AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN BOJONEGOROLAPORAN PENDAHULUAN ABORTUS 1. Pengertian Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu hidup di luar kandungan (Saifudin,2002) Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan dengan umur kehamilan < 20 minggu atau berat janin < 1000 gram. 2. Klasifikasi
Menurut Macamnya Abortus spontan
Abortus yang terjadi dengan tidak didahului factor-faktor mekanis atau medisinalis tetap oleh faktor-faktor alamiah . Abortus provokatus Abortus yang disengaja baik dengan obat maupun alat. Abortus terbafi menjadi : Abortus medisinalis Abortus kriminalis
Jenis Abortus
Abortus Iminens
Abortus yang membakat ditandai dengan perdarahan yang minimal, tetapi portio uteri masih tertutup Abortus Insipien
Abortus yang sedang berlangsung, terjadi perdarahan ringan sedang pada kehamilan muda di mana hasil konsepsi masih berada dalam kavum uteri. Abortus Inkomplit Perdarahan pada kehanilan muda dimana sebagian dari hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri melalui kanalis servikalis
Abortus komplit
Perdarahan pada kehanilan muda dimana seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri Missed Abortion
Kematian janin berusia sebelum 20 minggu tetapi janin tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih (Wiknjosastro,2005)
Perdarahan pada kehamilan muda dengan retensi hasil konsepsi yang telah mati didalam rahim selama > 8 minggu. ( Saifudin,2002).
Ditandai dengan TFU yang menetap bahkan mengecil.
Abortus Habitualis
Abortus spontan 3 kali atau lebih secara berturut-turut. 3. Etiologi
inan pertumbuhan hasil konsepsi
-
Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi dapat menimbulkan kematian janin dan cacat bawaan yang menyebabkan hasil konsepsi dikeluarkan. Gangguan dapat terjadi karena : Kelainan kromosom kelainan yang sering ditemukan pada abortus spontan adalah trisomi, poploidi dan kelainan kromosom seks
-
Lingkungan kurang sempurna
-
Pengaruh dari luar : radiasi, virus, obat-obatan
inan pada plasenta -
Infeksi pada plasenta dengan berbagai sebab, sehingga plasenta tidak berfungsi
-
Gangguan pembuluh darah plasenta
-
Hipertensi menyebabkan gangguan peredaran darah plasenta
-
Penyakit infeksi seperti pneumonia, tifus abdominalis, malaria, sifilis
-
Anemia berat, penyakit menahun seperti hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati
akit ibu
inan traktus genitalia Retroversio uteri, kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus. 4. Diagnosa dan penatalaksanaan Pendaraha n Bercak hingga sedang
serviks
uterus
tertutup
Sesuai usia kehamila n
Tanda dan gejala kram perut bawah uterus lunak
diagnosa
tindakan
Abortus observasi imminens perdarahan istirahat hindarkan koitus
Sedang hingga banyak
Limbung atau pingsan nyeri perut bawah Laparotomi nyeri Kehamila dan parsial Sedikit membesar n ektopik salpingektomi goyang dari kehamilan terganggu atau porsio salpingostomi massa adneksa cairan bebas intra abdomen sedikit/ tanpa nyeri Tidak perlu perut terapi spesifik tertutup Lebih kecil dari bawah Abortus kecuali / usia gestasi riwayat komplit perdarahan terbuka berlanjut/terja ekspulsi di infeksi hasil konsepsi terbuka Sesuai usia kram dan Evakuasi kehamilan nyeri perut bagian bawah Abortus belum insipiens terjadi expulsi hasil konsepsi kram dan Abortus Evakuasi nyeri perut incomplit bagian bawah terjadi expulsi hasil konsepsi
terbuka
mual muntah kram perut bawah sindrom Lunak dan lebih mirip pre besar dari usia eklamsi gestasi tidak ada janin yang keluar,jarin gan seperti anggur
Abortus mola
Evakuasi tata laksana mola
5. Penanganan
Penanganan awal o Keadaan umum pasien o Tanda-tanda syok(pucat,berkeringat banyak,sekanan sistole <90 mmHg, nadi>120x/menit) o Tanda-tanda infeksi atau sepsis (demam tinggi,sekret vagina berbau,nyeri perut bawah,dinding perut tegang,nyeri goyang porsio,dehidrasi,gelisah) o Tentukan melalui evaluasi medik apakah pasien dapat dilaksanakan pada fasilitas setempat atau dirujuk.
