BAB I PENDAHULUAN
Neuropati adalah gangguan saraf perifer yang meliputi kelemahan motorik, gangguan sensorik, otonom dan melemahnya refleks tendon, dapat akut atau kronik kronik.. Kelain Kelainan an yang yang dapat dapat menyeb menyebabk abkan an neurop neuropati ati dapat dapat digolo digolongk ngkan an seca secara ra umum umum yaitu aitu yang ang dise diseba babk bkan an oleh oleh peny penyak akit it defi defisi sien ensi si,, kela kelain inan an metabolisme, intoksikasi, alergi, penyakit keturunan, iske mik,dan kompresi. Sistem saraf perifer terdiri dari bermacam-macam tipe sel dan elemen yang membentuk saraf motor, saraf sensor, dan saraf autonom. Kelainan saraf tepi adalah kelainan saraf yang ditandai dengan paralysis yang bersifat flaksid, atrofi, dan hipotoni dan hilang atau menurunnya refleks fisiologis. Salah satu jenis dari kelainan saraf tepi adalah polineuropati. Polineuropati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan sindroma yang terjadi dari lesi yang mengenai saraf-saraf, dimana dimanifestasikan sebagai kelema kelemahan han,, kehilan kehilangan gan kemamp kemampuan uan sensor sensor,, dan disfun disfungsi gsi autono autonom. m. Menuru Menurutt Mattle Mattle et all, poline polineuro uropati pati adalah adalah kondis kondisii yang yang mengen mengenai ai saraf-sa saraf-saraf raf perifer perifer.. Gambaran klinis dari polineuropati biasa nya terdistribusi secara simetris dan lambat progresif. Gejala aalan dari polineuropati dalam praktek klinis sering dimulai dari kedua kaki. Penyebab dari polineuropati dapat bermacam-macam. Polineuropati dapat diderita oleh segala jenis usia tergantung dari penyebab yang
1
mend mendasa asari riny nya, a, oleh oleh karen karenaa itu itu pena penang ngan anan an dari dari poli polineu neuro ropa pati ti itu itu sendi sendiri ri didasarkan dari etiologi yang mendasari penyakit tersebut.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Defi Defini nissi Polineuropati adalah suatu keadaan yang ditandai gangguan fungsi
dan atau struktur yang mengenai banyak saraf tepi, bersifat simetris dan bilateral. Kelainan fungsional sistem saraf tepi dapat disebabkan kelainan pada sel saraf di sumsum tulang belakang atau kelainan sepanjang saraf tepi sendiri. !nti sel saraf adalah tempat terpenting dalam metabolisme neuronal sehingga berbagai proses disini dapat mempengaruhi saraf tepi. Peng Pengha hant ntara aran n rang rangsan sanga gan n dan dan nutr nutrisi isi pada pada saraf saraf tepi tepi sanga sangatt bergantung pada keutuhan selubung selubung mielin dan aliran darah pada saraf tepi terseb tersebut. ut. Neurop Neuropati ati dapat dapat primer primer diseba disebabka bkan n proses proses demiel demielinis inisasi asi atau atau iskem iskemik ik lokal lokal pada pada saraf saraf tepi tepi.. Polin Polineu euro ropa pati ti atau atau yang yang diseb disebut ut juga juga neuronopati adalah neuropati dengan lesi utama pada neuron. Merupakan proses umum yang menyebabkan kelainan simetris dan bilateral pada siste sistem m saraf saraf tepi tepi.. Kela Kelain inan an ini ini dapa dapatt berb berben entu tuk k moto motori rik, k, senso sensori rik, k, sensorimotor atau autonomik. "istribusinya dapat proksimal, distal atau umum. B. Klas Klasif ifik ikas asii Klasifikasi polineuropati dapat dibagi berdasarkan# $. %nset
# akut &beberapa &beberapa hari-'mingg hari-'minggu(, u(, subakut subakut &beberapa &beberapa minggu( atau kronis &beberapa bulan,tahun(
). Gangguan Gangguan fungsi fungsi
# motoris, motoris, sensoris, sensoris, otonom, otonom, campuran campuran
3
*entuk ini lebih dikenal dengan polineuropati, merupakan bentuk yang paling sering dijumpai. Keluhan dapat dimulai dari yang paling ringan sampai dengan yang paling berat. Gangguan bersifat simetris pada kedua sisi. +ungkai lebih dulu menderita dibanding
lengan.
Gangguan
sensorik
berupa
parestesia,
anestesia dan perasaan baal pada ujung-ujung jari kaki yang dapat menyebar ke arah proksimal sesuai dengan penyebaran saraf tepi, ini disebut sebagai gangguan sensorik dengan pola kaus kaki. Kadang-kadang parestesia dapat berupa perasaan perasaan yang aneh yang tidak menyenangkan, rasa seperti terbakar. Nyeri pada otot sepanjang perjalanan saraf tepi jarang dijumpai. Nyeri ini dapat mengganggu penderita pada aktu malam hari, terutama pada aktu penderita sedang tidur. Kadang- kadang penderita mengeluh sukar berjinjit dan sulit berdiri dari posisi jongkok. Kelemahan otot pertama-tama dijumpai pada bagian distal kemudian menyebar ke arah proksimal. trofi otot, hipotoni dan menurunnya refleks tendon terutama tendon chilles, dapat dijumpai pada fase dini sebelum kelemahan otot dijumpai. Saraf otonom dapat juga terkena sehingga menyebabkan gangguan trofik pada kulit dan hilangnya keringat serta gangguan askular perifer yang dapat menyebabkan hipotensi postural. . Proses patologis # aksonal, demyelinisasi a( Neuropati aksonal
4
Neuropati akson mengenai akson dengan efek sekunder pada sarung mielin. kson yang terbesar terkena lebih dulu. /enis lain dari neuropati aksonal disebabkan oleh iskemik akibat askulopati. Sisi dari kerusakan aksonal berhubungan dengan innerasi askular dan dapat terkena dimana saja sepanjang saraf tersebut. b( Neuropati demielin 0ang terkena adalah sel schann dari sarung mielin dengan akibat demielinisasi dari saraf tepi dalam bentuk distribusi segmental. c( *entuk gabungan Kebanyakan neuropati adalah bentuk gabungan dimana mielin lebih terkena dari pada akson atau sebaliknya. '. Penyebab # infeksi, karsinoma, diabetes, inflamasi, ascular Penyebab polineuropati dapat berupa # a( 1eriditer
tropi otot peroneal 2harcot-Marie-+ooth
Neuropati interstisial hipertrofik heriditer "ejerine Sottas
Neurofibrimatosis 3ecklinghausen
b( +rauma
4isik
# berupa tekanan,tarikan,trauma lahir,luka
bakar,listrik.
