Daftar Dokumen Akreditasi Rumah Sakit

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT Bab Standar Akreditasi SASARAN KESE!AMATAN PASIEN

Kebijakan / Panduan a. Identifka Identifkasi si Pasien Pasien b. Komunikasi Komunikasi yang eekti eekti dalam pemberian inormasi dan edukasi

SPO  

    

c. Pelayanan Pelayanan Farmasi Farmasi tentang obat-obat high alert

     

SPO pemasangan gelang SPO komunikasi via telepon

SPO seleksi SPO pengadaan SPO penyimpanan SPO pemesananperesepan SPO pencatatan !transcribe" SPO pendistribusian pendistribusian SPO persiapan !preparing" SPO penyaluran !dispensing" SPO pemberian SPO pendokumentasian SPO pemantauan !monitoring"







d. Pelayanan Pelayanan (edah (edah tentang Surgical Saety )hecklist e. *and *and *ygiene *ygiene . %isik %isiko o Pasi Pasien en +atuh +atuh

Dan lainlain

 

SPO cuci tangan SPO pemasangan gelang risiko pasien ,atuh



#atar obat-obat $O%&' #atar obat elektrolit konsentrat

#atar keselamatan bedah %ekam medis  pengka,ian



HAK PASIEN " KE!UAR#A

a. Pelayana Pelayanan n keroh kerohanian anian







b. Perlindu Perlindungan ngan terhadap terhadap  Kebutuhan privasi *arta benda Kekerasan fsik nak-anak/ individu yang cacat 0an,ut usia Kerahasiaan inormasi tentang pasien 



  



 

c. )ara memper memperoleh oleh secon second d opinion opinion di dalam atau di luar %S d. Pemberian Pemberian bantuan bantuan hidup hidup dasar dasar e. Peno Penola laka kan n %esusitasi  (*#  2indakan  2indakan atau pengobatan pengobatan  





  

SPO pelayanan kerohanian

SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fsik SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti  anak-anak/ individu yang cacat 1 lan,ut usia SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan inormasi tentang pasien SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar %S SPO pemberian bantuan hidup dasar SPO penolakan resusitasi (*# SPO penolakan tindakan atau pengobatan







risiko pasien  ,atuh #atar obat dengan eek mengantuk Formulir permintaan pelayanan kerohanian

Formulir penolakan resusitasi Formulir penolakan tindakan atau pengobatan

.

sesme sesmen n 1 mana, mana,eme emen n nyeri nyeri

g. Pelayana Pelayanan n tahap tahap termin terminal al

   

SPO pengka,ian nyeri SPO mana,emen nyeri SPO pelayanan tahap terminal SPO penyelesaian keluhan

h. Penyeles Penyelesaian aian terhadap terhadap keluha keluhan n pasien 1 keluarga i. Pembe Pemberia rian n inorma inormasi si tentang tentang pelayanan 1 pengambilan keputusan

PENDIDIKAN PASIEN " KE!UAR#A









a. Komunikas Komunikasii yang eekti eekti dalam memberikan inormasi 1 edukasi





SPO pemberian inormasi pelayanan



b. (ahan (ahan materi materi edukas edukasii

Formulir pemberian edukasi !individual kolaborati" (uku registrasi edukasi pasien %ekam medis  3. Keyaki eyakina nan n 4. Kemamp emampua uan n membaca/ tingkat pendidikan/



•

Survei kepuasan pelayanan 0aporan penyelesaian keluhan pasien 1 keluarga Formulir persetu,uan 1 penolakan pelayanan

