2.Daftar Bantu Pertanyaan Audit Internal

CHECKLIST AUDIT INT

Audit Internal Internal ke Periode Kelompok yang diaudit No

: Pra Survey Survey Akreditasi Akreditasi :1 : KIA-KB & Jejaring Daftar Pertanyaan

Bukti jo dis'reption dan SK yang menunjuk seagai penaggung ja(a ataupun sta) di agian KIA-KB dan Jejaring dan agaimana evaluasi 1 ter*adap pelaksaanaan tugas+ ,untuk penanggung ja(a aru suda*ka* di orientasi program S./0SIP+

2

SK Pedoman dan KAK yang erlaku di KIA-KB dan jejaring suda* sinkron dengan kegiatan atau SP+

Palaksanaan SP yang erlaku di KIA-KB dan Jejaring+ 'ek kesesuan  dengan kegiatan yang suda* dilakukan suda*ka* dilakukan mnitoring evaluasi +,isa 'ek melalui da)tar tilik jika ada

!

Bagaimana indikator pelayanan medis di KIA-KB+ Bentuk 3onitoring dan evaluasi+

"

Bagaimana pengisiaa rekam medik KIA-KB anamnesa dan terapi + Surat persetujuan tindakan+ ,servasi rekam medis sal* satu pasien

#

Bagaimana pengendalian oat vaksin kartu stok oat kadalu(arsa dan jad(al sterilisasi sterilisasi

$

agaimana penanganan lima* medis dan non medis dan pemeli*araan alat

%

suda*ka* Kaliarasi alat ,ukti serti)ikat + pernaka* 4ji s(a kuman pada alat yang suda* di sterilisasi+

No

Daftar Pertanyaan

5

3onitoring dan pengendalian oat-oat emergensi ,da)tar-ed-stok minimal

16

Bagaimana pengendalian su*u vaksin+ Bagaimana pelayanan untuk kondisi darurat ,8istrik mati + .auka* anda 'ara meng*idupkan genset+

11

Bagaimana menggunakan AP9 yang enar pada saat melakukan tindakan apa saja saat menggunakan AP9+

12 7valuasi dan tindak tindak lanjut lanjut akan kegitan yang suda* suda* dilakukan dilakukan

1

Bagaimana 'ara mengndenti)ikasi Keutu*an dan *arapan masyarakat maupun sasaran dari 4paya Puskesmas

Bagaimana entuk Komunikasi yang perlu dilakukan untuk 1! menyampaikan in)ormasi tentang 4paya Puskesmas kepada masyarakat

1"

Bagaimana entuk Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas se'tor terkait

Bagaimana 'ara mendapatkan umpan alik dari masyarakat+ 9okumen 1# *asil identi)ikasi umpan alik analisis dan tindak lanjut ter*adap *asil identi)ikasi umpan alik

Bagaimana 'ara Penanggungja(a 4paya Puskesmas mengidenti)ikasi dan menanggapi peluang inovati) peraikan penyelenggaraan kegiatan 1$ 4paya Puskesmas ,identi)ikasi-Pema*asan-evaluasi-tindak lanjut dan sosialisasi

Penjelasan Penanggungja(a 4paya Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan se'ara pro)essional dan tepat (aktu tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan 4paya Puskesmas keutu*an 1% dan *arapan masyarakat ,ukti

No

Daftar Pertanyaan

;ara0SP agar 3asyarakat kelompok masyarakat individu yang menjadi sasaran lintas program dan lintas sektor terkait mendapatkan 15 akses in)ormasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan tujuan ta*apan dan jadual pelaksanaan kegiatan ,implenentasi

Bagaimana agar Sasaran Kegiatan 4paya Puskesmas memperole* 26 akses yang muda* untuk tepat (aktu erperan akti) pada saat pelaksanaan kegiatan

21

Bagaimana 3nitoring evaluasi dan tindak lanjut akan *amatan dan permasala*an pelaksanaan kegiatan

Penanggungja(a 4paya Puskesmas melakukan evaluasi ter*adap kinerja pelaksanaan kegiatan 4paya Puskesmas dalam men'apai tujuan 22 dan memenu*i keutu*an dan *arapan masyarakat0sasaran ,yang dinilai indikator kinerja ukti evaluasi dan tindak lanjut

9okumen eksternal seagai a'uan0re)eresni kegiatan 2 .auka* anda ;ara 'u'i tangan yang enar dan penggunaan APA/+ APA/+ 2!

