BAB I PENDAHULUAN
Ureterocele merupakan kelainan kongenital berupa dilatasi berbentuk kantong pada ureter bagian distal. Ureterocele Ureterocele memberikan memberikan efek berupa obstruksi, refluks, yang dapat berdampak pada fungsi ginjal. Presentasi klinis yang sering adalah infeksi saluran kemih atau urosepsis pada anak – anak – anak. anak. Urin yang stasis dapat menyebabkan terbentuknya calculus. Dapat juga teraba massa bila terjadi hidronefrosis. Ureterocele dapat prolapse ke meatus urethral internus menyebabkan obstruksi pada vesica urinaria. Ureterocele bisa tidak terdiagnosa hingga dewasa1.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Ureterocele merupakan kelainan kongenital pada ureter berupa pelebaran ureter distal yang membentuk seperti kantong.1 Hal ini diakibatkan tempat masuknya ureter pada vesica urinaria sangat sempit sehingga menyebabkan obstruksi dari urine outflow. 2
B.
INSIDENSI
Insidensi ureterocele adalah 1:500 – 1:4000 individu di mana anak perempuan lebih sering terkena dibandingkan laki-laki sebesar 4-7 kali.
Ureterocele bilateral terjadi pada 5-10% kasus. Kebanyakan kasus ureterocele didagnosis pada anak berusia kurang dari 2 tahun, namun ureterocele juga dapat ditemukan pada anak yang lebih tua maupun anak dewasa.2
C. ETIOLOGI
Penyebab dan mekanisme terjadinya ureterocele pada anak-anak belum diketahui dengan pasti.1,3,4
Beberapa ahli mengatakan bahwa ureterocele merupakan kelainan
kongenital , namun beberapa ahli mengatakan bahwa ureterocele adalah kelainan yang didapat. 5,6
Etiologi yang banyak dianut adalah karena adanya obstruksi ureteral orifice selama embriogenesis yang biasanya disebabkan persisten Chwalla’s membrane dan adanya kelemahan musckular dan/atau defisiensi neural dari dinding ureter.1 Teori yang mengatakan ureterocele berupa kelainan yang acquired biasanya oleh karena adanya infeksi terutama schistosoma haematobium, adanya trauma yang menyebabkan fibrosis dan stenotic ureterocele ataupun adanya obstruksi karena tumor maupun calculus yang menyebabkan karena fibrosis.
D. ANATOMI
Vesika Urinaria Vesika urinaria atau yang lebih dikenal dengan kantong kemih merupakan salah satu organ dalam saluran ekskresi yang berbentuk seperti kantung.
2
Vesika urinaria merupakan organ berongga yang ukuran dan posisinya tergantung pada jumlah urin didalamnya. Pada keadaan kosong vesika urinaria mempunyai strukur berdinding tebal berbentuk seperti buah pir yang terletak diatas pelvis. Peritonium menutupi bagian cranial dari vesika urinaria, bagian caudal di tutupi oleh fascia pelvis. Vesika urinaria disuplai oleh arteri – arteri yng berasal dari arteri pudenda cabang dari arteri obturatoria dan arteri umbilikalis. Vesika urinaria merupakan ruang yang dibatasi oleh sel epitel transisional urotelium yang dikelilingi oleh jaringan ikat l amina propria dan otot polos. Urotelium vesika urinaria yang normal mempunyai ketebalan 7 – 8 sel dan mempunyai 3 zona sel : basalis, intermedia dan lapisan permukaan yang khusus. Otot polos tersusun dalam anyaman yang saling bersilangan. Urin dan ginjal mengalir masuk ke dalam sistem urinria melalui ureter, yang akan di simpan dalam waktu tertentu dan kemudian dikeluarkan melalui uretra. Berdasarkan letaknya di dalam susunan sistem urinaria, bagian ini terletak sebelum saluran uretra dan dibawah saluran ureter, atau dengan kata lain kantong kemih terletak di antara ureter dan uretra. Bagian ini disebut sebagai simpanan sementara dikarenakan bagian ini dialiri kemih secara terus menerus dari 2 saluran ureter di atasnya. Kandung kemih terletak dibelakang simfisis pubis, didalam rongga panggul. Bentuknya seperti kerucut yang dikelilingi oleh otot yang kuat, berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikalis medius. Dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet. Vesika urinaria terletak tepat di belakang os pubis, merupakan tempat penyimpanan urin yang berdinding otot kuat, bentuknya bervariasi sesuai dengan jummlah urin yang dikandung. Kandung kemih pada waktu kosong terletak dalam rongga pelvis, sedangkan dalam keadaan penuh dinding atas terangkat masuk ke dalam region hipogastrika. Apeks kandung kemih terletak di belakang pinggir atas simpisis pubis dan permukaan posteriornya berbentuk segitiga. Bagian sudut superateral merupakan muara ureter dan sudut inferior membentuk uretra.