Penanganan spesifik o Abortus iminens Tidak perlu pengobatan medik yang khusus Anjurkan untuk tidak melakukan aktifiutas fisik secara berlebihan atau melakukan hubungan sexual Bila perdarahan: Berhenti:lakukan asuhan antenatal terjadwal dan penilaian ulang jika perdarahan lagi Terus berlangsung:nilai kondisi janin (USG) dan konfirmasi kemungkinan penyebab lain Pada fasilitas terbatas,pemantauan hanya dilakukan melalui gejala klinik dan hasil pemeriksaan ginekologis o Abortus insipiens Lakukan prosedur evakuasi hasil konsepsi Bila usia gestasi <16 minggu
aspirasi vakum manual dan gestasi >16 minggu dilatasi dan
kuretase Bila prosedur evakuasi tidak dapat dilaksanakan segera:
Infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS ataui RL (8 tetes / menit-40 tetes/menit) Ergometrin 0,2 mg IM yang diulang 15 menit kemudian Misoprostol 400 mg PO dan dapat diulang setelah 4 jam dosis awal Hasil konsepsi yang tersisa dapat dikeluarkan dengan AVM atau D dan K. o Abortus inkomplit Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi )dan atasi setiap komplikasi Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum evaluasi perdarahan: Berhenti:beri ergometrin 0,2 mg IM atau miso prostal 400 mg PO Terus berlangsung :evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM atau D dan K Bila tanpa tanda-tanda infeksi,beri antibiotik profilaksis (ampicillin 500 mg ) Bila terjadi infeksi,beri ampicillin 1 gram dan metronidasol 500 mg setiap 8 jam Bila pasien tampak anemis,berikan sulfas ferosus 600 mg perhari selama 2 minggu o Abortus komplit Apabila kondisi pasien baik,cukup diberi tablet ergometrin 3 x 1 tablet per hari Apabila pasien mengalami anemia sedang,berikan tablet sulfas ferosus 600 mg /hari selama 2 minggu
disertai
dengan
anjuran
mengkonsumsi
makanan
bergizi
(sayuran,ikan
dagang,telur).untuk anemia berat,berikan tranfusi darah Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberi antibiotik o Abortus infeksiosa Lakukan rujukan ke rumah sakit Sebelum merujuk,lakukan restarasi cairan yang hgilang dengan infus NS atau RL dan berikan antibiotik (ampicillin 1 gram dan metranidasol 500 mg) Jika ada riwayat abortus tidak aman,beri ATS dan TT Dapat dilakukan pengosongan uterus segara mungkin dengan perlindungan antibiotik bersprektum luas dan upaya stabilisasi hingga kondisi pasien membaik Kombinasi antibiotik untuk abortus infeksiosa
Kombinasi antibiotioka AmpisilinAmpisillin dan metronidazol
Dosis oral Catatan 3 x 1g oral dan Berspektrum luas dan mencakup 3 x 500 mg
Tetrasiklin dan klindamisin
untuk
gonorhea
dan
bakteri
anaerob 4 x 500 mg dan Baik untuk klamedia,gonorhea
2 x 300 mg dan bakteriodes flagilis Trimetropim dan sulfamethoksazol 160 mg dan 300 Spektrum cukup luas mg
dan
harganya relatif murah
Antibiotik parenteral untuk abortus septik Antibiotika Sulbenisilin
Cara pemberian IV
Dosis 3x1 gr
Gentamicin
IV
2x80 mg
Metronodasol Ceftriakson Amoksisiklin
IV IV IV
2x1 gr 1,1 gr 3x500 mg
IV
3x600 mg
+
klafulanik acid Klindamisin
o Missed abortion Missed abortion seharusnya ditangani dirumah sakit atas pertimbangan. Placenta dapat melekat sangat erat didinding rahim, sehingga prosedur evakuasi ( curret ) akan lebih sulit dan resiko perforasi lebih tinggi. Umumnya kanalis cervikalis dalam keadaan tertutup sehingga perlu tindakan dilatasi dengan batang laminaria selama 12 jam. Tingginya kejadian komplikasi hipofibrinogemia yang berlanjut dengan gangguan pembekuan darah
KURETASE A. PENGERTIAN Kuretase adalah serangkaian proses melepaskan jaringan yang terlekat pada dinding kavum uteri dengan melakukan invasi dan memanipulasi instrument (sendok kuret) kedalam kavum uteri, sendok kuret akan melepaskan jaringan tersebut dengan teknik pengerokan secara sistematik.
Jaringan itu bisa berupa tumor, selaput rahim atau janin yang
dinyatakankan tidak berkembang. Tindakan kuretase berlangsung selama 15-30. B. FAKTOR RESIKO 1. Usia ibu yang lanjut 2. Adanya kelainan atau penyakit yang menyertai kehamilan 3. Berbagai macam infeksi 4. Paparan dengan berbagai macam zat kimia 5. Trauma abdomen atau serviks pada trimester 1
6. Kelaina kromosom C. RESIKO YANG MUNGKIN TERJADI 1. Perdarahan 2. Pergerakan yang terlalu dalam akan meninggalkan lubang di dinding rahim 3. Gangguan haid 4. Infeksi D. INDIKASI 1. Abortus Incomplete 2. Abortus Septik 3. Mola Hidatidosa 4. Sisa Plasenta 5. Menometroragia E. TEKNIK KURETASE 1. Tentukan Letak Rahim Yaitu dengan melakukan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang dipakai umumnya terbuat dari metal dan biasanya melengkung. Karena itu memasukkan alat-alat ini harus di sesuaikan dengan letak rahim. Gunanya supaya jangan terjadi salah arah dan perforasi. 2. Penduga Rahim (Sondage) Masukkan penduga rahim sesuai dengan letak rahim dan tentukan panjang atau dalamnya penduga rahim. Caranya adalah setelah ujung penduga rahim membentur fundus uteri, telunjuk tangan kanan diletakkan atau di pindahkan pada porsio dan tariklah sonde keluar lalu berapa cm dalamnya rahim. 3. Dilatasi Bila permukaan serviks belum cukup untuk memasukkan sendok kuret,lakukanlah terlebih dahulu dilatasi dengan dilatator atau bougre hegar. Peganglah busi seperti memegang pensil
dan masukkanlah hati-hati sesuai letak rahim. Untuk sendok kuret terkecil biasanya diperlukan dilatasi sampai hegar nomor 7. Untuk mencegah kemungkinan perforasi usahakanlah memakai sendok kuret yang agak besar dengan dilatasi yang lebih besar. 4. Kuretase Seperti telah dikatakan pakailah sendok kuret yang agak besar, memasukkannya bukan dengan kekuatan dan melakukan gerakan biasanya mulailah di bagian tengah. Pakailah sendok kuret yang tajam (ada tanda bergerigi) karena lebih efektif dan lebih terasa sewaktu melakukan kerokan pada dinding rahim dalam (seperti bunyi mengerok kelapa), dengan demikian kita tahu bersih tidaknya hasil kerokan. 5. Cunam Abotus Pada abortus insipiens dimana sudah kelihatan jaringan, pakailah cunam abortus untuk mengeluarkannyayang biasanya di ikuti oleh jaringan yang lainnya. Dengan demikian sendok kuret hanya di pakai untuk membersihkan sisa-sisa yang ketinggalan saja. 6. Perhatian Memegang, memasukkan dan menarik alat-alat haruslah hati-hati, lakukanlah dengan lembut sesuai dengan arah dan letak rahim. F. LANGKAH KLINIK KURETASE A. Persetujuan Tindakan Medis B. Persiapan Pasien sebelum Tindakan I.