2"

2#

2$

Bagaimana sistem rujukan internal dan eksternal di KIA-KB+ ,Kesiapan S93 dan Peralatan jika *arus di rujuk menggunakan Amulan'e

Bagaimana *asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka* ada ren'ana peraikan+

Jejaring Bagaimana kegiatan dan pendokumentasi identi)ikasi jaringan & jejaring )askes di (ialaya* kerja

No

Daftar Pertanyaan

2% Bagaimana kegiatan dan pendokumentasi peminaan jaringan & jejaring )askes jad(al peminaan dan penaggung ja(a peminaan 9okumntasi kegiatan pelaksana peminaaan jaringan dan jejaring )askes 25

6 Bagaimana Bagaimana tindak lanjut kegiatan peminaan

9okumen eksternal seagai a'uan0re)eresni kegiatan 1 2 Bagaimana pelaksanaan peminaan jaringan dan jejaring serta pelaporan dan umpan alik dari jaringan dan jejaring yang di ina

 .auka* anda ;ara 'u'i tangan yang enar dan penggunaan APA/+ APA/+ .erangkan <

!

.auka* anda tentang *ak dan ke(ajian pasien + Perna*ka* anda menyampaiakan *ak dan ke(ajian pasien+

3engeta*ui 8ead Auditor

RNAL

Komentar

Komentar

Komentar

Komentar

9iuat ole* Auditor

.gl:

Audit Internal ke Periode

: Pra Sur :1

Kelompok yang diaudit

: =i>i

No

Daftar Pertanyaan

Bukti jo dis'reption dan SK yang menunjuk seagai penaggung ja(a ataupun sta) di 1 agian =i>i dan agaimana evaluasi ter*adap pelaksaanaan tugas+ ,S./0SIP+++

SK Pedoman dan KAK yang erlaku di =I?I 2 suda* sinkron dengan kegiatan atau SP+ ,implementasi di lapanagan Pelaksanaan SP yang erlaku di =i>i + 'ek kesesuan dengan kegiatan yang suda*  dilakukan suda*ka* dilakukan mnitoring evaluasi +,isa 'ek melalui da)tar tilik jika ada

!

Bagaimana indikator pelayanan medis di =>i+ Bentuk 3onitoring dan evaluasi+

Bagaimana pen'atatan rekam medis gi>i + " Anamnesa pemeriksaan terapi+ ,servasi rekam medis sal* satu pasien #

7valuasi dan tindak lanjut akan kegitan yang suda* dilakukan

Bagaimana 'ara mengndenti)ikasi Keutu*an $ dan *arapan masyarakat maupun sasaran dari 4paya Puskesmas Bagaimana entuk Komunikasi yang perlu dilakukan untuk menyampaikan in)ormasi % tentang 4paya Puskesmas kepada masyarakat

No

Daftar Pertanyaan

Bagaimana entuk Komunikasi dan koordinasi 5 perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas se'tor terkait Bagaimana 'ara mendapatkan umpan alik dari masyarakat+ 9okumen *asil identi)ikasi 16 umpan alik analisis dan tindak lanjut ter*adap *asil identi)ikasi umpan alik Bagaimana 'ara Penanggungja(a 4paya Puskesmas mengidenti)ikasi dan menanggapi peluang inovati) peraikan penyelenggaraan 11 kegiatan 4paya Puskesmas ,identi)ikasiPema*asan-evaluasi-tindak lanjut dan sosialisasi Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan se'ara pro)essional dan tepat (aktu tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan 12 4paya Puskesmas keutu*an dan *arapan masyarakat ,ukti

