1
BAB I PENDAHULUAN
Kont Kontra rakt ktur ur didef didefin inis isik ikan an seba sebaga gaii pengi pengikat katan an perm permane anen n kulit kulit yang yang dapa dapatt mempengaruhi otot dan tendon yang berada dibawahnya yang akan membatasi ruang gera gerak, k, sert sertaa kemu kemung ngki kina nan n defek defek maup maupun un dege degene nera rasi si sara saraff di daer daerah ah ters terseb ebut ut.. Keterbatas Keterbatasan an ruang gerak sendi karena kerusakan kerusakan yang bersifat bersifat anatomis, fisiologis, fisiologis, maupun maupun neurol neurologi ogiss dapat dapat beraki berakibat bat pada pemende pemendekan kan jaring jaringan an ikat ikat sekita sekitarr sendi sendi tersebut.1 Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat normal yang bersifat elastis digantikan oleh jaringan fibrous yang tidak elastis. Keterbatasan gerakan yang terjadi dapat disebabkan oleh berbagai faktor yang bersifat multipel dan komplikatif secara medis. Namun pada umumnya sebagian besar restriksi pada sendi ditandai oleh pemendekan jaringan ikat sendi dan bersifat reversibel jika mendapat perawatan yang tepat.1,2 Untuk merencanakan merencanakan perawatan perawatan yang efektif efektif harus diperhatikan diperhatikan bahwa pemendekan pemendekan jaringan jaringan ikat sendi bukan merupakan penyebab dari kontraktur, tetapi lebih merupakan konsekuensi lanjutan dari etiologi primernya. leh karena itu perawatan harus difokuskan pada sebab utama terjadinya kontraktur.1,
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Defini finisi si Kont Kontra rakt ktur ur adal adalah ah kont kontra raks ksii yang yang menet menetap ap dari dari kuli kulitt dan dan atau atau jari jaringa ngan n
dibawahnya dibawahnya yang menyebabkan menyebabkan deformitas deformitas dan keterbatasa keterbatasan n gerak. Kelainan ini diseba disebabkan bkan karena karena tarika tarikan n parut parut abnorm abnormal al pasca pasca penyemb penyembuhan uhan luka, luka, kelain kelainan an bawaan maupun proses degeneratif. Kontraktur yang sering dijumpai adalah kont kontra rakt ktur ur akib akibat at luka luka bakar bakar,, kontr kontrak aktu turr !upuy !upuytr tren en dan kontr kontrak aktu turr iskem iskemik ik "olkmann. 1,# B. Klasi lasifi fika kasi si
Klasifikasi kontraktur berdasarkan derajat keparahan $ !era !eraja jatt %
& geja gejala la beru berupa pa keke keketa tata tan n namu namun n tanp tanpaa penu penuru runa nan n gera geraka kan n ruan ruang g
lingkup gerak maupun fungsi. !erajat !erajat %% & sedikit sedikit penuruna penurunan n gerakan gerakan ruang ruang lingkup lingkup gerak atau sedikit sedikit penurunan penurunan fung fungsi si
namu namun n
tanp tanpaa
meng mengga gang nggu gu
akti aktivi vita tass
seha sehari ri'h 'har arii
seca secara ra
signifikan, tanpa penyimpangan arsitektur normal daerah yang terkena. !erajat !erajat %%% & terdapat terdapat penurunan penurunan fungsi, fungsi, dengan perubahan perubahan awal arsitektur arsitektur normal normal pada daerah yang terkena.. !erajat %" & kehilangan fungsi dari daerah yang terkena. C. Penye enyeba bab b
Kontra Kontraktu kturr diakib diakibatk atkan an karena karena kombin kombinasi asi berbag berbagai ai faktor faktor melipu meliputi& ti& posis posisii anggota tubuh, durasi imobilisasi, otot, jaringan lunak, dan patologis tulang. %ndividu dengan luka bakar sering diimobilisasi, baik secara global maupun fokal karena
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Defini finisi si Kont Kontra rakt ktur ur adal adalah ah kont kontra raks ksii yang yang menet menetap ap dari dari kuli kulitt dan dan atau atau jari jaringa ngan n
dibawahnya dibawahnya yang menyebabkan menyebabkan deformitas deformitas dan keterbatasa keterbatasan n gerak. Kelainan ini diseba disebabkan bkan karena karena tarika tarikan n parut parut abnorm abnormal al pasca pasca penyemb penyembuhan uhan luka, luka, kelain kelainan an bawaan maupun proses degeneratif. Kontraktur yang sering dijumpai adalah kont kontra rakt ktur ur akib akibat at luka luka bakar bakar,, kontr kontrak aktu turr !upuy !upuytr tren en dan kontr kontrak aktu turr iskem iskemik ik "olkmann. 1,# B. Klasi lasifi fika kasi si
Klasifikasi kontraktur berdasarkan derajat keparahan $ !era !eraja jatt %
