Ampliar el consenso en la hipertensión portal Informe del Consenso Baveno VI Taller: La estratificación del riesgo y la individualización de la atención de la hipertensión portal
Roberto de Franchis, en nombre de la VI Facultad Baveno La hipertensión portal es la anormalidad hemodinámica asociada con las más graves complicaciones de la cirrosis, incluyendo ascitis, encefalopatía hepática y sangrado de gastroesofágico varices !emorragia por varices se asocia una emergencia m"dica con una mortalidad #ue, a pesar de los progresos recientes, todavía está en el orden de $%&'%( a las ) semanas La evaluación de las herramientas de diagnóstico y del dise*o y la reali+ación de buenos ensayos clínicos para el tratamiento de hipertensión portal siempre ha sido difícil onciencia de estas dificultades han conducido a la organi+ación de una serie de consenso reuniones La primera de ellas fue organi+ada por -ndre. Burroughs en /roningen, 0aíses Ba1os en $23) 4$5 6espu"s de /roningen, otros reuniones siguieron, en Baveno, Italia en $22% 7Baveno I8 4'5, y en $229 7Baveno II8 4:,;5, en
> 4)5 en $22), en ?tresa, Italia, en '%%% 7Baveno III8 4@,35, de nuevo en Baveno en '%%9 7Baveno IV8 42,$%5, en -tlanta en '%%@ 4$$5, y de nuevo en ?tresa en '%$% 7Baveno V8 4$',$:5 Los ob1etivos de estas reuniones eran para desarrollar definiciones de clave eventos en la hipertensión portal y hemorragia por varices, para revisar la la evidencia eAistente sobre la historia natural, el diagnóstico y el modalidades terap"uticas de la hipertensión portal, y emitir en pruebas recomendaciones basadas en la reali+ación de ensayos clínicos y el mane1o de los pacientes odas estas reuniones fueron eAitosas y producido declaraciones de consenso sobre algunos importantes se*ala, aun#ue varios temas #uedaron sin resolver 0ara continuar con la labor de las reuniones anteriores, un Baveno VI taller se celebrará el $%&$$ de abril de '%$9 =l taller fue a la #ue asistieron muchos de los eApertos responsables de la mayor parte de los principales logros de los Cltimos a*os en este campo n concepto #ue ha ganado amplia aceptación en los Cltimos a*os es el hecho de #ue los pacientes en diferentes etapas de la cirrosis tienen diferentes riesgos de desarrollar complicaciones y de morir =n consecuencia, el taller Baveno VI se titula DD estratificar de riesgos y atención de la individuali+ación de la hipertensión portal DD =l principal campos de la discusión fueron el uso de invasiva y no invasiva m"todos para la detección y vigilancia de gastroesofágico varices y de la hipertensión portal, el impacto de etiológico terapia para la cirrosis, la prevención primaria de descompensación, la gestión del episodio de sangrado agudo, la prevención de la hemorragia recurrente y otros eventos descompensadores, y enfermedades vasculares del hígado en cirrótico y no cirrótico pacientes 0ara cada uno de estos temas, una serie de declaraciones de consenso fueron discutidos y acordados ?iempre #ue sea aplicable, el nivel de evidencia eAistente fue evaluada y las recomendaciones se clasificaron de acuerdo con el ?istema de EAford 4$;5 7es decir, nivel de evidencia de $ mayor a 9 más ba1oG grado de recomendación desde - más fuerte, a 6 d"bil8 Las presentaciones dada durante el taller se informó Hin eAtensoH en el 0rocedimientos Baveno VI 4$95 >n resumen de lo más importantes conclusiones se informa a#uí ?iempre #ue sea pertinente, los cambios de se describen las declaraciones de consenso anteriores Las áreas donde las principales nuevas recomendaciones se hicieron son detección
y la vigilancia, la importancia de la obesidad, las comorbilidades y malnutrición, el uso de blo#ueadores beta en pacientes con refractaria enfermedad del hígado J en fase terminal ascitis y anticoagulación y el portal trombosis de la vena en la cirrosis hepática Las definiciones de los eventos clave en relación con el episodio hemorrágico cam!iado de Baveno V"
K?eis semanas de mortalidad debe ser el criterio principal de valoración de estudios para el tratamiento de la hemorragia aguda por varices 79G 68 K =l fracaso del tratamiento 9 días se define utili+ando Baveno IV J V criterios sin -BRI 7índice re#uisito sangre a1ustada8 y con una clara definición de shoc hipovol"mico 7$bG -8 Kriterios Baveno IV J V se correlacionan con )&semanas mortalidad 7$bG -8 y debe incluirse en futuros estudios como variable secundaria para permitir una mayor validación 79G 68 Kriterios de valoración adicionales deben ser reportados como necesidad para la terapia de rescate 7taponamiento, endoscópica adicional terapia, derivación portosist"mica intrahepática 4onse1os5, cirugía, etc8G la necesidad de transfusión de sangre y días de estancia en la >I J hospitalaria 79G 68 La detección y vigilancia: i nvasiva y no in vasivam#todos cam!iado de Baveno III$V" %efinición de enfermedad hepática crónica avanzada compensada nuevo"