SPO pemberian inormasi 1 edukasi SPO verifkasi pemahaman pasien 1 keluarga terhadap materi edukasi 

c. sesmen sesmen kebut kebutuhan uhan edukasi edukasi pasien 1 keluarga

%ekam medis  pengka,ian nyeri

SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga



bahasa yang digunakan 5. *amb *ambat atan an emosional 1 motivasi 6. Keterba eterbatas tasan an fsik 1 kogniti  7. Kesedia esedian n pasien pasien untuk menerima inormasi SK #irektur tentang pembentukan panitia PK%S (ahan materi edukasi Pre  post test #atar hadir Sertifkasi 0aporan kegiatan



d. Pembentu Pembentukan kan paniti panitia a PK%S e. Pedoman Pedoman pengor pengorganisa ganisasian sian 1 pelayanan panitia PK%S



SPO pemberian edukasi



 

. Progr Program am pelatih pelatihan an sta tentan tentang g komunikasi yang eekti

PENIN#KATAN MUTU a. Peningk Peningkatan atan mutu mutu %S " KESE!AMATAN PASIEN

 

 

SPO peningkatan mutu %S SPO keselamatan pasien





Penetapan indikator 1 evaluasi insiden keselamatan pasien Formulir laporan insiden keselamatan









AKSES KE

a. Skrining Skrining triase triase



SPO skrining pasien

pasien (ukti penyediaan alat teknologi untuk meningkatkan mutu 1 keselamatan pasien (ukti orientasi karyaan baru 0aporan %) tentang adanya insiden keselamatan pasien 0aporan bulanan K2#

SPO pendataran pasien ra8at  ,alan SPO penerimaan pasien ra8at inap SPO pemasangan gelang c. Identifk Identifkasi asi pasien pasien identifkasi identifkasi pasien d. Penundaan pelayanan atau SPO penundaan pelayanan pengobatan atau pengobatan SPO transer pasien e. 2ranser !intra !intra inter %S" b. Pendataran Pendataran pasien ra8at  ,alan 1 penerimaan penerimaan pasien ra8at inap











PE!A$ANAN PE!A$ANAN " KONTINUITAS PE!A$ANAN





. %enca %encana na pemulan pemulangan gan pasien g. Pelaksa Pelaksanaan naan praktik kedokteran h. Pemberia Pemberian n inorma inormasi si pelayanan i. 2ranspo ransporta rtasi si %S %S  ,. Program #iklat  Skriningtriase  2ranser  2ranser pasien pasien  









SPO pemulangan pasien

SPO pelaksanaan praktik kedokteran SPO pemberian inormasi pelayanan SPO pemeliharaan transportasi %S





   

checklist kriteria transer 'o& &PK ru,ukan checklist discharge planning

(ukti pemeliharaan Prepost test #atar hadir Sertifkasi 0aporan kegiatan

ASESMEN PASIEN

a. sesmen sesmen pasien pasien  sesmen gi9i sesmen nyeri sesmen risiko ,atuh sesmen pasien tahap terminal sesmen rencana pemulangan pasien sesmen ulang b. Kebi,akan Kebi,akan %S tentan tentang g pelayanan laboratorium c. Pedoman pengorganisasian lab. d. Pedom Pedoman an pelayanan pelayanan laboratorium























SPO sesmen gi9i SPO sesmen nyeri SPO sesmen risiko ,atuh SPO sesmen pasien tahap terminal SPO sesmen rencana pemulangan pasien SPO sesmen ulang



     



   

SPO penggunaan P# SPO penanganan bahan ineksi SPOpembuangan bahan ineksi SPO identifkasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia

&raian ,abatan Penetapan hasil kritis 1 ambang nilai kritis #atar inventaris alat (ukti kalibrasi alat #atar reagensia esensial Penetapan rentang nilai ru,ukan 'o& laboratorium













         

e. Progr Program am ker,a ker,a unit unit  Keselamatan 1 keamanan laboratorium Pengenalan (5 yang baru dikenali Pelatihan sta tentang K5 . Kebi, Kebi,aka akan n %S %S tent tentang ang pelayanan radiologi g. Pedoman Pedoman pengorgani pengorganisasian sasian radiologi h. Pedoman Pedoman pelayan pelayanan an radiologi radiologi

SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifkasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO penga8etan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu





  

          

SPO penggunaan P# SPO penanganan bahan ineksi SPOpembuangan bahan ineksi SPO identifkasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia / :-ray SPO penyimpanan reagensia/ :-ray SPO distribusi reagensia/ :-ray





 



luar datar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik  +ad8al para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik #atar hadir Pre post test Sertifkasi

#atar inventaris alat (ukti kalibrasi alat #atar reagensia 'o& radiologi luar #atar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

  

i.

