Daftar Bantu Pertanyaan Audit Internal

CHECKLIST

Audit Internal Internal ke Periode Sasa Sasara ran n yang yang diau diaudi ditt No - Juni

:I : April - Juni 2016 : Top Top Mana Manage geme ment nt Daftar Pertanyaan

Persayaratan .epala Puskesmas dili/at dari permenkes no %! ttng Puskesmas ,)ukti

2

.e)i$aksanaanren#ana untuk ke)utu/an sarana prasarana kedepan

3

.e)i$akan ren#anaploting April - Juni 2016 ta/un ke depan untuk peningkatan proesional ,kopmpetensi pegaai



.e)i$akanren#ana untuk meningkatkan suasana ker$a yang nyaman aman dan kondusi

!

"en#a "en#ana na untu untuk k menin meningka gkatka tkan n ker$a ker$asam sama a lintas lintas sekt sektora orall

6

4sa/a-usa/a apa yang dilakukan untuk mendapatkan image puskesmas dalam mem)erikan pelayanan yang rama/ #epat dan dapat di ukr

%

5agaimana menetapkan ke)i$akan mutu agar karyaan komitmen ter/adap ke)i$akan mutu

&

5agaimana /asil pen#apaian SPM indikator pelayanan klinis mana$emen resiko ,)ukti

'

5entuk komunikasi dan koordinasi inernal lintas program dan lintas sektor ,)ukti dan pengara/an kepada pemegang program atau pelaksana program

- Juni 2

5agaimana sistem delegasi dan eenang di puskesmas ini ,)entuk dan )ukti

5agaimana /asil sur+ey kepuasan pelanggan dan 016A 016Apri pri tindak lan$utnya ,)ukti - Juni 2

Monitoring dan e+aluasi 4.M 4.P Je$aring dan T4 ,)entuk dan )ukti

- Juni 2

.e)i$akan atau S. tentang tupoksi pegaai yang sesai dengan pendidkan dan kompetensi ,)ukti

5agaimana )entuk penyusunan "4.-"P. dan se$au/ mana keterli)atan .epala Puskesmas ,)entuk dan - Juni 2 )ukti apaka/ suda/ me#erminkan ke)utu/an masyarakat - Juni 2

5agaimana model pem)inaan ,reard dan punisment kepada karyaan ,5entuk dan 5ukti

5agaimana akses dan pelaksanaan kegiatan - Juni 2 Puskesmas #t/ akses ter/adap inormasi layanan dan upaya mengatasi masala/ Ino+asi peluang pengem)angan )erdasarkan - Juni 2 ke)utu/an prioritas

- Juni 2

5agaimana )entuk /ak dan kea$i)an pengguna serta pemenu/annya

- Juni 2(u)ungan ker$asama lintas program dan lintas sektor

20

*+ala *+alasi si strutu struturr organ organisa isasi si Puske Puskesma smas s ,)ukti ,)ukti

No

Daftar Pertanyaan

l - Juni okumen eksternal se)agai a#uanreeresni kegiatan

22

2!

5agaimana peran puskesmas se)agai asilitator pem)angunan )eraasan kese/atan8 Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan 

Mengeta/ui 7ead Auditor

UDIT INTERNAL

Komentar

Komentar

i)uat ole/ Auditor

Tgl:

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke Periode

:I : April - Juni 2016

Sasaran yang diaudit

: .epegaaianT4.earsipan

No

Daftar Pertanyaan

1

S. tentang karyaan Puskesmas kususnya di Tata usa/a ,dari .a-su)ag T4 kepegaaian pengelola )arang keuangan IT dri+er pengadministrasi umum suda/ sesuai dengan tupoksi nya ,)entuk dan )ukti

2

5agaimana )entuk dokumen .ompetensi pegaai dan apaka/ terup-date 8 ,)ukti

3

5agaimana )entuk dokume Jo) iskription yang ada di Puskesmas ,)ukti



5agimana )entuk dokumen atau ile pegaai ,)ukti )a/a suda/ ter up-date

!