+oksik
# obat-obat &streptomysin,!N1( dan racun-
racun bakteri. !nfeksi dapat menyebabkan poineuropati, kadang karena racun yang dihasilkan oleh beberapa bakteri &misalnya pada difteri(
5
c( 3adang
!nfeksi # kusta
llergi # irus,hepatitis, influen5a, Guillain *arre &autoimun(
d( Metabolik#
Makanan
berupa
kekurangan
gi5i
dan
itamin.
Kekurangan gi5i dan kelainan metabolik juga bisa menyebabkan polineuropati. Kekurangan itamin * bisa mengenai saraf perifer di seluruh tubuh.
6ndokrin &diabetes mellitus, struma( # Pengendalian kadar gula darah yang buruk pada penderita diabetes bisa menyebabkan beberapa jenis polineuropati. Paling sering ditemukan adalah neuropati diabetikum, yang merupakan polineuropati distalis, yang menyebabkan kesemutan atau rasa terbakar di tangan dan kaki.
7remia
e( Neuropati pada tumor ganas# Kanker bisa menyebabkan polineuropati dengan menyusup langsung ke dalam saraf atau menekan saraf atau melepaskan bahan racun.
Karsinoma
3etikulosis
f( +umor saraf tepi
Neuroma, neurinoma &jinak(
6
Sarkoma &ganas(
8. Penyebaran # simetris-asimetris, proksimal-distal C. Epidemiologi Polineuropati muncul sebagai salah satu komponen dari beberapa penyakit yang sering muncul dan tidak sedikit pula dari penyakit-penyakit yang langka. Polineuropati memiliki etiologi yang heterogen, berbeda beda
dalam
patologinya,
dan
bermacam-macam
pula
tingkat
keparahannya. Prealensi neuropati akibat "M berkisar antara 9-8': pada "M tipe ! dan $-';: pada "M tipe !!. Prealensi neuropati diabetika &N"( pada pasien diabetes sekitar <: dari pasien "M yang diraat di rumah sakit dan )<: pada pasien komunitas umum. !nsidensi neuropati diabetika mencapai 8<: pada pasien yang mengalami diabetes selama lebih dari )8 tahun. D. Patofisiologi *erbagai macam pencetus dan kondisi dapat mengakibatkan polineuropati dengan caranya masing-masing. Kerusakan pada neuronal nuclei seperti pada diabetes melitus, mengakibatkan ke degenerasi tipe a=onal retr ograde sekunder distal. "i lain pihak kerusakan langsung pada segmen a=on mengakibatkan degenerasi tipe >allerian pada segmen a=on bagian distal. *erbeda pula pada polineuropati karena 5at toksik, sel schann menjadi target serangan, sehingga menyebabkan demyelinisasi.
7
E. Pe!alanan Pen"akit Perjalanan penyakit polineuropati sangat berariasi. Polineuropati akut
mencapai puncak gejala
dalam aktu minggu, setelah itu gejala
menetap atau berkurang dan berakhir dengan kesembuhan sempurna atau kecacatan menetap. *ila gejala berkembang dan mencapai puncaknya dalam aktu minggu sampai bulan dikatakan sebagai polineuropati subakut. Sedangkan bila setelah bulan gejala masih berlanjut dikatakan sebagai polineuropati kronik. #. $e!ala Klinis
8
Kesemutan, mati rasa, nyeri terbakar dan ketidakmampuan untuk merasakan getaran atau posisi lengan, tungkai dan sendi merupakan gejala utama dari polineuropati kronik. Nyeri seringkali bertambah buruk di malam hari dan bisa timbul jika menyentuh daerah yang peka atau karena perubahan suhu. Penderita tidak bisa merasakan suhu dan nyeri, sehingga mereka sering melukai dirinya sendiri dan terjadilah luka terbuka &ulkus di kulit( akibat penekanan terus menerus atau cedera lainnya. Karena tidak dapat merasakan nyeri, maka sendi sering mengalami cedera &persendian Charcot (. Ketidakmampuan untuk merasakan posisi sendi menyebabkan ketidakstabilan ketika berdiri dan berjalan. Pada akhirnya akan terjadi kelemahan otot dan atrofi &penyusutan otot(. *anyak penderita yang juga memiliki kelainan pada sistem saraf otonom, yang mengendalikan fungsi otomatis di dalam tubuh, seperti denyut jantung, fungsi pencernaan, kandung kemih dan tekanan darah. /ika neuropati perifer mengenai saraf otonom, maka bisa terjadi# -
diare atau sembelit
-
ketidakmampuan untuk mengendalikan saluran pencernaan atau kandung kemih
-
impotensi
-