PE!A$ANAN PE!A$ANAN PASIEN

SPO pemerliharaan reagensia/ :-ray SPO penyimpanan SPO kontrol mutu

Prog Progra ram m ker ker,a ,a unit unit

a. Pelayan Pelayanan an kedokteran kedokteran 1 kepera8atan b. Pelayan Pelayanan an kasus emergensi c. Pelayan Pelayanan an resusitas resusitasii d. Pelayan Pelayanan an darah darah e. Pelayanan Pelayanan pasien pasien risiko risiko tinggi dengan  Peralatan (*# Penyakit menular atau immuno-suppressed Peralatan dialisis Peralatan pengikat 



 







 



SPO kasus emergensi SPO resusitasi SPO pemberian komponen darah SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan (*# SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immunosuppressed SPO pelayanan pasien risiko



 +ad8al para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik



 

!restraint" Ketergantungan bantuan Pengobatan kemoterapi





. 'ana, 'ana,eme emen n nyeri nyeri

 

g. Pelayan Pelayanan an gi9i gi9i

  

h. Pelayanan Pelayanan tahap tahap terminal

MANA%EMEN KOMUNIKASI " INFORMASI

a. Komunikasi Komunikasi yang eekti dalam pemberian inormasi 1 edukasi

b. Pedom Pedoman an pengorganisasian rekam





tinggi dengan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi kemoterapi SPO mana,emen nyeri SPO penyiapan SPO penyimpanan SPO pendistribusian pendistribusian SPO penya,ian SPO pelayanan tahap terminal SPO pemberian inormasi



#okumen inormasi lengkap tentang %S !0ea;et/ 8ebsite"

medis 



c. Pedoma Pedoman n pelayana pelayanan n rekam medis





SPO pelaporan data cakupan %S SPO penyimpanan !retensi" berkas %' SPO perlindungan %' dari kehilangan 1 kerusakan SPO perlindungan %' dari akses penggunaan tidak sah

d. Program Program ker,a ker,a unit  pelatihan mana,emen inormasi

KUA!IFIKASI " PENDIDIKAN STAF

a. Pedom edoman an S#' S#'  Penerimaan sta  Persyaratan ,abatan &raian ,abatan Pola ketenagaan 





•



 

SPO penerimaan sta  SPO pengangkatan



  



0aporan #ata cakupan #atar singkatan yang tidak boleh digunakan

Prepost tes/ datar hadir Sertifkasi

S2%/SIK/ SIP 1 i,a9ah yang sudah dilegalisir &sulan penambahan 1

b. Penilaian Penilaian kiner, kiner,a a proesional proesional



SPO penilaian kiner,a





c. Pedoman Pedoman pengorgani pengorganisasian sasian unit d.


SPO verifkasi kredensial sta 





e. Progr Program am ker, ker,a a %encana Ker,a 1 nggaran Penempatan sta  Orientasi sta  Pelatihan cardiac lie support . Pembe Pemberia rian n vaksi vaksinas nasii 1 imunisasi sta 











pengangkatan sta  *asil penilaian kiner,a audit medis *asil rapat komite medis

#atar nama sta %S (ukti verifkasi kredensial sta dari tempat pendidikan terakhir #atar hadir Sertifkasi 0aporan kegiatan