;ara0SP agar 3asyarakat kelompok masyarakat individu yang menjadi sasaran lintas program dan lintas sektor terkait 1 mendapatkan akses in)ormasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan tujuan ta*apan dan jadual pelaksanaan kegiatan ,implementasi Bagaimana agar Sasaran Kegiatan 4paya Puskesmas memperole* akses yang muda* 1! untuk tepat (aktu erperan akti) pada saat pelaksanaan kegiatan Bagaimana 3nitoring evaluasi dan tindak 1" lanjut akan *amatan dan permasala*an pelaksanaan kegiatan Penanggungja(a 4paya Puskesmas melakukan evaluasi ter*adap kinerja pelaksanaan kegiatan 4paya Puskesmas 1# dalam men'apai tujuan dan memenu*i keutu*an dan *arapan masyarakat0sasaran ,yang dinilai indikator kinerja ukti evaluasi dan tindak lanjut

No

Daftar Pertanyaan

9okumen eksternal seagai a'uan0re)eresni 1$ kegiaatan .ujuan sasaran tata nilai program sosialisai 1% dan tindak lanjut setela* sosialisasi ,isa Berupa KAK Penanggungja(a 4paya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko 15 pelaksanaan kegiatan ter*adap lingkungan ,identi)iksi resiko-upaya pen'ega*an-ukti Bagaimana entuk Penanggungja(a 4paya Puskesmas dalam mem)asilitasi pemerdayaan masyarakat dan sasaran 26 dalam mulai dari peren'anaan pelaksanaan sampai dengan evaluasi Peren'anaan kegiatan 4paya Puskesmas disusun erdasarkan peren'anaan 21 Puskesmas dan menga'u pada pedoman untuk memenu*i keutu*an dan *arapan masyarakat ,ukti ruk dan rpk Bagaimana entuk dan *asil evaluasi program+ Apaka* terjad(al dalam 22 evaluasinya + 9alam peraikan meliatkan linsek+ Bentuk peran serta upaya kese*atan masyarakat atau pi*ak lain dalam memperaiki kinerja dengan memerikan 2 pelayanan yang lei* aik kepada sasaran

.auka* anda tentang *ak dan ke(ajian pasien + Perna*ka* anda menyampaiakan 2! *ak dan ke(ajian pasien+

2"

2#

.auka* anda ;ara 'u'i tangan yang enar dan penggunaan APA/+ .erangkan <



No

Daftar Pertanyaan

HECKLIST AUDIT INTERNAL

ey Akreditasi

Komentar

ada

Belum ada kesesuaian antara SP dengan pelaksaan

diamil Sampel SP tentang penatalaksaan diit /enda* garam suda* sesuai

Belum dilakukan pengukuran indikator mutu

Komentar

Komentar


Komentar

.gl:

CHECKLIST AUDIT INTERNAL


: Pra Survey Akreditasi :1


: / at dan =udang at

No

Daftar Pertanyaan

1

Bukti jo dis'reption dan SK yang menunjuk seagai penaggung ja(a ataupun sta) di agian /uang at dan agaimana evaluasi ter*adap pelaksaanaan tugas+ ,S./0SIP+++

2

SK Pedoman dan KAK yang erlaku di at suda* sinkron dengan kegiatan atau SP+ ,implementasi di lapanagan



Pelaksanaan SP yang erlaku di at + 'ek kesesuan dengan kegiatan yang suda* dilakukan suda*ka* dilakukan mnitoring evaluasi +,isa 'ek melalui da)tar tilik jika ada

!

