Carpal Tunnel Syndrome

CARPAL TUNNEL SYNDROME (CTS)

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Carpal tunnel syndrome (CTS) atau sindroma terowongan karpal (STK) adalah salah satu gangguan pada lengan tangan karena terjadi penyempitan pada terowongan karpal,  baik akibat edema fasia pada fasia  pada terowongan tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus dipergelangan tangan. Carpal Tunnel  S yndrome yndrome diartikan sebagai kelemahan pada tangan yang disertai nyeri pada daerah distribusi nervus medianus (Viera ,2003, Sidharta, 2006. Carpal tunnel syndrome (CTS) merupakan neuropati tekanan saraf medianus terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang paling sering, bersifat kronik, dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesia jari-jari yang mendapat innervasi dari saraf  medianus, kelemahan dan atrofi otot thenar (Kao,2003, Susanto, 2004, Aroori,2008). Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia, acroparesthesia, median thenar neuritis atau  partialthenar atrophy (De Jong, 1992) Terowongan karpal terdapat di bagian depan dari pergelangan tangan dimana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum ((transverse transverse carpal ligament  dan  palmar carpal ligament ) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut (Krames, 1994,Viera ,2003, Barnardo,2004, Davis,2005). Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus. 1.1 Rumusan masalah

1.2.1 Bagaimana konsep carpal tunnel sindrome (CTS)? 1.2.2 Bagaimana konsep proses keperawatan pada carpal tunnel sindrome (CTS)?

1.3 Tujuan Masalah

1.4.1 Mengetahui definisi carpal tunnel sindrome (CTS) 1.4.2 Mengetahui etiologi carpal tunnel sindrome (CTS) 1.4.3 Mengetahui protagenis carpal tunnel sindrome (CTS) 1.4.4 Mengetahui patofisiologi carpal tunnel sindrome (CTS) 1.4.5 Mengetahui manifestasi klinis carpal tunnel sindrome (CTS) 1.4.6 Mengetahui pemeriksaan diagnostik carpal tunnel sindrome (CTS) 1.4.7 Mengetahui penatalaksanaan carpal tunnel sindrome (CTS) 1.4.8 Mengetahui asuhan keperawatan pada carpal tunnel sindrome (CTS)

1.4 Manfaat penulisan

1.5.1 Mahasiswa mampu dan mengerti tentang carpal tunnel sindrome (CTS) 1.5.2 Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien carpal tunnel sindrome (CTS)

BAB 2

CARPAL TUNNEL SINDROME 2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI Salah satu penyakit yang paling sering mengenai nervus medianus adalah neuropati tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan nervus medianus berjalan melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibu jari, telunjuk, jari tengah dan setengah sisi radial jari manis. Pada saat  berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami tekanan yang menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal dengan istilah Sindroma Terowongan Karpal/STK (Carpal Tunnel Syndrome/CTS). Carpal Tunnel Syndrome adalah suatu neuropati yang sering ditemukan, biasanya unilateral pada tahap awal dan dapat menjadi bilateral. Gejala yang ditimbulkan umumnya dimulai dengan gejala sensorik walaupun pada akhirnya dapat pula menimbulkan gejala motorik. Pada awalnya gejala yang sering dijumpai adalah rasa nyeri, tebal (numbness) dan rasa seperti aliran listrik (tingling) pada daerah yang diinnervasi oleh nervus medianus. Gejala ini dapat timbul kapan saja dan di mana saja, baik di rumah maupun di luar rumah. Seringkali gejala yang  pertama timbul di malam hari yang menyebabkan penderita terbangun dari tidurnya. Sebagian  besar penderita biasanya baru mencari pengobatan setelah gejala yang timbul berlangsung selama beberapa minggu. Kadang-kadang pijatan atau menggoyang-goyangkan tangan dapat mengurangi gejalanya, tetapi bila diabaikan penyakit ini dapat berlangsung terus secara progresif  dan semakin memburuk. Keadaan ini umumnya terjadi karena ketidaktahuan penderita akan  penyakit yang dideritanya dan sering dikacaukan dengan pen yakit lain seperti "reumatik". Anatomi

 Nervus Medianus melewati suatu terowongan pada pergelangan tangan untuk mempersarafi kulit telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibu jari, telunjuk, jari tengah dan setengah sisi radial jari manis. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal

ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut.