Pasien
1. Cairan dan selang infuse sudah terpasang, perut bawah dan lipatan paha sudah dibersihkan dengan air sabun. 2. Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner. 3. Siapkan kain alas bokong, dan penutup perut bawah. 4. Medikamentosa 5. Larutan antiseptic
6. Instrumen a.
Cunam tampon : 1 buah
b. Cunam peluru atau tenakulum : 1 buah c.
Sendok kuret : 1 set
d. Speculum sim : 2 buah e.
Tabung 5 cc : 1 buah
f.
Dilatators : 1 set
II. Penolong (Operator dan Asisten) 1. Baju kamar tindakan : apron, masker, dam kacamata pelindung : 3 set 2. Sarung tangan steril : 4 pasang 3. Alas kaki (sepatu / boot karet) : 3 pasang 4. Instrumen a.
Lampu sorot : 1
b. Mangkok logam : 2 c.
Penampung darah dan jaringan : 1
III. Pencegahan Infeksi Sebelum Tindakan IV. Tindakan 1. Instrument asissten untuk memberikan sedative dan analgetik, pasien dalam posisi litotomi . 2. Lakukan kateterisi kandung kemih bila perlu. 3.
Lakukan pemeriksaan bimanual ulangan untuk menentukan pembukaan servik, arah dan konsistensi uterus.
4. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi sarung tangan dengan larutan clorin 0.5%. 5. Pakai sarung tangan DTT/ steril.
6. Dengan satu tangan masukan speculum sim secara vertical kedalam vagina, setelah itu putar ke bawah(hingga lumen vagina tampak jelas). Masukan bilah speculum atas secara vertical kemudian putar dan tarik ke atassehingga jalas terlihat servaik. 7. Minta asisten unuk menahan speculum atas pada posisinya. 8.
Bersihkan jaringan dan darah dalam vagina (dengan kassa antiseptic yang dijepit dengan cunam tampon.
9.
Jepit servik dengan tenakulum pada tempat yang ditentukan (jam 11 dan 13) dengan tenakulum.
10. Setelah penjepitan terpasang baik keluarkan speculum atas. 11. Lakukan pemeriksaan ke dalam dan lengkung uterus menggunakan sonde uterus hingga mencapai fundus. 12. Masukan sendok keret (sesuai lengkung uterus) melalui kanalis servik kedalam uterus hingga menyentuh fundus uteri. 13. Lakukan kerokan dinding uterus secara sistematik dan searah jarum jam hingga bersih (seperti mengenai bagian tersebut). 14. Setelah semua jaringan keluar, lepaskan tenakulum. 15. Keluarkan speculum bawah dengan cara memutar kea rah vertikal terlebih dahulu. 16. Dekontaminasi & Cuci tangan pasca tindakan 17. Observasi keadaaan pasien & Dokumentasi
ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. ”R” PADA KURETASE DENGAN KASUS ABORTUS INKOMLETUS DI RSUD DR. R. SOEPRAPTO CEPU
I.
PENGUMPULAN DATA Pengkajian tanggal: 09-12-2011
Jam: 16.30 WIB.
A. Data Subyektif 1. Biodata Nama
: Ny. R
Nama suami
: Tn. S
Umur
: 25 Tahun
Umur
: 30 Tahun
Suku
: Jawa
Suku
: Jawa
Bangsa
: Indonesia
Bangsa
: Indonesia
Pendidikan : SMA Pekerjaan Agama
:: Islam
Penghasilan : Alamat
Pendidikan Pekerjaan
: SMA : Swasta
Agama
: Islam
Penghasilan
:-
:.Ds Medalem – Menden
2. Keluhan utama Ibu mengatakan hamil kedua dengan umur kehamilan 2 bulan mengeluarkan darah dari kemaluan tanggal 09-12-2011 jam 10.00 WIB. Darah segar dan bergumpal, kemudian di bawa ke RS tanggal 09-12-2011 jam 16.00 WIB. 3. Riwayat kesehatan yang lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit Jantung, kencing manis, asma, penyakit keturuan, menular dan tidak pernah operasi.
4. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit darah tinggi, kencing manis, asma, jantung, riwayat kehamilan kembar dan penyakit menurun. 5. Riwayat haid Menarche
: 15 tahun
Siklus haid
: teratur, 28-30 hari.
Lama haid
: 5-6 hari
Konsistensi
: cair, kadang bercampur
menggumpal, warna merah, bau khas, habis softek 2-3 /hari. Dismenorrhoe
: tidak pernah.
Disfungsi blooding : tidak pernah. Flour Albus
: ya, 2 hari sebelum haid
HPHT
: 13–10–2011
TTP
: 20–07–2012
6. Riwayat perkawinan Kawin
: 1 kali
Lama kawin
: 5 tahun
Usia pertama kawin
: 20 tahun
7. Riwayat kehamilan dulu No
Umur Cara Tempat Keadaan Penolong BBL Kehamilan partus Bersalin Bayi
1.
Aterm
spontan
bidan
BPS
hidup
2.