M La introducción de la elastografía transitoria 7=8 en clínica la práctica ha permitido la identificación preco+ de los pacientes con enfermedad hepática crónica 7=08 en riesgo de desarrollar clínicamente hipertensión portal significativa 7?0!8 7$bG -8 M 0ara estos pacientes, el t"rmino alternativo DD compensado enfermedad hepática crónica avan+ada 7-L68 DD se ha propuesto para refle1ar me1or #ue el espectro de la fibrosis severa y la cirrosis es un continuo en pacientes asintomáticos, y #ue la distinción entre los dos es menudo no es posible por motivos clínicos 79G 68 M -ctualmente, ambos t"rminos DD -L6 DD y DD cirrosis compensada DD son aceptables 79G 68 M Los pacientes con sospecha de -L6 deben ser referidos a un especialista en enfermedades del hígado para su confirmación, seguimiento y tratamiento 79G 68 Criterios para sospechar CACL% nuevo"
M La rigide+ del hígado por el = es suficiente para sospechar -L6 en su1etos asintomáticos con causas conocidas de =0 7$bG -8 M = tiene a menudo resultados positivos falsosG por lo tanto, dos mediciones en días diferentes se recomienda en condiciones de ayuno 79G 68 M Valores te N$% 0a en ausencia de otra conocida clínica signos descartan -L6G valores entre $% y $9 0a son sugestivo de -L6 pero necesitan más pruebas para la confirmaciónG valoresO $9 0a son altamente sugestivos de -L6 7$bG -8
Criterios para confirmar CACL% nuevo"
M Los m"todos invasivos se emplean en centros de referencia en un enfo#ue gradual cuando el diagnóstico es dudoso o como pruebas de confirmación M <"todos y resultados #ue confirman el diagnóstico de -L6 son & La biopsia hepática muestra fibrosis severa o cirrosis establecida 7$aG -8 & olágeno área proporcional 70-8 en la medición histología proporciona datos cuantitativos sobre la cantidad de la fibrosis y mantiene valor pronóstico 7'bG B8 y su ?e recomienda la evaluación 79G 68 & =ndoscopia digestiva superior mostrando várices gastroesofágico 7$bG -8 & /radiente de presión venosa hepática 7/0V!8 de mediciónG valoresO 9 mm!g indican portal sinusoidal hipertensión 7$bG -8 %iagnóstico de pacientes con C&'( en CACL% nuevo"
M
endoscopia de vigilancia debe repetirse a intervalos de tres a*os 79G 68 M =n pacientes compensados con várices pe#ue*as en el cribado endoscopia en los #ue el factor etiológico ha sido eliminado 7por e1emplo, logro de RV? en V!G de larga duración la abstinencia en alcohólicos8 y #ue no tienen cofactores 7por e1emplo, la obesidad8, la endoscopia de vigilancia debe repetirse a intervalos de dos a*os 79G 68
Consideraciones de costos nuevo"
M ual#uiera #ue sea la política y el m"todo #ue se adopte para la detección y vigilancia, costo debe tenerse en cuenta en el futuro estudios 79G 68 Agenda de investigación
M Los estudios futuros deben eAplorar la posibilidad de de1ar de la vigilancia despu"s de dos controles #ue no muestran las várices M Los datos a largo pla+o son necesarios sobre los beneficios de los programas de detección y vigilancia Impacto del tratamiento etiológico 7nuevo8 M n cambio !V0/ de $%( o más se considera significativa 7$bG -8 M La obesidad empeora la historia natural de la cirrosis compensada de todas las etiologías 7$bG -8 >na modificación del estilo de vida con dieta y e1ercicio disminuye el peso corporal y !V0/ en ladebe cirrosis con la obesidad B8 M La abstinencia de alcohol fomentarse en todos7'bG los pacientes con la cirrosis, independientemente de la etiología 7'bG B8 M =l uso clínico de las estatinas es prometedor y debe ser evaluado en más estudios de fase III 7$bG -8 Agenda de investigación
M Los estudios deben centrarse en las herramientas, ya sea invasiva 7por e1emplo cuantitativa evaluación de la fibrosis con 0-8 y J o preferiblemente no invasivos 7por e1emplo elastografía, biomarcadores, o combinaciones u otros medios8, para predecir J seleccione pacientes con riesgo de descompensación de enfermedades hepáticas de distinta etiología M =strategias y enfo#ues anti&fibróticos #ue se dirigen, entre otros, el sistema de coagulación, FPR&vía, renina&angiotensina& sistema, la angiog"nesis y el e1e intestino& hígado, debe estudiarse más a fondo para la prevención de descompensación en pacientes con cirrosis y ?0!
