CHECKLIST
Audit Internal Internal ke Periode Sasa Sasara ran n yang yang diau diaudi ditt No - Juni
:I : April - Juni 2016 : Top Top Mana Manage geme ment nt Daftar Pertanyaan
Persayaratan .epala Puskesmas dili/at dari permenkes no %! ttng Puskesmas ,)ukti
2
.e)i$aksanaanren#ana untuk ke)utu/an sarana prasarana kedepan
3
.e)i$akan ren#anaploting April - Juni 2016 ta/un ke depan untuk peningkatan proesional ,kopmpetensi pegaai
.e)i$akanren#ana untuk meningkatkan suasana ker$a yang nyaman aman dan kondusi
!
"en#a "en#ana na untu untuk k menin meningka gkatka tkan n ker$a ker$asam sama a lintas lintas sekt sektora orall
6
4sa/a-usa/a apa yang dilakukan untuk mendapatkan image puskesmas dalam mem)erikan pelayanan yang rama/ #epat dan dapat di ukr
%
5agaimana menetapkan ke)i$akan mutu agar karyaan komitmen ter/adap ke)i$akan mutu
&
5agaimana /asil pen#apaian SPM indikator pelayanan klinis mana$emen resiko ,)ukti
'
5entuk komunikasi dan koordinasi inernal lintas program dan lintas sektor ,)ukti dan pengara/an kepada pemegang program atau pelaksana program
- Juni 2
5agaimana sistem delegasi dan eenang di puskesmas ini ,)entuk dan )ukti
5agaimana /asil sur+ey kepuasan pelanggan dan 016A 016Apri pri tindak lan$utnya ,)ukti - Juni 2
Monitoring dan e+aluasi 4.M 4.P Je$aring dan T4 ,)entuk dan )ukti
- Juni 2
.e)i$akan atau S. tentang tupoksi pegaai yang sesai dengan pendidkan dan kompetensi ,)ukti
5agaimana )entuk penyusunan "4.-"P. dan se$au/ mana keterli)atan .epala Puskesmas ,)entuk dan - Juni 2 )ukti apaka/ suda/ me#erminkan ke)utu/an masyarakat - Juni 2
5agaimana model pem)inaan ,reard dan punisment kepada karyaan ,5entuk dan 5ukti
5agaimana akses dan pelaksanaan kegiatan - Juni 2 Puskesmas #t/ akses ter/adap inormasi layanan dan upaya mengatasi masala/ Ino+asi peluang pengem)angan )erdasarkan - Juni 2 ke)utu/an prioritas
- Juni 2
5agaimana )entuk /ak dan kea$i)an pengguna serta pemenu/annya
- Juni 2(u)ungan ker$asama lintas program dan lintas sektor
20
*+ala *+alasi si strutu struturr organ organisa isasi si Puske Puskesma smas s ,)ukti ,)ukti
No
Daftar Pertanyaan
l - Juni okumen eksternal se)agai a#uanreeresni kegiatan
22
2!
5agaimana peran puskesmas se)agai asilitator pem)angunan )eraasan kese/atan8 Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan
Mengeta/ui 7ead Auditor
No
Daftar Pertanyaan
l - Juni okumen eksternal se)agai a#uanreeresni kegiatan
22
2!
5agaimana peran puskesmas se)agai asilitator pem)angunan )eraasan kese/atan8 Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan
Mengeta/ui 7ead Auditor
UDIT INTERNAL
Komentar
Komentar
i)uat ole/ Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Audit Internal ke Periode
:I : April - Juni 2016
Sasaran yang diaudit
: .epegaaianT4.earsipan
No
Daftar Pertanyaan
1
S. tentang karyaan Puskesmas kususnya di Tata usa/a ,dari .a-su)ag T4 kepegaaian pengelola )arang keuangan IT dri+er pengadministrasi umum suda/ sesuai dengan tupoksi nya ,)entuk dan )ukti
2
5agaimana )entuk dokumen .ompetensi pegaai dan apaka/ terup-date 8 ,)ukti
3
5agaimana )entuk dokume Jo) iskription yang ada di Puskesmas ,)ukti
5agimana )entuk dokumen atau ile pegaai ,)ukti )a/a suda/ ter up-date
!