Bagian atas kandung kemih ditutupi oleh peritoneum yang membentuk eksavasio retrovesiklalis sedangkan bagian bawah permukaan posterior dipisahkan dari rektum oleh duktus deferens, vesika seminalis, dan vesika retrovesikalis. Permukaan superior seluruhnya ditutupi oleh peritoneum dan berbatasan dengan gulungan ileum dan kolon sigmoid sepanjang lateral permkaan teritoneum melipat ke dinding lateral pelvis.
3
Bagian vesika urinaria terdiri dari :
Fundus, yaitu bagian yang menghadap ke arah belakang dan bawah
Korpus, yaitu bagian antara verteks dan fundus
Verteks, yaitu bagian yan berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikalis.
Dinding vesika urinaria tersusun serupa dinding ureter, yaitu epithelium transisi
Di daerah trigonum vesicae terdapat :
Tunika mukosa memiliki glandula trigoni vesicae
Berkas otot polos membentuk bangunan melingkar, mengelilingi muara ostium uretra internum, membentuk musculus spincter internus.
Disebelah luar tunica muscularis dijumpai tunica subserosa, tunica serosa atau tunica adventisia.
Vesika urinaria terpengaruh oleh obstruksi aliran urin sehingga terjadi hipertrofi lapisan ototnya. Letak vesika urinaria yang berdekatan dengan traktus urinarius pada wanita, dengan prostat pada pria, dan dengan rectum pada pria dan wanita, berarti vesika urinaria sering terkena inflitrasi dari organ lain yang terkena tumor. Divertikula merupkan tonjolan yang membentuk kantong dari mukosa vesika urinaria. Divertikulum vesika urinaria dapat congenital atau didapat. Secara klinis kelainan ini penting karena stasis urinarius yang kemudian memberikan peridisposisi untuk terbentuknya batu dan terjadinya infeksi. Divertikel, obstruksi dan radang semuanya penting dalam pembentukan batu dalam vesika urinaria. Alternatif lainnya, batu berasal dari ginjal yang turun melalui ureter. Batu vesika urinaria dapat tanpa gejala, tetapi sering terjadi iritasi kronis dan infeksi, dan penting terjadinya disuria dan kadang – kadang hematuria. Ditemukan peningkatan risiko terjadinya karsinoma vesika urinaria, yang sering yaitu jenis karsinoma skuamosa yang tumbuh dari epitel yang mengalami metaplasia squamosa.
Vesika urinaria dibagi menjadi bagian leher atau cervic vesicae yang dihubungkan dengan uretraa bagian cranial yang tumpul atau fundus vesicae dan badan
4
vsika urinaria atau corpus vesicae. Urin pada vesika urinaria diperoleh dari ginjal melewati ureter yang kemudian disimpan , setelah disimpan urin dikeluarkan melewati uretra.
Pengeluaran urin dari vesika urinaria disebut mixturisis. Mixtturisi merupakan aktivitas yang dirangsang oleh terjadinya distensi vesika urinaria karena masuknya urin melalui ureter. Vesika urinaria akan beraksi terhadap masuknya urin secara bertahap sampai tekanannya cukup tinggi untuk merangsang pusat refleks yang terdapat di dalam corda spinalis. Hal ini akan menyebabkan timbulnya kontraksi dinding vesika urinaria melalui saraf – saraf parasimpatik sacral. Refleks mengoongkan vesika uri nria dicegah oleh kontrol volunter dari spincter eksternal yang mengelilingi leher vesica urianria tersebut.
Mukosa memiliki epitel peralihan ( transisional yang terdiri dari 5 – 10 lapis sel pada yang kendor, apabila teregang ( penuh urin ) terdiri atas 3 – 4 lapis sel. Propria mukosa terdiri dari jaringan ikat, pembuluh darah, saraf dan jarang terlihat limphonodulus atau kelenjar. Submukosa terdapat dibawahnya, terdiri atas jaringan ikat yang lebih longgar. Tunika muskularis tersusun oleh lapisan otot longitudinal dan sirkuler ( luar ). Lapisan paling luar atau tunika serosa, berupa jaringan ikat longgar ( jaringan areoler ) sedikit pembuluh darah dan saraf.