Cam!io de escenarios: 'revención de descompensación en parte cam!iado de Baveno V" Cura del agente etiológico
M ura eAitosa del agente etiológico en la =0 puede me1orar tanto la estructura y la función del hígado, y esto podría traducirse en una reducción de la presión portal 7$bG -8 Comor!ilidades y la desnutrición nuevo"
M omorbilidades 7obesidad, diabetes, cáncer, osteoporosis, pulmonar, renal y enfermedades cardiovasculares8 son con frecuencia presente en los pacientes con cirrosis compensada -lgunos de ellos pueden contribuir a la descompensación, mientras otros son una consecuencia de la enfermedad hepática 7'bG B8 M La desnutrición y la sarcopenia se han demostrado tener un impacto en la encefalopatía hepática, el desarrollo de ascitis, la incidencia de las infecciones y la supervivencia en cirrótico pacientes 7$bG -8 omo las pruebas se informó principalmente en pacientes descompensados se necesitan más estudios paracompensada sacar conclusiones sobre este tema tambi"n en pacientes con cirrosis 79G 68 definitivas Los pacientes sin varices o várices pe)ue*as sin cam!ios"
M Qo hay ninguna indicación, en este momento, para usar blo#ueadores beta a evitar la formación de varices 7$bG -8 M Los pacientes con várices pe#ue*as con marcas de columnas ro1as o hild lase 0ugh tienen un mayor riesgo de sangrado 7$bG -8 y deben ser tratados con betablo#ueantes no selectivos 7Q?BB8 79G 68 M Los pacientes con várices pe#ue*as sin signos de mayor riesgo puede tratarse con Q?BB para prevenir el sangrado 7$bG -8 ?e necesitan más estudios para confirmar su beneficio Los pacientes con várices medianas y grandes sin cam!ios"
M E bien se recomienda Q?BB o ligadura endoscópica para la prevención de la hemorragia variceal primero de medio de o grandes varices 7$a, -8 M La elección del tratamiento debe basarse en locales recursos y conocimientos, preferencias y las características del paciente, contraindicaciones y efectos adversos 79G 68 +l carvedilol cam!iado de Baveno V"
M radicional Q?BB 7propanolol, nadolol8 7$aG -8 y carvedilol 7$bG -8 son tratamientos válidos de primera línea M arvedilol es más efica+ #ue en Q?BB tradicional reducir /0V! 7$aG -8, pero no ha sido adecuadamente cabe+a a cabe+a en comparación con Q?BB tradicional en la clínica ensayos
Los pacientes con varices gástricas cam!iado de Baveno V"
M -un#ue un solo estudio sugirió #ue cianoacrilato inyección es más efica+ #ue los blo#ueadores beta en la prevención sangrado primero en pacientes con grandes gastroesofágico varices tipo ' o aislado gástrica várices tipo $ 7$bG -8, ?e necesitan más estudios para evaluar el riesgo J beneficio relación entre el uso de cianoacrilato en esta configuración antes de una recomendación se puede hacer 79G 68 Agenda de Investigación
M Los =studios Futuros deben eAplorar la 0osibilidad de 6e1ar de la Vigilancia despu"s de dos controles #ue no las várices muestran M Los datos hi1o pla+o largo mecesarios ?obre los Beneficios de los 0rogramas de detección y vigilancia Impacto del Tratamiento etiológico nuevo"
M =6= Reducir la hipertensión portal T omplicaciones =vita en 0acientes con cirrosis establecida 7$bG -8 7ambios pecado8 M ambio /0V! =s >n ?ustituto aceptable de Resultados línicos en 0acientes con cirrosis sin colestásica 7'bG B8 >n ambio !V0/ de $%( o mas se considera ?ignificativa 7$bG -8 M La Ebesidad empeora La !istoria natural de la cirrosis compensada de de odas las etiologías 7$bG -8y >na ?E clínico de las estatinas es prometedor y 6be ?er evaluado en
M Los =studios 6eben entraR?= en las !erramientas, ya invasiva mar 7por =U=<0LE cuantitativa =valuación de la fibrosis con 0-8 y J o preferiblemente no invasivos 70ER =U=<0LE elastografía, biomarcadores, o ombinaciones u Etros
Cam!io de +scenarios: 'revención de descompensación en parte Cam!iado de Baveno V" Cura del agente etiológico
M ura =Aitosa del agente etiológico en la =0 0>=6=
M omorbilidades 7Ebesidad, diabetes, cáncer, osteoporosis, pulmonar, renal diseases T ardiovasculares8 hi1o con Frecuencia 0resente en los 0acientes con cirrosis compensada -L/>QE? de =llos pueden contribuir a la descompensación, na onsecuencia de la =nfermedad hepática 7'bG B8 M La 6esnutrición y La sarcopenia se EQ> han demostrado ener Impacto en la encefalopatía hepática, el 6esarrollo de ascitis, la Incidencia de las Infecciones y la ?upervivencia en cirrótico 0acientes 7$bG -8 omo las 0ruebas se Informo 0rincipalmente en 0acientes descompensados se necesitan <ás =studios para ?acar onclusiones definitivas ?obre =ste tema tambi"n en 0acientes con cirrosis compensada 79G 68 Los 'acientes pecado varices o várices 'e)ue*as Cam!ios pecado"