5agaimana )ila ada karyaan )aru atau pergantian pemegang program8 Adaka/ .A.8 Suda/kan di orientasi pegaai8 5ukti notulen orientasi

6

Pedoman atau S

%

Apaka/ setiap rapat terdokumntasikan dengan )aik8 5ukti dokuemntasi

&

Apaka/ lingkungan ker$a ringkas rapi resik;

' 10

11

12

5entuk monitoring ke/adiran pegaai ungsi nya se)agai apa ,)erkaitan dengan reard dan unisment Mekanisme penga$uan seminar pelati/an atau pendidikan 5agaimana pemenu/an ter/adap pemenu/an peri$inan Puskesmas ,)uki i$in pendirian Puskesmas 5agaimana Pemenu/an ter/adap persyaratan ketenagaan ,I$a=a/SI.ST"

1

5agaimana mekanisme pengendalian dokumenpelaporan di T4 dan )agaimana memuda/kan dalam pen#arian $ika akan menggunakan dokumen terse)ut

1!

5agaimana )entuk pengelolaan data dan inormasi ,pendokumnetasikan

16

5agaimana )entuk mekanisme erta e+aluasi kontrak dengan pi/ak ketiga ,#t/ : #laning ser+i#epengaddan )arang dan $asa

1%

5agaimana )entuk M<4 dengan ruma/ sakit8 Jumla/ yang suda/ M<48 .urang atau tidak8

Komentar

Jumla/ karyaan 2; S. 22 karyaan tela/ ditetapkan 20 karyaan )elum )er S.

No

Daftar Pertanyaan

1&

5agaimana )entuk tugas dan peran serta penaggung $aa) programkaryaan serta monitoring kiner$a dan e+aluasinya ,)ukti

1'

5agaimana )entuk tugas dan peran serta lintas sektor serta )entk monitoring kiner$a dan e+aluasi lintas sektor ,5ukti

20

5agaimana analisis )e)ean tenaga ker$a dan adanya )uktialasan untuk penam)a/an tenaga ,misal pengadministrasi umum adaka/ )ukti kekurangan tenaga

21

)entuk 5ukti e+aluasi uraian tugas karyaan serta ren#ana tindak lan$ut ,penilaian kiner$a indi+idu dan organisasi

22

5ukti ren#ana pengem)angan kmpetensi pegaai dan e+aluasi pas#a pelati/an

23

ampak negati kegiatan puskesmas 8 4paya pen#ega/an dan tindak la$ut8

2

okumen eksternal se)agai a#uanreeresni kegiatan

2!

Komentar

Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan  Mengeta/ui 7ead Auditor


Tgl:

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

>o; ?orm : 9M-M"-!2 Tgl; Ter)it : 2-Juni-0& "e+isi : 00

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

>o; ?orm : 9M-M"-!2 Tgl; Ter)it : 2-Juni-0& "e+isi : 00

CHECKLIST AUDIT INTERNAL Audit Internal ke :I Periode :1 Sasaran yang diaudit: Inventaris arang! e"an#a dan $euangan No

Daftar Pertanyaan

1

5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai pengelola )arangin+entaris dan pengelola keuangan ,)enda/ara penerima @ pengeluran

2

5ukti $adal monitoring dan tindak lan$ut pemeli/araan sarpras dan peme/u/annya

3

5ukti $adal monitoring dan tindak lan$ut pemeli/araan alat-medis dan non medis dan pemenu/annya



5agaimana metode pengin+entarisan )arang )erikut )ktinya

3

5agaimana )entuk prosedur pemeli/araan )arang dan ser+i#e



5agaimana )entuk pengendaliaan persediaan )a/an /a)is pakai

!

5agaimana prosedur kali)rasi dan )entuk monitoring e+aluasi

6

5agaimana penanganan )antuan perlatan serta )uktinya

%

5agaimana prsedur pendistri)usian )arang

&

5agaimana )entuk penanganan )arang yang rusak dan pendokumnetasiannya

'

5agaimana pemili/an dan e+aluasi suplier

Komentar

5agaimana )entuk sto#k opname8 Apaka 10 suda/ perna/ dilakukan #ross #ek antara system komputer dan manual 11

"espon time pelaporan dan tindak lan$ut ser+i#e atau kerusakan )arangalat

12

5agaimana pedoman pengelolaan keuangan ,)ukti

5agaimana sistem audit keuangan di 13 Puskesmas amping I ,SP< )ukti dan $adal 1 Protap pemeriksaan keuangan ,audit 1!