tekanan darah tinggi atau rendah
-
tekanan darah rendah ketika dalam posisi berdiri
9
-
kulit tampak lebih pucat dan lebih kering
-
keringat berlebihan
$. Diagnosa "iagnosis
ditegakkan
berdasarkan
gejala-gejala
dan
hasil
pemeriksaan fisik. Elektromiografi dan uji kecepatan penghantaran saraf dilakukan untuk memperkuat diagnosis. Pemeriksaan darah dilakukan jika diduga penyebabnya adalah kelainan metabolik & anemia pernisiosa karena kekurangan itamin *$)(, diabetes &kadar gula darah meningkat( dan gagal ginjal &kadar kreatinin meningkat(. Pemeriksaan air kemih bisa menunjukkan adanya keracunan logam berat atau mieloma multipel . Pada pemeriksaan neurologi dapat ditemukan keadaan # -
Sistem motorik# kelumpuhan bersifat simetris bilateral, flaksid, atrofi
-
Sistem sensorik# bersifat simetris bilateral &gloe dan stocking(
-
Sistem otonom# hipertensi, hipotensi, hiperhidrosis, takikardi
-
3efleks fisiologis# hilang atau menurun H. Be%eapa tipe Poline&opati '. Sindoma $&illain Bae
(Poline&itis
Ak&t
Postinfeksiosa)
Poline&itis Ak&tik) Poline&itis #e%ile) Poliadik&lone&opati* Definisi+ kelumpuhan otot ekstremitas yang akut biasanya timbul sesudah
suatu penyakit infeksi. Etiologi+ gangguan pada saraf tepi dan akar-akarnya. Insidensi+ 0ang diserang biasanya pria deasa muda sekitar )<-8< tahun,
akan tetapi dapat juga terjadi pada anita, anak, dan orang tua. Kelumpuhan dapat terjadi secara spontan tetapi biasanya sesudah suatu stress, baik rohani, maupun jasmani. Misalnya sesudah menderita penyakit
10
!nfluen5a atau sesudah pembedahan. Kadang-kadang keadaan timbul sesudah diberi pengobatan antibiotik atau khemoterapeutik. Secara histopatologik ditemukan tanda peradangan dan degenerasi pada seluruh satuan neuron saraf tepi,&loer motor neuron(, yaitu baik pada akson, maupun pada radiks dan sel neuronnya sehingga lebih tepat dinamakan polineuronitis daripada polineuritis. Simtomatologi+ gambaran umum seperti influen5a. Pertama-tama terdapat
demam akut, penderita merasakan nyeri kepala dan nyeri seluruh badan. Kadang-kadang disertai muntah-muntah. *aru setelah beberapa hari penderita sadar baha ia menderita kelumpuhan otot. *erbeda dengan polineuritis biasa, kelumpuhan pada penderita Guillain-*arre sangat beraneka
ragam.
Kadang-kadang
gambaran
semetrik
seperti
pola
polineuritis, namun sering juga kelumpuhannya asimetrik dengan paresis otot proksimal lebih nyata daripada paresis otot yang distal. Gangguan sensibilitas pada umumnya hanya sedikit atau tidak jelas, sehingga dalam beberapa kasus keadaan sangat menyerupai panyakit polimyelitis. +idak jarang saraf otak ikut diserang sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot kuduk, leher dan muka. Kadang-kadang otot bola mata terganggu sehingga terjadi oftalmoplenia eksterna. Kelumpuhan otot laring faring menyebabkan
disfagia
dan
disfonia.
Gangguan
serebral
dapat
menimbulkan sembab papil, neuritis optika bahkan kadang-kadang gejala psikosis. Paresis otot pernafasan memerlukan pertolongan pernafasan buatan berupa trakheotomi atau intubasi. Segala kelumpuhan otot bersifat
11
lemas &flaccid( sedangkan refle= tendon yang berhubungan menghilang. "arah memperlihatkan tanda radang akut berupa leukositosis sedangkan cairan likuor pada suatu aktu mengandung kadar protein yang sangat tinggi. Keadaan ini disebut disosiasi antara sel dan albumin. "iagnosis didasarkan atas permulaan dan perjalanan penyakit yang akut, disusul oleh paresis flaksid lengan dan tungkai, simetrik atau tidak, sedangkan sensibilitas tidak atau hanya sedikit terganggu. "arah dan likuor biasanya menunjukkan gangguan cukup jelas. Pemeriksaan elektromiografik memperlihatkan kerusakan pada sel neuron, radiks, dan akson. Sebagai diagnosis diferensialis perlu dipertimbangkan penyakit polineuritis biasa, penyakit polimyelitis akut dan kadang-kadang penyakit mielitis.
