BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Latar Belakan Belakang g
Deformitas tangan dapat diakibatkan oleh kelainan kulit, jaringan subkutan, otot, tendon, sendi, tulang atau fungsi neuromuskular. Sering terdapat riwayat cidera, atau infeksi maupun penyakit yang bersamaan. Fasia superfisialis pada telapak tangan menyebar dari pergelangan tangan menuju jari-jari, meluas melewati sendi-sendi metakarpofalangeal hingga ke jari
.
Hipe Hipert rtro rofi fi dan dan kont kontrak raktu turr pada pada fasia fasia telap telapak ak tanga tangan n dapa dapatt meng mengak akib ibat atka kan n
mengerutnya telapak tangan dan fleksi menetap pada jari-jari. Duyputen disease adalah penebalan jaringan di bawah kulit pada telapak tangan dan jari dan kadang menimbulkan rasa sakit.Dupuytren contracture juga dikenal sebagai Morbus Dupuytren, jari macet. enyakit Dupuytren, atau palmaris fibromatosis , di mana kondis jari jari tangan tetap fleksi dan fleksi dan tidak dapat sepenuhnya diekstensikan. penyakit ini dinamai oleh !aron "uillaume Dupuytren. enyakit Dupuytren adalah kontraktur fascia palmar hingga ke jari-jari. #ontraktur sendi $ timbul akibat terkenanya terkenanya band spiral, spiral, selubung selubung digitalis lateral, ligamen ligamen "rayson, "rayson, band retro%askular, dan fascia palmar, baik sendiri-sendiri maupun bersamaan. &'( 1.2 Rumusan Rumusan Masalah Masalah ') *pa itu kontra kontraktu kturr depuy depuytren tren + ) !agaimana !agaimana asuhan asuhan keperawat keperawatan an pada pada kontraktur kontraktur depuy depuytren tren + 1.3 Tu Tujuan juan ') Memaha Memahami mi tentang tentang kontr kontrakt aktur ur depuy depuytren tren ) Memahami Memahami asuhan asuhan keperawa keperawatan tan pada pada kontrakt kontraktur ur depuytre depuytren n
BAB II PEMBAHAAN 1
2.1 !"NEP TE"RI *. DF$$S$
#ontraktur merupakan suatu keadaan patologis tingkat akhir dari suatu kontraksi. /mumnya kontraktur terjadi apabila pembentukan sikatrik berlebihan dari proses penyembuhan luka. #ontraktur adalah hilangnya atau kurang penuhnya lingkup gerak sendi secara pasif maupun aktif karena keterbatasan sendi, fibrosis jaringan penyokong, otot dan kulit. #ontraktur didefinisikan sebagai pemendekan otot secara adaptif dari otot0jaringan lunak yang melewati sendi sehingga menghasilkan keterbatasan lingkup gerak sendi.
#ontraktur dupuytrend adalah kontraktur progresif lambat fasia almaris yang mengakibatkan fleksi jari manis dan kelingking dan juga pada jari tengah ,sehingga menjadi tidak berguna, dimana kontraktur fleksi tetap tangan di mana jari-jari tikungan ke arah telapak tangan dan tidak dapat sepenuhnya diperpanjang 1diluruskan). 1 Brunner n Suddarth)
!. 2$343"$
enyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya mobilisasi sendi akibat suatu keadaan antara lain imbalance kekuatan otot, penyakit neuromuskular, penyakit degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas, inflamasi, penyakit kongenital, ankilosis dan nyeri. •
enyakit Dupuytren kemungkinan disebabkan kelainan genetik. !eberapa studi mengatakan autosom dominan membawa kelainan tersebut.
•
H4*-!5 dan H4*-D67 telah diperiksa pada beberapa pasien, yang memungkinkan ada keterkaitan sistem imun.
•
Dupuytren kontraktur karena kesalahan dalam pertumbuhan dan regulasi dari fibroblas, yang dihasilkan dari perubahan kromosom pada trisomi 8 seperti perubahan pada neoplasma.
•
#arena perubahan dalam fascia yang disebabkan oleh trauma yang terlalu sering sehingga menyebabkan penyembuhan luka yang tidak sempurna.
9. #4*S$F$#*S$
2
!erdasarkan lokasi dari jaringan yang menyebabkan ketegangan, maka kontraktur dapat diklasifikasikan menjadi : a.
#ontraktur Dermatogen atau Dermogen #ontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya di kulit, hal tersebut dapat terjadi karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya pada luka bakar yang dalam dan luas, loss of skin0tissue dalam kecelakaan dan infeksi.
b.