5agaimana panduan sistem pem)ukuan pendokumentasian keuangan

16 Panduan penggunaan anggaran

1%

okumen eksternal se)agai a#uanreeresni kegiatan )arang dan keuangan

Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar 1& dan penggunaan APA"8 Terangkan 



No

Daftar Pertanyaan

Komentar

Tgl:

CHECKLIST AUDIT INTERNAL Audit Internal ke Periode

:I :1

% No

: P&PL dan Kes"ing Daftar Pertanyaan

5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di )agian P2P7 .*S7I> dan )agaimana 1 e+aluasi ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,untuk penanggung $aa) )aru suda/ka/ di orientasi program ,ST"SIP888 S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di P2P7 2 dan .esling suda/ sinkron dengan kegiatan atau S
*+aluasi dan tindak lan$ut akan kegitan yang suda/ dilakukan

5agaimana #ara mengndentiikasi .e)utu/an 6 dan /arapan masyarakat maupun sasaran dari 4paya Puskesmas 5agaimana )entuk .omunikasi yang perlu dilakukan untuk menyampaikan inormasi % tentang 4paya Puskesmas kepada masyarakat 5agaimana )entuk .omunikasi dan koordinasi & perlu $uga dilakukan kepada lintas program maupun lintas se#tor terkait; 5agaimana #ara mendapatkan umpan )alik dari masyarakat8 okumen /asil identiikasi ' umpan )alik analisis dan tindak lan$ut ter/adap /asil identiikasi umpan )alik 5agaimana #ara Penanggung$aa) 4paya Puskesmas mengidentiikasi dan menanggapi peluang ino+ati per)aikan penyelenggaraan 10 kegiatan 4paya Puskesmas ,identiikasiPem)a/asan-e+aluasi-tindak lan$ut dan sosialisasi Puskesmas memastikan Pelaksanaan .egiatan se#ara proessional dan tepat aktu tepat sasaran sesuai dengan tu$uan kegiatan 11 4paya Puskesmas ke)utu/an dan /arapan masyarakat ,)ukti

9araSP< agar Masyarakat kelompok masyarakat indi+idu yang men$adi sasaran lintas program dan lintas sektor terkait 12 mendapatkan akses inormasi yang $elas tentang kegiatan-kegiatan tu$uan ta/apan dan $adual pelaksanaan kegiatan; ,implementasi

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

5agaimana agar Sasaran .egiatan 4paya Puskesmas memperole/ akses yang muda/ 13 untuk tepat aktu )erperan akti pada saat pelaksanaan kegiatan; 5agaimana Mnitoring e+aluasi dan tindak 1 lan$ut akan /am)atan dan permasala/an pelaksanaan kegiatan Penanggung$aa) 4paya Puskesmas melakukan e+aluasi ter/adap kiner$a pelaksanaan kegiatan 4paya Puskesmas 1! dalam men#apai tu$uan dan memenu/i ke)utu/an dan /arapan masyarakatsasaran; ,yang dinilai indikator kiner$a )ukti e+aluasi dan tindak lan$ut okumen eksternal se)agai a#uanreeresni 16 kegiaatan Tu$uan sasaran tata nilai program sosialisai 1% dan tindak lan$ut setela/ sosialisasi ,)isa 5erupa .A. Penanggung$aa) 4paya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko 1& pelaksanaan kegiatan ter/adap lingkungan ,identiiksi resiko-upaya pen#ega/an-)ukti 5agaimana )entuk Penanggung$aa) 4paya Puskesmas dalam memasilitasi pem)erdayaan masyarakat dan sasaran 1' dalam mulai dari peren#anaan pelaksanaan sampai dengan e+aluasi; Peren#anaan kegiatan 4paya Puskesmas disusun )erdasarkan peren#anaan 20 Puskesmas dan menga#u pada pedoman untuk memenu/i ke)utu/an dan /arapan masyarakat; ,)ukti ruk dan rpk 5agaimana )entuk dan /asil e+aluasi program8 Apaka/ ter$adal dalam 21 e+aluasinya 8 alam per)aikan meli)atkan linsek8 5entuk peran serta upaya kese/atan masyarakat atau pi/ak lain dalam memper)aiki kiner$a dengan mem)erikan 22 pelayanan yang le)i/ )aik kepada sasaran;