,. -iastenia $ais
12
Definisi+ suatu penyakit menahun dengan kelelahan otot yang luar
biasa cepatnya bila bekerja, yang pulih kembali bila istirahat dan memberi response baik atas obat antikholinesterase. Keadaan miasthenia juga terdapat pada beberapa penyakit dan keadaan lain seperti misalnya pada penyakit polimiositis dan dermatomiositis, penyakit lupus sistemik dan pada keadaan karsinoma yang lanjut. 0ang penting ialah baha pada semua keadaan ini dengan reaksi miastenik, response terhadap obat antikholinesterase tidak atau kurang memuaskan, berbeda dengan penyakit miastenia grais. Penyakit miastenia grais terdapat pada semua bangsa, baik pada kaum pria maupun pada kaum anita dengan perbandingan pria # anita ? $ # ). 4rekensi terbesar ialah pada usia deasa muda )<-< tahun, namun orang tua dan bayi juga dapat diserang. Penyakit miastenia grais mempunyai hubungan erat dengan beberapa keadaan patologik lain seperti misalnya keadaan thyroto=icosis dan diabetes mellitus. Kombinasi penyakit thyroto=icosis dengan miastenia grais sering sekali ditemukan. +ernyata kedua penyakit ini saling mempengaruhi alaupun keterangan yang memuaskan belum dapat diberikan. 4aktor heriditer pada penyakit miastenia grais juga nyata. *ayi dengan miastenia grais yang dilahirkan daripada ibu dengan miastenia grais rata-rata $#@ bayi sehat. Keadaan miastenia neonatal ini cukup berat dan memerlukan pengaasan serta peraatan khusus. Keadaan si bayi sangat lemah, tidak menangis, pernafasan dangkal serta tidak kuat menetek sendiri, angka kematian pun
13
sangat tingi yaitu kira-kira 8<:. *ila masa gaat ini yang berlangsung selama lebih kurang bulan dapat diatasi, maka si bayi selanjutnya akan selamat dan biasanya akan bebas dari serangan. Simtomatologi# %tot yang pertama-tama diserang ialah biasanya otot bola mata dan otot faring laring di samping otot muka, otot kuduk dan otot gelang bahu. *ila keadaan meluas, maka otot seluruh badan akan ikut terganggu. Gejala pertama yailah pitosis, dan strabismus yang kadang kadang meluas sampai suatu oftalmoplagia total pada satu atau kedua mata, sedangkan keluhan diplopia hampir selalu terdapat. Gangguan otot laring faring menyebabkan suara menjadi parau dan lemah, disertai disfoni dan disfag. Penderita cepat lelah bila mengunyah makanan keras atau banyak bicara. Kelemahan otot kuduk menyebabkan posisi kepala penderita menjadi kurang tegak sehingga terjatuh ke samping ke depan atau ke belakang. Pada stadium ringan semua parasis otot masih reersibel namun bila keadaan makin progresif, maka parasis otot menetap dan atrofi mulai terlihat. 0ang menarik perhatian ialah baha refleks tendon tetap bertahan alaupun otot sudah paretik dan atrofik. *ila terjadi gangguan pernafasan, maka pengobatan dan keaspadaan harus ditingkatkan karena penderita dapat meninggal secara tiba-tiba. /. Poline&opati Dia%etik&m
Polineuropati diabetes jarang terjadi pada anak-anak, lebih sering terjadi pada penderita diabetes mellitus yang berusia di atas 8< tahun, dengan perjalanan penyakit menetap atau dapat sembuh spontan.
14
Kerusakan saraf tepi berhubungan dengan diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Aebih sering terjadi pada penderita !nsulin "ependent "iabetes Mellitus &"M tipe !(. Mekanisme kerusakan saraf terjadi karena gangguan metabolisme dimana akumulasi sorbitol dan fruktosa di akson dan sel Schann. tau terjadi oklusi pembulah darah yang menyediakan nutrisi pada saraf tersebut terhambat &asa asorum(. Prealensi dari neuropati pada diabetes melitus berariasi antara <@<:, umumnya berbentuk polineuropati atau mononeuropati multipleks, tapi juga dapat berupa campuran dari polineuropati dan mononeuropati. Polineuropati simetris distal merupakan bentuk neuropati diabetika yang paling sering dijumpai, aitannya biasanya tidak jelas. Gejala Klinis yang terdapat pada neuropati diabetikum adalah # Motoris
# Penurunan daerah distal
Sensoris
# Penurunan daerah distal
Neuropati serabut saraf besar mengakibatkan atraksia, sedangkan serabut saraf kecil menyebabkan allodynia. %tonom terganggu,
#
bnormalitas
hipotensi
pupil,
orthostatik,
pengeluaran
takikardi
saat
keringat istirahat,
gastroparese dan diare, kandung kemih yang berdilatasi, dan impotensi. Saraf spinal yang terkena terutama nerus femoralis, kadangkadang juga nerus obturatorius dan nerus ischiadicus.
15
"iagnosa ditegakkan dari gejala klinik dan pemeriksaan elektromiografi, serta menyingkirkan neuropati kronis oleh penyebab lain. Pasien diabetes melitus juga dapat mengalami neuropati karena defisiensi atau kompresi. Sampai saat ini belum ada terapi yang memuaskan untuk pengobatan polineuropati diabetes. Namun secara umum, penatalaksanaannya dapat berupa #
Kontrol penyakit diabetes
Pengendalian nyeri dengan penggunaan 2arbama5epin, gabapentin, antidepresan atau B-adrenergik blocker, seperti pheno=yben5ene.
Penggunaan obat yang
mengurangi en5im
aldose reductase
dan
menghambat pengumpulan sorbitol dan fruktosa di saraf masih dalam tahap penelitian
Manajemen neuropati otonom 0. Poline&opati Kasinomatosa Neuropati sensoris atau sensorimotoris yang diakibatkan oleh
penyakit keganasan, umumnya berasal dari small cell carcinoma paru, atau limfoma dan hodgkinCs disease. Neuropati ditandai dengan adanya antibodi &anti 1u( pada serum. nti bodi ini selain menyerang antigen pada tumor, tetapi juga mengikat neuron di sistem saraf perifer. Gejala Klinis dari Polineuropati Karsinomatosa adalah #
Neuropati sensoris #
16
hilangnya sensoris secara progresif, biasanya dirasakan pada alat gerak bagian atas, dengan gejala paraesthesia, dysesthesia berupa rasa terbakar dan ataksia sensoris.
Neuropati sensorimotor # berlangsung secara gradual, disertai menurunnya sensoris bagian distal dan kelemahan motoris ringan.