#ontraktur 2endogen atau Myogen #ontraktur yang tejadi karena pemendekan otot dan tendon-tendon. Dapat terjadi oleh keadaan iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat dan atropi, misalnya pada penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas, trauma, penyakit degenerasi dan inflamasi.
c.
#ontraktur *rthrogen #ontraktur yang terjadi karena proses di dalam sendi-sendi, proses ini bahkan dapat sampai terjadi ankylosis. #ontraktur tersebut sebagai akibat immobilisasi yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan pemendekan kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis, penyakit kongenital dan nyeri.
D. *23F$S$343"$ atofisiologi dasar Dupuytren contracture adalah proliferasi fibroblast dan deposisi kolagen. Mengapa terjadi proliferasi yang tidak terkendali dari fasia telapak tangan dan hal itu masih tidak diketahui. Studi melibatkan faktor pertumbuhan, termasuk faktor dasar pertumbuhan fibroblast, faktor pertumbuhan platelet yang diturunkan, dan 2"F-beta. Faktorfaktor ini menunjukkan peningkatan ekspresi dalam fasia. enyakit ini berkembang dalam beberapa tahap. 2ahap proliferasi ini ditandai dengan perkembangan bintil atau nodul, lesi pathognomonic dari Dupuytren contracture. odul terdiri dari fibroblas dan kolagen tipe $$$. 2ahap proliferatif adalah fase yang paling biologis aktif penyakit. odul multiple umum dan lunak untuk palpasi. Mereka sering terletak di dekat lipatan palmaris distal tetapi mungkin ditemukan di seluruh telapak tangan dan bahkan di jari. Setelah nodul ada, kontraktil aktif, atau in%olutional. Fase lanjut merupakan keadaan penyakit yang lebih lanjut, tetapi secara biologis agak kurang aktif dari tahap proliferasi. 9ord mulai berkembang dari
proksimal ke nodul, dan alur atau lubang-lubang di kulit
3
menunjukkan fiksasi kulit fasia yang mendasarinya. Selama fase ini, myofibroblasts menggantikan fibroblas sebagai jenis sel utama, mereka menunjukkan kesamaan morfologis untuk fibroblas dan sel otot polos. Myofibroblasts mampu memproduksi kolagen dan menyebabkan kontraksi karena mengandung myofibrils dalam sel-sel. Myofibroblasts juga memiliki hubungan antar sel satu sama lain, yang memungkinkan penyesuaian peningkatan kekuatan kontraktil. Sel-sel ini ditemukan tidak hanya dalam nodul dan cord tetapi juga di seluruh fasia palmaris.
. ;39 #urangnya mobilisasi sendi akibat suatu keadaan
4
Faktor
2ahap proliferasi !erkembangnya bintil atau nodul, lesi pathognomonic nodul ada kontraktil aktif
in%olutional ketidaktahuan tentang
Fase Lanjut
9ord mulai berkembang dari proksimal ke nodul
proses0penyembuhan
myofibroblasts menggantikan fibroblas sebagai jenis sel utama Myofibroblasts mampu memproduksi kolagen
MK : #urang pengetahuan
menyebabkan kontraksi penurunan kekuatan0tahanan MK : "angguan
kerusakan permukaan kulit MK : #erusakan integritas
perubahan status kesehatan MK : *nsietas
F. Manifestasi #linik "ejala kontraktur bisa berupa : a) 2erdapat jaringan ikat dan atropi b) 2erjadi pembentukan sikatrik yang berlebih c) Mengalami gangguan mobilisasi d) #esulitan melakukan akti%itas sehari-hari ". #omplikasi a. Dupuytren dimana kondisi jari-jari tetap fleksi dan tidak dapat sepenuhnya diekstensikan b. #elumpuhan 0 kecacatan permanen H. enatalaksanaan Medis
5
Hal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah pengembalian fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan untuk ambulasi dan aktifitas lain. Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan program pemeliharaan kekuatan dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan untuk mencegah kontraktur sendi yang rekuren. enanganan kontraktur dapat dliakukan secara konser%atif dan operatif : a). #onser%atif Seperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konser%atif ini lebih mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi : '. roper positioning ositioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya kontraktur dan keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu selama penderita dirawat di tempat tidur. osisi yang nyaman merupakan posisi kontraktur. rogram positioning antikontraktur adalah penting dan dapat mengurangi udem, pemeliharaan fungsi dan mencegah kontraktur. roper positioning pada penderita luka bakar adalah sebagai berikut : -
4eher : ekstensi 0 hiperekstensi !ahu : abduksi, rolasi eksterna *ntebrakii : supinasi 2runkus : alignment yang lurus 4utut : lurus, jarak antara lutut kanan dan kiri < derajat Sendi panggul tidak ada fleksi dan rolasi eksterna ergelangan kaki : dorsofleksi
'. =ercise 2ujuan e=ercise untuk mengurangi udem, memelihara lingkup gerak sendi dan mencegah kontraktur. =ercise yang teratur dan terus-menerus pada seluruh persendian baik yang terkena luka bakar maupun yang tidak terkena, merupakan tindakan untuk mencegah kontraktur. *dapun macam-macam e=ercise adalah : -
Free acti%e e=ercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri. $sometric e=ercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri dengan kontraksi otot tanpa gerakan sendi.