Bagaimana indikator pelayanan medis di at+ Bentuk 3onitoring dan evaluasi+

"

)ormularium

#

Bagaimana penanganan resep yang masuk sampai penyera*an ,prosedur peresepan & pelayanan oat

$

In)ormasi yang di erikan kepada pasien saat penyera*an oat ,oservasi saat penyera*aan oat

%

Bagaimana agar menjamin ketersediaan oat@

5

Jumla* sto'k apaka* sama dengan realita ,k*ususnya psikotpik dan narkotik

16

Penyimpanan dan prosedur penanganan oat 8ASA+

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

11 asil dari supervisi dinkes+ Apaka* ada oat 79 yg masi* disimpan + Jika ada 12 agaimana penangannya ,identi)ikasi agar oat yang tidak disera*kan adala* oat 79 1

;*e'k list pera(atan alat dan su*u ruangan0kulkas

1!

Apaka* ada veri)ikasi oat dan identitas pasien seelum oat disera*kan pasien+ ;aranya+

1" Bagaimana tindakan penanganan 7S Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medi'ation 1# error 1$ 3onitoring oat-oat emergensi 1%

Pelati*an agi karya(an yang memantu di at ,ukti

Keersi*an keamanan penyimpanan penyiapan 15 dan penyampaian oat kepada pasien

26

agaimana entuk Instruksi etiket penggunaan dan penyimapanan oat

21

Prosedur penggunaan oat yang di a(a pasien dari ruma*

22 8P8P dan dokumen eksternal+ .auka* anda tentang *ak dan ke(ajian pasien + Perna*ka* anda menyampaiakan *ak dan 2 ke(ajian pasien+

2!

2"

2#



Bagaiamana sistem penaganan jika dokter mersepkan oat tp di oat kosong+

Komentar

No

Daftar Pertanyaan


Komentar


.gl:

CHECKLIST AUDIT INTERNAL




: 8aorat

No

Daftar Pertanyaan

1

Bukti jo dis'reption dan SK yang menunjuk seagai penaggung ja(a ataupun sta) di agian 8arorat dan agaimana evaluasi ter*adap pelaksaanaan tugas+ ,S./0SIP+++

2

SK Pedoman dan KAK yang erlaku di 8aorat suda* sinkron dengan kegiatan atau SP+ ,implementasi di lapanagan



Pelaksanaan SP yang erlaku di at + 'ek kesesuan dengan kegiatan yang suda* dilakukan suda*ka* dilakukan mnitoring evaluasi +,isa 'ek melalui da)tar tilik jika ada

!

Bagaimana indikator pelayanan medis di 8aorat+ Bentuk 3onitoring dan evaluasi+

"

Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya

#

Bagaimana Pengelolaan reagen laeling penyimpanan ketersediaan reagen esensial

$

Bagaimana Penetapan nilai normal dan rentang nilai ,penyampaian *asil kritisBukti

%

Bagaimana Penanganan spe'imen erisiko tinggi

5

Bagaimana ka* penggunaan AP9+ ,oservasi apaka* dalam pelayanan mengunakan AP9

16

Bagaimana pemisa*an alat ersi* dan alat kotor sterilisasi

Komentar

No 11

Daftar Pertanyaan

Komentar

Bagaimana Kalirasi alat yang di gunakan ,ukti suda* di kalirsi

Bagaimana Penanganan BB dan pemuangan 12 lima*

1

Bagaimana Penanganan oat0reagen yang mendekati 79 atau suda* 79

1!