23 Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan 

2

5agaimana /asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka/ ada ren#ana per)aikan8


' Titi$ Haryanti (


, Tgl:



CHECKLIST AUDIT INTERNAL Audit Internal ke Periode Ke"om)o$ yang diaudit No

:I :1 : KIA*K+ , -e#aring

Daftar Pertanyaan

5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di )agian .IA-.5 dan Je$aring dan )agaimana e+aluasi 1 ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,untuk penanggung $aa) )aru suda/ka/ di orientasi program ST"SIP8

2

S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di .IA-.5 dan $e$aring suda/ sinkron dengan kegiatan atau S
Palaksanaan SP< yang )erlaku di .IA-.5 dan Je$aring8 #ek kesesuan dengan kegiatan yang 3 suda/ dilakukan suda/ka/ dilakukan mnitoring e+aluasi 8,)isa #ek melalui datar tilik $ika ada



5agaimana indikator pelayanan medis di .IA-.58 5entuk Monitoring dan e+aluasi8

5agaimana pengisiaa rekam medik .IA-.5 ! anamnesa dan terapi 8 Surat persetu$uan tindakan8 ,<)ser+asi rekam medis sal/ satu pasien

6

5agaimana pengendalian o)at +aksin kartu stok o)at kadaluarsa dan $adal sterilisasi

%

)agaimana penanganan lim)a/ medis dan non medis dan pemeli/araan alat

suda/ka/ .ali)arasi alat ,)ukti sertiikat 8 & pernaka/ 4$i sa) kuman pada alat yang suda/ di sterilisasi8 '

Monitoring dan pengendalian o)at-oa)t emergensi ,datar-ed-stok minimal

5agaimana pengendalian su/u +aksin8 5agaimana 10 pelayanan untuk kondisi darurat ,7istrik mati 8 Tauka/ anda #ara meng/idupkan genset8 5agaimana menggunakan AP yang )enar pada 11 saat melakukan tindakan apa sa$a saat menggunakan AP8 12


5agaimana #ara mengndentiikasi .e)utu/an dan 13 /arapan masyarakat maupun sasaran dari 4paya Puskesmas 5agaimana )entuk .omunikasi yang perlu 1 dilakukan untuk menyampaikan inormasi tentang 4paya Puskesmas kepada masyarakat 5agaimana )entuk .omunikasi dan koordinasi perlu 1! $uga dilakukan kepada lintas program maupun lintas se#tor terkait;

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

5agaimana #ara mendapatkan umpan )alik dari masyarakat8 okumen /asil identiikasi umpan 16 )alik analisis dan tindak lan$ut ter/adap /asil identiikasi umpan )alik

5agaimana #ara Penanggung$aa) 4paya Puskesmas mengidentiikasi dan menanggapi 1% peluang ino+ati per)aikan penyelenggaraan kegiatan 4paya Puskesmas ,identiikasiPem)a/asan-e+aluasi-tindak lan$ut dan sosialisasi

Pen$elasan Penanggung$aa) 4paya Puskesmas memastikan Pelaksanaan .egiatan se#ara proessional dan tepat aktu tepat sasaran sesuai 1& dengan tu$uan kegiatan 4paya Puskesmas ke)utu/an dan /arapan masyarakat ,)ukti

9araSP< agar Masyarakat kelompok masyarakat indi+idu yang men$adi sasaran lintas program dan lintas sektor terkait mendapatkan akses inormasi 1' yang $elas tentang kegiatan-kegiatan tu$uan ta/apan dan $adual pelaksanaan kegiatan; ,implenentasi

5agaimana agar Sasaran .egiatan 4paya Puskesmas memperole/ akses yang muda/ untuk 20 tepat aktu )erperan akti pada saat pelaksanaan kegiatan; 5agaimana Mnitoring e+aluasi dan tindak lan$ut 21 akan /am)atan dan permasala/an pelaksanaan kegiatan

