1 keluarga terhadap materi edukasi Formulir pemberian edukasi !individual kolaborati" (uku registrasi edukasi pasien %ekam medis 3 . Ke yak ina n 4. Kemampuan membaca/ tingkat pendidikan/ bahasa yang digunakan
c.
PENDIDIKAN PASIEN " KE!UAR#A
sesmen kebutuhan edukasi pasien 1 keluarga
d.
Pembentukan panitia PK%S
e.
Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan panitia PK%S
•
SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
5. 6. 7.
SPO pemberian edukasi
.
Program pelatihan sta tentang komunikasi yang eekti
a.
Peningkatan mutu %S
b. c.
Keselamatan pasien Standar pelayanan kedokteran
PENIN#KATAN MUTU " KESE!AMATAN PASIEN
SPO peningkatan mutu %S SPO keselamatan pasien
MI!!ENIUM DE$E!OPMENT #OA!S
a.
Pembentukan 2im PO$8K %S
b.
Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan 2im PO$8K %S
*ambatan emosional 1 motivasi Keterbatasan fsik 1 kogniti Kesedian pasien untuk menerima inormasi SK #irektur tentang pembentukan panitia PK%S (ahan materi edukasi Pre post test #atar hadir Sertifkasi 0aporan kegiatan Penetapan indikator 1 evaluasi insiden keselamatan pasien Formulir laporan insiden keselamatan pasien (ukti penyediaan alat teknologi untuk meningkatkan mutu 1 keselamatan pasien (ukti orientasi karyaan baru 0aporan %) tentang adanya insiden keselamatan pasien 0aporan bulanan K2# SK #irektur tentang pembentukan 2im PO$8K
c. d. e. . g. h. i. ,. k.
Pelayanan Kesehatan 'aternal 1 $eonatus Penyelenggaraan PO$8K 46 ,am di %S %a9at gabung ibu 1 bayi Inisiasi menyusui dini dan SI eksklusi Pera9atan metode kangguru pada ((0% %umah Sakit sayang ibu bayi Pelaksanaan ru,ukan PO$8K
Pembentukan 2im *I:I#S %S
Pelayanan :)2/%2/P'2)2/IO/ O#* dengan aktor risiko I#& dan penun,ang di %S
m. Pelaksanaan ru,ukan *I:.I#S n.
Pembentukan 2im #O2S %S
o.
Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan 2im #O2S %S 'ana,erial pelayanan 2( dengan strategi #O2S
SPO pelayanan :)2 SPO pelayanan %2 SPO pelayanan P'2)2 SPO pelayanan ineksi oportunistik SPO pelayanan O#* dengan risiko I#& SPO pelayanan penun,ang
SPO ru,ukan
Penerapan #O2S di %S
r. s.
AKSES KE PE!A%ANAN " KONTINUITAS PE!A%ANAN
a. b. c. d. e.
Pelaksanaan ru,ukan #O2S Program pelatihan 2im PO$8K*I:-I#S#O2S Skrining triase Pendataran pasien ra9at ,alan 1 penerimaan pasien ra9at inap Identifkasi pasien Penundaan pelayanan atau pengobatan 2ranser !intra inter %S"
;.
'o& &PK ru,ukan SK #irektur tentang pembentukan 2im *I:I#S
Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan 2im *I:I#S
p.
l.
SPO ru,ukan
SPO penerimaan pasien 2( SPO pembentukan ,e,aring eksternal 1 internal %S SPO penyediaan obat anti 2( SPO pencatatan pasien 2( SPO pelacakan kasus mangkir SPO ru,ukan
SPO skrining pasien SPO pendataran pasien ra9at ,alan SPO penerimaan pasien ra9at inap SPO pemasangan gelang identifkasi pasien SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
SPO transer pasien
'o& &PK ru,ukan SK #irektur tentang pembentukan 2im #O2S %S
'o& &PK ru,ukan Sertifkasi 0aporan kegiatan
checklist kriteria transer 'o& &PK ru,ukan
. g. h. i. ,.
%encana pemulangan pasien Pelaksanaan praktik kedokteran Pemberian inormasi pelayanan 2ransportasi %S
SPO pemulangan pasien SPO pelaksanaan praktik kedokteran SPO pemberian inormasi pelayanan SPO pemeliharaan transportasi %S
a.
sesmen pasien sesmen gi
Program #iklat Skriningtriase 2ranser pasien
ASESMEN PASIEN
checklist discharge planning
(ukti pemeliharaan Prepost test #atar hadir Sertifkasi 0aporan kegiatan
SPO sesmen gi
b. c.
d.
Pedoman pelayanan laboratorium
e.
Program ker,a unit Keselamatan 1 keamanan laboratorium Pengenalan (5 yang baru
SPO penggunaan P# SPO penanganan bahan ineksi SPOpembuangan bahan ineksi SPO identifkasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifkasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO penga9etan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu
&raian ,abatan Penetapan hasil kritis 1 ambang nilai kritis #atar inventaris alat (ukti kalibrasi alat #atar reagensia esensial Penetapan rentang nilai ru,ukan 'o& laboratorium luar datar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik +ad9al para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
#atar hadir Pre post test Sertifkasi
. g.
dikenali Pelatihan sta tentang K5 Kebi,akan %S tentang pelayanan radiologi Pedoman pengorganisasian radiologi
h.