6
-
*cti%e assisted e=ercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri tetapi mendapat bantuan tenaga medis atau alat mekanik atau anggota gerak
penderita yang sehat - 6esisted acti%e e=ercise : latihan yang dilakukan oleh penderita dengan mela-
wan tahanan yang diberikan oleh tenaga medis atau alat mekanik. assi%e e=ercise : latihan yang dilakukan oleh tenaga medis terhadap penderita.
. 2retching #ontraktur ringan dilakukan strectching <-7< menit, sedangkan kontraktur berat dilakukan
stretching
selama
7<
menit
atau
lebih
dikombinasi
dengan
proper
positioning. !erdiri adalah stretching yang paling baik, berdiri tegak efektif untuk stretching panggul depan dan lutut bagian belakang. 7. Splinting0bracing Mengingat lingkup gerak sendi e=ercise dan positioning merupakan hal yang penting untuk diperhatikan pada luka bakar, untuk mempertahankan posisi yang baik selama penderita tidur atau melawan kontraksi jaringan terutama penderita yang mengalami kesakitan dan kebingungan. >. emanasan ada kontraktur otot dan sendi akibat scar yang disebabkan oleh luka bakar, ultrasound adalah pemanasan yang paling baik, pemberiannya selama '< menit per lapangan. /ltrasound merupakan modalitas pilihan untuk semua sendi yang tertutup jaringan lunak, baik sendi kecil maupun sendi besar. a) 3peratif 2indakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pcncegahan kontraktur dan terapi konser%atif tidak memberikan hasil yang diharapkan, tindakan tersebut dapat dilakukan dengan beberapa cara : -
? @ plasty atau S @ plasty $ndikasi operasi ini apabila kontraktur bersama dengan adanya sayap dan dengan kulit sekitar yang lunak. #adang sayap sangat panjang sehingga memerlukan beberapa ?-plasty. 7
-
Skin graft $ndikasi skin graft apabila didapat jaringan parut yang sangat lebar. #ontraktur dilepaskan dengan insisi trans%ersal pada seluruh lapisan parut, selanjutnya dilakukan eksisi jaringan parut secukupnya. Sebaiknya dipilih split thickness graft untuk l potongan, karena full thickness graft sulit. Aahitan harus berhati-hati pada ujung luka dan akhirnya graft dijahitkan ke ujung-ujung luka yang lain, kemudian dilakukan balut tekan. !alut diganti pada hari ke '< dan dilanjutkan dengan latihan aktif pada minggu ketiga post operasi.
-
Flap ada kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan parutnya terdiri dari jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi parsial dari parut dan mengeluarkan0mengekspos pembuluh darah dan saraf tanpa ditutupi dengan jaringan lemak, kemudian dilakukan transplantasi flap untuk menutupi defek tadi. $ndikasi lain pemakaian flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara graft bebas untuk koreksi kontraktur sebelumnya. Flap dapat dirotasikan dari jaringan yang dekat ke defek dalam ' kali kerja.