Penatalaksanaan dari Polineuropati Karsinomatosa adalah #
"eteksi dan terapi penyakit keganasan yang mendasarinya.
Penggunaan imunosupressan.
Gammaglobulin i..
I. Pengo%atan
Pengobatan tergantung kepada penyebabnya. /ika penyebabnya adalah diabetes, maka pengendalian kadar gula darah bisa menghentikan perkembangan penyakit dan menghilangkan gejala, tetapi penyembuhannya lambat. Mengobati gagal ginjal dan mieloma multipel bisa mempercepat penyembuhan polineuropati. Pembedahan dilakukan pada penderita yang mengalami cedera atau penekanan saraf. +erapi fisik kadang bisa mengurangi beratnya kejang otot atau kelemahan otot. Pengobatan dasar sampai sekarang masih tetap tablet prostigmin & $8 mg ( dan tablet mestinon & ;< mg( secara terpisah atau dalam kombinasi. "osis sehari sangat berbeda dan bergantung kepada keadaan paien, biasanya diberi tiga sampai empat kali sehari. khir-akhir ini ternyata baha obat kortikosteroid dalam dosis tinggi juga mempunyai khasiat baik terhadap miastenia grais. >alaupun
17
demikian perlu diingatkan baha dalam setiap keadaan gangguan pernafasan bantuan respirasi buatan harus segera dilakukan. "i samping segala usaha di atas, bimbingan mental berupa fisikal terapi merupakan faktor penting bagi setiap pederita. J. Pognosa +
kut # @8: penyembuhan spontan, $<-$@: penyembuhan dengan interensi, 9: berulang, 8: meninggal, Kronis# tergantung etiologi
$UILLAN BA1E S2ND13-
A. DE#INISI
Sindrom Guillan Bare adalah suatu polineuropati yang bersifat ascending dan akut yang sering terjadi setelah $ sampai minggu setelah infeksi akut. Menurut *osch, G*S merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nerus kranialis.
B. ETI3L3$I
6tiologi G*S sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. *eberapa keadaanD 18
penyakit yang mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya G*S, antara lain# $. ). . '.
!nfeksi Eaksinasi Pembedahan Penyakit sistematik# a( keganasan b( systemic lupus erythematosus c( tiroiditis d( penyakit ddison 8. Kehamilan atau dalam masa nifas
G*S sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. !nsidensi kasus G*S yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 8;: - 9<:, yaitu $ sampai ' minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan atas atau infeksi gastrointestinal.
+elah diketahui baha infeksi salmonela tiposa dapat menyebabkan G*S. Kemungkinan timbulnya sindrom Guillain-*arre pada demam tifoid perlu lebih diketahui dan disadari, khususnya di !ndonesia di mana demam tifoid masih merupakan penyakit menular yang besar.
Ta%el '. !enis 4 !enis infeksi "ang seing men!adi pen"e%a% $BS
C. C. C. C. C. C. C. C. PAT3$ENESIS 19
Mekanisme bagaimana infeksi, aksinasi, trauma, atau faktor lain yang mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada G*S masih belum diketahui dengan pasti. *anyak ahli membuat kesimpulan baha kerusakan saraf yang terjadi pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunologi.
*ukti-bukti
baha
imunopatogenesa
merupakan
mekanisme
yang
menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah# $. "idapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler &cell mediated immunity( terhadap agen infeksious pada saraf tepi. ). danya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi . "idapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi.
Proses demyelinisasi saraf tepi pada G*S dipengaruhi oleh respon imunitas seluler dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristia sebelumnya, yang paling sering adalah infeksi irus.
a. Teoi4teoi Im&n
4aktor humoral &antibodi terhadap gangliosid( - respon seluler &aktiasi makrofag(. *erbagai laporan melaporkan adanya antibodi terhadap glikolipid, termasuk GM$, GF$b, berbagai gangliosid lain, seluruh komponen membran akson 1istologi saraf tepi menunjukkan infiltrasi monosit periaskuler endoneurial dan demielinasi multifocal. Saraf-saraf tepi dapat terkena dari radiks sampai akhiran saraf distal &poliradikuloneuropati(
%. Pean im&nitas sel&le
"alam sistem kekebalan seluler, sel limposit + memegang peranan penting disamping peran makrofag. Prekursor sel limposit berasal dari sumsum tulang 20
&bone marrow( steam cell yang mengalami pendeasaan sebelum dilepaskan kedalam jaringan limfoid dan peredaran.
Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi antigen harus dikenalkan pada limposit + &2"'( melalui makrofag. Makrofag yang telah menelan &fagositosis( antigenDterangsang oleh irus, allergen atau bahan imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen &antigen presenting cell ? P2(. Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada limposit + &2"'(. Setelah itu limposit + tersebut menjadi aktif karena aktiasi marker dan pelepasan substansi interlekuin &!A)(, gamma interferon serta alfa +N4. Kelarutan 6 selectin dan adesi molekul &!2M( yang dihasilkan oleh aktifasi sel endothelial akan berperan dalam membuka saar darah saraf, untuk mengaktifkan sel limfosit + dan pengambilan makrofag . Makrofag akan mensekresikan protease yang dapat merusak protein myelin disamping menghasilkan +N4 dan komplemen.