Pedoman pelayanan radiologi
i.
Program ker,a unit
a.
Pelayanan kedokteran 1 kepera9atan Pelayanan kasus emergensi Pelayanan resusitasi Pelayanan darah
b. c. d. e.
Pelayanan pasien risiko tinggi dengan Peralatan (*# Penyakit menular atau immuno-suppressed Peralatan dialisis Peralatan pengikat !restraint" Ketergantungan bantuan Pengobatan kemoterapi
PE!A%ANAN PASIEN
SPO penggunaan P# SPO penanganan bahan ineksi SPOpembuangan bahan ineksi SPO identifkasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia / =-ray SPO penyimpanan reagensia/ =-ray SPO distribusi reagensia/ =-ray SPO pemerliharaan reagensia/ =-ray SPO penyimpanan SPO kontrol mutu
.
'ana,emen nyeri
g.
Pelayanan gi
h. a.
Pelayanan tahap terminal Pelayanan sedasi
PE!A%ANAN ANESTESI " BEDAH
SPO kasus emergensi SPO resusitasi SPO pemberian komponen darah SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan (*# SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi SPO mana,emen nyeri SPO penyiapan SPO penyimpanan SPO pendistribusian SPO penya,ian SPO pelayanan tahap terminal SPO pemberian sedasi ringan SPO pemberian sedasi moderat SPO pemberian sedasi dalam
#atar inventaris alat (ukti kalibrasi alat #atar reagensia 'o& radiologi luar #atar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik +ad9al para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
b.
Pelayanan anestesi
c.
Pelayanan bedah
a.
Kebi,akan %S tentang pelayanan armasi Pedoman pengorganisasian armasi Pedoman pelayanan armasi Penggunaan obat di %S )ara identifkasi dan penyimpanan obat yang diba9a oleh pasien )ara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi )ara penyimpanan obat radioakti/ untuk keperluan investigasi dan se,enisnya )ara obat sample disimpan dan dikendalikan Penggunaan obat yang diketahui kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman Pemusnahan obat yang diketahui kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman Peresepan/ pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca 'engidentifkasi eek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
b. c.
MANA&EMEN PEN##UNAAN OBAT
SPO asesmen praanestesi SPO penga9asan selama anestesi SPO penga9asan selama paska anestesi SPO pelayanan bedah
SPO penggunaan obat di %S SPO identifkasi obat SPO penyimpanan obat yang diba9a pulang SPO penyimpanan produk nutrisi SPO penyimpanan obat radioakti/ untuk keperluan investigasi dan se,enisnya SPO obat sample disimpan dan dikendalikan SPO penggunaan obat yang di ketahui kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman SPO pemusnahan obat yang diketahui kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman SPO peresepan/ pemesanan SPO pencatatan obat di rumah sakit. SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca SPO identifkasi eek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
Formulir monitoring selama anestesi Formulir monitoring paska anestesi
#atar stok obat %S 0aporan narkotik/ psikotropik 'O& dg pihak luar orm usulan obat baru/ datar obat baru (ukti permintaan yang tidak tersedia di %S (erita acara pemusnahan obat kadaluarsa/ penarikan obat kadaluarsa 0ihat resep FPO 0aporan IKPK2# 0aporan K$)
d.
Program ker,a unit pelatihan aseptik
Pre post test #atar hadir Sertifkasi 0aporan kegiatan
MANA&EMEN KOMUNIKASI " INFORMASI
a.
Komunikasi yang eekti dalam pemberian inormasi 1 edukasi
b.
Pedoman pengorganisasian rekam medis
c.
Pedoman pelayanan rekam medis
Program ker,a unit pelatihan mana,emen inormasi a. Pedoman S#' Penerimaan sta Persyaratan ,abatan &raian ,abatan Pola ketenagaan b. Penilaian kiner,a proesional
SPO pemberian inormasi
SPO pelaporan data cakupan %S SPO penyimpanan !retensi" berkas %' SPO perlindungan %' dari kehilangan 1 kerusakan SPO perlindungan %' dari akses penggunaan tidak sah
d.
•
SPO penerimaan sta SPO pengangkatan
#okumen inormasi lengkap tentang %S !0ea>et/ 9ebsite"
0aporan #ata cakupan #atar singkatan yang tidak boleh digunakan
Prepost tes/ datar hadir Sertifkasi S2%/SIK/ SIP 1 i,a
SPO penilaian kiner,a
KUA!IFIKASI " PENDIDIKAN STAF
c. d.
Pedoman pengorganisasian unit :erifkasi kredensial sta
SPO verifkasi kredensial sta
e.
g.