Hamil ini
-
-
-
-
URI
3200 lengkap -
-
Umur Nifas Sekarang 4 thn
normal
-
-
8. Riwayat kehamilan sekarang Trimester I
: ibu mengatakan terlambat haid 1 bulan PP test (+), sering mual muntah,
nafsu makan menurun, memeriksaan kehamilannya di Bidan 2x, mendapatkan vitamin, dan obat anti mual.
9. Riwayat KB Ibu mengatakan sebelum hamil ini menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3,5 tahun. 10. Pola kebiasaan Pola Nutrisi
Sebelum hamil Selama hamil Makan 3 x/hari dengan nasi Makan 3x dengan nasi, lauk, 1 piring, lauk, sayur, minum sayur porsi sedikit. Minum air putih 7-8 gelas/hari
air putih 5-6 gelas/hr, teh hangat 2 gelas/hari dan
Eliminasi
BAB 1 x/hari,
biscuit. BAB : 1 x/hari
Istirahat
BAK 4-5 x/hari. Tidur malam 7-8 jam.
BAK : 7 – 8 x/hari Tidur malam 6-7 jam.
Kebersihan
tidur siang 1-2 jam. tidur siang 1 jam. Mandi, gosok gigi, ganti baju Mandi, gosok gigi, ganti baju dan celana dalam 2 x/hari dan celana dalam 2 x/hari dan
Aktivitas
dan keramas 3 x seminggu. keramas 3 x seminggu. Ibu mengerjakan pekerjaan Pekerjaan ibu dibantu oleh
Kebiasaan
sebagai ibu rumah tangga. keluarga karena sering mual. Ibu tidak merokok/ minum- Ibu tidak merokok/ minum-
Seksual Rekreasi
minuman keras. 3 – 4 x/minggu menonton TV, jalan-jalan
minuman keras. 1x/minggu- jarang menonton TV, jalan-jalan
MAKALAH KURETASE No comments Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG Kuretase bukan ditujukan untuk menggugurkan janin dalam kandungan. Masih banyak kasus lain yang lebih penting untuk dilakukan tindakan kuretase, karena masalah tersebut bisa mengganggu kesehatan.
Kuretase tak bisa asal dilakukan. Selain harus ada indikasi medis, juga harus ada persetujuan dari pasangan suami-istri. Dan, keputusan tersebut ditentukan oleh tim dokter dari hasil diagnosa. Kebanyakan wanita memang punya bayangan mengerikan tentang proses kuretase. Mulai rasa sakit sampai khawatir terjadi efek samping. Padahal, menurut konsultan fertilitas dan endokrinolog RS Cipto Mangunkusumo, dr. Muharam, Sp.OG (K), kuretase justru penting dilakukan untuk mempersiapkan kehamilan selanjutnya. Tanpa kuretase, justru bisa memperbesar gangguan pada alat reproduksi wanita, serta dapat menyebabkan kesulitan memiliki keturunan. Tak hanya untuk kesehatan reproduksi, kuretase juga bisa dilakukan untuk mengetahui siklus haid yang normal hingga mendeteksi adanya keganasan sel di dalam rahim RUMUSAN MASALAH : 1. PENGERTIAN KURETASE 2. TUJUAN KURETASE 3. KAPAN KURETASE HARUS DILAKUKAN 4. PERSIAPAN SEBELUM KURETASE
Persiapan Pasien
Persiapan Psikologis
Persiapan Petugas
Persiapan Alat
Persiapan Obat-Obatan (indikasi,kontra indikasi dan efek samping dan mekanisme kerja obat)
Efek farmakologis
5. PERAWATAN SETELAH KURETASE 6. DAMPAK/EFEK SAMPING/KOMPLIKASI SETELAH KURETASE 7. TEKNIK PENGELUARAN JARINGAN BAB II PEMBAHASAN
1. PENGERTIAN KURETASE
Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase (sendok kerokan). Kuretase adalah serangkaian proses pelepasan jaringan yang melekat pada dinding kavum uteri dengan melakukan invasi dan memanipulasi instrument (sendok kuret) ke dalam kavum uteri. Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase (sendok kerokan). Sebelum melakukan kuretase, penolong harus melakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan letak uterus, keadaan serviks dan besarnya uterus. Gunanya untuk mencegah terjadinya bahaya kecelakaan misalnya perforasi. Kuret adalah tindakan medis untuk mengeluarkan jaringan dari dalam rahim. Jaringan itu sendiri bisa berupa tumor, selaput rahim, atau janin yang dinyatakan tidak berkembang maupun sudah meninggal. Dengan alasan medis, tidak ada cara lain jaringan semacam itu harus dikeluarkan. ( Dr. H. Taufik Jamaan, Sp.OG ) Sebuah kuret adalah alat bedah yang dirancang untuk mengorek jaringan biologis atau puing di sebuah biopsi, eksisi, atau prosedur pembersihan. (Michelson, 1988).
2. TUJUAN KURETASE Menurut ginekolog dari Morula Fertility Clinic, RS Bunda, Jakarta, tujuan kuret ada dua yaitu: a. Sebagai terapi pada kasus-kasus abortus. Intinya, kuret ditempuh oleh dokter untuk membersihkan rahim dan dinding rahim dari benda-benda atau jaringan yang tidak diharapkan. b. Penegakan diagnosis. Semisal mencari tahu gangguan yang terdapat pada rahim, apakah sejenis tumor atau gangguan lain. Meski tujuannya berbeda, tindakan yang dilakukan pada dasarnya sama saja. Begitu juga persiapan yang harus dilakukan pasien sebelum menjalani kuret.
3. KAPAN KURETASE HARUS DILAKUKAN Kuretase bukan ditujukan untuk menggugurkan janin dalam kandungan. Masih banyak kasus lain yang lebih penting untuk dilakukan tindakan kuretase, karena masalah tersebut bisa mengganggu kesehatan.
