Contoh Asuhan Kebidanan Pada ibu Nifas
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL Ny. “Y” UMUR 25 TAHUN P1 A0 Ah1 DENGAN NYERI LUKA PERINIUM HARI KE 2 Di BPS RIZQA No. Register
: 01XX
Masuk tgl/jam
: 20 Desember 2011 / 14.00 WIB
Ruang
: R.Nifas
Oleh
: Bidan Baiq
SUBYEKTIF Identitas Istri
Suami
Nama
: Ny. A
Tn. R
Umur
: 25 tahun
29 tahun
Agama
: Islam
Islam
Pendidikan
: SMP
SMA
Pekerjaan
: IRT
Karyawan
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Jawa/Indonesia
Alamat
: Serangan
Serangan
Telp
: 085728xxx
085725xxx
1. Alasan masuk ruang nifas Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan bayinya. 2. Keluhan Utama Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri. 3. Riwayat Perkawinan Status Perkawinan
: Perkawinan yang pertama, syah
Menikah sejak umur : ibu 22 tahun suami 24 tahun Lama perkawinan
: 3 tahun
4. Riwayat Menstruasi HPHT
: 11 Maret 2011
HPL
: 18 Desember 2011 Menarche
: 14 tahun
Lama Menstruasi
: 7 hari
Teratur/tidak
: Teratur
Siklus
: 28 hari
Banyaknya
: 3x ganti pembalut pada hari pertama dan 2x ganti
pembalut pada hari
kedua Keluhan
: Tidak ada
5. Riwayat obstetri P1 A0 .Ah1 6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu Persalinan Hamil
Nifas lahir
UK
ke-
1
Jenis
Penolong
Tempat
L/P
Persalinan
18/12
40
spontan
/2011
mgg
BB
bidan
BPS
p
3100 gram
Tanggal persalinan
: 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
Tempat persalinan
: BPS RIZQY
Jenis persalinan
: Spontan
Penolong
: Bidan
8. Keadaan Bayi Baru Lahir
Lahir tanggal
: 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
BB/PB lahir
: 3100 gram/50cm
Jenis kelamin
: perempuan : 12 jam/hari
Pola nutrisi Frekuensi menyusu
: 9 kali/hari
Durasi
: 20 menit
Masalah Pada Ibu dan Bayi
: tidak ada
Pola eliminasi BAK
: 7-8 kali/hari
Konsistensi
: cair
Warna
: khas urin
Bau
: khas urin
BAB
: 3 kali/hari
Konsistensi
: lembek
Warna
: khas feses
Bau
: khas feses
Laktasi
Komplikasi
Tidak ada
lancar
Tidak ada
Lahir
7. Riwayat persalinan ini
Pola tidur
Komplikasi
9.
Riwayat Post partum Pola kebutuhan sehari-hari
Nutrisi
b.
: 1 porsi habis
Jenis
: nasi, sayur, lauk, buah
Makanan pantang
: tidak ada makanan pantangan
Pola minum
: 7-8 gelas/hari
Jenis
: Air putih, teh, susu
Keluhan
: Tidak ada
Eliminasi a.
Porsi makan sehari
BAK Frekuensi : 6-7x/ hari
Jumlah
: 1200 cc
Warna
Keluhan
: tidak ada
Frekuensi : 1x/hari
Jumlah
:-
Warna
Keluhan
: tidak ada
: kuning jernih
BAB : kuning
Istirahat Tidur siang
: ½-1 jam
Tidur malam
: 5-6 jam
Tidak ada keluhan
Pola Aktivitas Mobilisasi
: sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar merawat bayinya
Pekerjaan
: merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga
a /senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan bidan, yaitu senam kegle setiap pagi : tidak ada
Pengalaman menyusui : ibu mengatakan tidak memiliki pengalaman
Kebiasaan Menyusui Posisi
menyusui
: tiduran dan duduk
Perawatan Payudara : membersihkan putting sebelum menyusui Masalah
Personal higiene
: tidak ada : mandi 2 kali/hari gosok gigi 2 kali/hari
keramas 3 kali/minggu ganti pakaian dalam 2 kali/hari ganti pakaian luar 2 kali/hari
Pola seksual : tidak ada
10. Riwayat KB
: Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami, Keluhan
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun 11. Riwayat Kesehatan -
Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV
-
Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV
-
Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar
12. Riwayat Psikososial Spiritual
ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu mendukung dia untuk merawat bayinya dan hubungannya baik.
Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas
Ibu mengatakan Pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan ia
Ibu mengatakan taat beribadah dan sering mengikuti pengajian
Ibu mengatakan tinggal bersama suami
Ibu mengatakan tidak memiliki hewan piaraan di rumah
13. Kebiasaan yang menggaggu kesehatan Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan tidak ada pantangan makanan apapun. OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Fisik A. Pemeriksaan Fisik Ibu
a.
Keadaan umum
: baik
b.
Status emosional
: stabil
c.
Tanda vital
:
Tekanan darah Nadi
: 22x per menit
Suhu
: 36,80C
Antropometri BB
e.
: 120/80 mmHg : 85 x per menit
Pernafasan d.
Kesadaran : compos mentis
: 65 kg
PB
: 160 cm
Pemeriksaan Kepala dan Leher Rambut
: Rambut Bersih, tidak ada ketombe
Wajah
: Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum
Mata
: konjungtiva merah muda, sklera putih
Mulut
: bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.
Leher
: tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
Telinga : Bersih, tidak ada serumen
e.
Pemeriksaan Payudara Bentuk
: simetris
Puting susu
: menonjol
Areola
: hiperpigmentasi, bersih
ASI f.
: lancar, tidak ditemukan bendungan ASI
Abdomen Pembesaran
: normal, TFU 2 jari di bawah pusat
Benjolan
: tidak ada
Bekas luka
: tidak ada
g. Ekstremitas Oedem
: tidak ada oedema
Varices
: tidak ada varises
Reflek patella : kiri (+), kanan (+) Kuku
: bersih dan pendek, jika ditekan berwarna merah muda h. Genetalia
a
Varices
: tidak ada v
Oedem
: tidak ada
: Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan jelujur secara mediolateral. Keadaan jahitan bagus, sedikit bengkak, ada tanda infeksi. Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra i.
Anus Tidak ada hemoroid.
B. Pemeriksaan Fisik Bayi a) Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: compo smetis
b) Tanda Vital Suhu
: 36,60C
Pernafasan Nadi
: 46 kali/menit : 144 kali/menit
c) Antropometri BB
: 3100 gram
PB
: 50 cm
LD
: 33 cm
d) Kepala e) Ubun-ubun
LK
: 33 cm LILA : 10,5 cm
: simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal : datar, tidak cekung
f) Wajah
: tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka
g) Mata
: simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik
h) Hidung
: simetris, bersih, tidak ada polif
i)
Mulut
: bersih, tidak pucat, tidak ada trush
j)
Leher
: tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada pelebaran vena jugularis.
k) Dada l)
Abdomen
: simetris, tidak ada wheezing : saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka
m) Tali Pusat
: bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
n) Genitalia
: labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina berlubang.
o) Ekstermitas
: simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap
p) Reflek
k. Pemeriksaan Penunjang tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. i.
Riwayat persalinan terakhir KALA
LAMA
TINDAKAN
PERDARAHAN KET
I
8 jam
-
20cc
normal
II
1 jam
Episiotom
100cc
normal
III
15 menit
-
100cc
normal
IV
2 jam
Penjahitan laserasi derajat
100cc
normal
2 teknik jelujur secara mediolateral dengan benang cutgut Jumlah
11 jam 15
320cc
menit
ASSESMENT Ny. “Y” umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam masa nifas hari ke 2 normal dengan nyeri luka pada jahitan perineum. PLANNING Tanggal/jam
: 20 Desember 2011 / 14.15 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan normal
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan lega 2. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan pada ibu untuk membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun BAB dari arah atas menuju anus Evaluasi
: Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan serta ibu mengatakan akan berusaha melaksanakan anjuran tersebut 3. Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi yaitu dengan mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang diberi betadin setelah genetalia dibasuh dengan air sabun Evaluasi
: Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan
4. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya Evaluasi
: Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan hubungan seksual dengan suaminya selama masa nifas 5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat
Evaluasi
:Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan melakukannya dirumah 6. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang sudah baik dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu karbohidrat (nasi, kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan luka episiotomi Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan seimbang terutama konsumsi protein