M Qo hay Qinguna indicacion, =n =ste ?-R un =vitar la Formación de varices 7$bG -8 M Los 0acientes con várices 0e#ue*as con Riesgo de sangrado 7$bG -8 y 6eben ?er ratados con betablo#ueantes no selectivos 7Q?BB8 79G 68 M Los 0acientes con várices 0e#ue*as pecado signos Riesgo de alcalde 0>=6= tratarse con Q?BB párrafo 0revenir el sangrado 7$bG -8 ?e necesitan <ás =studios para onfirmar su beneficio Los 0acientes con várices
M radicional Q?BB 7propanolol, nadolol8 7$aG -8 y carvedilol 7$bG -8 hi1o ratamientos Validos de 0rimera Línea M arvedilol es mas =fica+ Sue en Q?BB tradicional Reducir /0V! 7$aG -8, 0ero Qo ha ?ido adecuadamente cabe+a a cabe+a en comparacion con Q?BB tradicional en la clínica =nsayos Los 'acientes con varices gástricas Cam!iado de Baveno V"
M ?olo >n estudio de -un#ue sugirió Sue cianoacrilato inyección es mas =fica+ Sue los blo#ueadores beta en la prevention sangrado 0rimero en 0acientes con /randes gastroesofágico varices tipo ' o -islado gástrica várices tipo $ 7$bG -8, ?e necesitan
<ás =studios para evaluar v el Riesgo J beneficio Relación =ntre el >?E de cianoacrilato en this configuration antes de una pertene+can Recomendación ?e 0uede !acer 79G 68 +valuación del pronóstico sin cam!ios desde Baveno V"
M hild&0ugh clase , la puntuación <=L6 actuali+ado, y el fracaso para lograr la hemostasia primaria son las variables más encontrado consistentemente para predecir la mortalidad de seis semanas 7'bG B8 +l tratamiento farmacológico en parte cam!iado de Baveno V"
M =n sospecha de hemorragia por varices, fármacos vasoactivos debe iniciarse tan pronto como sea posible, antes de la endoscopia 7$bG -8 M Fármacos vasoactivos 7terlipresina, somatostatina, octreotida8 se debe utili+ar en combinación con la terapia endoscópica y continuó durante hasta cinco días 7$a, -8 M La hiponatremia se ha descrito en pacientes menores de terlipresina, especialmente en pacientes con la función hepática conservada 0or lo tanto, los niveles de sodio deben ser monitoreados 7$bG -8 +ndoscopia cam!iado de Baveno V"
M ras la reanimación hemodinámica, los pacientes con hemorragia digestiva alta y las características #ue sugieren la cirrosis deben ser sometidos a endoscopia digestiva dentro $' h de presentación 79G 68 M =n ausencia de contraindicaciones 7prolongación del intervalo S8, infusión pre& endoscopia de la eritromicina 7'9% mg IV :%& $'% min antes de la endoscopia8 deben ser considerados 7$bG -8 M La disponibilidad tanto de un control sobre llaman /I endoscopista dominio en la hemostasia endoscópica y de guardia personal de apoyo con t"cnicos especiali+ados en el uso de endoscópica dispositivos permite un rendimiento de la endoscopia en un ';J@ base y se recomienda 79G 68 Los pacientes con hemorragia aguda de las várices se deben considerar para la >I u otras unidades bien supervisados 79G 68 M =n pacientes con alteración de la conciencia, la endoscopia debe llevarse a cabo con la protección de la vía a"rea 79G 68 M La ligadura es la forma recomendada de la terapia endoscópica por várices esofágicas hemorragia aguda 7$bG -8 M =l tratamiento endoscópico con adhesivo tisular 7por e1emplo, Q&butilcianoacrilato8 se recomienda para hemorragia aguda por varices gástricas aisladas 7I/V8 7$bG -8 y los gastroesofágico varices tipo ' 7/EV'8 #ue se eAtienden más allá de la cardias 79G 68 M 0ara evitar nuevas hemorragias por varices gástricas, la consideración se debe dar a la inyección de cola adicional 7despu"s de dos a cuatro semanas8, el tratamiento con blo#ueadores beta o ambos combinados o I0? 79G 68 ?e necesitan más datos en este ámbito M =VL o adhesivo tisular se pueden utili+ar en el sangrado de gastroesofágico várices tipo $ 7/EV$8 79G 68
Colocación de TI'& precoz cam!iado de Baveno V"
M >no de los primeros conse1os con stents 0F= cubierto dentro de las @' horas 7idealmente N'; h8 debe ser considerado en pacientes sangrantes de =V, /EV$ y /EV' en alto riesgo de fracaso del tratamiento 7por e1emplo, hild&0ugh clase N$; puntos o hild&0ugh clase B conMsangrado activo8 despu"s farmacológica inicial y endoscópica terapia 7$bG -8 riterios para pacientes de alto riesgo debe ser refinado Taponamiento con !alón cam!iado de Baveno V"