& geja gejala la beru berupa pa keke keketa tata tan n namu namun n tanp tanpaa penu penuru runa nan n gera geraka kan n ruan ruang g
lingkup gerak maupun fungsi. !erajat !erajat %% & sedikit sedikit penuruna penurunan n gerakan gerakan ruang ruang lingkup lingkup gerak atau sedikit sedikit penurunan penurunan fung fungsi si
namu namun n
tanp tanpaa
meng mengga gang nggu gu
akti aktivi vita tass
seha sehari ri'h 'har arii
seca secara ra
signifikan, tanpa penyimpangan arsitektur normal daerah yang terkena. !erajat !erajat %%% & terdapat terdapat penurunan penurunan fungsi, fungsi, dengan perubahan perubahan awal arsitektur arsitektur normal normal pada daerah yang terkena.. !erajat %" & kehilangan fungsi dari daerah yang terkena. C. Penye enyeba bab b
Kontra Kontraktu kturr diakib diakibatk atkan an karena karena kombin kombinasi asi berbag berbagai ai faktor faktor melipu meliputi& ti& posis posisii anggota tubuh, durasi imobilisasi, otot, jaringan lunak, dan patologis tulang. %ndividu dengan luka bakar sering diimobilisasi, baik secara global maupun fokal karena
3
nyerinya, pembidaian, dan posisinya. (uka bakar dapat meliputi jaringan lunak, otot, dan tulang. )emua faktor ini berkontribusi terhadap kejadian kontraktur pada luka bakar. *erbagai hal yang yang dapat menyebabkan kontraktur kon traktur adalah sebagai berikut&$ 1. 2. #. $. . .
+rauma suh suhu u +rauma auma at at kimi kimiaa +rauma auma elek elektr trik ik -ost't -ost'trau rauma ma "o "olkmann/ lkmann/ss0 %dio %diopa pati tik k !upu !upuyt ytre ren/ n/ss0 Kongeni Kongenital tal campt camptodac odacty tyly0 ly0
D. Penega Penegakan kan Diagno Diagnosis sis Kontra Kontraktr ktr -enegakan -enegakan diagnosis diagnosis kontraktur akibat luka bakar dapat menggunakan menggunakan bagan
sebagai berikut& Bedakan antara kontraktur jaringan lunak lunak dan ankilosis ankilosis persendian Bedakan antara kontraktur jaringan ikat dan kontraktur miogenik atau neurogenik Diagnosis banding kontraktur dari struktur anatomi: Kontraktur kutan, subkutan, atau fasial Kontraktur tendon Kontraktur ligament !a"bar #.$ Bagan Kontraktur Diagnosis Ban%ing Kontraktr Akibat Lka Bakar otot )ga*a +, Priba- JJ.parut Diagnosis assess"ent an% /lassifi/ation &%ikti' %ari( Nilai dan klasikasi kontraktur untuk memutuskan metode terapi
Evaluasi seara fungsional dan estetika dari sendi atau jaringan pada sebelum dan sesuda! terapi
"
of s/ar /ontra/tres. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. S'ringer Hei%elberg Dor%re/0t Lon%on Ne*1ork ( #2$2.
E. Patofisiologi -atofisiologi yang jelas terbentuknya parut hipertrofi belum diketahui namun
banyak faktor yang berkontribusi terhadap proses fibroproliferatif kulit tersebut. -aradigma yang sering digunakan adalah 3benih dan tanah4. Komponen selular seperti fibroblast, keratinosit, sel induk, dan sel inflamasi merupakan benih sedangkan komponen nonseluler seperti matriks ekstraseluler, kekuatan mekanik, tekanan oksigen, dan cytokine milieu adalah tanah. 5ekanisme dasar pembentukan kontraktur didapat dari berbagai macam etiologi yaitu kongenital, didapat, atau idiopatik. -roses ini disebabkan oleh aktifnya miofibroblas sebuah sel dengan fibroblas dan dengan karakteristik seperti otot polos yang terdistribusinya granulasi di seluruh jaringan yang ada pada luka0. Kontraksi dari miofibroblas menyebabkan luka menyusut. 5iofibroblas ini muncul pada proses awal penyembuhan luka dan membangkitkan usaha kontraksi untuk menarik tepi luka hingga luka menyusut. -erubahan regulasi dari miofibroblas membuatnya tetap berada dalam kulit dan terus menarik luka yang menyebabkan munculnya jaringan parut dan kontraktur. 6al ini juga diikuti dengan deposisi kolagen dan saling berhubungan untuk mempertahankan kontraksi. -ada embryogenesis, kegagalan diferensiasi jari'jari menyebabkan terbentuknya jaringan parut yang menyebakan fleksi proksimal sendi interfalang yang mengakibatkan camptodactyly.$
#
Kontraksi adalah proses aktif
biologis untuk menurunkan dimensi area
anatomi dan jaringan yang dapat menyebabkan perlambatan kesembuhan dari luka terbuka. Kontraktur adalah produk akhir dari proses kontraksi. Kontraktur mengganggu secara fungsional dan estetik.