9okumen eksternal seagai a'uan apa saja+ ;ek kepemilikan<

Bagaimana pemeli*araan alat: inventarisasi alat 1" dan pemeli*araan e epa an (a u penyera an as usus pemeriksaan yang si)atnya C'itoC erapa lama 1# (aktunya Bagaimana pelayanan di laortorium untuk meminimalkan kekelirun dalam pengamilan 1$ sampel ,jika menggunakan no urut konsisten tidak++ servasi Suda*ka* ruangan anda di sterilisasi+ 1%

15


.auka* anda tentang *ak dan ke(ajian pasien + Perna*ka* anda menyampaiakan *ak dan 26 ke(ajian pasien+

21

22


34 dengan laoratorium s(asta luar+ Apaka* ada+



No

Daftar Pertanyaan

Komentar

.gl:

CHECKLIST AUDIT INTERN




: =I=I

No

Daftar Pertanyaan

Bukti jo dis'reption dan SK yang menunjuk seagai penaggung ja(a ataupun sta) di agian BP=I=I dan 1 agaimana evaluasi ter*adap pelaksaanaan tugas+ ,untuk penanggung ja(a aru suda*ka* di orientasi program S./0SIP+ 2

SK Pedoman dan KAK yang erlaku di BP=I=I suda* sinkron dengan kegiatan atau SP+

Palaksanaan SP yang erlaku di BP=I=I + 'ek kesesuan dengan kegiatan yang suda* dilakukan  suda*ka* dilakukan mnitoring evaluasi +,isa 'ek melalui da)tar tilik jika ada !

Bagaimana indikator pelayanan medis di BP=I=I+ Bentuk 3onitoring dan evaluasi+

Bagaimana pengisian rekam medik BP=I=I anamnesa " dan terapi + Surat persetujuan tindakan+ ,servasi rekam medis sal* satu pasien #

Bagaimana pengendalian oat kartu stok su*u penyimapanan oat kadalu(arsa dan jad(al sterilisasi

$


No

Daftar Pertanyaan

suda*ka* Kaliarasi alat ,ukti serti)ikat + pernaka* 4ji % s(a kuman pada alat yang suda* di sterilisasi+kapan  ukti+ 3onitoring dan pengendalian oat-oat emergensi ,da)tar5 ed-stok minimal 16


11

Bagaimana persiapan pelayanan untuk kondisi darurat ,listrik mati

12

Adaka* (aktu Ctime-outC 0 persiapan seelum melakukan tindakan+ JelaskanD

1 Bagaimana sistem rujukan di BP=I=I+ Suda*ka* ruangan anda di sterilisasi+ 1! Bagaimana *asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka* 1" ada ren'ana peraikan+ 9okumen eksternal seagai a'uan0re)eresni kegiatan 1# .auka* anda tentang *ak dan ke(ajian pasien + 1$ Perna*ka* anda menyampaiakan *ak dan ke(ajian pasien+ .auka* anda ;ara 'u'i tangan yang enar dan 1% penggunaan APA/+ .erangkan <


No

Daftar Pertanyaan

L

Komentar

Komentar


Komentar .gl:

CHECKLIST AUDIT INTERNA




: BP 4343

No

Daftar Pertanyaan

Bukti jo dis'reption dan SK yang menunjuk seagai penaggung ja(a ataupun sta) di agian BP 4343 dan agaimana evaluasi 1 ter*adap pelaksaanaan tugas+ ,untuk penanggung ja(a aru suda*ka* di orientasi program S./0SIP+

2

SK Pedoman dan KAK yang erlaku di BP 4343 suda* sinkron dengan kegiatan atau SP+

Palaksanaan SP yang erlaku di BP 4343 + 'ek kesesuan  dengan kegiatan yang suda* dilakukan suda*ka* dilakukan mnitoring evaluasi +,isa 'ek melalui da)tar tilik jika ada

!