2.1 Pengertian Carpal Tunnel Syndrome merupakan neuropati tekanan atau cerutan terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah tleksor  retinakulum. Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia, median thenar  neuritis atau partial thenar atrophy Carpal Tunnel Syndrome pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal. Carpal Tunnel Syndrome spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada taboo 1913. Istilah Carpal Tunnel Syndrome diperkenalkan oleh Moersch pada tabun 1938. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan  palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap  perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang  paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus. 2.2

PROTAGENESIS Ada beberapa hipotesa mengenai patogenesis dari Carpal Tunnel Syndrome. Sebagian  besar penulis berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya Carpal Tunnel Syndrome. Umumnya Carpal Tunnel Syndrome terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama  pada malam hari dan/pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini

terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan safar  menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh. Pada Carpal Tunnel Syndrome akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf  terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut. Tekanan langsung pada saraf perifer  dapat pula menimbulkan invaginasi Nodus Ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu. 2.3

ETIOLOGI Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh  beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah Carpal Tunnel Syndrome. Pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan .

dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk  Carpal Tunnel Syndrome Pada kasus yang lain etiologinya adalah : 2.3.1

Herediter : neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN ( hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.

2.3.2

Trauma : dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan. Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan.

2.3.3

Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang. Seorang sekretaris yang sering mengetik, pekerja kasar yang sering mengangkat beban berat dan  pemain musik terutama pemain piano dan pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya  juga merupakan etiologi dari carpal turner syndrome.

2.3.4

Infeksi : tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.

2.3.5

Metabolik : amiloidosis, gout.

2.3.6

Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroid, kehamilan.

2.3.7 2.3.8

 Neoplasma : kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus eritematosus sistemik.

2.3.9

Degeneratif : osteoartritis.

2.3.10

Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.

2.3.11 Faktor stress 2.3.12 Inflamasi : Inflamasi dari membrane mukosa yang mengelilingi tendon menyebabkan nervus medianus tertekan dan menyebabkan carpal tunnel syndrome 2.4

MANIFESTASI KLINIS Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang  bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya  pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak  mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal  pergelangan tangan . Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus. Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang trampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam. Pada penderita Carpal Tunnel Syndrome pada

tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang diinnervasi oleh nervus melanus. 2.5 PATOFISIOLOGI / WOC Syaraf Median lewat melalui kumparan tunnel pada tulang yang terjadi karena carpal dorsalis dan ligamen transversal. Pada carpal tendon fleksor bergerak melalui parallel tunnel menuju syaraf median. Radang dan pembengkakan dari garis sinofial selaput tendon mempersempit ruang yang ada dan menyebabkan tekanan syraf median. Gangguan kesehatan dan gejala kesemutan dan nyeri ,akibabkan oleh pembengkakan syaraf yang melewati terowongan carpal di pergelangan tangan , penekanan yang berulang-ulang akan menyebabkan terjadinya 2.6

PENATALAKSANAAN

Sebuah tim orthopedic sudah membuat suatu latihan khusus yang dapat membantu menangani  penderita CTS. Latihan ini harus dimulai pada awal ketika akan bekerja, dan pada akhir selesai  bekerja. Latihan ini dapat menurunkan tekanan pada nervus medianus yang bertanggungjawab  pada CTS.Pada pasien dengan diagnosa baru CTS sebaiknya mengurangi aktivitas rutin seperti mengepel. Memegang cangkir, selama ± 7  –  10 hari aktivitas ringan ini ternyata secara substansial dapat menaikkan tekanan pada sisi dalam kanalis karpalis yang di dalamnya terdapat nervus medianus.Berdasarkan penelitian di USA pada 102 tangan (92 orang) 4 total 81 tangan didapatkan CTS, dengan 21 tangan penderita terkontrol. Tekanan kanal tengah pada pasien dengan CTS ± -43,8 mmHg sampai dengan 24 mmHg.Adapun latihan yang dianjurkan untuk  mengurangi tekanan pada CTS, dengan cara-cara non bedah antara lain : 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.6.6

Penarikan dan penegangan kedua pergelangan tangan dan jari-jari secara kuat tahan ± 5 menit Luruskan tangan dan lemaskan jari-jari Kepalkan tinju dan tangan diluruskan Tinju tetap dikepalkan dengan pergelangan tangan diturunkan ± 5 hitungan Luruskan tangan dan lemaskan jari-jari Latihan minimal selama 10 menit, kemudian biarkan tangan tergantung di sisi badan tanpa tenaga dan digoyang-goyangkan selama beberapa menit. Adapun penderita CTS antara lain  penggunaannya

sebagai.,

juru ketik,

pekerja pabrik, operator keyboard

yang sering

mempergunakan tangannya dengan posisi yang sama dalam waktu yang lama.Dengan lari yang  jauh dan modifikasi dalam bekerja dapat menghemat uang pasien tanpa harus ada intervensi  bedah.

a.