2.2 PR"E !EPERA#ATAN *. engkajian
a). engkajian dasar data klien •
•
•
•
•
•
•
*kti%itas0$stirahat "ejala : !adan lemah, penurunan kekuatan, tahanan #eterbatasan rentang gerak
pada area yang sakit Sirkulasi 2anda : Hipotensi 1syok), takikardi $ntegritas go "ejala : *danya faktor stress, perasaan tak berdaya0tak ada harapan 2anda : Menyangkal, ansietas, ketakutan, dan mudah tersinggung liminasi 2anda : enurunan bising usus0tidak ada, Haluan urine menurun0tidak ada Makanan09airan 2anda : *noreksia, mual0muntah #eamanan 2anda : 9edera kimia : tampak luka ber%ariasi sesuai agen penyebab $nteraksi Sosial "ejala : enyuluhan atau pembelajaran
8
•
erubahan pola biasa dalam tanggung jawab0 perubahan kapasitas fisik untuk
melaksanakan peran !. Diagnosa keperawatan a. "angguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan0tahanan. b. #erusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit. c. *nsietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. d. #urang pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan tentang proses0penyembuhan penyakit
C. Perenanaan
a). $angguan m%&'l'tas ('s'k !erhubungan dengan enuranan kekuatan0tahanan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : Penuranan kekuatan/tahanan
NOC :
Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs ransfer !erformance Setelah dilakukan tindakan ke!era"atan selama#$gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: %lien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tu&uan dari !eningkatan mobilitas Memverbalisasikan !erasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemam!uan ber!indah Mem!eragakan !enggunaan alat Bantu untuk mobilisasi '"alker(
Intervensi NIC :
Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat res!on !asien saat latihan %onsultasikan dengan tera!i fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat ber&alan dan cegah terhada! cedera A&arkan !asien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi %a&i kemam!uan !asien dalam mobilisasi Latih !asien dalam !emenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemam!uan Dam!ingi dan Bantu !asien saat mobilisasi dan bantu !enuhi kebutuhan ADLs !s$ Berikan alat Bantu &ika klien memerlukan$ A&arkan !asien bagaimana merubah !osisi dan berikan bantuan &ika di!erlukan •
•
•
•
•
•
•
•
•
!
b).!erusakan 'ntegr'tas kul't berhubungan dengan #erusakan permukaan kulit : Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : %erusakan !ermukaan kulit :
NOC
: issue )ntegrity : Skin and Mucous Membranes *ound +ealing : !rimer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan ke!era"atan selama#$$ kerusakan integritas kulit !asien teratasi dengan kriteria hasil: )ntegritas kulit yang baik bisa di!ertahankan 'sensasi, elastisitas, tem!eratur, hidrasi, !igmentasi( idak ada luka/lesi !ada kulit Perfusi åan baik Menun&ukkan !emahaman dalam !roses !erbaikan kulit dan mencegah ter&adinya sedera berulang Mam!u melindungi kulit dan mem!ertahankan kelembaban kulit dan !era"atan alami Menun&ukkan ter&adinya !roses !enyembuhan luka
Intervensi NIC •
• •
•
•
•
•
• •
•
•
•
•
• •
•
c). kesehatan
: Pressure Management An&urkan !asien untuk menggunakan !akaian yang longgar +indari kerutan !ada tem!at tidur Jaga kebersihan kulit agar teta! bersih dan kering Mobilisasi !asien 'ubah !osisi !asien( setia! dua &am sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan -leskan lotion atau minyak/baby oil !ada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi !asien Monitor status nutrisi !asien Memandikan !asien dengan sabun dan air hangat %a&i lingkungan dan !eralatan yang menyebabkan tekanan -bservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,"arna cairan, granulasi, åan nekrotik, tanda.tanda infeksi lokal, formasi traktus A&arkan !ada keluarga tentang luka dan !era"atan luka %olaburasi ahli gii !emberian diae %P, vitamin 0egah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik !era"atan luka dengan steril Berikan !osisi yang mengurangi tekanan !ada luka
!e)emasan berhubungan dengan perubahan status
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1"
Kecemasan berhubungan dengan
perubahan status kesehatan
NOC :
NIC :