M aponamiento con balón, dada la alta incidencia de su grave eventos adversos, sólo deben utili+arse en esofágico refractario sangrado, como un DD puente DtemporalD 7para un máAimoMde '; h8 con monitori+ación de cuidados intensivos y teniendo en cuenta la intubación, hasta el tratamiento definitivo puede ser instituido 79G 68 +l uso de prótesis metálicas autoe,pandi!les cam!iado de Baveno V"
M Los datos sugieren #ue esofágica cubierta autoeApandible stents metálicos pueden ser tan eficaces y una opción más segura #ue taponamiento con balón en várices esofágicas refractaria sangrado 7;G 8 -estión de los fracasos del tratamiento sin cam!ios desde Baveno V"
M =l sangrado persistente a pesar farmacológica combinada y la terapia endoscópica se mane1a me1or por cubiertas de 0F= I0? 7'bG B8 M Resangrado durante los primeros cinco días puede ser gestionado por un segundo intento de la terapia endoscópica ?i resangrado es EQ?=UE? graves, 0F= cubierto probablemente la me1or opción 7'bG B8 Agenda de investigación
M Los ensayos de las estrategias preventivas en la lesión renal aguda en sangrado por várices debe llevarse a cabo M ratamiento y prevención del =Acmo M =l uso óptimo de cola obliteración de las várices gástricas sangrado M 0apel de la ecoendoscopia en la inyección de las várices terapia M "cnicas de hemostasia endoscópica alternativos en =VB, por e1emplo, polvos hemostáticos M so de los primeros onse1os de várices gástricas M =l uso de globo ocluye obliteración transvenosa retrógrada 7BRE8 en I/V La prevención de la hemorragia por varices recurrentes y otros eventos descompensados cam!iado de Baveno V"
'revención de la hemorragia por varices recurrente cam!ió de Baveno V"
MLa terapia de primera línea para todos los pacientes es la combinación de Q?BB 7propranolol o nadolol8 M =VL 7$aG -8 M=VL no debe ser utili+ado como monoterapia a menos #ue haya intoleranciaJ contraindicación a Q?BB 7$a, -8 Q?BB debe ser utili+ado como monoterapia en pacientes con cirrosis #ue se puede o no #uiere ser tratado con =VL 7$aG -8 M conse1os cubierto es el tratamiento de elección en pacientes #ue de1ar la terapia de primera línea 7Q?BB M =VL8 7'bG B8 M 6ebido a #ue el carvedilol no se ha comparado al actual nivel de atención, su uso no puede ser recomendado en el prevención de nuevas hemorragias 79G 68 La profila,is secundaria en pacientes con ascitis refractaria nuevo"
M =n los pacientes con cirrosis y ascitis refractaria 4$)5 Q?BB 7propanolol, nadolol8 se debe utili+ar con precaución con estrecha vigilancia de la presión arterial, el suero de sodio y creatinina s"rica 7;G 8 M !asta #ue los ensayos aleatorios están disponibles Q?BB debe ser reducida J descontinuado si un paciente con ascitis refractaria desarrolla cual#uiera de los siguientes eventos 79G 68 & 0resión arterial sistólica N2% mm!g & La hiponatremia 7N$:% m=# J L8 & La lesión renal aguda 4$@5 M 4=sto supone #ue los fármacos #ue podrían precipitar estos eventos 7por e1emplo, -IQ=, diur"ticos8 se han eliminado5 MLas consecuencias de la interrupción Q?BB en el marco de profilaAis secundaria son desconocidos M ?i había un precipitante claro para estos eventos 7por e1emplo, espontánea peritonitis bacteriana, hemorragia8, reinicio de Q?BB debe considerarse despu"s de #ue "stos anormal parámetros vuelven a los valores basales despu"s de la resolución de el precipitante 79G 68 M ?i reiniciar Q?BBs, la dosis debe ser re&valora, a partir a la dosis más ba1a 79G 68 M ?i el paciente sigue siendo intolerantes a Q?BB y es un EQ?=UE? apropiadas candidato, colocación EQ?=UE? cubiertos puede ser considerado 79G 68 'rofila,is secundaria de la gastropat.a por hipertensión portal '(-" cam!iado de Baveno V"
M 0!/ ha de distinguirse de vascular antral gástrica ectasia por#ue los tratamientos son diferentes 7;G 8 M Q?BB son terapia de primera línea en la prevención de las hemorragias recurrentes de 0!/ 7$bG -8 M conse1os podrían considerarse en pacientes con dependencia transfusional 0!/ en #uien terapias Q?BB y J o endoscópicos fallar 7;G 8 %ise*o del ensayo nuevo" /0 %"
M riterios de valoración primarios en pacientes despu"s de la hemorragia por varices depender de la presencia de otras complicaciones 7ascitis, encefalopatía, ictericia8 & Los pacientes sin complicaciones adicionales 7ba1o riesgo de muerte8 punto final