Secara histologis, kandung kemih merupakan ureter yang meluas, sebab lapisan yang terdapat pada kantung kemih terdapat juga pada ureter. Perbedaan utama terletak pada tebal relatif lapisan dindingnya, terutama pada tunika muskularis dan adanya muskularis mukosa yang tipis pada beberapa hewan.
Secara fisiologis, fungsi dari vesika urinaria adalah sebagai tempat penyimpanan atau penampungan urin dan mendorong urin keluar dari tubuh.
Dari penjelasan di atas, maka dapat diketahui bahwa secara histologis lapisan penyusun dinding kantung kemih terdapat 3 lapis. Lapisan dari dalam ke luar yaitu tunika mukosa, tunika muskularis, dan tunika adventisia.
1.
Tunika Mukosa
Lapisan ini merupakan lapisan paling dalam yang berbasan secara langsung dengan lumen. Penyusun lapisan ini berupa sel epitel berlapis banyak yang lebih tebal dari
5
ureter dan lamina propria yang terdiri atas jaringan ikat areolar dan mengandung banyak serabut elastin. Waktu kantung kemih kosong sel epitel penyusun tunika mukosa ini berbentuk batang atau kubus. Waktu terisi penuh bentuknyapun menggepeng dan lumennyapun meluas. Melihat kondisi seperti ini maka sel epitelnya disebut dengan epitel transisional.
Tebal epitel transisional ini bervariasi, dari 3 sampai dengan 14 lapis sel, tergant ung pada spesies serta derajat pemekarannya.
2.
Tunika Muskularis
Merupakan lapisan yang berupa berkas otot polos yang terdiri atas 3 lapis. Lapisan terdalam tersusun secara longitudinal, kemudian sirkuler, dan yang paling luar sirkuler. Tunika muskularis merupakan lapisan yang paling tebal dari lapisan yang lainnya. Dan diantra ketiga lapisan otot polos tersebut yang paling t ebal adalah lapisan otot sirkuler.
Bentuk atau pola susunan dari 3 lapisan muskularis ini merupakan susunan yang penting. Pola dari lapisan ini saling menjalin membentuk jalinan yang cukup kuat sehingga otot pada daerah kantung kemih ini disebut dengan otot detrusor. Pada daerah hubungan ureter dengan kantung kemih, lapisan longitudinal otot Detrusor. Pada daerah hubungan ureter dengan kantung kemih, lapisan longitudinal otot ureter membentuk jalinan dengan lapisan yang sama pada kantung kemih. Keaadaan ini membentuk sfingter yang fungsional, yaitu mencegah aliran kembali dari kemih.
Pada leher kandung kemih, otot destrusor mengarah ke uretra dan memusat ke arah lubang uretra. Kontraksi otot longitudinal akan memperbesar lumen uretra dan memperpendeknya. Mekanisme ini mengawali permbuangan kemih. Sususnan melingkar erabut elastik pada leher kantung kemih dan bagian proksimal uretra membantu menutup uretra setelah pembuangan kemih.
3.
Tunika Adventisia
Merupakan lapisan paling luar dari lapisan penyusun kantung kemih. Bagian ini berupa jaringan ikat yang bagian luarnya diselaputi oleh mesotel. Di sebelah luar dari tunika adventisia merupakan tunika serosa dan peritoneal yang diselubungi oleh jaringan
6
ikat longgar. Di bagian terluar lagi ada simpul saraf simpatik yang disebut plexis vesicalis. Simpul saraf ini yang berperan untuk mengontrol proses kencing.