Penanggung$aa) 4paya Puskesmas melakukan e+aluasi ter/adap kiner$a pelaksanaan kegiatan 4paya Puskesmas dalam men#apai tu$uan dan 22 memenu/i ke)utu/an dan /arapan masyarakatsasaran; ,yang dinilai indikator kiner$a )ukti e+aluasi dan tindak lan$ut okumen eksternal se)agai a#uanreeresni 23 kegiatan

2

Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8

5agaimana sistem ru$ukan internal dan eksternal di .IA-.58 ,.esiapan SM dan Peralatan $ika /arus 2! di ru$uk menggunakan Am)ulan#e

26


Je$aring 5agaimana kegiatan dan pendokumentasi identiikasi $aringan @ $e$aring askes di ialaya/ 2% ker$a

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

2& 5agaimana kegiatan dan pendokumentasi pem)inaan $aringan @ $e$aring askes $adal pem)inaan dan penaggung $aa) pem)inaan okumntasi kegiatan pelaksana pem)inaaan $aringan dan $e$aring askes 2'

30 5agaimana tindak lan$ut kegiatan pem)inaan

31


32 5agaimana pelaksanaan pem)inaan $aringan dan $e$aring serta pelaporan dan umpan )alik dari $aringan dan $e$aring yang di )ina

33 Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan 

Tauka/ anda tentang /ak dan kea$i)an pasien 8 Perna/ka/ anda menyampaiakan /ak dan 3 kea$i)an pasien8



Tgl:


:I :1

Ke"om)o$ yang diaudit

: .i/i

No

Daftar Pertanyaan

5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di 1 )agian i=i dan )agaimana e+aluasi ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,ST"SIP888

S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di IBI 2 suda/ sinkron dengan kegiatan atau S


5agaimana indikator pelayanan medis di =i8 5entuk Monitoring dan e+aluasi8

5agaimana pen#atatan rekam medis gi=i 8 ! Anamnesa pemeriksaan terapi8 ,<)ser+asi rekam medis sal/ satu pasien 6


5agaimana #ara mengndentiikasi .e)utu/an % dan /arapan masyarakat maupun sasaran dari 4paya Puskesmas 5agaimana )entuk .omunikasi yang perlu dilakukan untuk menyampaikan inormasi & tentang 4paya Puskesmas kepada masyarakat 5agaimana )entuk .omunikasi dan koordinasi ' perlu $uga dilakukan kepada lintas program maupun lintas se#tor terkait; 5agaimana #ara mendapatkan umpan )alik dari masyarakat8 okumen /asil identiikasi 10 umpan )alik analisis dan tindak lan$ut ter/adap /asil identiikasi umpan )alik 5agaimana #ara Penanggung$aa) 4paya Puskesmas mengidentiikasi dan menanggapi peluang ino+ati per)aikan penyelenggaraan 11 kegiatan 4paya Puskesmas ,identiikasiPem)a/asan-e+aluasi-tindak lan$ut dan sosialisasi Puskesmas memastikan Pelaksanaan .egiatan se#ara proessional dan tepat aktu tepat sasaran sesuai dengan tu$uan kegiatan 12 4paya Puskesmas ke)utu/an dan /arapan masyarakat ,)ukti