5agaimana )ila ada karyaan )aru atau pergantian pemegang program8 Adaka/ .A.8 Suda/kan di orientasi pegaai8 5ukti notulen orientasi
6
Pedoman atau S
%
Apaka/ setiap rapat terdokumntasikan dengan )aik8 5ukti dokuemntasi
&
Apaka/ lingkungan ker$a ringkas rapi resik;
' 10
11
12
5entuk monitoring ke/adiran pegaai ungsi nya se)agai apa ,)erkaitan dengan reard dan unisment Mekanisme penga$uan seminar pelati/an atau pendidikan 5agaimana pemenu/an ter/adap pemenu/an peri$inan Puskesmas ,)uki i$in pendirian Puskesmas 5agaimana Pemenu/an ter/adap persyaratan ketenagaan ,I$a=a/SI.ST"
1
5agaimana mekanisme pengendalian dokumenpelaporan di T4 dan )agaimana memuda/kan dalam pen#arian $ika akan menggunakan dokumen terse)ut
1!
5agaimana )entuk pengelolaan data dan inormasi ,pendokumnetasikan
16
5agaimana )entuk mekanisme erta e+aluasi kontrak dengan pi/ak ketiga ,#t/ : #laning ser+i#epengaddan )arang dan $asa
1%
5agaimana )entuk M<4 dengan ruma/ sakit8 Jumla/ yang suda/ M<48 .urang atau tidak8
Komentar
Jumla/ karyaan 2; S. 22 karyaan tela/ ditetapkan 20 karyaan )elum )er S.
No
Daftar Pertanyaan
1&
5agaimana )entuk tugas dan peran serta penaggung $aa) programkaryaan serta monitoring kiner$a dan e+aluasinya ,)ukti
1'
5agaimana )entuk tugas dan peran serta lintas sektor serta )entk monitoring kiner$a dan e+aluasi lintas sektor ,5ukti
20
5agaimana analisis )e)ean tenaga ker$a dan adanya )uktialasan untuk penam)a/an tenaga ,misal pengadministrasi umum adaka/ )ukti kekurangan tenaga
21
)entuk 5ukti e+aluasi uraian tugas karyaan serta ren#ana tindak lan$ut ,penilaian kiner$a indi+idu dan organisasi
22
5ukti ren#ana pengem)angan kmpetensi pegaai dan e+aluasi pas#a pelati/an
23
ampak negati kegiatan puskesmas 8 4paya pen#ega/an dan tindak la$ut8
2
okumen eksternal se)agai a#uanreeresni kegiatan
2!
Komentar
Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan Mengeta/ui 7ead Auditor
i)uat ole/ Auditor
Tgl:
No
Daftar Pertanyaan
Komentar
>o; ?orm : 9M-M"-!2 Tgl; Ter)it : 2-Juni-0& "e+isi : 00
No
Daftar Pertanyaan
Komentar
>o; ?orm : 9M-M"-!2 Tgl; Ter)it : 2-Juni-0& "e+isi : 00
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Audit Internal ke :I Periode :1 Sasaran yang diaudit: Inventaris arang! e"an#a dan $euangan No
Daftar Pertanyaan
1
5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai pengelola )arangin+entaris dan pengelola keuangan ,)enda/ara penerima @ pengeluran
2
5ukti $adal monitoring dan tindak lan$ut pemeli/araan sarpras dan peme/u/annya
3
5ukti $adal monitoring dan tindak lan$ut pemeli/araan alat-medis dan non medis dan pemenu/annya
5agaimana metode pengin+entarisan )arang )erikut )ktinya
3
5agaimana )entuk prosedur pemeli/araan )arang dan ser+i#e
5agaimana )entuk pengendaliaan persediaan )a/an /a)is pakai
!
5agaimana prosedur kali)rasi dan )entuk monitoring e+aluasi
6
5agaimana penanganan )antuan perlatan serta )uktinya
%
5agaimana prsedur pendistri)usian )arang
&
5agaimana )entuk penanganan )arang yang rusak dan pendokumnetasiannya
'
5agaimana pemili/an dan e+aluasi suplier
Komentar
5agaimana )entuk sto#k opname8 Apaka 10 suda/ perna/ dilakukan #ross #ek antara system komputer dan manual 11
"espon time pelaporan dan tindak lan$ut ser+i#e atau kerusakan )arangalat
12
5agaimana pedoman pengelolaan keuangan ,)ukti
5agaimana sistem audit keuangan di 13 Puskesmas amping I ,SP< )ukti dan $adal 1 Protap pemeriksaan keuangan ,audit 1!