Kuretase tak bisa asal dilakukan. Selain harus ada indikasi medis, juga harus ada persetujuan dari pasangan suami-istri. Dan, keputusan tersebut ditentukan oleh tim dokter dari hasil diagnosa. Beberapa kondisi dimana seorang wanita harus menjalani kuretase: 1. Jiwa ibu terancam oleh kehamilan Ada kalanya kehamilan dapat mengancam jiwa ibu, karena ibu mempunyai kelainan. Seperti kelainan jantung atau paru-paru. Wanita dengan kelainan organ penting berisiko tinggi bila hamil. Misalnya, mengalami kelainan pada paru-paru, untuk berbaring saja sesak apalagi kalau hamil, dimana ada tekanan pada paru-paru risikonya akan makin besar. 2. Perdarahan pascapersalinan Kehamilan dan kelahiran bisa saja lancar. Namun, ada kalanya terjadi perdarahan hebat pascapersalinan akibat sisa-sisa jaringan yang belum keluar atau terlepas. Pada kondisi ini, tindakan kuretase harus dilakukan untuk membersihkan sisa-sisa jaringan yang masih tertinggal agar perdarahan tidak terus terjadi. Perdarahan pascapersalinan ini bisa langsung terjadi setelah melahirkan, tapi bisa juga satu minggu atau satu bulan kemudian. 3. Ada gangguan haid Kuretase bisa saja dilakukan pada wanita yang tidak hamil, yang mengalami perdarahan akibat gangguan haid. Gangguan haid seperti itu, seringkali tidak dapat diatasi dengan obatobatan. Begitupun dengan perdarahan yang terjadi pada wanita usia di atas 40 tahun, yang juga terjadi akibat gangguan haid. Pada kondisi seperti itu, harus dilakukan kuretase, dengan dua tujuan. Pertama, untuk menghentikan perdarahan akibat adanya sisa-sisa jaringan yang masih tertinggal dan kedua untuk mencari kepastian apakah jaringan tersebut ganas atau tidak. Bila mengandung keganasan, akan ditentukan pengobatan selanjutnya sehingga keganasan tersebut segera dapat dihentikan atau diminimalkan. 4. Kehamilan bermasalah Wanita yang kehamilannya mengalami masalah, seperti hamil anggur, hamil kosong, ataupun janin meninggal dalam kandungan, juga harus diatasi dengan kuretase untuk mengeluarkan sisa-sisa jaringan. Untuk mencegah perdarahan yang bisa saja terjadi. Banyak wanita yang takut menjalani kuretase. Tapi, bila mengalami masalah seperti yang telah disebutkan, mau tidak mau kuretase harus dilakukan demi menyelamatkan nyawa. Tindakan kuretase sebaiknya dilakukan pada trimester pertama atau maksimal janin berusia 12 minggu. Sebab, pada saat itu janin belum begitu besar, dan keamanannya cukup tinggi. Tapi, pada kasus lain, misalnya, janin meninggal dalam kandungan usia 4-5 bulan pun bisa dilakukan meski risikonya lebih tinggi.
Tindakan kuretase memang relatif aman dilakukan saat usia kehamilan baru menginjak trimester pertama. Sebab, pada saat itu risiko terjadinya efek samping sangat kecil. Indikasi Kuretase : 1. Abortus incomplete ( keguguran saat usia kehamilan < 20 mg dengan didapatkan sisa-sisa kehamilan, biasanya masih tersisa adanya plasenta). Kuretase dalam hal ini dilakukan untuk menghentikan perdarahan yang terjadi oleh karena keguguran. Mekanisme perdarahan pada kasus keguguran adalah dengan adanya sisa jaringan menyebabkan rahim tidak bisa berkontraksi dengan baik sehingga pebuluh darah pada lapisan dalam rahim tidak dapat tertutup dan menyebabkan perdarahan. 2. Blighted ova ( janin tidak ditemukan, yang berkembang hanya plasenta ). Dalam kasus ini kuretase harus dilakukan oleh karena plasenta yang tumbuh akan berkembang menjadi suatu keganasan, seperti chorio Ca, penyakit trophoblas ganas pada kehamilan. 3. Dead conseptus ( janin mati pada usia kehamilan < 20 mg ). Biasanya parameter yang jelas adalah pemeriksaan USG, dimana ditemukan janin tetapi jantung janin tidak berdenyut. Apabila ditemukan pada usia kehamilan 16-20mg, diperlukan obat perangsang persalinan untuk proses pengeluaran janin kemudian baru dilakukan kuretase. Akan tetapi bila ditemukan saat usia kehamilan < 16 mg dapat langsung dilakukan kuretase. 4. Abortus MOLA ( tidak ditemukannya janin, yang tumbuh hanya plasenta dengan gambaran bergelembung2 seperti buah anggur, yang disebut HAMIL ANGGUR ). Tanda2 hamil anggur adalah tinggi rahim tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Rahim lebih cepat membesar dan apabila ada perdarahan ditemukan adanya gelembung2 udara pada darah. Hal ini juga dapat menjadi suatu penyakit keganasan trophoblas pada kehamilan. 5. Menometroraghia ( perdarahan yang banyak dan memanjang diantara siklus haid ). Tindakan kuretase dilakukan disamping untuk menghentikan perdarahan juga dapat digunakan untuk mencari penyebabnya, oleh karena ganguan hormonal atau adanya tumor rahim ( myoma uteri ) atau keganasan ( Kanker endometrium ) setelah hasil kuretase diperiksa secara mikroskopik ( Patologi Anatomi jaringan endometrium ).