debe ser el desarrollo de un adicional complicaciones, incluyendo las nuevas hemorragias por varices & Los pacientes con una complicación adicional 7alto riesgo de muerte8 punto final debe ser la mortalidad M =l uso de DD resangrado por todas las causas DD es una buena estrategia para minimi+ar el sesgo en la definición de las nuevas hemorragias M Los pacientes en estos ensayos deben ser asignados al a+ar nueve y cincuenta y cinco días despu"s de la purga de índice M =s necesaria la evaluación de la respuesta !V0/ como un marcador sustituto en ensayos en los #ue se espera una ba1a tasa de eventos M ama*o de la muestra y los resultados deben ser evaluados mediante el uso de análisis de riesgos #ue compiten en entornos en los #ue el trasplante las tarifas son predeciblemente alta M =l impacto de las comorbilidades y el "Aito del tratamiento de la etiología subyacente sobre la progresión de la enfermedad y la mortalidad re#uiere una evaluación adicional Agenda de investigación
M =valuación de la eficacia J seguridad de la promesa de medicamentos 7estatinas, FPR agonistas, anticoagulantes y rifaAimina8 y nutricional optimi+ación M !V0/ guiada por la terapia M 0apel de los EQ?=UE? cubiertos como tratamiento de primera línea despu"s de las várices sangrado 7profilaAis secundaria8 M 0redictores no invasivos de la respuesta al fármaco M =fecto de las terapias actuales sobre los resultados informados por los pacientes, particularmente en pacientes con ba1a mortalidad M =nsayos innovadoras para pe#ue*as subpoblaciones de pacientes #ue han sangrado de las várices 7por e1emplo, los ni*os, las várices del fondo uterino, hepatocelular carcinoma 7!8, los pacientes #ue han desangrado mientras #ue en la profilaAis Q?BB8 Las enfermedades vasculares del h.gado en cirrótico y no cirrótico hipertensión portal cam!iado de Baveno V"
=tiológico elaboración en la trombosis principal de la vena porta sistema o hepática tracto de salida venosa M La estrecha colaboración con hematólogos se sugiere para completa elaboración de factores protrombóticos incluidos factores trombofílicos hereditarios y ad#uiridos, paroAística hemoglobinuria nocturna 70Q!8 y trastornos autoinmunes 79G 68 M Qeoplasias mieloproliferativas 7<0Q8 debe ser investigada en todos los pacientes adultos, primero mediante pruebas de V)$@F
+l uso de anticoagulantes y antiagregantes pla)uetarios en el h.gado vascular enfermedades
M Ba1o 0eso
M La detección de 0V está indicada en pacientes en la lista de espera para trasplante hepático 7!8 cada seis meses 79G 68 M La aparición de 0V en presencia de ! no implica vascular ?e recomienda invasión maligna, pero más imágenes 79G 68 M La anticoagulación se debe considerar en los candidatos potenciales con trombosis del tronco principal de la vena porta o 0V progresiva 7:aG B8 M =n este conteAto, el ob1etivo es permitir J facilitar L y reducir postrasplante mortalidad J morbilidad y la anticoagulación debe mantenerse hasta #ue el trasplante de prevenir la re&trombosis 7;G 8 M =n tratadas potenciales candidatos L con 0V, una imagen seguimiento cada tres meses se recomienda La anticoagulación se recomienda en caso de progresión 79G 68 M =n los no candidatos a L ninguna recomendación con respecto a tratamiento anticoagulante puede hacerse en la actualidad La anticoagulación podría considerarse en casos seleccionados 7eAtensión de la vena mesent"rica superior, conocido DD fuerte DD condiciones protrombóticos8 79G 68 M Los pacientes con ba1o recuento de pla#uetas 7por e1emplo, N9% $%2 J L8 se encuentran en mayor riesgo de ambos 0V y complicaciones hemorrágicas menores anticoagulación y re#uiere más cautela 79G 68 M La relación beneficio J riesgo de la anticoagulación para prevenir o el tratamiento de la V0 en pacientes cirróticos re#uiere más aleatorio ensayos controlados 7=-8 79G 68 M La heparina de ba1o peso molecular y la vitamina W antagonistas parecen ser igualmente eficaces en personas con cirrosis con 0V 79G 68 Los datos sobre los anticoagulantes orales directos son escasos !ay una necesidad urgente de me1orar las herramientas para el monitoreo de la anticoagulación en pacientes cirróticos La medición de la generación de trombina puede ser una opción 79G 68 ?índrome de Budd&hiari J hepática obstrucción del tracto de salida venosa 6efinición 7sin cambios desde Baveno V8 M Ebstrucción del tracto de salida venosa hepática 7!VEE8 tambi"n conocido como síndrome de Budd&hiari 7B?8 es la consecuencia de la obstrucción al flu1o de salida venoso hepático M B? J !VEE puede ser locali+ado desde el nivel de la pe#ue*a venas hepáticas a nivel de la terminación de la inferior vena cava en la aurícula derecha M B? J !VEE es una condición heterog"nea con respecto a causas y patog"nesis M B? J !VEE se considera secundaria cuando el mecanismo para !VEE es la
compresión J invasión por un benigno o maligna del tumor, absceso o #uiste M B? J !VEE se considera primaria lo contrario %iagnóstico en parte cam!iado de Baveno V"
M B? J !VEE se diagnostica mediante la demostración de un obstrucción de la lu+ venosa, o por la presencia de colaterales de la vena hepática 7'bG B8 M La biopsia hepática no es necesario hacer un diagnóstico de B? J !VEE cuando imagen vascular ha demostrado obstrucción de las vías venosa hepática de salida 7;G 8 M La biopsia hepática es el Cnico medio para hacer un diagnóstico de B? J !VEE de las pe#ue*as venas intrahepáticas 7;G 8 M Qódulos hepáticos son frecuentes y más a menudo benigna ?in embargo ! se puede producir y por lo tanto los pacientes deben ser monitoreados con imágenes periódica y alfa&fetoproteína mediciones y #ue se refiere a los centros con eAperiencia en la gestión de B? J !VEE 7'aG B8 -estión en parte cam!iado de Baveno V"
M /estión de B? J !VEE debe llevarse a cabo mediante un enfo#ue por etapas #ue incluye la anticoagulación, la angioplastia J trombolisis, onse1os y trasplante hepático ortotópico en centros eAperimentados 7:bG B8 M -nticoagulación a largo pla+o se debe dar a todos los pacientes, aun#ue no hay evidencia definitiva para los pacientes sin factores de riesgo identificados 79G 68 M 0ortal de la hipertensión debe ser tratada, ya #ue es la principal factor de riesgo de sangrado, mientras #ue el eAceso de anticoagulación 1uega un papel secundario 7;G 8 M Las complicaciones de la hipertensión portal deben ser tratados como recomendado para los otros tipos de enfermedades hepáticas 7;G 8 M ?angrado anterior relacionada con la hipertensión portal no es considerada una de las principales contraindicación para la anticoagulación, proporcionado profilaAis adecuada para el sangrado recurrentedeseangioplastia inicia 7;G 8 M Las estenosis #ue son susceptibles percutánea J colocación de stent 7estenosis de corta longitud8 debe ser considerado de forma activa para, y tratado en consecuencia 79G 68 M EQ?=UE? inserción debe ser intentado por los eApertos cuando angioplastia J colocación de stents no es factible, y cuando el paciente no me1ora en el tratamiento m"dico 7;G 8 M 0untuación B?&I0? Xndice pronóstico puede predecir el resultado en pacientes con I0? 7:bG B8 M Los pacientes con alto punta1e B?&I0? Xndice pronóstico 70@8 es probable #ue tengan un mal resultado siguientes conse1os y ortotópico el trasplante hepático se debe considerar 7:bG B8 M =l trasplante hepático debe considerarse con manifestaciones refractarios a los procedimientos anteriores en 79Gpacientes 68 1!strucción de la vena porta e,trahepática +('V1" %efinición en parte cam!iado de Baveno V"
M =!0VE es la obstrucción de la vena porta eAtrahepática, con o sin la participación del portal intrahepática venas o de otros segmentos del e1e venoso esplácnico Qo incluye aislados trombosis de la vena espl"nica o vena mesent"rica superior =!0VE se caracteri+a por las características de la reciente trombosis o de la hipertensión portal con cavernoma portal como secuela de obstrucción de la vena portal M La presencia de cirrosis, otras enfermedades del hígado subyacente 7es decir, la hipertensión portal no cirrótica8 y J o malignidad debe ser descartado =!0VE en esas situaciones debe ser considerados como entidades diferentes %iagnóstico cam!iado de Baveno V"
M =!0VE se diagnostica mediante ecografía 6oppler, o
M Recientes =!0VE rara ve+ se resuelve espontáneamente 7:a, -8 M La heparina de ba1o peso molecular se debe iniciar de inmediato seguida de la terapia anticoagulante oral 7'bG B8 La mayoría los pacientes tratados con anticoagulación temprana tienen una buena el resultado clínico 0or lo tanto, incluso el fracaso de recanali+ación no garanti+a más intervenciones 7por e1emplo local de la trombolisis8 en la mayoría de los B8 seis meses uando un estado M La anticoagulación se debe darcasos por lo7'bG menos protrombótico persistente subyacente tiene ?e recomienda sido documentado anticoagulación a largo pla+o 7$bG -8 M La terapia con antibióticos se debe dar si hay alguna evidencia de ?IR? J infección 79G 68 M =n pacientes con dolor abdominal persistente, diarrea con sangre y acidosis láctica el riesgo de infarto intestinal e insuficiencia orgánica se incrementa, repermeabili+ación y intervención #uirCrgica debe ser considerada 7:bG B8 Anticoagulación en +('V1 crónica cam!iado de Baveno V"