Ureter Ureter merupakan bagian dari sistem urinarius yaitu sistem tubuh yang berperan dalam proses pembentukan dan pembuangan sisa metabolisme dan kelebihan cairan dalam bentuk urin disebut juga sistem perkemihan. Secara embriologi sistem urinarius berasal dari metanefros yang terdiri dari bagian dorsal mesonefros dan tonjol ureter. Metanefros ini kemudian membentuk kaliks ginjal, jaringan parenkim ginjal, pielum, dan ureter. Struktur ini kemudian naik ke arah dorsokranial selama perkembangannya pada saat minggu ke delapan dan menyatu dengan blastema dan mengalami rotasi sehinga akhirnya pielum dan hilus ginjal akan terletak di sebelah medial. Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder atau pipa yang menghubungkan ginjal dengan kandung kemih. Ureter merupakan lanjutan dari pelvis renalis yang berjalan dari hillus ginjal menuju distal dan kemudian bermuara pada kandung kemih. Ureter terdiri dari 2 saluran pipa di sebelah kanan dan kiri yang menghubungkan ginjal kanan dan kiri dengan kandung kemih. Ureter memiliki panjang sekitar 20 – 30 cm dengan diameter rata – rata sekitar 0,5 cm dan diameter maksimal sekitar 1,7 cm yang berada di dekat kandung kemih. Berdasarakan letak anatomisnya ureter ini dibagi menjadi ureter pars abdominalis yang berada di dalam rongga abdomen dan ureter pars pelvis yang berada di dalam rongga pelvis. Ureter memiliki tiga lapisan dinding yang terdiri dari Jaringan ikat (jaringan fibrosa) pada lapisan luar, otot polos sirkuler dan longitudinal pada lapisan tengah, sel – sel transisional pada lapisan mukosa sebelah dalam Pada pria ureter terdapat di dalam visura seminalis atas yang disilangi oleh duktus deferens dan dikelilingi oleh pleksus vesikalis. kemudian ureter berjalan oblique sepanjang 2 cm di dalam dinding kandung kemih pada sudut lateral dari trigonum vesika. Pada wanita ureter terdapat di belakang fossa ovarika yang berjalan ke bagian medial dan ke depan ke bagian lateral serviks uteri di bagian atas vagina untuk mencapai fundus vesika urinaria. Dalam perjalanannya, ureter ini didampingi oleh arteri uterina sepanjang 2,5 cm dan selanjutnya arteri ini menyilang ureter dan menuju ke atas di antara lapisan ligamentum. Sistem perdarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh darah arteri renalis, arteri spermatika interna, arteri hipogastrika, arteri vesikalis inferior dengan hubungan kolateral yang kaya perdarahan, sehingga umumnya perdarahan pada tindak
7
bedah ureter tidak begitu mengancam. Persyarafan ureter bersifat otonom yaitu oleh plexus hypogastricus inferior T11 – L2 melalui neuron simpatis. Ureter memiliki fungsi yang penting yaitu menghantarkan urin dari ginjal menuju kandung kemih. Lapisan dinding ureter yang terdiri dari otot – otot polos sirkuler dan longitudinal menimbulkan gerakan – gerakan peristaltik (berkontraksi) setiap 5 menit sekali guna mendorong air kemih kemudian disemprotkan dalam bentuk pancaran, melalui osteum uretralis masuk ke dalam kandung kemih. Sewaktu masuk kandung kemih dinding atas dan dinding bawah ureter akan tertutup dan pada saat kandung kemih penuh akan terbentuk katup (valvula) yang mencegah kembalinya urin dari kandung kemih. Selain fungsi ureter tersebut selama perjalanannya ureter memiliki beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada di banding tempat lainnya Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah : Pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvico-uretero junction Pada persilangan ureter dan arteri iliaka di rongga pelvis atau flexura marginalis Pada saat ureter masuk ke dalam kandung kemih atau uretero-vesico junction Pada ketiga tempat sempit inilah batu (batu ginjal) atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut di dalam ureter. Untuk kepentingan pembedahan ureter dibagi menjadi 2 bagian : 1. Ureter pars abdominalis : yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa iliaka 2. ureter pars pelvika : mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke kandung kemih Untuk kepentingan radiology, dibagi 3 bagian : 1. 1/3 proksimal : dimulai dari pelvis renalis sampai batas atas sacrum 2. 1/3 medial : dimulai dari batas atas sacrum sampai batas bawah sacrum 3. 1/3 distal : dimulai dar batas bawah sacrum sampai masuk ke kandung kemih Lapisan dinding ureter terdiri dari: 1. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) 2. Lapisan tengah lapisan otot polos 3. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa
8
Lapisan
dinding
ureter
menimbulkan
gerakan-gerakan
peristaltic
yang mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih. Dibawah ini tampak anatomi dari ureter. Pada wanita berjalan dorsal ovarium
-
dalam
lig.cardinale
1-2
cm lateral
cervix uteri & ventral dari batas lateral vagina. Pada pria berjalan ventral dari cranial vesicula seminalis & lateral dari ductus
-
deferens. Vaskularisasi : Arteriae : arteri yang memperdarahi ureter adalah ujung atas oleh arteri
-
renalis, bagian tengah oleh arteri testicularis atau arteri ovarica, dan didalam pelvis oleh arteri vesicalis inferior Vena : vena dialirkan kedalam vena yang sesuai dengan arteri
-
Innervasi :
plexus renalis, testicularis, dan plexus hypogastricus (didalam pelvis)
serabut aferen berjalan bersama denga saraf simpatis dan masuk medulla spinalis setinggi segmen lumbalis I dan II
Aliran limfe : Nodi aortici lateralis dan nodi iliaci
Antara vesica urinaria dan ureter terdapat ureterovesical junction normal memiliki fungsi dan anatomi sebagai mekanisme antirefluk, untuk menjalankan funsi tersebut ureter masuk kedalam dinding buli sebagai ureter intramural dan diperpanjang kedalam terowongan submucosal sampai ke trigonum.
