Daftar Dokumen Akreditasi Rumah Sakit

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT Bab Standar Akreditasi

Kebijakan / Panduan Identifikasi Pasien Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi

Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SPO

PO komunikasi via telepon PO seleksi PO pengadaan PO penyimpanan PO pemesanan/peresepan PO pencatatan (transcribe) PO pendistribusian PO persiapan (preparing) PO penyaluran (dispensing) PO pemberian PO pendokumentasian PO pemantauan (monitoring) PO cuci tangan PO pemasangan gelang risiko pasien jatuh

Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh Daftar obat dengan efek mengantuk 

PO pelayanan kerohanian

Formulir permintaan pelayanan kerohanian

Risiko Pasien Jatuh

Pelayanan kerohanian

HAK PASIEN & KELUARGA

Perlindungan terhadap : ebutuhan privasi arta benda ekerasan fisik  nak-anak, individu yang cacat anjut usia erahasiaan informasi tentang pasien Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Pemberian bantuan hidup dasar  Penolakan : esusitasi / BHD indakan atau pengobatan

Daftar obat-obat NORUM Daftar obat elektrolit konsentrat

Daftar keselamatan bedah

Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist Hand Hygiene

Dan lain-lain

PO pemasangan gelang

PO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan  privasi pasien PO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien PO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik  PO memberikan perlindungan terhadap kelompok  berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat cacat & lanjut usia PO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien PO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS PO pemberian bantuan hidup dasar  PO penolakan resusitasi/ BHD PO penolakan tindakan atau pengobatan

Formulir penolakan resusitasi Formulir penolakan tindakan atau pengobatan

Asesmen & manajemen nyeri Pelayanan tahap terminal

PO pengkajian nyeri PO manajemen nyeri PO pelayanan tahap terminal

Rekam medis : pengkajian nyeri

PO penyelesaian keluhan

Survei kepuasan pelayanan Laporan penyelesaian keluhan  pasien & keluarga Formulir persetujuan &  penolakan pelayanan

Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga Pemberian informasi tentang pelayanan &  pengambilan keputusan

Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi

PO pemberian informasi pelayanan

PO pemberian informasi & edukasi PO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif) Buku registrasi edukasi pasien Rekam medis : Keyakinan Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan

Bahan materi edukasi

Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga

SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

Pembentukan panitia PKRS Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS

PO pemberian edukasi

Pre / post test Daftar hadir  Sertifikasi Laporan kegiatan

Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

Peningkatan mutu RS

Hambatan emosional & motivasi Keterbatasan fisik & kognitif  Kesedian pasien untuk menerima informasi SK Direktur tentang  pembentukan panitia PKRS Bahan materi edukasi

PO peningkatan mutu RS

Keselamatan pasien Standar pelayanan kedokteran

PO keselamatan pasien

Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan  pasien Formulir laporan insiden keselamatan pasien Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien Bukti orientasi karyaan baru Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan pasien Laporan bulanan KTD





PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN



 



SK Direktur tentang  pembentukan Tim PONEK 

Pembentukan Tim PONEK RS Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS Rawat gabung ibu & bayi Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif  Perawatan metode kangguru pada BBLR  Rumah Sakit sayang ibu bayi MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

Pelaksanaan rujukan PONEK 

SPO rujukan

Pembentukan Tim HIV/AIDS RS

MoU UPK rujukan SK Direktur tentang  pembentukan Tim HIV/AIDS

Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS

Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS

SPO pelayanan VCT SPO pelayanan ART SPO pelayanan PMTCT SPO pelayanan infeksi oportunistik  SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU SPO pelayanan penunjang SPO rujukan

MoU UPK rujukan

SK Direktur tentang  pembentukan Tim DOTS RS

Pembentukan Tim DOTS RS Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

Penerapan DOTS di RS

Pelaksanaan rujukan DOTS

SPO penerimaan pasien TB SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS SPO penyediaan obat anti TB SPO pencatatan pasien TB SPO pelacakan kasus mangkir  SPO rujukan

Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS

Skrining/ triase Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan  pasien rawat inap Identifikasi pasien Penundaan pelayanan atau pengobatan Transfer (intra/ inter RS) AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

SPO skrining pasien SPO pendaftaran pasien rawat jalan SPO penerimaan pasien rawat inap SPO pemasangan gelang identifikasi pasien SPO penundaan pelayanan atau pengobatan SPO transfer pasien

Rencana pemulangan pasien Pelaksanaan praktik kedokteran

SPO pemulangan pasien SPO pelaksanaan praktik kedokteran

Pemberian informasi pelayanan Transportasi RS

SPO pemberian informasi pelayanan SPO pemeliharaan transportasi RS

Program Diklat : krining/triase ransfer pasien

ASESMEN PASIEN

Asesmen pasien : sesmen gizi sesmen nyeri sesmen risiko jatuh sesmen pasien tahap terminal

MoU UPK rujukan Sertifikasi Laporan kegiatan

SPO Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien

checklist kriteria transfer  MoU UPK rujukan checklist discharge planning

Bukti pemeliharaan Pre/post test Daftar hadir  Sertifikasi Laporan kegiatan

sesmen rencana pemulangan pasien sesmen ulang

SPO Asesmen ulang

Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium Uraian jabatan

Pedoman pengorganisasian lab.

Pedoman pelayanan laboratorium

SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifikasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO pengawetan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu

Program kerja unit : Keselamatan & keamanan laboratorium Pengenalan B3 yang baru dikenali Pelatihan staf tentang K3 Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi

Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia esensial Penetapan rentang nilai rujukan MoU laboratorium luar  daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik  Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik 

Daftar hadir  Pre/ post test Sertifikasi

Pedoman pengorganisasian radiologi

Pedoman pelayanan radiologi

SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi

Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia MoU radiologi luar  Daftar nama para ahli dalam  bidang diagnostik spesialistik 

SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia , X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray SPO penyimpanan SPO kontrol mutu

Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik 

Program kerja unit Pelayanan kedokteran & keperawatan

PELAYANAN PASIEN

Pelayanan kasus emergensi

PO kasus emergensi

Pelayanan resusitasi

PO resusitasi

Pelayanan darah

PO pemberian komponen darah

Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : eralatan BHD enyakit menular atau immuno-suppressed eralatan dialisis eralatan pengikat (restraint) etergantungan bantuan engobatan kemoterapi Manajemen nyeri Pelayanan gizi Pelayanan tahap terminal Pelayanan sedasi

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

Pelayanan anestesi

PO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD PO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed PO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis PO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat PO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan PO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi PO manajemen nyeri PO penyiapan PO penyimpanan PO pendistribusian PO penyajian PO pelayanan tahap terminal PO pemberian sedasi ringan PO pemberian sedasi moderat PO pemberian sedasi dalam PO asesmen praanestesi PO pengawasan selama anestesi PO pengawasan selama paska anestesi

Formulir monitoring selama anestesi Formulir monitoring paska anestesi

Pelayanan bedah

PO pelayanan bedah

Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

Pedoman pengorganisasian farmasi Pedoman pelayanan farmasi : enggunaan obat di RS ara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien ara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi ara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya ara obat sample disimpan dan dikendalikan enggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman emusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman eresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit rosedur mengatur tindakan yang terkait dengan  penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca engidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

PO penggunaan obat di RS PO identifikasi obat PO penyimpanan obat yang dibawa pulang PO penyimpanan produk nutrisi PO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya PO obat sample disimpan dan dikendalikan PO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman PO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman PO peresepan, pemesanan PO pencatatan obat di rumah sakit. PO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca PO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

Pre/ post test Daftar hadir  Sertifikasi Laporan kegiatan

Program kerja unit : pelatihan aseptik 

Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI

Daftar stok obat RS Laporan narkotik, psikotropik  MOU dg pihak luar  form usulan obat baru, daftar obat baru Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa Lihat resep/ FPO Laporan IKP/KTD Laporan KNC