Bagaimana indikator pelayanan medis di BP 4343+ Bentuk 3onitoring dan evaluasi+

Bagaimana pengisiaa rekam medik BP 4343 anamnesa dan " terapi + Surat persetujuan tindakan+ ,servasi rekam medis sal* satu pasien

#

Bagaimana pengendalian oat kartu stok su*u penyimapanan oat kadalu(arsa dan jad(al sterilisasi

$


%

suda*ka* Kaliarasi alat ,ukti serti)ikat + pernaka* 4ji s(a kuman pada alat yang suda* di sterilisasi+kapan  ukti+

No

Daftar Pertanyaan

5

3onitoring dan pengendalian oat-oat emergensi ,da)tar-ed-stok minimal

16


11 Bagaimana persiapan pelayanan untuk kondisi darurat ,listrik mati

12

Adaka* (aktu Ctime-outC 0 persiapan seelum melakukan tindakan+ JelaskanD

Bagaimana sistem rujukan internl dan eksternal di BP 4343+ ,Kesiapan S93 dan Peralatan jika *arus di rujuk menggunakan 2" Amulan'e Suda*ka* ruangan anda di sterilisasi+ 1!

1"


9okumen eksternal seagai a'uan0re)eresni kegiatan 1#

.auka* anda tentang *ak dan ke(ajian pasien + Perna*ka* anda 1$ menyampaiakan *ak dan ke(ajian pasien+ .auka* anda ;ara 'u'i tangan yang enar dan penggunaan 1% APA/+ .erangkan <


No

Daftar Pertanyaan

Komentar

Komentar


Komentar

.gl:

CHECKLIST AUDIT INT


: Pra Survey Akreditas :1


: Penda)taran dan kasi

No

Daftar Pertanyaan

Bukti jo dis'reption dan SK yang menunjuk seagai penaggung ja(a ataupun sta) di agian Penda)taran dan 1 kasir dan Jejaring dan agaimana evaluasi ter*adap pelaksaanaan tugas+ ,untuk penanggung ja(a aru suda*ka* di orientasi program S./0SIP+

2

SK Pedoman dan KAK yang erlaku di Penda)taran dan kasir suda* sinkron dengan kegiatan atau SP+

Palaksanaan SP yang erlaku di Penda)taran dan kasir + 'ek kesesuan dengan kegiatan yang suda* dilakukan  suda*ka* dilakukan mnitoring evaluasi +,isa 'ek melalui da)tar tilik jika ada

!

Bagaimana indikator pelayanan medis di Penda)taran dan kasir+ Bentuk 3onitoring dan evaluasi+

Apa saja in)ormasi yang ada di Penda)taran+ ,Papan " in)ormasi papan tari) *ak dan ke(ajian pasien dan ta*apan pelayanan

#

Bagaimana proses penda)taran apaka* memuda*kan agi pasien yang memiliki kendala

$

Bagaimana penaganan pasien yang memiliki peredaan a*asa sosial ataupun udaya+

% Bagaimana kelengakapan /3 ,oservasi sala satu /3

No

Daftar Pertanyaan

Selain identitas pasien apaka* petugas menama*kan no 5 *p seagai kelengkapan identitas+ Apaka* selalu di update 0 di tnyakan kepada pasien apaka* n nya ganti+

16 Bagaimana menggunakan AP9 +

11 Bagaimana penanganan /3 yang inakti) ,massa retensi

12

Apaka* semua /3 suda* ada para)nama terang pemeriksa+

Bagaimana sistem register di penda)taran+ ,oservasi /3 untuk mengeta*ui ketepatan /egister meliputi nama 1 no /3 jenis pasien

1!

1"

Apaka* petgas suda* memerikan in)ormasi mengenai tari) se'ara jelas Bagaimana *asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka* ada ren'ana peraikan+

9okumen eksternal seagai a'uan0re)eresni kegiatan 1# .auka* anda tentang *ak dan ke(ajian pasien + Perna*ka* anda menyampaiakan *ak dan ke(ajian 1$ pasien+

1%

15


servasi kar'is pasien dan 'o'okan dengan register pemayaran pasien

No

Daftar Pertanyaan 3engeta*ui 8ead Auditor

RNAL

i

ir Komentar

Komentar

2.Daftar Bantu Pertanyaan Audit Internal

Recommend Documents