4. PERSIAPAN SEBELUM KURETASE A. Konseling pra tindakan : 1) Memberi informed consent 2) Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita 3) Menerangkan kepada pasien tentang tindakan kuretase yang akan dilakukan:
garis besar prosedur tindakan, tujuan dan manfaat tindakan 4) memeriksa keadaan umum pasien, bila memungkinkan pasien dipuasakan.
B. Pemeriksaan sebelum curretage 1. USG (ultrasonografi) 2. Mengukur tensi dan Hb darah 3. Memeriksa sistim pernafasan 4. Mengatasi perdarahan 5. Memastikan pasien dalam kondisi sehat dan fit
C. PERSIAPAN TINDAKAN 1) menyiapkan pasien • mengosongkan kandung kemih • membersihkan genetalia eksterna • membantu pasien naik ke meja ginek • Lakukanlah pemeriksaan umum : Tekanan Darah, Nadi, Keadaan Jantung, dan Paru – paru dan sebagainya. • Pasanglah infuse cairan sebagai profilaksis • Pada umumnya diperlukan anestesi infiltrasi local atau umum secara IV dengan ketalar. • Sebelum masuk ke ruang operasi, terlebih dahulu pasien harus dipersiapkan dari ruangan • Puasa: Saat akan menjalani kuretase, dilakukan puasa 4-6 jam sebelumnya. Tujuannya supaya perut dalam keadaan kosong sehingga kuret bisa dilakukan dengan maksimal. • Cek adanya perdarahan Dokter akan melakukan cek darah untuk mengetahui apakah pasien mengalami gangguan perdarahan atau tidak. Jika ada indikasi gangguan perdarahan, kuret akan ditunda sampai
masalah perdarahan teratasi. Namun tak menutup kemungkinan kuret segera dilakukan untuk kebaikan pasien. Biasanya akan dibentuk tim dokter sesuai dengan keahlian masing-masing, dokter kandungan, dokter bedah, dokter hematologi, yang saling berkoordinasi. Koordinasi ini akan dilakukan saat pelaksanaan kuret, pascakuret, dan sampai pasien sembuh. Persiapan Psikologis Setiap ibu memiliki pengalaman berbeda dalam menjalani kuret. Ada yang bilang kuret sangat menyakitkan sehingga ia kapok untuk mengalaminya lagi. Tetapi ada pula yang biasabiasa saja. Sebenarnya, seperti halnya persalinan normal, sakit tidaknya kuret sangat individual. Sebab, segi psikis sangat berperan dalam menentukan hal ini. Bila ibu sudah ketakutan bahkan syok lebih dulu sebelum kuret, maka munculnya rasa sakit sangat mungkin terjadi. Sebab rasa takut akan menambah kuat rasa sakit. Bila ketakutannya begitu luar biasa, maka obat bius yang diberikan bisa tidak mempan karena secara psikis rasa takutnya sudah bekerja lebih dahulu. Walhasil, dokter akan menambah dosisnya. Sebaliknya, bila saat akan dilakukan kuret ibu bisa tenang dan bisa mengatasi rasa takut, biasanya rasa sakit bisa teratasi dengan baik. Meskipun obat bius yang diberikan kecil sudah bisa bekerja dengan baik. Untuk itu sebaiknya sebelum menjalani kuret ibu harus mempersiapkan psikisnya dahulu supaya kuret dapat berjalan dengan baik. Persiapan psikis bisa dengan berusaha menenangkan diri untuk mengatasi rasa takut, pahami bahwa kuret adalah jalan yang terbaik untuk mengatasi masalah yang ada. Sangat baik bila ibu meminta bantuan kepada orang terdekat seperti suami, orangtua, sahabat, dan lainnya. Bila diperlukan, gunakan jasa psikolog apabila ibu tak yakin dapat mengatasi masalah ini sendirian. • Mengganti baju pasien dengan baju operasi • Memakaikan baju operasi kepada pasien dan gelang sebagai identitas • Pasien dibawa ke ruang operasi yang telah ditentukan • Mengatur posisi pasien sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan, kemudian pasien dibius dengan anesthesi narkose • Setelah pasien tertidur, segera pasang alat bantu napas dan monitor EKG • Bebaskan area yang akan dikuret 2) Persiapan petugas a) mencuci tangan dengan sabun antiseptic b) baik dokter maupun perawat instrumen melakukan cuci tangan steril c) memakai perlengkapan : baju operasi, masker dan handscoen steril
d) Perawat instrumen memastikan kembali kelengkapan alat-alat yang akan digunakan dalamtindakan kuret e) Alat disusun di atas meja mayo sesuai dengan urutan 3) Persiapan alat dan obat : a) Alat tenun, terdiri dari : • baju operasi • laken • doek kecil • sarung meja mayo b) Alat-alat kuretase hendaknya telah tersedia alam bak alat dalam keadaan aseptic berisi : • Speculum dua buah (Spekullum cocor bebek (1) dan SIMS/L (2) ukuran S/M/L) speculum 2 Buah. • Sonde (penduga) uterus: 1) untuk mengukur kedalaman rahim 2) untuk mengetahui lebarnya lubang vagina • Cunam muzeus atau Cunam porsio • Berbagai ukuran busi (dilatator) Hegar • Bermacam – macam ukuran sendok kerokan (kuret 1 SET) • Cunam tampon (1 buah) • Pinset dan klem • Kain steril, dan sarung tangan dua pasang. • Menyiapkan alat kuret AVM • Ranjang ginekologi dengan penopang kaki • Meja dorong / meja instrument
• Wadah instrumen khusus ( untuk prosedur AVM ) • AVM Kit (tabung, adaptor, dan kanula) • Tenakulum (1 buah) • Klem ovum/fenster (2 buah) • Mangkok logam • Dilagator/ busi hegar (1 set) • Lampu sorot • Kain atas bokong dan penutup perut bawah • Larutan anti septik (klorheksidin, povidon iodin, lkohol) • Tensimeter dan stetoskop • Sarung tangan DTT dan alas kaki • Set infus • Abocatt • Cairan infus • Wings • Kateter Karet 1 buah • Spuit 3 cc dan 5 cc 2. Obat-obatan : • Analgetik ( petidin 1-2 mg/Kg BB Indikasi Nyeri sedang sampai berat, nyeri pasca bedah Kontra indikasi Depresi pernafasan akut, alkoholisme akut, penyakit perut akut, peningkatan tekanan otak atau cedera kepala
Efek samping Mual, muntah, konstipasi, ketergantungan / adiksi pada over dosis menimbulkan Sediaan Petidin (generik) injeksi 50 mg/ml, tabl 50 mg • Ketamin HCL 0.5 ml/ Kg BB Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine. 11 Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika selama perang Vietnam. Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan “rapid acting non barbiturate general anesthesia”. Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum. Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah – muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk. Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena. Mekanisme kerja Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik. Efek farmakologis Efek pada susunan saraf pusat Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari, seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial. Efek pada mata Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis. Efek pada sistem kardiovaskular.
Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Efek pada sistem respirasi Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien ashma. Dosis dan pemberian Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 – 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Emberian secara intermitten diulang setiap 10 – 15 menitdengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai. Efek samping Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia. Kontra indikasi Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat – obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll. • Tramadol 1-2 mg/ BB Indikasi Nyeri sedang sampai berat Kontra indikasi
Depresi pernafasan akut, alkoholisme akut, penyakit perut akut, peningkatan tekanan otak atau cedera kepala Efek samping Mual, muntah, konstpasi, ketergantungan / adiksi pada over dosis menimbulkan keracunan dan dapat menyebabkan kematian. Sediaan Tramadol (generik) injeksi 50 mg/ml, tablet 50 mg • Sedativa ( diazepam 10 mg) Indikasi Pemakaian jangka pendek pada ansietas atau insomnia, tambahan pada putus alkohol akut, status epileptikus, kejang demam, spasme otot. Cara Pemberian Injeksi i.m atau injeksi i.v lambat : (kedalam vena besar dengan kecepatan tidak lebih dari 5 mg/menit)untuk ansietas akut berat, pengendalian serangan panik akut, penghentian alkohol akut, 10 mg, jika perlu ulangi setelah 4 jam.Catatan : Rute i.m hanya digunakan jika rute oral dan i.v tidak mungkin diberikan. Kontraindikasi Depresi pernafasan, gangguan hati berat, miastenia gravis, insufisiensi pulmoner akut, glaukoma sudut sempit akut, serangan asma akut, trimester pertama kehamilan, bayi prematur; tidak boleh digunakan sebagai terapi tunggal pada depresi atau ansietas yang disertai dengan depresi. Efek Samping Efek samping pada susunan saraf pusat : rasa lelah, ataksia, rasa malas, vertigo, sakit kepala, mimpi buruk dan efek amnesia. Efek lain : gangguan pada saluran pencernaan, konstipasi, nafsu makan berubah, anoreksia, penurunan atau kenaikan berat badan, mulut kering, salivasi, sekresi bronkial atau rasa pahit pada mulut. • Atropine sulfas 0.25- 0.50 mg/ml Indikasi Spasme/kejang pada kandung empedu, kandung kemih dan usus, keracunan fosfor organik. Kontraindikasi
Glaukoma sudut tertutup, obstruksi/sumbatan saluran pencernaan dan saluran kemih, atoni (tidak adanya ketegangan atau kekuatan otot) saluran pencernaan, ileus paralitikum, asma, miastenia gravis, kolitis ulserativa, hernia hiatal, penyakit hati dan ginjal yang serius. Dosis : 0.25- 0.50 mg/ml • Oksigen dan regulator Pemberian oksigen dilakukan setelah post operasi pasien diberikan oksigen 2 liter/menit melalui nasal kanule dan tetap observasi keadaan pasien sampai dipindahkan ke ruangan perawatan.