 

g. ')& ')& sta sta   





 +ad8al vaksinasi 1 imunisasi  +ad8al 1 hasil ')& sta 



a. Pembentuk Pembentukan an panitia panitia PPI b. Pedoman Pedoman pengorg pengorganisasi anisasian an 1 pelayanan panitia PPI  Identifkasi risiko ineksi Identifkasi peralatan yang kadalu8arsa Peralatan dan material single-use yang direuse Pembuangan benda ta,am dan ,arum Pasien yang sudah diketahui atau diduga ineksi menular harus di isolasi Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular/ dari pasien lain yang berisiko tinggi/ yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan sta )ara mengelola pasien dengan ineksi airborne c. *and *and hyg hygie iene ne d. Progr Program am ker,a ker,a  Pelatihan cuci tangan

 



PEN&E#AHAN " PEN#ENDA!IAN INFEKSI





















SPO identifkasi risiko ineksi SPO identifkasi peralatan yang kadalu8arsa  SPO identifkasi peralatan dan material single-use yang direuse  SPO pembuangan benda ta,am dan ,arum  SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga ineksi menular harus di isolasi SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular/ dari pasien lain yang berisiko tinggi/ yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan sta  SPO mengelola pasien dengan ineksi airborne







SPO cuci tangan















SK #irektur tentag pembentukan panitia PPI sesmen risiko ineksi sertifkat pelatihan PPI 0aporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika *asil pemeriksaan air 0aporan kultur kuman/ analisa outbreak check list pemakaian alat 'o& dengan %S pemilik incinerator

MANA%EMEN FASI!ITAS " KESE!AMATAN

a. Fasilitas asilitas %S 

b. Keselamatan Keselamatan 1 keamanan keamanan ker,a



SPO identifkasi sta/pengun,ung/ sta/pengun,ung/ pedagang 1 semua area yang berisiko keamanannya SPO identifkasi asilitas fsik



c. K5 konst konstruk ruksi si    

d. (ahan (ahan 1 limbah limbah berbahaya

 



e. lat Pelind Pelindung ung #iri #iri



SPO identifkasi (5 SPO penanganan (5 SPO penyimpanan (5 SPO penggunaan (5 SPO pemasangan label (5 SPO pelaporan 1 investigasi dari tumpahan/ paparan 1 insiden lainnya SPO pembuangan limbah berbahaya SPO penggunaan P#



hasil pemeriksaan asilitas fsik #atar inventaris (5

. Penan Penanggu ggulan langan gan kebakaran/ ke8aspadaan bencana 1 evaluasi



g. 0arangan 0arangan meroko merokok k di %S

h. Pengada Pengadaan an alat medis medis

 

i. Pemel Pemeliha iharaa raan n alat medis medis  ,. Penarikan Penarikan alat medis medis k. Sistem Sistem utiliti utiliti







   

SPO penanggulangan kebakaran 1 bencana Pemberitahuan larangan merokok !stiker/banner/dll " SPO SPO peng pengad adaa aan n ala alatt medi medis s #at #atar ar inve invent ntar aris is SPO pemeliharaan  kalibrasi (ukti pemeliharaan alat kalibrasi SPO penarikan alat (erita acara penarikan SPO identifkasi area berisiko #atar area ter,adi gangguan air 1 listrik berisiko ter,adi SPO penggunaan sumber !air gangguan air minum 11 listrik alternati" 1 listrik SPO identifkasi ventilasi #atar sumber SPO identifkasi gas medis ! air minum 1 SPO identifkasi sistem kunci listrik" SPO pemeliharaan air alternati  minum/ listrik/ ventilasi/ gas (ukti medis dan sistem kunci pemeliharaan air minum/ 





listrik/ ventilasi/ gas medis dan sistem kunci l. Program Program mana,eme mana,emen n risiko risiko  Keselamatan 1 keamanan (ahan berbahaya 'ana,emen emergensi Pengamanan kebakaran Peralatan medis Sistem utilitas Penggunaan P# 

     

m. Pelat elatih ihan an mana mana,e ,eme men n risiko

  

#atar hadir Pre post test Sertifkasi