Program ker,a %encana Ker,a 1 nggaran Penempatan sta Orientasi sta Pelatihan cardiac lie support Pemberian vaksinasi 1 imunisasi sta ')& sta
a.
Pembentukan panitia PPI
b.
Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan panitia PPI Identifkasi risiko ineksi Identifkasi peralatan yang kadalu9arsa Peralatan dan material single-use yang direuse Pembuangan benda ta,am dan ,arum Pasien yang sudah diketahui atau diduga ineksi menular
.
PEN'E#AHAN " PEN#ENDA!IAN INFEKSI
SPO identifkasi risiko ineksi SPO identifkasi peralatan yang kadalu9arsa SPO identifkasi peralatan dan material single-use yang direuse SPO pembuangan benda ta,am dan , arum SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga ineksi menular harus di isolasi SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular/ dari pasien lain yang berisiko tinggi/ yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan sta
#atar nama sta %S (ukti verifkasi kredensial sta dari tempat pendidikan terakhir #atar hadir Sertifkasi 0aporan kegiatan
+ad9al vaksinasi 1 imunisasi
+ad9al 1 hasil ')& sta
*asil penilaian kiner,a audit medis *asil rapat komite medis
SK #irektur tentag pembentukan panitia PPI sesmen risiko ineksi sertifkat pelatihan PPI 0aporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika *asil pemeriksaan air 0aporan kultur kuman/ analisa outbreak check list pemakaian alat 'o& dengan %S pemilik incinerator
harus di isolasi Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular/ dari pasien lain yang berisiko tinggi/ yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan sta )ara mengelola pasien dengan ineksi airborne c. *and hygiene d. Program ker,a Pelatihan cuci tangan a. SK SO2K b. SK pemilik tentang renstra 1 %K c. SK pendelegasian ke9enangan d. *ospital by la9s e. SK direktur 1 pe,abat struktural lainnya . 'utu 1 keselamatan pasien g. Fasilitas %S h. Penilaian kiner,a proesional i. Struktur organisasi %S 1 unit ker,a ,. SK etika pega9ai %S k. SK panitia etik %S l. SK i,in %S
SPO mengelola pasien dengan ineksi airborne
SPO cuci tangan
TATA KE!O!A( KEPEMIMPINAN " PEN#ARAHAN
SPO pengadaan alat 1 obat %S SPO penilaian kiner,a proesional
MANA&EMEN FASI!ITAS " KES E!AMATAN
a.
Fasilitas %S
b.
Keselamatan 1 keamanan ker,a
c. d.
K5 konstruksi (ahan 1 limbah berbahaya
#okumen kredensial #okumen per,an,ian kontrak Persyaratan ,abatan dan dokumen pendukung 0aporan bulanan kpd de9an penga9as #okumen bukti proses penetapan misi %S (ukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat &ndangan rapat dinkes %apat 1 notulen rapat dengan pemangku kepentingan Profl %S dan brosur %S serta dokumen bukti (ukti dokumen pengadaan asilitas %S dan datar alat 1 obat standar #atar dokter ker,asama Komite 'edis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis Para mana,er dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis udit kiner,a 0aporan indikator mutu
SPO identifkasi sta/pengun,ung/ pedagang 1 semua area yang berisiko keamanannya SPO identifkasi asilitas fsik SPO identifkasi (5 SPO penanganan (5
hasil pemeriksaan asilitas fsik #atar inventaris (5
e. .
lat Pelindung #iri Penanggulangan kebakaran/ ke9aspadaan bencana 1 evaluasi
g.
0arangan merokok di %S
h. i. ,.
Pengadaan alat medis Pemeliharaan alat medis Penarikan alat medis
k.
Sistem utiliti
l.
SPO penyimpanan (5 SPO penggunaan (5 SPO pemasangan label (5 SPO pelaporan 1 investigasi dari tumpahan/ paparan 1 insiden lainnya SPO pembuangan limbah berbahaya SPO penggunaan P# SPO penanggulangan kebakaran 1 bencana
SPO pengadaan alat medis SPO pemeliharaan kalibrasi alat SPO penarikan alat SPO identifkasi area berisiko ter,adi gangguan air 1 listrik SPO penggunaan sumber !air minum 11 listrik alternati" SPO identifkasi ventilasi SPO identifkasi gas medis SPO identifkasi sistem kunci SPO pemeliharaan air minum/ listrik/ ventilasi/ gas medis dan sistem kunci
Pemberitahuan larangan merokok !stiker/banner/dll" #atar inventaris (ukti pemeliharaan kalibrasi (erita acara penarikan #atar area berisiko ter,adi gangguan air 1 listrik #atar sumber ! air minum 1 listrik" alternati (ukti pemeliharaan air minum/ listrik/ ventilasi/ gas medis dan sistem kunci
Program mana,emen risiko Keselamatan 1 keamanan (ahan berbahaya 'ana,emen emergensi Pengamanan kebakaran Peralatan medis Sistem utilitas Penggunaan P#
m. Pelatihan mana,emen risiko
#atar hadir Pre post test Sertifkasi
