Daftar Tilik Audit Internal BP

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS AIK DAREK

Jln. Raya Aik Darek No.

Desa Aik Darek Kec. Batukliang

ANAMNESA POLI UMUM

NO

Kegiatan

Ya

Tidak

Tidak berlaku

1

Petugas melakukan anamnesa dengan sikap yang baik

2

Petugas mencocokkan nama pasien dengan nama dalam rekam medis

3

Petugas menanyakan keluhan utama

4

Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang

5

Petugas menanyakan hal-hal lain sesuai penyakit

6

Petugas mencatat hasil anamnesa pada rekam medis




PENULISAN RESEP POLI UMUM

NO

Kegiatan

Ya

Tidak

Tidak berlaku

1

Petugas mengambil resep

2

Petugas menulis nama pasien

3

Petugas menulis tanggal pemberian obat

4

Petugas menulis nama obat

5

Petugas Menulis jumlah obat dalam angka romawi

6

Petugas menulis aturan pakai

7

Petugas menulis keterangan lain bila perlu

8

Petugas memberi paraf




PENULISAN REKAM MEDIS POLI UMUM

NO

Kegiatan

1

Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2

Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM, jika ada ketidaksesuaian petugas konfirmasi dengan bagian pendaftaran

3

Petugas melakukan pendokumentasian pada rekam medis

4

Petugas menulis keluhan pasien pada rekam medis

5

Petugas menulis hasil pemeriksaan yang diperlukan Petugas menulis diagnosa atau kode diagnosa

6 7

Petugas menulis resep yang di berikan pada rekam medis

8

Petugas menulis paraf dan diberi nomor sesuai kode nomor

9

Petugas menulis pada kertas resep dan diberikan kepada pasien

Ya

Tidak

Tidak berlaku




PENULISAN RUJUKAN POLI UMUM

NO

Kegiatan

Ya

Tidak

Tidak berlaku

Apakah 1

Petugas memeriksa pasien

2

Petugas menegakkan diagnosa, apabila perlu penanganan lebih lanjut pasien / pengantar diberi tahu bahwa sakitnya tidak bisa ditangani di Puskesmas dan harus dirujuk ke institusi lain yang lebih tinggi

3

Petugas atas persetujuan pasien / keluarga membuatkan surat rujukan

4

Petugas menanyakan apakah pasien mempunyai kartu BPJS apabila punya petugas meminjam kartu tersebut

5

Petugas membuatkan rujukan BPJS melalui Pcare




PENGKAJIAN AWAL PASIEN DI POLI UMUM

No

1.

2.

Kegiatan

Ya

Apakah: Petugas menyapa dan mempersilakan pasien duduk Petugas dengan sopan dan ramah menanyakan tentang status/keluhan pasien

sekarang, riwayat

kesehatan pasien yang lalu, coping individu sebelum sakit. 3.

Petugas mencatat hasil pengkajian pada status pasien

Tidak

Tidak berlaku




PEMERIKSAAN FISIK DI POLI UMUM

No

1. 2.

3. 4.

Kegiatan Apakah: Petugas mencuci tangan, Petugas menanyakan terhadap pasien atau keluarganya tentang penyakit/keluhan, lamanya sakit dan pengobatan yang sudah didapatkan. Petugas memeriksa vital sign terdiri dari memeriksa tekanan darah, denyut nadi, pernafasan dan Suhu. Petugas memeriksa fisik pasien mencakup:  



Inspeksi : keadaan umum pasien secara visual Palpasi : pemeriksaan raba ( perabaan benjolan, konsistensi hepar/lien Perkusi : Pemeriksaan ketuk (batas jantung, paru, hepar, asites)

Auskultasi : Periksa dengan menggunakan stetoskop Petugas melakukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk membantu menegakan diagnosa yaitu pemeriksaan laboratorium Petugas menegakkan diagnosa / menetapkan jenispenyakit yang diderita oleh pasien berdasarkanhasil anamnesa, pemeriksaan fisik danpemeriksaan penunjang yang dilakukan olehdokter, atau oleh perawat apabila dokter tidak ada.



5.

6.

7.

8. 9.

Apabila diperlukan apakah petugas melakukanrujukan internal / rujukan yang ditujukan dalamlingkungan Puskesmas meliputi klinik Gizi, KIA,klinik Gigi, KRR, Kesling. Apabila diperlukan apakah petugas melakukan rujukan eksternal / rujukan ke fasilitas kesehatandiluar Puskesmas. Petugas memberi resep / perintah tertulis tentangCara pemberian obat,berupa resep internalyang hanya dapat dilayani di sub unit farmasi Puskesmas Mataram

Ya

Tidak

Tidak berlaku

10. 11.

Petugas mencatat hasil pemeriksaan danpengobatan yang diberikan pada rekam medic pasien Petugas mencuci tangan

Daftar Tilik Audit Internal BP

Recommend Documents