Anxiety Reuction !penurunan kecemasan) 2unakan !endekatan yang menenangkan 3yatakan dengan &elas hara!an terhada! !elaku !asien Jelaskan semua !rosedur dan a!a yang dirasakan selama !rosedur emani !asien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan !rognosis Libatkan keluarga untuk mendam!ingi klien )nstruksikan !ada !asien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan !enuh !erhatian )dentifikasi tingkat kecemasan Bantu !asien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong !asien untuk mengungka!kan !erasaan, ketakutan, !erse!si %elola !emberian obat anti cemas:$$$$$$$$
%ontrol kecemasan %o!ing Setelah dilakukan asuhan selama #####klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: %lien mam!u mengidentifikasi dan mengungka!kan ge&ala cemas Mengidentifikasi, mengungka!kan dan menun&ukkan tehnik untuk mengontol cemas 1ital sign dalam batas normal Postur tubuh, eks!resi "a&ah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menun&ukkan berkurangnya kecemasan •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
d). !urang Pengetahuan !erhubungan dengan ketidak tahuan tentang proses0penyembuhan penyakit Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan ketidak tahuan tentang !roses/!enyembuhan !enyakit
NOC:
%o"l"dge : disease !rocess %o"ledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan ke!era"atan selama #$ !asien menun&ukkan !engetahuan tentang !roses !enyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga menyatakan !emahaman tentang !enyakit, kondisi, !rognosis dan !rogram !engobatan Pasien dan keluarga mam!u melaksanakan !rosedur yang di&elaskan secara benar Pasien dan keluarga mam!u men&elaskan kembali a!a yang di&elaskan !era"at/tim kesehatan lainnya
Intervensi NIC : •
•
•
•
•
•
•
%a&i tingkat !engetahuan !asien dan keluarga Jelaskan !atofisiologi dari !enyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang te!at$ 2ambarkan tanda dan ge&ala yang biasa muncul !ada !enyakit, dengan cara yang te!at 2ambarkan !roses !enyakit, dengan cara yang te!at )dentifikasi kemungkinan !enyebab, dengan cara yang te!at Sediakan informasi !ada !asien tentang kondisi, dengan cara yang te!at Sediakan bagi keluarga informasi
11
•
•
•
tentang kema&uan !asien dengan cara yang te!at Diskusikan !ilihan tera!i atau !enanganan Dukung !asien untuk mengeks!lorasi atau menda!atkan second o!inion dengan cara yang te!at atau diindikasikan 4ks!lorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang te!at
D. $mplementasi Sesuai dengan inter%ensi dan kondisi pasien. . %aluasi a. #lien
dapat mempertahankan rentang gerak
b. #lien
menunjukan luka sembuh
c. #lien mengungkapkan perasaan lebih santai, #lien memperlihatkan tenang dan relaks d. #lien mengungkapkan pemahaman penyakit dan pengobatannya
BAB III PENUTUP 3.1 !es'm*ulan
#ontraktur dupuytrend adalah kontraktur progresif lambat fasia almaris yang mengakibatkan fleksi jari manis dan kelingking dan juga pada jari tengah ,sehingga menjadi tidak berguna, dimana kontraktur fleksi tetap tangan di mana jari-jari tikungan ke arah telapak tangan dan tidak dapat sepenuhnya diperpanjang 1diluruskan). 1 Brunner n Suddarth) enyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya mobilisasi sendi akibat suatu keadaan antara lain imbalance kekuatan otot, penyakit neuromuskular, penyakit degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas, inflamasi, penyakit kongenital, ankilosis dan nyeri. #ontraktur dapat diklasifikasikan 12
menjadi : #ontraktur Dermatogen atau Dermogen, #ontraktur 2endogen atau Myogen, #ontraktur *rthrogen
3.2 aran !erdasarkan kesimpulan yang telah ditetapkan dan meninjau kembali pembahasan
yang ada penyusun memberikan saran agar dalam pemberian pertolongan berupa kontraktur depuytren harus terlebih dahulu melihat etiologi dari permasalahan yang ada berdasarkan pada pengkajian yang ada sehingga dapat menciptakan asuhan keperawatan yang utuh dan bermutu.
DA+TAR PUTA!A
!arbara,9 4ong.'BBC. Perawatan Medikal Bedah .ayasan $*#:!andung !runner n Suddarth.<<. Keperawatan Medikal Bedah."9:Aakarta Schrock 2heodore 6,MD.'B87. Ilmu Bedah (Handbook of Surgery)."9:jakarta #eilholE 4, seegenschmiedth MH,Sauer 6.'B8C. Radiotheraphy for preention of di!ea!e progre!!ion in early"!tage #upuytrend$! %ontra%ture.$nternational journal of radiation oncology,biology,physics !adalamente M*,Hurst 49.<<<.en&yme in'e%tion a! non !urgi%al treatment of dupuytren$! di!ea!e.2he Aournal of hand Surgery Denkler, #eith.<'<. Surgi%al %ompli%ation! a!!o%iated with fa!%ie%tomy for #upuytren! di!ea!e olume *.Mc"raw-Hill ;.* ewmanDorland.<'<. Kamu! Kedokteran #orland.edisi 7'.Aakarta:"9 ursing.<''.memahami berbagai ma%am penyakit .9etakan .Aakarta !arat:2 $ndeks
13