PO pemberian informasi

Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)

Pedoman pengorganisasian rekam medis Pedoman pelayanan rekam medis

PO pelaporan data cakupan RS Laporan Data cakupan PO penyimpanan (retensi) berkas RM Daftar singkatan yang tidak PO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan  boleh digunakan PO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah

Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi Pedoman SDM : enerimaan staf  ersyaratan jabatan raian jabatan ola ketenagaan Penilaian kinerja profesional

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

Pedoman pengorganisasian unit Verifikasi kredensial staf 

PO penerimaan staf  PO pengangkatan

PO penilaian kinerja

Hasil penilaian kinerja audit medis Hasil rapat komite medis

PO verifikasi kredensial staf 

Daftar nama staf RS Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir  Daftar hadir  Sertifikasi Laporan kegiatan

Program kerja : encana Kerja & Anggaran enempatan staf  rientasi staf  elatihan cardiac life support Pemberian vaksinasi & imunisasi staf 

Jadwal vaksinasi & imunisasi

MCU staf 

Jadwal & hasil MCU staf 

Pembentukan panitia PPI

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

Pre/post tes, daftar hadir  Sertifikasi STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir  Usulan penambahan &  pengangkatan staf 

Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI : dentifikasi risiko infeksi dentifikasi peralatan yang kadaluwarsa eralatan dan material single-use yang direuse embuangan benda tajam dan jarum asien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi emisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf  ara mengelola pasien dengan infeksi airborne

PO identifikasi risiko infeksi PO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse SPO pembuangan benda tajam dan jarum SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi PO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf  PO mengelola pasien dengan infeksi airborne

SK Direktur tentag  pembentukan panitia PPI sesmen risiko infeksi ertifikat pelatihan PPI aporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika asil pemeriksaan air  aporan kultur kuman, analisa outbreak  heck list pemakaian alat oU dengan RS pemilik incinerator 

Hand hygiene Program kerja : elatihan cuci tangan

PO cuci tangan

SK SOTK  SK pemilik tentang renstra & RKA SK pendelegasian kewenangan Hospital by laws SK direktur & pejabat struktural lainnya Mutu & keselamatan pasien Fasilitas RS Penilaian kinerja profesional Struktur organisasi RS & unit kerja SK etika pegawai RS SK panitia etik RS TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

SK ijin RS

Fasilitas RS Keselamatan & keamanan kerja

PO pengadaan alat & obat RS PO penilaian kinerja profesional

Dokumen kredensial Dokumen perjanjian kontrak  Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Laporan bulanan kpd dewan  pengawas Dokumen bukti proses  penetapan misi RS Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat Undangan rapat dinkes Rapat & notulen rapat dengan  pemangku kepentingan Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar  Daftar dokter kerjasama Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis Audit kinerja Laporan indikator mutu

PO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya K3 konstruksi

Bahan & limbah berbahaya

Alat Pelindung Diri Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi

PO identifikasi fasilitas fisik  PO identifikasi B3 PO penanganan B3 PO penyimpanan B3 PO penggunaan B3 PO pemasangan label B3 PO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya PO pembuangan limbah berbahaya PO penggunaan APD PO penanggulangan kebakaran & bencana

Larangan merokok di RS Pengadaan alat medis Pemeliharaan alat medis Penarikan alat medis

Sistem utiliti

Program manajemen risiko : eselamatan & keamanan ahan berbahaya anajemen emergensi engamanan kebakaran eralatan medis istem utilitas enggunaan APD

hasil pemeriksaan fasilitas fisik  Daftar inventaris B3

PO pengadaan alat medis PO pemeliharaan / kalibrasi alat PO penarikan alat PO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik  PO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif) PO identifikasi ventilasi PO identifikasi gas medis PO identifikasi sistem kunci PO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll) Daftar inventaris Bukti pemeliharaan/ kalibrasi Berita acara penarikan Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik  Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif  Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

Pelatihan manajemen risiko

Daftar hadir  Pre/ post test Sertifikasi