5. PERAWATAN SETELAH KURETASE Perawatan usai kuretase pada umumnya sama dengan operasi-operasi lain. Harus menjaga bekas operasinya dengan baik, tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat, tidak melakukan hubungan intim untuk jangka waktu tertentu sampai keluhannya benar-benar hilang, dan meminum obat secara teratur. Obat yang diberikan biasanya adalah antibiotik dan penghilang rasa sakit. Jika ternyata muncul keluhan, sakit yang terus berkepanjangan atau muncul perdarahan, segeralah memeriksakan diri ke dokter. Mungkin perlu dilakukan tindakan kuret yang kedua karena bisa saja ada sisa jaringan yang tertinggal. Jika keluhan tak muncul, biasanya kuret berjalan dengan baik dan pasien tinggal menunggu kesembuhannya. Hal-hal yang perlu juga dilakukan: 1. Setelah pasien sudah dirapihkan, maka perawat mengobservasi keadaan pasien dan terus memastikan apakah pasien sudah bernapas spontan atau belum 2. Setelah itu pasien dipindahkan ke recovery room 3. Melakukan observasi keadaan umum pasien hingga kesadaran pulih 4. Pasien diberikan oksigen 2 liter/menit melalui nasal kanule dan tetap observasi keadaan pasien sampai dipindahkan ke ruangan perawatan. 5. Konseling pasca tindakan 6. Melakukan dekontaminasi alat dan bahan bekas operasi
6. DAMPAK SETELAH KURETASE
Terkadang kuret tidak berjalan lancar. Meskipun telah dilakukan oleh dokter kandungan yang sudah dibekali ilmu kuret namun kekeliruan bisa saja terjadi. Bisa saja pada saat melakukannya dokter kurang teliti, terburu-buru, atau jaringan sudah kaku atau membatu seperti pada kasus abortus yang tidak ditangani dengan cepat. Berikut adalah dampaknya: a. Perdarahan Bila saat kuret jaringan tidak diambil dengan bersih, dikhawatirkan terjadi perdarahan. Untuk itu jaringan harus diambil dengan bersih dan tidak boleh tersisa sedikit pun. Bila ada sisa kemudian terjadi perdarahan, maka kuret kedua harus segera dilakukan. Biasanya hal ini terjadi pada kasus jaringan yang sudah membatu. Banyak dokter kesulitan melakukan pembersihan dalam sekali tindakan sehingga ada jaringan yang tersisa. Namun biasanya bila dokter tidak yakin sudah bersih, dia akan memberi tahu kepada si ibu, “Jika terjadi perdarahan maka segera datang lagi ke dokter.” b. Cerukan di Dinding Rahim Pengerokan jaringan pun harus tepat sasaran, jangan sampai meninggalkan cerukan di dinding rahim. Jika menyisakan cerukan, dikhawatirkan akan mengganggu kesehatan rahim. c. Gangguan Haid Jika pengerokan yang dilakukan sampai menyentuh selaput otot rahim, dikhawatirkan akan mengganggu kelancaran siklus haid. d. Infeksi Jika jaringan tersisa di dalam rahim, muncul luka, cerukan, dikhawatirkan bisa memicu terjadinya infeksi. Sebab, kuman senang sekali dengan daerah-daerah yang basah oleh cairan seperti darah. e. Kanker Sebenarnya kecil kemungkinan terjadi kanker, hanya sekitar 1%. Namun bila kuret tidak dilakukan dengan baik, ada sisa yang tertinggal kemudian tidak mendapatkan penanganan yang tepat, bisa saja memicu munculnya kanker. Disebut kanker trofoblast atau kanker yang disebabkan oleh sisa plasenta yang ada di dinding rahim. EFEK SAMPING DARI TINDAKAN KURETASI Rahim berlubang Kuretase memungkinkan terjadinya lubang pada rahim, atau di dunia kedokteran disebut perforasi uterus. Hal itu bisa terjadi karena pada saat hamil, dinding rahim sangat lunak, sehingga berisiko tinggi untuk terjadinya lubang akibat pengerokan sisa-sisa jaringan.
Risiko terjadinya lubang pada rahim semakin besar bila kuretase dilakukam pada ibu yang hamil anggur. Sebab, ada tahapan yang harus dilakukan sebelum sampai pada tindakan keretase. Pada hamil anggur, perut ibu biasanya cukup besar. Usia tiga bulan saja biasanya sudah seperti enam bulan. Karena itu, sebelum kuretase dilakukan, dokter akan mengevakuasi posisi kehamilan menggunakan vacuum lebih dulu, baru mengerok menggunakan sendok tajam untuk mengeluarkan sisa-sisa jaringan. Infeksi Tindakan kuretase memungkinkan terjadinya infeksi, akibat adanya perlukaan. Tapi, dengan pengobatan yang tepat, infeksi itu biasanya cepat sembuh. Sindrom Asherman Sindrom Asherman adalah terjadinya perlekatan pada lapisan dinding dalam rahim. Karena lengket, jaringan selaput lendir rahim tidak terbentuk lagi. Akibatnya, pasien tidak mengalami haid. Ini memang bisa terjadi, karena selaput lendir rahim terkikis habis saat tindakan kuretase. Tapi hal itu masih bisa diatasi dengan pemberian obat, sehingga pasien bisa haid kembali. Keluar vlek Vlek-vlek darah bisa saja keluar setelah tindakan kuretase dilakukan, sampai satu minggu kemudian. Keluarnya vlek-vlek darah itu sangat wajar. Tapi, bagaimanapun harus tetap dikonsultasikan pada dokter, agar bisa diwaspadai. Sebab, bisa saja keluarnya vlek tersebut karena adanya gangguan pada fungsi pembekuan darah. Mual dan pusing Mual dan pusing bisa terjadi akibat pembiusan yang dilakukan. Tapi, kalau muntah pada saat pasien sedang tidak sadar diri, hal itu perlu diwaspadai. Nyeri Rasa nyeri, terutama di perut bagian bawah, bisa timbul setelah tindakan kuretase dilakukan. Untuk menguranginya, dokter biasanya akan memberikan obat-obatan pereda nyeri. Dan biasanya akan cepat hilang.
7. TEKNIK PENGELUARAN JARINGAN Pengeluaran jaringan yaitu setelah serviks terbuka (primer maupun dengan dilatasi), jaringan konsepsi dapat dikeluarkan secara manual, dilanjutkan dengan kuretase.
1. Sondage, menentukan posisi dan ukuran uterus 2. Masukkan tang abortus sepanjang besar uterus, buka dan putar 90˚ untuk melepaskan jaringan, kemudian tutup dan keluarkan jaringan tersebut 3. Sisa abortus dikeluarkan dengan kuret tumpul, gunakan sendok terbesar yang bisa masuk 4. Pastikan sisa konsepsi telah keluar semua, dengan eksplorasi jari maupun kuret.
Referensi : Bernstein, P, Strategies to Reduce the Incidence of Cesarean Delivery, XVI World Conggress of the International Federation of Gynecology and Obstetric, 2000 Cunningham, MacDonald, Grant: Operative Obstetric, cesarean Delivery and Postpartum Hysterectomi. William Obstetric 21th ed, 2001, 537-60 Division of Maternal Fetal Medicine & Prenatal Diagnosis Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery