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

9araSP< agar Masyarakat kelompok masyarakat indi+idu yang men$adi sasaran lintas program dan lintas sektor terkait 13 mendapatkan akses inormasi yang $elas tentang kegiatan-kegiatan tu$uan ta/apan dan $adual pelaksanaan kegiatan; ,implementasi 5agaimana agar Sasaran .egiatan 4paya Puskesmas memperole/ akses yang muda/ 1 untuk tepat aktu )erperan akti pada saat pelaksanaan kegiatan; 5agaimana Mnitoring e+aluasi dan tindak 1! lan$ut akan /am)atan dan permasala/an pelaksanaan kegiatan Penanggung$aa) 4paya Puskesmas melakukan e+aluasi ter/adap kiner$a pelaksanaan kegiatan 4paya Puskesmas 16 dalam men#apai tu$uan dan memenu/i ke)utu/an dan /arapan masyarakatsasaran; ,yang dinilai indikator kiner$a )ukti e+aluasi dan tindak lan$ut okumen eksternal se)agai a#uanreeresni 1% kegiaatan Tu$uan sasaran tata nilai program sosialisai 1& dan tindak lan$ut setela/ sosialisasi ,)isa 5erupa .A. Penanggung$aa) 4paya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko 1' pelaksanaan kegiatan ter/adap lingkungan ,identiiksi resiko-upaya pen#ega/an-)ukti 5agaimana )entuk Penanggung$aa) 4paya Puskesmas dalam memasilitasi pem)erdayaan masyarakat dan sasaran 20 dalam mulai dari peren#anaan pelaksanaan sampai dengan e+aluasi; Peren#anaan kegiatan 4paya Puskesmas disusun )erdasarkan peren#anaan 21 Puskesmas dan menga#u pada pedoman untuk memenu/i ke)utu/an dan /arapan masyarakat; ,)ukti ruk dan rpk 5agaimana )entuk dan /asil e+aluasi program8 Apaka/ ter$adal dalam 22 e+aluasinya 8 alam per)aikan meli)atkan linsek8 5entuk peran serta upaya kese/atan masyarakat atau pi/ak lain dalam memper)aiki kiner$a dengan mem)erikan 23 pelayanan yang le)i/ )aik kepada sasaran;

Tauka/ anda tentang /ak dan kea$i)an pasien 8 Perna/ka/ anda menyampaiakan 2 /ak dan kea$i)an pasien8

2!

Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan 

Komentar

No

26

Daftar Pertanyaan

Komentar




Tgl:


:I :1


: R0 1at dan .udang 1at

No

Daftar Pertanyaan

1

5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di )agian "uang <)at dan )agaimana e+aluasi ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,ST"SIP888

2

S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di <)at suda/ sinkron dengan kegiatan atau S
3

Pelaksanaan SP< yang )erlaku di <)at 8 #ek kesesuan dengan kegiatan yang suda/ dilakukan suda/ka/ dilakukan mnitoring e+aluasi 8,)isa #ek melalui datar tilik $ika ada



5agaimana indikator pelayanan medis di <)at8 5entuk Monitoring dan e+aluasi8

!

ormularium

6

5agaimana penanganan resep yang masuk sampai penyera/an ,prosedur peresepan @ pelayanan o)at

%

Inormasi yang di )erikan kepada pasien saat penyera/an o)at ,o)ser+asi saat penyera/aan o)at

&

5agaimana agar men$amin ketersediaan o)atC

'

Jumla/ sto#k apaka/ sama dengan realita ,k/ususnya psikotpik dan narkotik

10

Penyimpanan dan prosedur penanganan o)at 7ASA8

11 (asil dari super+isi dinkes8 Apaka/ ada o)at * yg masi/ disimpan 8 Jika ada 12 )agaimana penangannya ,identiikasi agar o)at yang tidak disera/kan adala/ o)at * 13

9/e#k list peraatan alat dan su/u ruangankulkas

1

Apaka/ ada +eriikasi o)at dan identitas pasien se)elum o)at disera/kan pasien8 9aranya8

1! 5agaimana tindakan penanganan *S< Pelaporan dan tindak lan$ut $ika ter$adi medi#ation 16 error 1% Monitoring o)at-o)at emergensi 1&

Pelati/an )agi karyaan yang mem)antu di <)at ,)ukti

.e)ersi/an keamanan penyimpanan penyiapan 1' dan penyampaian o)at kepada pasien

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

20

)agaimana )entuk Instruksi etiket penggunaan dan penyimapanan o)at

21

Prosedur penggunaan o)at yang di )aa pasien dari ruma/

Komentar

22 7P7P< dan dokumen eksternal8 Tauka/ anda tentang /ak dan kea$i)an pasien 8 Perna/ka/ anda menyampaiakan /ak dan 23 kea$i)an pasien8

2

2!