5. Patologi
Pada pemeriksaan makroskopis tidak tampak jelas gambaran pembengkakan saraf tepi. "engan mikroskop sinar tampak perubahan pada saraf tepi. Perubahan pertama berupa edema yang terjadi pada hari ke tiga atau ke empat, kemudian timbul pembengkakan dan iregularitas selubung myelin pada hari ke lima, terlihat beberapa limfosit pada hari ke sembilan dan makrofag pada hari ke sebelas, poliferasi sel schan pada hari ke tigabelas. Perubahan pada myelin, akson, dan selubung schan berjalan secara progresif, sehingga pada hari ke enam puluh enam, sebagian radiks dan saraf tepi telah hancur.
sbury dkk mengemukakan baha perubahan pertama yang terjadi adalah infiltrasi sel limfosit yang ekstraasasi dari pembuluh darah kecil pada endo dan epineural. Keadaan ini segera diikuti demyelinisasi segmental. *ila
21
peradangannya berat akan berkembang menjadi degenerasi >allerian. Kerusakan myelin disebabkan makrofag yang menembus membran basalis dan melepaskan selubung myelin dari sel schan dan akson.
Gambar $. Sistem imunopathologi saraf pada SG*
22
D. Klasifikasi
*eberapa arian dari sindroma Guillan-*arre dapat diklasifikasikan, yaitu# $. 3adang polineuropati demyelinasi akut &!"P(, yang merupakan jen is G*S ya ng paling banyak ditemukan, dan sering disinonimkan dengan G*S. "isebabkan oleh respon autoimun yang menyerang membrane sel Schann. ) . S in dr om a M il le r 4 is he r & M4 S( , m er up ak an ar ia n G *S y an g jar an g
ter jadi
da n bermanifestasi
sebagai
paralisis
desendens,
berlaanan dengan jenis G*S yang biasa terjadi. 7mumnya mengenai otot-otot okuler pertama kali dan terdapat trias gejala, yakni oftalmoplegia, ataksia, dan arefleksia. +erdapat antibodi nti-GF$bdalam <: kasus. . Neuropati aksonal motorik akut &MN( atau sindroma paralitik 2i na , menyerang nodus motorik 3anier dan sering terjadi di 2ina dan Meksiko. 1al inidisebabkan oleh respon autoimun yang menyerang aksoplasma saraf perifer. Penyakit ini musiman dan penyembuhan dapat berlangsung dengan cepat. "idapati antibodi nti-G"$a, sementara antibodi nti-G" lebih sering ditemukan pada MN. '. Neuropati aksonal sensorimotor akut &MSN(, mirip dengan MN, menyerang
juga
menyerang aksoplasma saraf perifer, namun juga
saraf sensorik dengan
kerusakan
akson
yang
berat.
Penyembuhan lambat dan sering tidak sempurna. 8 . N eu ro pa ti
p an au to no mi k a ku t,
m er up ak an
ar ia n G *S y an g
pa lin g jar an g. "ihubungkan dengan angka kematian yang tinggi, akibat keterlibatan kardioaskular dan disritmia.
23
;. 6nsefalitis batang otak *ickerstaffCs &**6(, ditandai oleh onset aku t oftalmoplegia, ataksia, gangguan kesadaran, hiperefleksia atau refleks *abinski &menurut *ickerstaff, $8@H l-"in et al.,$9)(. Perjalanan penyakit dapat monofasik ataupun diikuti fase remisi dan relaps. Aesi luas dan ireguler terutama pada batang otak, seperti pons, midbrain, dan medulla. Meskipun gejalanya berat, namun prognosis **6 cukup baik.
E. $e!ala klinis dan kiteia diagnose
Gangguan autonom terlihat pada lebih dari 8<:, gangguan otonomik biasanya bermanifestasi sebagai takikardia tetapi bisa menjadi gangguan yang lebih serius yaitu
disfungsi saraf otonom.termasuk aritmia, hipotensi,
hipertensi, dan dismotilitas Gastrointestinal. Kriteria diagnosa yang umum dipakai adalah criteria dari National !nstitute of Neurological and 2ommunicatie "isorder and Stroke &N!N2"S(, yaitu# !. 2iri-ciri yang perlu untuk diagnosis# •
+erjadinya kelemahan yang progresif
•
1iporefleksi
!!. 2iri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis G*S a.
2iri-ciri klinis# •
Progresifitas# gejala kelemahan motorik berlangsung cepat, maksimal dalam ' minggu, 8<: mencapai puncak dalam )
• • •
minggu, 9<: dalam minggu, dan <: dalam ' minggu. 3elatif simetris Gejala gangguan sensibilitas ringan Gejala saraf kranial I 8<: terjadi parese N E!! dan sering bilateral. Saraf otak lain dapat terkena khususnya yang mempersarafi lidah dan otot-otot menelan, kadang J 8: kasus neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau saraf otak lain
24
•
Pemulihan# dimulai )-' minggu setelah progresifitas berhenti,
•
dapat memanjang sampai beberapa bulan. "isfungsi otonom. +akikardi dan aritmia, hipotensi postural, hipertensi dan gejala asomotor.
•
+idak ada demam saat onset gejala neurologis
b. 2iri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa# •
• •
c.
Protein 2SS. Meningkat setekah gejala $ minggu atau terjadi peningkatan pada AP serial /umlah sel 2SS J $< MNDmm Earian# +idak ada peningkatan protein 2SS setelah $ minggu gejala /umlah sel 2SS# $$-8< MNDmm
Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa# Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 9<: kasus. *iasanya kecepatan hantar kurang ;<: dari normal.
"iagnosa G*S terutama ditegakkan secara klinis. *GS ditandai dengan timbulnya suatu kelumpuhan akut yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dan didahului parestesi dua atau tiga minggu setelah mengalami demam disertai disosiasi sitoalbumin pada likuor dan gangguan sensorik dan motorik perifer. ,
Ta%el ,. $e!ala klinis $BS
25
4. K1ITE1IA DIA$N3STIK
Kelemahan ascenden dan simetris. nggota gerak baah terjadi lebih dulu dari anggota gerak atas. Kelemahan otot proksimal lebih dulu terjadi dari otot distal, kelemahan otot trunkal ,bulbar dan otot pernafasan juga terjadi.