Pada kebanyakan kasus, terkadang intervensi bedah tidak dapat dihindari, pembedahan dilakukan untuk melebarkan kanalis karpalis sehingga hasil dapat dinikmati dengan cepat, semuanya manifestasi klinis dapat segera hilang.

 b.

Intervensi bedah dilakukan antara lain dengan melepaskan ligamentum yang menjerat/menjepit atap dari kanalis karpalis dibuka kemudian dilebarkan ruangannya sehingga dapat menurunkan tekanan pada nervus medianus.Cara standar dengan membuat sayatan kecil di atas telapak tangan dengan dengan pergelangan tangan. Melalui sayatan tersebut, ahli orthopaedi dengan menggunakan penglihatan extra hari-hati melonggarkan jeratan ligamentum yang meliputi kanalis carpalis.Cara lain dengan endoscopic teknik dengan sayatan kecil ¾ inch, ahli orthopedic meletakkan telescope kecil pada canal dengan menggunakan pisau micro kemudian memotong ligamentum yang menjerat kanal. Tapi cara ini cukup merepotkan, karena ahli bedah itu sendiri tidak dapat melihat anatomi dengan jelas. Jadi dengan incisi sudah cukup baik.Pada dasarnya ada  beberapa cara intervensi bedah, tapi goalnya adalah sama, yaitu melonggarkan kanal dan menurunkan tekanan di dalam kanal itu.Memang dibutuhkan waktu berbulan-bulan untuk dapat kembali menjadi normal, gejala CTS memang tidak sekonyong-konyong hilang begitu saja walaupun sudah dilakukan pembedahan (tidak semua kasus).

a.

Aspek dari fungsi N. medianus.

 b.

Kanalis karpalis ada di bawah pergelengan tangan, terdiri dari tulang-tulang pada pergelangan tangan dan ligamentum transversum carpalis. Meningkatnya tekanan pada kanal dapat menimbulkan efek pada N. medianus.

c.

Goal dan pembedahan adalah membebaskan ligamentum dan memberikan ruang pada N. medianus di dalam kanalis carpalis.

2.7 Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS adalah : a.  Phalen's test : Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat  bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa CTS.

b.

Torniquet test  : Pada pemeriksaan ini dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS, tesini menyokong diagnosa.

c.

Tinel's sign : Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

d.  Flick's sign : Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud. e.

Thenar wasting : Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

 f.

Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dinamometer .

 g.

Wrist extension test : Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosa CTS.

h.  Pressure test  : Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong di agnosa. i.

 Luthy's sign (bottle's sign) : Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada  botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa

 j.

Pemeriksaan sensibilitas : Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik  (two-point  discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa

k.

Pemeriksaan fungsi otonom : Pada penderita diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa CTS (Greenberg,1994). Dari pemeriksaan provokasi diatas Phalen test dan Tinel test adalah sangat  patognomonis untuk CTS (Barnardo,2004, Davis,2005, Aroori, 2008))

2.7.1

.

Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)

a.

Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan  berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus Carpal Tunnel Syndrome.

 b.

Kecepatan Hantar Saraf(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan  pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.

c.

Pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto palos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi.

d. Pemeriksaan laboratorium Bila etiologi Carpal Tunnel Syndrome belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap. 2.8.2

terapi Selain ditujukan langsung terhadap Carpal Tunnel Syndrome terapi juga harus diberikan

terhadap keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya Carpal Tunnel Syndrome. Oleh karena itu sebaiknya terapi Carpal Tunnel Syndrome dibagi atas 2 kelompok, yaitu : a.

.:

Terapi langsung terhadap Carpal Tunnel Syndrome

1. Terapi konservatif. a.

Istirahatkan pergelangan tangan.

 b. Obat anti inflamasi non steroid. c.

Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

d.

lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau

lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. e.

Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.

f.

Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab Carpal Tunnel Syndrome adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian  piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa  pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar 

g.

Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.

2. Terapi operatif. Tindakan operasi pada Carpal Tunnel Syndrome disebut neurolisis nervus medianus pada  pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pacta kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau hila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otototot thenar. Pada Carpal Tunnel Syndrome bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan hila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang persisten. Biasanya tindakan operasi Carpal Tunnel Syndrome dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi .

operasi seperti cedera pada saraf. Beberapa penyebab Carpal Tunnel Syndrome seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pacta terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka. a.

Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa. Carpal Tunnel Syndrome Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.

 b.

Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

c.

Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dinamometer. Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam.

d. Wrist extension test. e.

Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti, Carpal Tunnel Syndrome maka tes ini menyokong diagnosa. Carpal Tunnel Syndrome

f.

Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti Carpal Tunnel Syndrome, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis  berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa Carpal Tunnel Syndrome.

g. Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti Carpal Tunnel Syndrome, tes ini menyokong diagnosa. h. Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi i.

Pressure test.  Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti Carpal Tunnel Syndrome, tes ini menyokong diagnosa.

 j.

Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa.

k. Pemeriksaan sensibilitas.

Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak  lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa. l.

Pemeriksaan fungsi otonom. Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas  pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa Carpal Tunnel Syndrome

1.

Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari Carpal Tunnel Syndrome. Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya Carpal Tunnel Syndrome harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan Carpal Tunnel Syndrome kembali. Pada keadaan di mana Carpal Tunnel Syndrome terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan. Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya Carpal Tunnel Syndrome atau mencegah kekambuhannya antara lain : a. Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral  b. Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk. c. Batasi gerakan tangan yang repetitif. d. Istirahatkan tangan secara periodik. e. Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk   beristirahat. f. Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur  Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering mendasari terjadinya Carpal Tunnel Syndrome seperti: trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering dihemodialisa, myxedema akibat hipotiroidi, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi,  penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan  penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi terowongan karpal.

2.8 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  2.8.1

Elektrodiagnostik 

2.8.2

Rontgenograf 

2.8.3

Falositas/ kecepatan dari syaraf 

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian 1. Data Subyektif  Gejala yang dikeluhkan pasien adalah dari adanya kompresi syaraf median diantaranya : a.

Episode rasa nyeri yang panas atau rasa nyeri yang berdenyut pada tangan dan keluhan  berkurang bila mengguncang tangan atau dengan men ggerakkan tangan

 b.

Hyposthesia pada ibu jari, jari telunjuk dan jari manis, lebih-lebih setelah fleksi pergelangan yang dipaksakan, karena seperti menjahit atau memegang buku

c.

Perasaan bengkak pada area yang terkena

d. Mengeluhkan kesukaran mengambil atau memegang benda yang kecil, terasa kaku. 2. Data Obyektif  a.

Tidak terdapat pembengkakan tangan, pergelangan atau jari

Terlihat bagian yang melekuk atau tertekan dari jaringan lunak pada sebelah bawah ibu jari pada telapak tangan (bagian telapak tangan yang menonjol) 3.2

diagnosa 3.2.1 nyeri b.d stimulus nervus medianusn 3.2.2 ganggua mobilitas fisik b.d penurunan fungsi sendi pergelangan tangan 3.2.3 kelebihan volume cairan b.d terganggunya sirkulasi pembuluh darah 3.2.4 gangguan perfusi jaringan b.d penurunan suplai oksigen ke jaringan 3.2.5 gangguan integritas kulit b.d odema ,perubahan stuktur kulit.

3.3

intervensi

 No

Diagnosa

NOC

NIC

1

MK: nyeri

TUJUAN : Setelah di  NIC :

DS:mengunkapakan lakukan secara

verbal/ selama

melaporkan

intervensi 1x24

lokasi,

isyarat  NOC :

Mengenali  penyebab

Q:

menggunakan

R : Jari tangan

tindakan

S : 5-6

mencegah nyeri.

DO:

dan

tekhnik

yang

Berikan informasi tentang

lama

 berlangsung,

Pengetahuan pasien

serta

nyeri

cara membantu

dalam

nyeri menemukan

relaksasi untuk

efektif

cara

mengantisipasi nyeri.

Ajarkan

individual nyeri

masalah

akan kesehatan

fisik  tersebut. penggunaan

Tehnik distraksi dan membantu

mengendalikan meredakan nyeri. (distraksi

dan

untuk  relaksasi).

mencapai

Kolaborasi

kenyamanan

pemberian

analgetik.

Analgetik berfungsi meredakan nyeri.

Gangguan TUJUAN : setelah di  NIC :

mobilitas fisik  DS

faktor  keputusan selanjutnya.

Menunjukkan tekhnik non farmakologi relaksasi

secara

MK:

dan

nyeri, seperti penyebab, mengenai

dan psikologis.