5agaimana panduan sistem pem)ukuan pendokumentasian keuangan
16 Panduan penggunaan anggaran
1%
okumen eksternal se)agai a#uanreeresni kegiatan )arang dan keuangan
Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar 1& dan penggunaan APA"8 Terangkan
Mengeta/ui 7ead Auditor
i)uat ole/ Auditor
No
Daftar Pertanyaan
Komentar
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Audit Internal ke Periode
:I :1
% No
: P&PL dan Kes"ing Daftar Pertanyaan
5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di )agian P2P7 .*S7I> dan )agaimana 1 e+aluasi ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,untuk penanggung $aa) )aru suda/ka/ di orientasi program ,ST"SIP888 S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di P2P7 2 dan .esling suda/ sinkron dengan kegiatan atau S
*+aluasi dan tindak lan$ut akan kegitan yang suda/ dilakukan
5agaimana #ara mengndentiikasi .e)utu/an 6 dan /arapan masyarakat maupun sasaran dari 4paya Puskesmas 5agaimana )entuk .omunikasi yang perlu dilakukan untuk menyampaikan inormasi % tentang 4paya Puskesmas kepada masyarakat 5agaimana )entuk .omunikasi dan koordinasi & perlu $uga dilakukan kepada lintas program maupun lintas se#tor terkait; 5agaimana #ara mendapatkan umpan )alik dari masyarakat8 okumen /asil identiikasi ' umpan )alik analisis dan tindak lan$ut ter/adap /asil identiikasi umpan )alik 5agaimana #ara Penanggung$aa) 4paya Puskesmas mengidentiikasi dan menanggapi peluang ino+ati per)aikan penyelenggaraan 10 kegiatan 4paya Puskesmas ,identiikasiPem)a/asan-e+aluasi-tindak lan$ut dan sosialisasi Puskesmas memastikan Pelaksanaan .egiatan se#ara proessional dan tepat aktu tepat sasaran sesuai dengan tu$uan kegiatan 11 4paya Puskesmas ke)utu/an dan /arapan masyarakat ,)ukti
9araSP< agar Masyarakat kelompok masyarakat indi+idu yang men$adi sasaran lintas program dan lintas sektor terkait 12 mendapatkan akses inormasi yang $elas tentang kegiatan-kegiatan tu$uan ta/apan dan $adual pelaksanaan kegiatan; ,implementasi
Komentar
No
Daftar Pertanyaan
Komentar
5agaimana agar Sasaran .egiatan 4paya Puskesmas memperole/ akses yang muda/ 13 untuk tepat aktu )erperan akti pada saat pelaksanaan kegiatan; 5agaimana Mnitoring e+aluasi dan tindak 1 lan$ut akan /am)atan dan permasala/an pelaksanaan kegiatan Penanggung$aa) 4paya Puskesmas melakukan e+aluasi ter/adap kiner$a pelaksanaan kegiatan 4paya Puskesmas 1! dalam men#apai tu$uan dan memenu/i ke)utu/an dan /arapan masyarakatsasaran; ,yang dinilai indikator kiner$a )ukti e+aluasi dan tindak lan$ut okumen eksternal se)agai a#uanreeresni 16 kegiaatan Tu$uan sasaran tata nilai program sosialisai 1% dan tindak lan$ut setela/ sosialisasi ,)isa 5erupa .A. Penanggung$aa) 4paya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko 1& pelaksanaan kegiatan ter/adap lingkungan ,identiiksi resiko-upaya pen#ega/an-)ukti 5agaimana )entuk Penanggung$aa) 4paya Puskesmas dalam memasilitasi pem)erdayaan masyarakat dan sasaran 1' dalam mulai dari peren#anaan pelaksanaan sampai dengan e+aluasi; Peren#anaan kegiatan 4paya Puskesmas disusun )erdasarkan peren#anaan 20 Puskesmas dan menga#u pada pedoman untuk memenu/i ke)utu/an dan /arapan masyarakat; ,)ukti ruk dan rpk 5agaimana )entuk dan /asil e+aluasi program8 Apaka/ ter$adal dalam 21 e+aluasinya 8 alam per)aikan meli)atkan linsek8 5entuk peran serta upaya kese/atan masyarakat atau pi/ak lain dalam memper)aiki kiner$a dengan mem)erikan 22 pelayanan yang le)i/ )aik kepada sasaran;
23 Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan
2
5agaimana /asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka/ ada ren#ana per)aikan8
Mengeta/ui 7ead Auditor
' Titi$ Haryanti (
i)uat ole/ Auditor
, Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Audit Internal ke Periode Ke"om)o$ yang diaudit No