26



5agaiamana sistem penaganan $ika dokter mersepkan o)at tp di o)at kosong8



Tgl:


:I :1

.elompok yang diaudit

: 7a)orat

No

Daftar Pertanyaan

5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di 1 )agian 7a)rorat dan )agaimana e+aluasi ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,ST"SIP888 S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di 7a)orat 2 suda/ sinkron dengan kegiatan atau S


5agaimana indikator pelayanan medis di 7a)orat8 5entuk Monitoring dan e+aluasi8

Jenis pemeriksaan yang tersedia dan ! prosedurnya 5agaimana Pengelolaan reagen la)eling 6 penyimpanan ketersediaan reagen esensial

5agaimana Penetapan nilai normal dan rentang % nilai ,penyampaian /asil kritisD5ukti 5agaimana Penanganan spe#imen )erisiko & tinggi '

5agaimana ka/ penggunaan AP8 ,o)ser+asi apaka/ dalam pelayanan mengunakan AP

10

5agaimana pemisa/an alat )ersi/ dan alat kotor sterilisasi

11

5agaimana .ali)rasi alat yang di gunakan ,)ukti suda/ di kali)rsi

5agaimana Penanganan 535 dan pem)uangan 12 lim)a/

13

5agaimana Penanganan o)atreagen yang mendekati * atau suda/ *

1

okumen eksternal se)agai a#uan apa sa$a8 9ek kepemilikan

5agaimana pemeli/araan alat: in+entarisasi alat 1! dan pemeli/araan e epa an a u penyera an as usus pemeriksaan yang siatnya E#itoE )erapa lama 16 aktunya 5agaimana pelayanan di la)ortorium untuk meminimalkan kekelirun dalam pengam)ilan 1% sampel ,$ika menggunakan no urut konsisten tidak88 <)ser+asi

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

Suda/ka/ ruangan anda di sterilisasi8 1&

1'


Tauka/ anda tentang /ak dan kea$i)an pasien 8 Perna/ka/ anda menyampaiakan /ak 20 dan kea$i)an pasien8

21

22


M<4 dengan la)oratorium sasta luar8 Apaka/ ada8



Tgl:


:I :1


: II

No

Daftar Pertanyaan

5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di )agian 5P;II dan )agaimana e+aluasi 1 ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,untuk penanggung $aa) )aru suda/ka/ di orientasi program ST"SIP8 S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di 2 5P;II suda/ sinkron dengan kegiatan atau S


5agaimana indikator pelayanan medis di 5P;II8 5entuk Monitoring dan e+aluasi8

5agaimana pengisiaa rekam medik 5P;II anamnesa dan terapi 8 Surat persetu$uan ! tindakan8 ,<)ser+asi rekam medis sal/ satu pasien 5agaimana pengendalian o)at kartu stok 6 su/u penyimapanan o)at kadaluarsa dan $adal sterilisasi %


suda/ka/ .ali)arasi alat ,)ukti sertiikat 8 & pernaka/ 4$i sa) kuman pada alat yang suda/ di sterilisasi8kapan D )ukti8 '


5agaimana menggunakan AP yang )enar 10 pada saat melakukan tindakan apa sa$a saat menggunakan AP8 11

5agaimana persiapan pelayanan untuk kondisi darurat ,listrik mati

12

Adaka/ aktu Etime-outE  persiapan se)elum melakukan tindakan8 JelaskanF

13 5agaimana sistem ru$ukan di 5P;II8 Suda/ka/ ruangan anda di sterilisasi8 1

1!


Komentar

No

16

Daftar Pertanyaan

Komentar


Tauka/ anda tentang /ak dan kea$i)an pasien 8 Perna/ka/ anda menyampaiakan 1% /ak dan kea$i)an pasien8

1&




Tgl:


:I :1


: +P0 U2U2

No

Daftar Pertanyaan

5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di )agian 5P; 4M4M dan )agaimana e+aluasi 1 ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,untuk penanggung $aa) )aru suda/ka/ di orientasi program ST"SIP8 S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di 5P; 2 4M4M suda/ sinkron dengan kegiatan atau S


5agaimana indikator pelayanan medis di 5P; 4M4M8 5entuk Monitoring dan e+aluasi8

5agaimana pengisiaa rekam medik 5P; 4M4M anamnesa dan terapi 8 Surat ! persetu$uan tindakan8 ,<)ser+asi rekam medis sal/ satu pasien 5agaimana pengendalian o)at kartu stok 6 su/u penyimapanan o)at kadaluarsa dan $adal sterilisasi %


suda/ka/ .ali)arasi alat ,)ukti sertiikat 8 & pernaka/ 4$i sa) kuman pada alat yang suda/ di sterilisasi8kapan D )ukti8 '