M =n los pacientes sin enfermedad protrombótico subyacente, eAiste escasa información para recomendar anticoagulante la terapia 79G 68 M =n los pacientes con un protrombótico documentado persistente estado, trombosis recurrente o largo pla+o infarto intestinal ?e recomienda el tratamiento anticoagulante 7:bG B8
M La anticoagulación debe iniciarse despu"s portal adecuada profilaAis de sangrado hipertensos se ha iniciado 79G 68 Tratamiento de la hipertensión portal en +('V1 en parte cam!ió de Baveno V"
M odos los pacientes en los #ue la trombosis no se ha recanalised deben ser eAaminados para gastroesofágico várices dentro seis meses del episodio agudo =n ausencia de varices, endoscopia se debe repetir a los $' meses y dos a*o a partir de entonces 79G 68 M Qo hay datos suficientes sobre si los blo#ueadores beta o terapia endoscópica debe ser preferido para la profilaAis primaria 0or lo tanto, las directrices para la cirrosis deben aplicarse 79G 68 M 0ara el control de la hemorragia aguda de las várices, endoscópica terapia es efectiva 7$aG -8 M La evidencia sugiere #ue los blo#ueadores beta son tan eficaces como terapia ligadura endoscópica para la profilaAis secundaria 7'bG B8 M 0ortal de bypass de vena mesent"rica&i+#uierda 7operación de
M !ipertensión portal idiopática 7I0!8, el portal no cirrótica fibrosis 7Q0F8 y idiopática no cirrótico hipertensión portal 7IQ0!8 indican la misma entidad clínica 79G 68 =sto incluye el diagnóstico histológico de obliterante venopatía portal +l diagnóstico de la I'( 2 3C'4 2 I3C'( nuevo"
M =l diagnóstico re#uiere la eAclusión de la cirrosis y otras causas de Q0! 7'bG B8 >na biopsia hepática es obligatoria y se recomienda !V0/ para el diagnóstico 7'bG B8 M =nfermedades y trastornos inmunológicos protrombóticos deben someterse a las pruebas 79G 68 -estión del I'( 2 3C'4 2 I3C'( nuevo"
MQo hay datos suficientes sobre la #ue debe preferirse la terapia para la profilaAis de la hipertensión portal -dministración se recomienda segCn las directrices de la cirrosis 79G 68 M ribado para el desarrollo de 0V Qo hay datos sobre el me1or m"todo de cribado y el intervalo =cografía 6oppler al menos se sugiere cada ) meses 79G 68 M =n a#uellos pacientes #ue desarrollan la terapia anticoagulante 0V debe iniciarse 79G 68 Agenda de investigación
M Etras investigaciones etiológicas utili+ando todo el genoma secuenciación en la trombosis venosa primaria del portal sistema o hepática tracto de salida venoso M0apel de 0V en el curso de la cirrosis hepática
M Identificar los factores de riesgo para la V0 en la cirrosis M La relación beneficio J riesgo de la anticoagulación para prevenir o el tratamiento de la V0 en pacientes cirróticos re#uiere más =- M !erramientas me1oradas para la vigilancia de la anticoagulación en cirrótico pacientes M =ficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes orales en pacientes con trastornos vasculares del hígado, ya sea con o sin cirrosis M 0apel de las drogas anti&pla#uetas como complemento antitrombótico tratamiento M 0apel de anticoagulación y otros tratamientos en crónica =!0VE M -demás de la caracteri+ación y tratamiento de I0! J Q0F J IQ0! 1tros asuntos
-demás de las sesiones de consenso, cinco conferencias fueron dadas en Baveno VI Los temas de estas conferencias fueron el concepto de riesgo estratificación, riesgos competitivos y etapas de pronóstico de la cirrosis, los aspectos básicos y clínicos de la relación entre la microbiota intestinal y la cirrosis, y el informe de '%$9 sobre las controversias y desafíos en pediatría Los teAtos de estas conferencias son reportado en el procedimiento libro Baveno VI 4$95 =l Baveno VI onsenso del taller fue seguido de una reunión sat"lite pediátrica en el #ue las controversias en el mane1o de las várices en ?e discutieron los ni*os Conclusiones
Las definiciones de consenso de fracaso del tratamiento en el sangrado de las várices se han simplificado en vista de los resultados de la evaluación de su desempe*o en el campo =l uso de estas definiciones, así como de los otros criterios de valoración propuso, en estudios futuros es anima a proporcionar una mayor validación Varias declaraciones acordado en talleres Baveno anteriores fueron tomadas para sentado y no se discutió en Baveno VI Los lectores interesados pueden consulte la Baveno IV informes 4'&;,@&$%,$',$:5 Los temas #ue figuran en la agenda de investigación refle1an las opiniones de los eApertos acerca de las áreas en las #ue la nueva información es más sea necesario