Wajah meringis

2

keparahan,

untuk  seberapa

gerakan kesejahteraan

rangsangan nyeri

dalam

kualitas,  pengambilan

Melaporkan mengantisipasi

menghindari

menentukan

faktor   presipitasinya.

P:

T : Menetap.

Untuk

karakteristik, membantu

durasi,

tentang nyeri yang  Nyeri berkurang.1- 3 di rasakan.

Kaji kualitas nyeri yang

jam komprehensif, meliputi : tingat keparahan serta

nyeri berkurang.

ddengan

Rasional

:

mengatakan

lakukan

tindakan

Ajarkan pasien tentang

Membantu

Px selama 3 x 24 jam dan pantau penggunaan dalam sukit mobilitas fisik pasien alat bantu mobilitas

aktifitas.

pasien

melakukan

 bergerak.

mulai membaik.

Ajarkan dan bantu pasien

Do :

 NOC :

dalam

Px

kesulitan

 bergerak.

Menunjukkan  perpindahan.  penggunaan

Px

saat dengan pengawasan

 beraktivitas.

Meminta

Keterbatasan rentang

aktifitas

gerak  mobilisasi

(ROM)

jika

Ajarkan  pasien

dan

dukung mengenai mobilisasi.

dalam

latihan

fisik

meminimalisir  kekauan

sebagai otot.

sumber

dalam

Melakukan aktivitas  perencaanaan

Membantu menyusun

aktivitas rencana

kehidupan sehari-hari  perawatan pasien. secara

Rom aktif dan Pasiv

Kolaborasi dengan ahli terjadinya

di terapi

 perlukan.

kurangnya

 pengetahuan

bantuan ROM aktif / pasif.

untuk

Menghindari cedera akibat

alat

dibantu  bantu secara benar 

keluarga

proses

intervensi

yang bisa dilakukan.

mandiri

dengan alat bantu ROM aktif  3

MK:

kelebihan TUJUAN :

volume cairan DS:

Setelah  NIC :

di lakukan intervensi

Pasien selama

volume kemajuannya.

 pembengkakan

cairan berkurang.

 pada bagian jari.

 NOC :

cemas.

Ajarkan pasien untuk  di bandingkan dengan penyebab  berat badan.

Menyetakan dan mengatasi edema ,

Perubahan tekanan  pemahaman  pembatasan tampak  dan

dietnya

tentang  pembatasan cairan  penggunaan

diet,dan mengevaluasi dosis,

dan evisiennya dialisa atau

yang di anjurkan. Menyatakan

Kaji

tentang  pulmoner

 berikan secara verbal

diindikasikan

Mempertahankan meningkatnya dalam

frekuensi

mengalami meningkatnya

 pernafasan dangkal.

yang

Untuk

dengan terjadi distress

nadi, tekanan

darah,bunyi jantung tidak  normal,dan/atau

intervensi

dan/atau yang akan di lakukan.

batas  pernafasan, meningkatkan

normal untuk pasien. Tidak

Membantu menyusun

komplikasi rencana

 pengobatan yang di kardiovaskuler

TTV

Membantu

secara efek samping, pengobatan hipervolemia.

verbal

 pemahaman

status

cairan khususnya bila

mneghentikn

DO:

Pasien

Membantu

1x24jam setiap hari dan pantau mengevaluasi

mengatakan terjadi kelebihan

darah

Timbang berat badan

bunyi

menimalisir 

nafastidak normal. Pantau indikasi kelebihan / retensi cairan CARPAL TUNNEL SYNDROME (CTS)