:I :1 : KIA*K+ , -e#aring
Daftar Pertanyaan
5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di )agian .IA-.5 dan Je$aring dan )agaimana e+aluasi 1 ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,untuk penanggung $aa) )aru suda/ka/ di orientasi program ST"SIP8
2
S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di .IA-.5 dan $e$aring suda/ sinkron dengan kegiatan atau S
Palaksanaan SP< yang )erlaku di .IA-.5 dan Je$aring8 #ek kesesuan dengan kegiatan yang 3 suda/ dilakukan suda/ka/ dilakukan mnitoring e+aluasi 8,)isa #ek melalui datar tilik $ika ada
5agaimana indikator pelayanan medis di .IA-.58 5entuk Monitoring dan e+aluasi8
5agaimana pengisiaa rekam medik .IA-.5 ! anamnesa dan terapi 8 Surat persetu$uan tindakan8 ,<)ser+asi rekam medis sal/ satu pasien
6
5agaimana pengendalian o)at +aksin kartu stok o)at kadaluarsa dan $adal sterilisasi
%
)agaimana penanganan lim)a/ medis dan non medis dan pemeli/araan alat
suda/ka/ .ali)arasi alat ,)ukti sertiikat 8 & pernaka/ 4$i sa) kuman pada alat yang suda/ di sterilisasi8 '
Monitoring dan pengendalian o)at-oa)t emergensi ,datar-ed-stok minimal
5agaimana pengendalian su/u +aksin8 5agaimana 10 pelayanan untuk kondisi darurat ,7istrik mati 8 Tauka/ anda #ara meng/idupkan genset8 5agaimana menggunakan AP yang )enar pada 11 saat melakukan tindakan apa sa$a saat menggunakan AP8 12
*+aluasi dan tindak lan$ut akan kegitan yang suda/ dilakukan
5agaimana #ara mengndentiikasi .e)utu/an dan 13 /arapan masyarakat maupun sasaran dari 4paya Puskesmas 5agaimana )entuk .omunikasi yang perlu 1 dilakukan untuk menyampaikan inormasi tentang 4paya Puskesmas kepada masyarakat 5agaimana )entuk .omunikasi dan koordinasi perlu 1! $uga dilakukan kepada lintas program maupun lintas se#tor terkait;
Komentar
No
Daftar Pertanyaan
5agaimana #ara mendapatkan umpan )alik dari masyarakat8 okumen /asil identiikasi umpan 16 )alik analisis dan tindak lan$ut ter/adap /asil identiikasi umpan )alik
5agaimana #ara Penanggung$aa) 4paya Puskesmas mengidentiikasi dan menanggapi 1% peluang ino+ati per)aikan penyelenggaraan kegiatan 4paya Puskesmas ,identiikasiPem)a/asan-e+aluasi-tindak lan$ut dan sosialisasi
Pen$elasan Penanggung$aa) 4paya Puskesmas memastikan Pelaksanaan .egiatan se#ara proessional dan tepat aktu tepat sasaran sesuai 1& dengan tu$uan kegiatan 4paya Puskesmas ke)utu/an dan /arapan masyarakat ,)ukti
9araSP< agar Masyarakat kelompok masyarakat indi+idu yang men$adi sasaran lintas program dan lintas sektor terkait mendapatkan akses inormasi 1' yang $elas tentang kegiatan-kegiatan tu$uan ta/apan dan $adual pelaksanaan kegiatan; ,implenentasi
5agaimana agar Sasaran .egiatan 4paya Puskesmas memperole/ akses yang muda/ untuk 20 tepat aktu )erperan akti pada saat pelaksanaan kegiatan; 5agaimana Mnitoring e+aluasi dan tindak lan$ut 21 akan /am)atan dan permasala/an pelaksanaan kegiatan
Penanggung$aa) 4paya Puskesmas melakukan e+aluasi ter/adap kiner$a pelaksanaan kegiatan 4paya Puskesmas dalam men#apai tu$uan dan 22 memenu/i ke)utu/an dan /arapan masyarakatsasaran; ,yang dinilai indikator kiner$a )ukti e+aluasi dan tindak lan$ut okumen eksternal se)agai a#uanreeresni 23 kegiatan
2
Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8
5agaimana sistem ru$ukan internal dan eksternal di .IA-.58 ,.esiapan SM dan Peralatan $ika /arus 2! di ru$uk menggunakan Am)ulan#e
26
5agaimana /asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka/ ada ren#ana per)aikan8
Je$aring 5agaimana kegiatan dan pendokumentasi identiikasi $aringan @ $e$aring askes di ialaya/ 2% ker$a
Komentar
No
Daftar Pertanyaan
Komentar
2& 5agaimana kegiatan dan pendokumentasi pem)inaan $aringan @ $e$aring askes $adal pem)inaan dan penaggung $aa) pem)inaan okumntasi kegiatan pelaksana pem)inaaan $aringan dan $e$aring askes 2'