E.
KLASIFIKASI
Beberapa klasifikasi banyak didapatkan untuk ureterocele, tetapi yang paling sering digunakan utuk praktis klinis adalah membedakan ureterocele intravesica dari ureterocele extravesica. 8
9
Ectopic Ureterocele Merupakan bentuk yang paling sering ( > 80 % ) dan timbul bilateral pada 40 % kasus. Selalu berhubungan dengan duplex system ureterocele yaitu dimana sebuah ginjal memiliki dua sistem pelvicalyceal ureter yang mengalir secara terpisah ke vesica urinaria. Bentuknya besar, memisahkan trigonum dan menyusup kedalam uretra dan dapat prolapse melalui meatus uretra walaupun jarang. Orifisium ureterocele kecil, terletak di leher buli-buli, dapat di dalam buli-buli sendiri atau didalam uretra dibawah leher buli-buli. Oleh sebab itu, sering terjadi refluks akibat tertekan oleh ureterocele, yang menimbulkan megaureter yang obstruktif. Duplikasi ginjal kontralateral terjadi pada 50 % kasus. Kadang-kadang ureterocele yang sangat besar bertanggung jawab terhadap refluks atau obstruksi saluran kemih kontralateral bagian atas.
Orthotopic ureterocele/ Intravesica Terjadi pada 15 % kasus. Hanya terjadi pada perempuan dan bentuknya kecil serta terletak intravesikal. Sangat sering timbul bersamaan dengan sistim satu ginjal.
Ureterocele dapat diklasifikasikan menjadi3,6:
Intravesical: ureterocele di dalam buli.
Ectopic: sebagian ureterocele memanjang hingga ke bladder neck bahkan ke urethra.
Stenotic: intravesical ureterocele dengan bukaan yang sempit.
Sphincteric: ectopic ureterocele dengan orifice terletak distal dari bladder neck
Sphincterostenotic: orifice mengalami stenosis dan terletak di distal dari bladder neck.
Cecoureterocele: ectopic ureterocele yang memanjang hingga ke urethra tetapi orifice nya terletak di dalam buli.
F.
GEJALA KLINIS
Kebanyakan ureterocele tidak memiliki gejala. Namun beberapa pasien memiliki gejala sebagai berikut 2:
Nyeri pada pinggang/punggung
Infeksi saluran kencing
Demam
10
Nyeri saat berkemih Nyeri abdominal
Urin yang berbau busuk
Hematuria
Urinasi yang berlebih
G. DIAGNOSIS
Ultrasonografi Biasanya ureterocele ditemukan pada pemeriksaan ultrasonografi prenatal. Ultrasonografi prenatal dapat memperlihatkan ureterocele obstruktif yang besar dengan mudah. Namun diagnosis prenatal akan sulit bila kutub atas ginjal sangat kecil atau ureterocele yang sedikit menimbulkan obstruksi.
1,3,4
Bila diagnosis prenatal sulit
dilakukan, gejala klinis dibawah ini dapat timbul pada saat l ahir atau dikemudian hari:
Saat lahir, ureterocele prolaps atau kadang-kadang yang mengalami strangulasi dapat terlihat pada muara uretra. Pada neonatus laki-laki dapat menyebabkan retensi urine akut .
Gejala awal pyelonefritis dapat membantu diagnosis.