. Pengertian Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan syndrome yang disebabkan karena tekanan pada nervus median dari pergelangan tangan (Barbara C Long, 1996 : hal 333) B. Etiologi Carpal Tunnel Syndrome disebabkan karena tekanan pada nervus median dari  pergelangan tangan. Kondisi ini biasa terjadi pada usia pertengahan, pada wanita gemuk kemungkinan terjadi akibat dari trauma atau pembengkakan yang disebabkan oleh proses rheumatoid arthritis. C. Patofisiologi Saraf median lewat melalui kumparan tunnel pada tulang yang terjadi karena carpal dorsalis dan ligamen tranversal pada carpal. Tendon fleksor bergerak melalui parallel tunnel menuju saraf median. Radang dan pembengkakan dari garis sinovial selaput tendon mempersempit ruang yang ada dan menyebabkan tekanan pada saraf median. D. Gambaran Klinik  Rasa sakit dan paraestesia terjadi dalam distribusi saraf medianus tangan. tiap malam  pasien terbangun pada jam-jam awal dengan rasa nyeri yang panas membakar,  perasaan geli dan mati rasa. Menggantung lengan disisi tempat tidur atau menggoncang-goncang lengan, dapat menyembuhkan gejala. Selama siang hari terasa sedikit nyeri kecuali dengan aktivitas seperti merajut atau membaca surat kabar, dimana lengan tak bergerak-gerak. Pada kasus lanjut mungkin ada rasa kaku dan lemah. Keadaan ini delapan kali lebih sering pada wanita dibanding pria. Kelompok umur  yang biasa terserang adalah 40-50 tahun, pada pasien yang lebih muda biasa ditemukan faktor-faktor yang berkaitan misalnya ada rasa kaku dan lemah. Kedua tangan atau hanya tangan yang dominan mungkin terkena. Tanda-tanda fisik  yang abnormal biasanya tak ada, idealnya keadaan ini harus didiagnosis sebelum tanda-tanda terlihat. Pola perubahan sensorik kadang-kadang dapat ditimbulkan kembali dengan menahan pergelangan tangan dalam palmarfleksi penuh selama 1 menit atau dengan menekan lengan dengan manset sfigmomanometer. Pada kasus lanjut terdapat kelumpuhan otot thenar dan kelemahan aabduksi ibu jari. Penelitian dengan listrik memperlihatkan konduksi saraf yang melewati pergelangan tangan melambat. E. Pemeriksaan Fisik  1. Elektrodiagnostik  2. Rontgenograf  3. Velositas/ kecepatan dari saraf  F. Pengkajian 1. Data Subyektif  Gejala yang dikeluhkan pasien adalah dari adanya kompresi syaraf median diantaranya :

a. Episode rasa nyeri yang panas atau rasa nyeri yang berdenyut pada tangan dan keluhan berkurang bila mengguncang tangan atau dengan menggerakkan tangan  b. Hyposthesia pada ibu jari, jari telunjuk dan jari manis, lebih-lebih setelah fleksi  pergelangan yang dipaksakan, karena seperti menjahit atau memegang buku c. Perasaan bengkak pada area yang terkena d. Mengeluhkan kesukaran mengambil atau memegang benda yang kecil, terasa kaku. 2. Data Obyektif  a. Tidak terdapat pembengkakan tangan, pergelangan atau jari  b. Terlihat bagian yang melekuk atau tertekan dari jaringan lunak pada sebelah bawah ibu jari pada telapak tangan (bagian telapak tangan yang menonjol)

G. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya inflamasi  pembengkakan karena kompresi dari syaraf median 2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang mendapat penerangan.

dan

H. Perencanaan Hasil yang diharapkan dari penderita Carpal Tunnel Syndrome : 1. Pasien memiliki fungsi maksimum dari tangan, ibu jari dan jari-jari lain 2. Pasien bebas dari ketidaknyamanan  pasien bebas dari infeksi diseluruh daerah yang dioperasi. I. Implementasi Membantu mencapai tujuan pengobatan 1. Istirahat 2. Membidai persendian 3. Menyuntik kortikosteroid pada lokasi J. Evaluasi Evaluasi atas dasar yang diharapkan dari pasien. Pertanyaan-pertanyaannya adalah : 1. Apakah Pasien mampu menggunakan tangan dan jari-jari dengan tingkat gerakan yang normal ? 2. Apakah Pasien terbebas dari ketidaknyamana pada tangan ? 3. Apakah Pasien terbebas dari infeksi ? K. Penatalaksanaan Pada Carpal Tunnel Syndrome penatalaksanannya dengan pembedahan. Dekompresi dengan pembedahan mengurangi kompresiasi saraf median dari ligamen carpal tranversus dan membuang jaringan yang menekan saraf median. Perawatan pasca bedah 1. Meningkatkan kenyamanan, sirkulasi a. Meninggikan tangan dan lengan selama 24 jam  b. Menganjurkan gerakan aktif dari ibu jari dan jari lain sejauh yang tertahan oleh  balutan c. Bila perlu memberikan obat analgesik  2. Meningkatkan keamanan. Cek sirkulasi jari-jari, sensasi, gerakkan setiap 1-2 jam setelah 24 jam. 3. Meningkatkan perasaan mandiri Menganjurkan pasien untuk menggunakan tangan pada kebutuhan kegiatan seharihari 2 sampai 3 hari setelah operasi.