30 5agaimana tindak lan$ut kegiatan pem)inaan
31
okumen eksternal se)agai a#uanreeresni kegiatan
32 5agaimana pelaksanaan pem)inaan $aringan dan $e$aring serta pelaporan dan umpan )alik dari $aringan dan $e$aring yang di )ina
33 Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan
Tauka/ anda tentang /ak dan kea$i)an pasien 8 Perna/ka/ anda menyampaiakan /ak dan 3 kea$i)an pasien8
Mengeta/ui 7ead Auditor
i)uat ole/ Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Audit Internal ke Periode
:I :1
Ke"om)o$ yang diaudit
: .i/i
No
Daftar Pertanyaan
5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di 1 )agian i=i dan )agaimana e+aluasi ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,ST"SIP888
S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di IBI 2 suda/ sinkron dengan kegiatan atau S
5agaimana indikator pelayanan medis di =i8 5entuk Monitoring dan e+aluasi8
5agaimana pen#atatan rekam medis gi=i 8 ! Anamnesa pemeriksaan terapi8 ,<)ser+asi rekam medis sal/ satu pasien 6
*+aluasi dan tindak lan$ut akan kegitan yang suda/ dilakukan
5agaimana #ara mengndentiikasi .e)utu/an % dan /arapan masyarakat maupun sasaran dari 4paya Puskesmas 5agaimana )entuk .omunikasi yang perlu dilakukan untuk menyampaikan inormasi & tentang 4paya Puskesmas kepada masyarakat 5agaimana )entuk .omunikasi dan koordinasi ' perlu $uga dilakukan kepada lintas program maupun lintas se#tor terkait; 5agaimana #ara mendapatkan umpan )alik dari masyarakat8 okumen /asil identiikasi 10 umpan )alik analisis dan tindak lan$ut ter/adap /asil identiikasi umpan )alik 5agaimana #ara Penanggung$aa) 4paya Puskesmas mengidentiikasi dan menanggapi peluang ino+ati per)aikan penyelenggaraan 11 kegiatan 4paya Puskesmas ,identiikasiPem)a/asan-e+aluasi-tindak lan$ut dan sosialisasi Puskesmas memastikan Pelaksanaan .egiatan se#ara proessional dan tepat aktu tepat sasaran sesuai dengan tu$uan kegiatan 12 4paya Puskesmas ke)utu/an dan /arapan masyarakat ,)ukti
Komentar
No
Daftar Pertanyaan
9araSP< agar Masyarakat kelompok masyarakat indi+idu yang men$adi sasaran lintas program dan lintas sektor terkait 13 mendapatkan akses inormasi yang $elas tentang kegiatan-kegiatan tu$uan ta/apan dan $adual pelaksanaan kegiatan; ,implementasi 5agaimana agar Sasaran .egiatan 4paya Puskesmas memperole/ akses yang muda/ 1 untuk tepat aktu )erperan akti pada saat pelaksanaan kegiatan; 5agaimana Mnitoring e+aluasi dan tindak 1! lan$ut akan /am)atan dan permasala/an pelaksanaan kegiatan Penanggung$aa) 4paya Puskesmas melakukan e+aluasi ter/adap kiner$a pelaksanaan kegiatan 4paya Puskesmas 16 dalam men#apai tu$uan dan memenu/i ke)utu/an dan /arapan masyarakatsasaran; ,yang dinilai indikator kiner$a )ukti e+aluasi dan tindak lan$ut okumen eksternal se)agai a#uanreeresni 1% kegiaatan Tu$uan sasaran tata nilai program sosialisai 1& dan tindak lan$ut setela/ sosialisasi ,)isa 5erupa .A. Penanggung$aa) 4paya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko 1' pelaksanaan kegiatan ter/adap lingkungan ,identiiksi resiko-upaya pen#ega/an-)ukti 5agaimana )entuk Penanggung$aa) 4paya Puskesmas dalam memasilitasi pem)erdayaan masyarakat dan sasaran 20 dalam mulai dari peren#anaan pelaksanaan sampai dengan e+aluasi; Peren#anaan kegiatan 4paya Puskesmas disusun )erdasarkan peren#anaan 21 Puskesmas dan menga#u pada pedoman untuk memenu/i ke)utu/an dan /arapan masyarakat; ,)ukti ruk dan rpk 5agaimana )entuk dan /asil e+aluasi program8 Apaka/ ter$adal dalam 22 e+aluasinya 8 alam per)aikan meli)atkan linsek8 5entuk peran serta upaya kese/atan masyarakat atau pi/ak lain dalam memper)aiki kiner$a dengan mem)erikan 23 pelayanan yang le)i/ )aik kepada sasaran;
Tauka/ anda tentang /ak dan kea$i)an pasien 8 Perna/ka/ anda menyampaiakan 2 /ak dan kea$i)an pasien8
2!
Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan
Komentar
No
26
Daftar Pertanyaan
Komentar
5agaimana /asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka/ ada ren#ana per)aikan8
Mengeta/ui 7ead Auditor
i)uat ole/ Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Audit Internal ke Periode
:I :1
Ke"om)o$ yang diaudit
: R0 1at dan .udang 1at
No
Daftar Pertanyaan
1
5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di )agian "uang <)at dan )agaimana e+aluasi ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,ST"SIP888
2
S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di <)at suda/ sinkron dengan kegiatan atau S
3
Pelaksanaan SP< yang )erlaku di <)at 8 #ek kesesuan dengan kegiatan yang suda/ dilakukan suda/ka/ dilakukan mnitoring e+aluasi 8,)isa #ek melalui datar tilik $ika ada
5agaimana indikator pelayanan medis di <)at8 5entuk Monitoring dan e+aluasi8
!
ormularium
6
5agaimana penanganan resep yang masuk sampai penyera/an ,prosedur peresepan @ pelayanan o)at
%
Inormasi yang di )erikan kepada pasien saat penyera/an o)at ,o)ser+asi saat penyera/aan o)at
&
5agaimana agar men$amin ketersediaan o)atC
'
Jumla/ sto#k apaka/ sama dengan realita ,k/ususnya psikotpik dan narkotik
10
Penyimpanan dan prosedur penanganan o)at 7ASA8
11 (asil dari super+isi dinkes8 Apaka/ ada o)at * yg masi/ disimpan 8 Jika ada 12 )agaimana penangannya ,identiikasi agar o)at yang tidak disera/kan adala/ o)at * 13
9/e#k list peraatan alat dan su/u ruangankulkas
1
Apaka/ ada +eriikasi o)at dan identitas pasien se)elum o)at disera/kan pasien8 9aranya8
1! 5agaimana tindakan penanganan *S< Pelaporan dan tindak lan$ut $ika ter$adi medi#ation 16 error 1% Monitoring o)at-o)at emergensi 1&
Pelati/an )agi karyaan yang mem)antu di <)at ,)ukti
.e)ersi/an keamanan penyimpanan penyiapan 1' dan penyampaian o)at kepada pasien
Komentar
No
Daftar Pertanyaan
20
)agaimana )entuk Instruksi etiket penggunaan dan penyimapanan o)at
21
Prosedur penggunaan o)at yang di )aa pasien dari ruma/
Komentar
22 7P7P< dan dokumen eksternal8 Tauka/ anda tentang /ak dan kea$i)an pasien 8 Perna/ka/ anda menyampaiakan /ak dan 23 kea$i)an pasien8
2
2!
26
Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan
5agaimana /asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka/ ada ren#ana per)aikan8
5agaiamana sistem penaganan $ika dokter mersepkan o)at tp di o)at kosong8
Mengeta/ui 7ead Auditor
i)uat ole/ Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Audit Internal ke Periode
:I :1
.elompok yang diaudit
: 7a)orat
No
Daftar Pertanyaan
5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di 1 )agian 7a)rorat dan )agaimana e+aluasi ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,ST"SIP888 S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di 7a)orat 2 suda/ sinkron dengan kegiatan atau S
5agaimana indikator pelayanan medis di 7a)orat8 5entuk Monitoring dan e+aluasi8
Jenis pemeriksaan yang tersedia dan ! prosedurnya 5agaimana Pengelolaan reagen la)eling 6 penyimpanan ketersediaan reagen esensial
5agaimana Penetapan nilai normal dan rentang % nilai ,penyampaian /asil kritisD5ukti 5agaimana Penanganan spe#imen )erisiko & tinggi '
5agaimana ka/ penggunaan AP8 ,o)ser+asi apaka/ dalam pelayanan mengunakan AP
10
5agaimana pemisa/an alat )ersi/ dan alat kotor sterilisasi
11
5agaimana .ali)rasi alat yang di gunakan ,)ukti suda/ di kali)rsi
5agaimana Penanganan 535 dan pem)uangan 12 lim)a/
13
5agaimana Penanganan o)atreagen yang mendekati * atau suda/ *
1
okumen eksternal se)agai a#uan apa sa$a8 9ek kepemilikan
5agaimana pemeli/araan alat: in+entarisasi alat 1! dan pemeli/araan e epa an a u penyera an as usus pemeriksaan yang siatnya E#itoE )erapa lama 16 aktunya 5agaimana pelayanan di la)ortorium untuk meminimalkan kekelirun dalam pengam)ilan 1% sampel ,$ika menggunakan no urut konsisten tidak88 <)ser+asi