Gejala lanjut; disuria, sistitis rekuren, urgensi.6 Diagnosis pada saat lahir , ultrasonografi memperlihatkan dilatasi ureter yang
berhubungan dengan kutub atas ginjal yang duplikasi serta adanya ureterocele didalam kandung kencing dengan ureter yang dilatasi dibagian proksimalnya. Ureterocele tampak sebagai struktur kistik pada buli, sering dekat dengan lokasi normal vesicoureteric junction (UVJ), insersinya bisa ektopik. Ureter yang terdapat ureterocele biasanya dilatasi.
1,3,4
Ultrasonografi juga dapat memperlihatkan dilatasi ginjal/ hidronefrosis.
11
Ureterocele pada ultrasonography.
Pyelografi intravena dan atau renografin Pada IVP, bisa terlihat:
Filling defect pada buli (cobra head sign) yang bisa distensi, kolaps, bahkan everted.
Radiolucent halo effect.
Everted ureterocele bisa tampak sebagai di vertikel vesica urinaria.
12
Penentuan fungsi kutub atas ginjal yang duplikasi penting diketahui dengan cara pyelografi intravena dan atau renografi. Pemeriksaan urografi dapat menggambarkan morfologi moiety atas dan bawah serta ginjal kontra lateral. 1,3,4
13
Ureterocele pada IVP
Voiding cystourethrogram (VCUG)2 Pemeriksaan imaging tambahan yang adalah voiding cystourethrogram (VCUG). VCUG merupakan pemeriksaan X-ray vesica urinaria dan traktus urinarius bagian bawah. Kateter dimasukkan melalui urethra dan vesica urinaria diisi dengan water-soluble contrast lalu kateter dilepas. Gambar X-ray dari kandung kemih dan uretra ditangkap ketika pasien mengosongkan kandung kemih. Gambar-gambar ini memungkinkan ahli radiologi untuk mendiagnosa kelainan pada aliran urin. Pemeriksaan Voiding Cystouretrography wajib dilakukan untuk mengetahui adanya refluks serta menentukan berat ringannya prolaps ureterocele. Voiding cystourethrogram dapat menunjukkan :
Lusensi bundar atau oval dekat trigonum.
Defek bisa tak terlihat dengan peningkatan pengisian dari buli.
CT urogram CT urogram dapat menunjukkan:
Collecting system, apakah single atau duplex.
Hydroureteronephrosis.
Jika upper pole terobstruksi, maka tidak akan terlihat opak.
Bagian upper pole menyebabkan gambaran dropping lily sign karena mendorong lower pole ke bawah dan ke lateral.
Ureter dari bagian upper pole berinsersi pada lokasi yang lebih inferior dan lebih medial dibanding yang dari bagian lower pole (Weigert – Meyer rule).
Gambaran kepala cobra (cobra head appearance) dari ureter distal yang terdilatasi.
Kontras berbentuk elips pada ureterocele dikelilingi oleh radiolusensi dari dinding ureterocele.
Batu opak pada ureterocele akan terlihat pada foto pre-contrast.
Batu non-opak di dalam ureterocele akan terlihat pada pemeriksaan post-contrast berupa gambaran filling defect di dalam ureterocele.
14
H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan masih kotroversi antara dekompresi secara endoskopik, nefrouretektomi partial atau rekonstruksi primer komplit. Saat ini endoskopik insisi adalah prosedur initial untuk penatalaksanaan ureterocele.4 Pilihan modalitas pengobatan tergantung pada kriteria berikut : status klinis pasien ( urosepsis), umur pasien, fungsi kutub atas ginjal yang duplikasi, ada tidaknya refluks, obstruksi ureter ipsilateral, dan patologi ureter kontralateral.1,9,10
Diagnosis dini:1,9,10 1) Pada anak yang asimptomatis , normo/hipofungsi kutub atas ginjal, tanpa obstruksi kutub bawah ginjal dan infravesika , diberikan antibiotika profilaktik selama 3 bulan sampai tindakan operasi dilakukan. 2) Bila ada obstruksi kutub bawah ureter atau ureter kontralateral atau infravesika, dilakukan tindakan insisi atau pungsi secara endoskopi serta pemberian antibiotika profilaktik, dan dievaluasi setelah 3 bulan.