5agaimana menggunakan AP yang )enar 10 pada saat melakukan tindakan apa sa$a saat menggunakan AP8 11

5agaimana persiapan pelayanan untuk kondisi darurat ,listrik mati

12

Adaka/ aktu Etime-outE  persiapan se)elum melakukan tindakan8 JelaskanF

5agaimana sistem ru$ukan internl dan eksternal di 5P; 4M4M8 ,.esiapan SM dan 2! Peralatan $ika /arus di ru$uk menggunakan Am)ulan#e Suda/ka/ ruangan anda di sterilisasi8 1

1!


Komentar

No

16

Daftar Pertanyaan

Komentar



1&




Tgl:


:I :1


: Pendataran dan kasir

No

Daftar Pertanyaan

5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di )agian Pendataran dan kasir dan Je$aring 1 dan )agaimana e+aluasi ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,untuk penanggung $aa) )aru suda/ka/ di orientasi program ST"SIP8 S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di 2 Pendataran dan kasir suda/ sinkron dengan kegiatan atau S
5agaimana penaganan pasien yang memiliki per)edaan )a/asa sosial ataupun )udaya8

&

5agaimana kelengakapan "M ,o)ser+asi sala satu "M

Selain identitas pasien apaka/ petugas menam)a/kan no /p se)agai kelengkapan ' identitas8 Apaka/ selalu di update  di tnyakan kepada pasien apaka/ n nya ganti8

10 5agaimana menggunakan AP 8

11

5agaimana penanganan "M yang inakti ,massa retensi

12

Apaka/ semua "M suda/ ada paranama terang pemeriksa8

5agaimana sistem register di pendataran8 ,o)ser+asi "M untuk mengeta/ui ketepatan 13 "egister meliputi nama no "M $enis pasien

1

Apaka/ petgas suda/ mem)erikan inormasi mengenai tari se#ara $elas

Komentar

No

1!

16

Daftar Pertanyaan

Komentar




1&

1'


<)ser+asi kar#is pasien dan #o#okan dengan register pem)ayaran pasien



Tgl:


:I :1


: Prom$es

No

Daftar Pertanyaan

5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta Promkes dan )agaimana e+aluasi ter/adap 1 pelaksaanaan tugas8 ,untuk penanggung $aa) )aru suda/ka/ di orientasi program ST"SIP8 S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di 2 Promkes suda/ sinkron dengan kegiatan atau S


5agaimana peren#anaan Promkes yang akan dilakukan8 ,)ukti

5ukti dan kelengkapan setela/ melaksanakan ! Promkes dan #ara mengukur agar sasaran mengerti apa yang suda di sampaikan 6


5agaimana #ara mengndentiikasi .e)utu/an % dan /arapan masyarakat maupun sasaran dari 4paya Puskesmas 5agaimana )entuk .omunikasi yang perlu dilakukan untuk menyampaikan inormasi & tentang 4paya Puskesmas kepada masyarakat 5agaimana )entuk .omunikasi dan koordinasi ' perlu $uga dilakukan kepada lintas program maupun lintas se#tor terkait;

5agaimana #ara mendapatkan umpan )alik dari masyarakat8 okumen /asil identiikasi 10 umpan )alik analisis dan tindak lan$ut ter/adap /asil identiikasi umpan )alik

5agaimana #ara Penanggung$aa) 4paya Puskesmas mengidentiikasi dan menanggapi peluang ino+ati per)aikan penyelenggaraan 11 kegiatan 4paya Puskesmas ,identiikasiPem)a/asan-e+aluasi-tindak lan$ut dan sosialisasi Pen$elasan Penanggung$aa) 4paya Puskesmas memastikan Pelaksanaan .egiatan se#ara proessional dan tepat aktu tepat sasaran sesuai dengan tu$uan kegiatan 12 4paya Puskesmas ke)utu/an dan /arapan masyarakat ,)ukti

Komentar

Daftar Bantu Pertanyaan Audit Internal

Recommend Documents