Komentar
No
Daftar Pertanyaan
Komentar
Suda/ka/ ruangan anda di sterilisasi8 1&
1'
5agaimana /asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka/ ada ren#ana per)aikan8
Tauka/ anda tentang /ak dan kea$i)an pasien 8 Perna/ka/ anda menyampaiakan /ak 20 dan kea$i)an pasien8
21
22
Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan
M<4 dengan la)oratorium sasta luar8 Apaka/ ada8
Mengeta/ui 7ead Auditor
i)uat ole/ Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Audit Internal ke Periode
:I :1
.elompok yang diaudit
: II
No
Daftar Pertanyaan
5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di )agian 5P;II dan )agaimana e+aluasi 1 ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,untuk penanggung $aa) )aru suda/ka/ di orientasi program ST"SIP8 S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di 2 5P;II suda/ sinkron dengan kegiatan atau S
5agaimana indikator pelayanan medis di 5P;II8 5entuk Monitoring dan e+aluasi8
5agaimana pengisiaa rekam medik 5P;II anamnesa dan terapi 8 Surat persetu$uan ! tindakan8 ,<)ser+asi rekam medis sal/ satu pasien 5agaimana pengendalian o)at kartu stok 6 su/u penyimapanan o)at kadaluarsa dan $adal sterilisasi %
)agaimana penanganan lim)a/ medis dan non medis dan pemeli/araan alat
suda/ka/ .ali)arasi alat ,)ukti sertiikat 8 & pernaka/ 4$i sa) kuman pada alat yang suda/ di sterilisasi8kapan D )ukti8 '
Monitoring dan pengendalian o)at-oa)t emergensi ,datar-ed-stok minimal
5agaimana menggunakan AP yang )enar 10 pada saat melakukan tindakan apa sa$a saat menggunakan AP8 11
5agaimana persiapan pelayanan untuk kondisi darurat ,listrik mati
12
Adaka/ aktu Etime-outE persiapan se)elum melakukan tindakan8 JelaskanF
13 5agaimana sistem ru$ukan di 5P;II8 Suda/ka/ ruangan anda di sterilisasi8 1
1!
5agaimana /asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka/ ada ren#ana per)aikan8
Komentar
No
16
Daftar Pertanyaan
Komentar
okumen eksternal se)agai a#uanreeresni kegiatan
Tauka/ anda tentang /ak dan kea$i)an pasien 8 Perna/ka/ anda menyampaiakan 1% /ak dan kea$i)an pasien8
1&
Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan
Mengeta/ui 7ead Auditor
i)uat ole/ Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Audit Internal ke Periode
:I :1
Ke"om)o$ yang diaudit
: +P0 U2U2
No
Daftar Pertanyaan
5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di )agian 5P; 4M4M dan )agaimana e+aluasi 1 ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,untuk penanggung $aa) )aru suda/ka/ di orientasi program ST"SIP8 S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di 5P; 2 4M4M suda/ sinkron dengan kegiatan atau S
5agaimana indikator pelayanan medis di 5P; 4M4M8 5entuk Monitoring dan e+aluasi8
5agaimana pengisiaa rekam medik 5P; 4M4M anamnesa dan terapi 8 Surat ! persetu$uan tindakan8 ,<)ser+asi rekam medis sal/ satu pasien 5agaimana pengendalian o)at kartu stok 6 su/u penyimapanan o)at kadaluarsa dan $adal sterilisasi %
)agaimana penanganan lim)a/ medis dan non medis dan pemeli/araan alat
suda/ka/ .ali)arasi alat ,)ukti sertiikat 8 & pernaka/ 4$i sa) kuman pada alat yang suda/ di sterilisasi8kapan D )ukti8 '
Monitoring dan pengendalian o)at-oa)t emergensi ,datar-ed-stok minimal
5agaimana menggunakan AP yang )enar 10 pada saat melakukan tindakan apa sa$a saat menggunakan AP8 11
5agaimana persiapan pelayanan untuk kondisi darurat ,listrik mati
12
Adaka/ aktu Etime-outE persiapan se)elum melakukan tindakan8 JelaskanF
5agaimana sistem ru$ukan internl dan eksternal di 5P; 4M4M8 ,.esiapan SM dan 2! Peralatan $ika /arus di ru$uk menggunakan Am)ulan#e Suda/ka/ ruangan anda di sterilisasi8 1
1!