Reevaluasi : 1) Bila dekompresi efektif, tidak ada refluks , pengobatan medis dihentikan dan dilakukan pemeriksaan lanjutan berdasarkan kultur urine dan ultrasonografi. 2) Bila dekompresi tak efektif , ada refluks atau obstruksi ipsi atau kontralateral ureter atau leher buli-buli dilakukan operasi (nefrektomi parsial sampai rekonstruksi unilateral , tergantung fungsi kutub atas ginjal).
15
Tujuan utama penanganan ureterocele adalah untuk mengatasi terjadinya vesicouretral reflux yang dapat menyebabkan pyelonephritis, renal scaring, insufisiensi renal, endstage renal disease dan hipertensi. 9 Prinsip melakukan penanganan non operatif adalah reflux dapat resolve dengan dasar reflux yang steril dapat hilang setelah beberapa waktu dan tidak mencelakai ginjal, untuk mencegah terjadinya kerusakan pada ginjal. Infeksi harus ditangani dengan antibiotik untuk mencegah infeksi dari pergerakan ke ginjal. 9,11
Penanganan non operatif dengan pemberian antibiotik dapat dijalankan dalam waktu yang lama, selama pengobatan dilakukan renal imaging berkala setiap 6 – 12 bulan, untuk VCUG dilakukan setahun sekali. Medikasi yang dapat diberikan trimethoprim – sulfamethoxazole, untuk bayi sampai dengan usia 2 bulan dapat diberikan amoxicillin atau cephalexin (50 – 75 mg satu atau dua kali per hari) selama 10 hari.
9
Diagnosis yang terlambat:
Bila kutub atas tidak berfungsi, dan tidak ada patologi lain, dilakukan heminephroureterectomy.
Adanya obstruksi atau refluks yang jelas : eksisi ureterocele dan reimplantasi ureter atau heminephro-ureterectomy tergantung fungsi kutub atas ginjal.
Ureterocele yang menyebabkan obstruksi infravesika dapat dilakukan insisi secara endoskopi sebagai pengobatan tambahan dengan kemungkinan operasi kedua pada sebagian besar pasien.
10,11,12
DAFTAR PUSTAKA
1. Uson AC, John K. Ureteroceles in Infants and Children: A Report Based on 44 Cases. Pediatrics. 2015:971-83. 2. http://www.urologyhealth.org/urologic-conditions/ureterocele
16
3. Straticiuc C, Aprodu SG, Munteanu V, Gavrilescu S. Lower Urinary Tract Reconstruction for Ureteroceles. JPSS. 2014 Vol 8:1 -3. 4. Gunsar C, Mir E, Sencan A, Ertan P, Ozcan C. Pediatric Ureteroceles: Diagnosis, Management and Treatmen Options. Iran J Pediatr. 2010 Vol 20 ( No 4):413-19. 5. Huddedar AD, Bane PB. A Rare Case Ureterocele in Lower Moiety of Duplicated Draining System. International Journal of Health Sciences & Research Vol.2; Issue: 9; December 2012. 6. Abdulkadir AY et al. Ureterocele: Self Resolved Following Spontaneous Extrusion of Calculus. The Tropical Journal of Health Sciences Vol 16 no 2. 7. John M Park, Vesicoureteral reflux anatomic and functional basis of etiology Dalam The Kelalis – King – Belman, Clinical Pediatric Urology. Edisi ke 5. UK Steven G D , 2007 8. Peters CA, Schlussel R, Mendelsohn C. Ectopic Ureter, Ureterocele, and Ureteral Anomalies. Dalam Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Saunders Elsevier 2007:3236-66. 9. Jack S Elder, Non-surgical management of vesicoureteral reflux Dalam The Kelalis – King – Belman, Clinical Pediatric Urology. Edisi ke 5. UK Steven G D , 2007 10. John W Brock, Romano T DeMarco. Surgery for vesicoureteral reflux. Dalam The Kelalis – King – Belman, Clinical Pediatric Urology. Edisi ke 5. UK Steven G D , 2007 11. Cohen SA, Juwono T, Palazzi KL, Kaplan GW, Chiang G. Examining trends in the treatment of ureterocee yields no definitive solution. J Ped urol (2015) 11: 1 -6. 12. Calisti A, Perrotta ML, Coletta R, Olivieri C. An all-endo approach to complete ureteral duplications complicated by ureterocele and or vesicoureteral reflux: feasibility, limitations and result.Int Journal of Pediatric Vol 2011: 1-4
17