,
Kelemahan terjadi akut dan progresif bisa ringan sampai tetraplegi dan gangguan nafas. Penyebaran hiporefleksia menjadi gambaran utama, pasien G*S biasanya berkembang dari kelemahan nerus cranial, seringkali kelemahan nerus fasial atau faringeal. Kelemahan diaframa sampai nerus phrenicus sudah biasa. Sepertiga pasien G*S inap membutuhkan entilator mekanik karena kelemahan otot respirasi atau orofaringeal.6 $. Puncak defisit dicapai ' minggu ). 3ecoery biasanya dimulai )-'minggu . Gangguan sensorik biasanya ringan bisa parasthesi, baal atau sensasi sejenis '. Gangguan Nn cranialis# facial drop, diplopia disartria, disfagia &N. E!!, E!, !!!, E, !, dan ( 8. *anyak pasien mengeluh nyeri punggung dan tungkai
-en&&t -aia Belladonna tedapat %e%eapa tanda a%nomalitas
a. A%nomalitas motoik (kelema7an* Mengikuti gejala sensorik, khas# mulai dari tungkai, ascenden ke lengan - $<: dimulai dengan kelemahan lengan - >alaupun jarang, kelemahan bisa dimulai dari ajah &cerical-pharyngeal-brachial( Kelemahan ajah terjadi pada setidaknya 8<: pasien dan biasanya bilateral - 3efleks# hilang D pada sebagian besar kasus b. A%nomalitas sensoik
26
Klasik # parestesi terjadi $-) hari sebelum kelemahan, glove & stocking sensation, simetris, tak jelas batasnya - Nyeri bisa berupa mialgia otot panggul, nyeri radikuler, manifes sebagai sensasi terbakar, kesemutan, tersetrum - taksia sensorik krn proprioseptif terganggu - Eariasi # parestesi ajah L trunkus c. Disf&ngsi 3tonom $( 1ipertensi - 1ipotensi - Sinus takikardi D bradikardi )( ritmia jantung - !leus - 3efleks agal ( 3etensi urine
$am%a /. fase pe!alan klinis
#ase4fase seangan $BS -aia Belladonna
$. 4ase Prodromal 4ase sebelum gejala klinis muncul ). 4ase Aaten a. >aktu antara timbul infeksiD prodromal yang b. mendahuluinya sampai timbulnya gejala klinis.
27
c. Aama # $ )9 hari, rata-rata hari . 4ase Progresif a.
4ase defisit neurologis &(
b. *eberapa hari - ' mgg, jarang O 9 mgg. c. "imulai dari onset &mulai tjd kelumpuhan yg d.
bertambah berat sampai maksimal
e. Perburukan O 9 minggu disebut chronic inflammatorydemyelinating polyradiculoneuropathy (C!"# '. 4ase "lateau a. Kelumpuhan telah maksimal dan menetap. b. 4ase pendek #) hr, OO mg, jrg O @ mg 8. 4ase Penyembuhan a. 4ase perbaikan kelumpuhan motorik b. beberapa bulan
$. PE-E1IKSAAN PENUNJAN$
$. A2S - "isosiasi sitoalbumin Pada fase akut terjadi peningkatan protein A2S O <,88 gDl, tanpa peningkatan dari sel J $< limpositDmm - 1itung jenis pada panel metabolik tidak begitu bernilai 8 Peningkatan titer dari agent seperti 2ME, 6*E, membantu menegakkan etiologi. a. ntibodi glicolipid b. ntibodi GM! ). 6MG a. Gambaran poliradikuloneuropati %. +est 6lektrodiagnostik dilakukan untuk mendukung klinis baha
paralisis motorik akut disebabkan oleh neuropati perifer. 5. Pada 6MG kecepatan hantar saraf melambat dan respon 4 dan 1
abnormal.
28
. 3o# 2+ atau M3! 7ntuk mengeksklusi diagnosis lain seperti mielopati.
H. DIA$N3SIS DI#E1ENSIAL
Kelainan %atang otak
a.
+rombosis arteri basilaris dengan infark batang otakQ
b.
6nsefalomielitis batang otak
Kelainan med&lla spinalis
a.
Mielitis transersa
b.
Mielopati nekrotik akut
c.
Kompresi neoplasma pada medulla spinalis serikal D foramen
magnum d.
Mielopati akut lain
Kelainan sel kon& anteio
a.
Poliomielitis
b.
3abies
c.
+etanus
Poliadik&lopati
a.
"ifteri
b.
Paralisis +ick
c.
Aogam berat # arsen, timbal, thallium, emas
d.
Keracunan organofosfat
e.
1eksakarbon &neuropati penghirup lem(
f.
Perhe=iline
g.
%bat-obatan # incristine, disulfiram, nitrofurantoin
h.
Critical illness polyneuropathy
Kelainan tansmisi ne&om&sk&le
a.
Myastenia grais
b.
*otulismus
29
c.
1ipermagnesemi
d.
Paralisis yang diinduksi antibiotika
e.
*isa gigitan ular
a.
Polimiositis
b.
Miopati akut lain, misalnya akibat induksi obat
-iopati
A%nomalitas meta%olik
a.
1ipokalemi
b.
1ipermagnesemia
c.
1ipofosfatemia
a.
1isteri
b.