5agaimana /asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka/ ada ren#ana per)aikan8
Komentar
No
16
Daftar Pertanyaan
Komentar
okumen eksternal se)agai a#uanreeresni kegiatan
Tauka/ anda tentang /ak dan kea$i)an pasien 8 Perna/ka/ anda menyampaiakan 1% /ak dan kea$i)an pasien8
1&
Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan
Mengeta/ui 7ead Auditor
i)uat ole/ Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Audit Internal ke Periode
:I :1
.elompok yang diaudit
: Pendataran dan kasir
No
Daftar Pertanyaan
5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta di )agian Pendataran dan kasir dan Je$aring 1 dan )agaimana e+aluasi ter/adap pelaksaanaan tugas8 ,untuk penanggung $aa) )aru suda/ka/ di orientasi program ST"SIP8 S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di 2 Pendataran dan kasir suda/ sinkron dengan kegiatan atau S
5agaimana penaganan pasien yang memiliki per)edaan )a/asa sosial ataupun )udaya8
&
5agaimana kelengakapan "M ,o)ser+asi sala satu "M
Selain identitas pasien apaka/ petugas menam)a/kan no /p se)agai kelengkapan ' identitas8 Apaka/ selalu di update di tnyakan kepada pasien apaka/ n nya ganti8
10 5agaimana menggunakan AP 8
11
5agaimana penanganan "M yang inakti ,massa retensi
12
Apaka/ semua "M suda/ ada paranama terang pemeriksa8
5agaimana sistem register di pendataran8 ,o)ser+asi "M untuk mengeta/ui ketepatan 13 "egister meliputi nama no "M $enis pasien
1
Apaka/ petgas suda/ mem)erikan inormasi mengenai tari se#ara $elas
Komentar
No
1!
16
Daftar Pertanyaan
Komentar
5agaimana /asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka/ ada ren#ana per)aikan8
okumen eksternal se)agai a#uanreeresni kegiatan
Tauka/ anda tentang /ak dan kea$i)an pasien 8 Perna/ka/ anda menyampaiakan 1% /ak dan kea$i)an pasien8
1&
1'
Tauka/ anda 9ara #u#i tangan yang )enar dan penggunaan APA"8 Terangkan
<)ser+asi kar#is pasien dan #o#okan dengan register pem)ayaran pasien
Mengeta/ui 7ead Auditor
i)uat ole/ Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Audit Internal ke Periode
:I :1
Ke"om)o$ yang diaudit
: Prom$es
No
Daftar Pertanyaan
5ukti $o) dis#reption dan S. yang menun$uk se)agai penaggung $aa) ataupun sta Promkes dan )agaimana e+aluasi ter/adap 1 pelaksaanaan tugas8 ,untuk penanggung $aa) )aru suda/ka/ di orientasi program ST"SIP8 S. Pedoman dan .A. yang )erlaku di 2 Promkes suda/ sinkron dengan kegiatan atau S
5agaimana peren#anaan Promkes yang akan dilakukan8 ,)ukti
5ukti dan kelengkapan setela/ melaksanakan ! Promkes dan #ara mengukur agar sasaran mengerti apa yang suda di sampaikan 6
*+aluasi dan tindak lan$ut akan kegitan yang suda/ dilakukan
5agaimana #ara mengndentiikasi .e)utu/an % dan /arapan masyarakat maupun sasaran dari 4paya Puskesmas 5agaimana )entuk .omunikasi yang perlu dilakukan untuk menyampaikan inormasi & tentang 4paya Puskesmas kepada masyarakat 5agaimana )entuk .omunikasi dan koordinasi ' perlu $uga dilakukan kepada lintas program maupun lintas se#tor terkait;
5agaimana #ara mendapatkan umpan )alik dari masyarakat8 okumen /asil identiikasi 10 umpan )alik analisis dan tindak lan$ut ter/adap /asil identiikasi umpan )alik
5agaimana #ara Penanggung$aa) 4paya Puskesmas mengidentiikasi dan menanggapi peluang ino+ati per)aikan penyelenggaraan 11 kegiatan 4paya Puskesmas ,identiikasiPem)a/asan-e+aluasi-tindak lan$ut dan sosialisasi Pen$elasan Penanggung$aa) 4paya Puskesmas memastikan Pelaksanaan .egiatan se#ara proessional dan tepat aktu tepat sasaran sesuai dengan tu$uan kegiatan 12 4paya Puskesmas ke)utu/an dan /arapan masyarakat ,)ukti
Komentar