Malingering
Lain4lain
I. K3-PLIKASI
$. Paralisis menetap ). Gagal nafas . 1ipotensi '. +romboembolisme 8. Pneumonia ;. ritmia /antung @. !leus 9. spirasi . 3etensi urin $<. Problem psikiatrik
G*S dapat berdampak pada kinerja dan kehidupan pribadi pasien dalam jangka aktu yang lama, dapat sampai sampai ; tahun setelah onset penyakit. Kesembuhan biasanya berlangsung perlahan dan dapat berlangsung bertahun-tahun. *aik pasien maupun keluarga pasien harus diberitahu tentang
30
keadaan pasien yang sebenarnya untuk mencegah ekspektasi yang berlebihan atau pesimistik. Kesembuhan pasien berlangsung selama tahun tahun pertama, terutama enam bulan pertama, tetapi pada sebagian besar pasien dapat sembuh sempurna pada tahun kedua atau setelahnya. Kecacatan yang permanen terlihat pada )<: - <: pasien deasa.tetapi lebih sedikit pada anak-anak. "isabilitas yang lama pada deasa lebih umum pada a=onal G*S dan G*S yang berbahaya, misalnya pada pasien dengan entilator.
Gangguan fungsi otonomik yang serius dan fatal termasuk aritmia dan hipertensi ekstrim atau hipotensi terjadi kurang lebih )<: dari pasien dengan G*S.gangguan lain yang signifikan adalah ileus dinamik, hipontremia, dan defisiensi dari fungsi mukosa bronchial .
8
J. TE1API
+idak ada drug of choice 3oboransia saraf parenteral. Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendiri. Pengobatan secara umum bersifat simtomik. Meskipun dikatakan baha penyakit ini dapat sembuh sendiri, perlu dipikirkan aktu peraatan yang cukup lama dan angka kecacatan &gejala sisa( cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. +ujuan terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan melalui sistem imunitas &imunoterapi(.
'. Kotikosteoid
Kebanyakan penelitian mengatakan baha penggunaan preparat steroid tidak mempunyai nilaiDtidak bermanfaat untuk terapi SG*.
,. Plasmapaesis
31
Plasmaparesis atau plasma e=change bertujuan untuk mengeluarkan faktor autoantibodi yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SG* memperlihatkan hasil yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan lama peraatan
yang
lebih
pendek.
Pengobatan
dilakukan
dengan
mengganti )<<-)8< ml plasmaDkg ** dalam @-$' hari. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat aal onset gejala &minggu pertama(.
/. Pengo%atan im&nos&pesan a. Im&noglo%&lin I9
Pengobatan
dengan
menguntungkan
gamma
dibandingkan
globulin
interena
plasmaparesis
karena
lebih efek
sampingDkomplikasi lebih ringan. "osis maintenance <.' grDkg **Dhari selama hari dilanjutkan dengan dosis maintenance <.' grDkg **Dhari tiap $8 hari sampai sembuh.
%. 3%at sitotoksik
Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah#
; merkaptopurin &;-MP( a5athioprine cyclophosphamid
6fek samping dari obat-obat ini adalah# alopecia, muntah, mual dan sakit kepala. 5. Teapi fisik+ 4 ali7 %aing
$( latihan 3%M dini uD cegah kontraktur )( 1idroterapi d. S&ppotif+ pofilaksis D9T (7epain s.5* e. Analgesik
nalgesic ringan atau %!NS mungkin dapat digunakan untuk meringankan nyeri ringan, namun tidak untuk nyeri yang sangat,penelitian random control trial mendukung penggunaan
32
gabapentin atau carbama5epine pada ruang !27 pada peraatan SG* fase akut. nalgesic narkotik dapat digunakan untuk nyeri dalam, namun harus melakukan monitor secara hati-hati kepada efeksamping denerasi otonomik.terapi ajuan dengan tricyclic antidepressant , tramadol, gabapentin, carbama5epine, atau me=ilitene dapat ditambahkan untuk penatalaksanaan nyeri neuropatik jangka panjang.
Pengobatan fase akut termasuk program penguatan isometric, isotonic, isokinetic, dan manual serta latihan secara progresif. 3ehabilitasi harus difokuskan untuk posisi limbus, posture, orthotics,dan nutrisi yang sesuai. i57ad
K. PE-ULIHAN
$. 9<: pasien pulih dalam aktu ; bulan ). $8: pulih sempurna . ;8: pulih dengan defisit neurologis ringan yg tak pengaruhi "A '. 8-$<: mengalami kelamahan motorik menetap 8. Pada pasien dengan kelemahan motorik menetap, pemulihan dapat berlangsung O) tahun ;. Mortalitas# -8: @. 3elaps# )-$<: 9. Perburukan# ;: menjadi 2!"P &Chronic nflammatory !emyelinating "olyradiculoneuropathy(
L. P13$N3SIS
#akto "ang mempenga&7i %&&kn"a pognostik
$. Penurunan hebat amplitudo potensial aksi berbagai otot ). 7mur tua
33
. Kebutuhan dukungan entilator '. Perjalanan penyakit progresif L berat
Pada umumnya penderita mempunyai prognosa yang baik te tapi pada sebagian kecil penderita dapat meninggal atau mempunyai gejala sisa. 8: terjadi penyembuhan tanpa gejala sisa dalam aktu bulan bila dengan keadaan antara lain# a. b. c. d.
pada pemeriksaan N2E- 6MG relatif normal mendapat terapi plasmaparesis dalam ' minggu mulai saat onset progresifitas penyakit lambat dan pendek pada penderita berusia <-;< tahun
34
BAB III KESI-PULAN
Guillain *are Syndrom &G*S( secara khas digambarkan dengan kelemahan motorik
yang progresif
dan arefleksia.
Mekanisme
autoimun dipercaya
bertanggungjaab atas terjadinya sindrom ini. +erapi farmakoterapi, terapi fisik, dan prognosis G*S tergantung pada progresifitas penyakit, derajat degenerasi aksonal, dan umur pasien
35