3. Pre4ensi Kontraktr Kontraktur dapat dicegah dari penyebab awal mulanya. Kontraktur banyak
disebabkan akibat luka bakar. -encegahan luka bakar dibagi menjadi pencegahan primer, sekunder dan tersier. -encegahan primer bertujuan untuk menurunkan insidensi luka bakar melalui cara memasak yang aman, pemadam kebakaran, dan edukasi tentang at yang menyebabkan trauma panas di sekolah atau komunitas. -encegahan sekunder bertujuan untuk menurunkan beratnya luka bakar melalui edukasi terhadap pertolongan pertama. -encegahan tersier bertujuan untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas terhadap luka bakar.7 +erdapat dua kunci penting dalam pencegahan kontraktur. 6al pertama adalah area yang terbakar dibidai pada posisi anatomis dan berlatih maksimal lingkup gerak sendi tiap persendian. -erkembangan bidai selama lima belas tahun terakhir berkontribusi terhadap penurunan kejadian kontraktur dan hal ini semakin dikembangkan.7 )ecara umum terdapat berbagai cara pencegahan kontraktur, yaitu&8 1. -osisi yang mencegah kontraktur -osisi yang melindungi dari kontraktur harus dimulai dari hari pertama sampai beberapa bulan setelah trauma. -osisi ini diaplikasikan terhadap semua pasien baik yang mendapat terapi cangkok kulit maupun yang tidak. -osisi ini
$
penting karena dapat mempengaruhi panjang jaringan dengan menurunkan ruang lingkup gerak sebagai akibat dari parut jaringan. -asien diistirahatkan dengan posisi yang nyaman, posisi ini biasanya adalah posisi fleksi dan juga merupakan posisi kontraktur. +anpa dorongan dan bantuan dari orang lain, pasien akan meneruskan posisi yang menyebabkan kontraktur. )ekali kontraktur mulai terbentuk dapat terjadi kesulitan untuk bergerak sempurna seperti sediakala. -enyesuaian awal memiliki esesnsi untuk memastikan kemungkinan terbaik hasil terapi, selain itu pula untuk meringankan nyeri. -asien harus selalu melakukan kebiasaan posisi pada stadium awal penyembuhan. -asien perlu dorongan untuk mempertahankan posisi yang mencegah kontraktur kecuali ketika program latihan dan aktivitas fungsional lain0, dukungan keluarga sangat penting. Ketika luka bakar terjadi pada bagian fleksor tubuh, risiko kontraktur akan
semakin
meningkat. -osisi yang mencegah terjadinya
kontraktur
berdasarkan luka bakar adalah sebagai berikut& a. (eher depan -osisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi leher, dagu ditarik ke arah dada, kontur leher menghilang sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah ekstensi leher, tidak ada bantal di belakang kepala, putar balik leher. Kepala dimiringkan bila posisi duduk.
%
!a"bar #.#. Kontraktr 'a%a Le0er De'an &%ikti' %ari( Pro/ter 3. +e0abilitation of t0e brn 56&S''l7(S$2$8S$$6. #2$2.7
'atient. Indian
Journal
of
Plastic
Surgery
b. (eher belakang -osisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah ekstensi leher dan pererakan leher yang lain sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah duduk dengan posisi leher fleksi, berbaring dengan menggunakan bantal di belakang kepala.
!a"bar #.6. Kontraktr 'a%a Le0er Belakang &%ikti' %ari( Pro/ter 3. +e0abilitation of t0e brn 56&S''l7(S$2$8S$$6. #2$2.7
'atient. Indian
Journal
c. 9ksila anterior, aksila posterior, maupun lipatan aksila
of
Plastic
Surgery
&
-osisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah terbatasnya abduksi dan juga protraksi ketika luka bakar juga ada di dada sedangkan posisi yang mencegah terjadinya fraktur adalah berbaring dan duduk lengan abduksi :;; ditopang dengan menggunakan bantal atau alat lain diantara dada dan lengan.
!a"bar #.5. Kontraktr 'a%a Aksila &%ikti' %ari( Pro/ter 3. +e0abilitation of t0e brn 'atient. Indian Journal of Plastic Surgery 56&S''l7(S$2$8S$$6. #2$2.7
d. )iku depan -osisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi siku sedangkan posisi yang mencegah terjadinya fraktur adalah ekstensi siku.
'
!a"bar #.9. Kontraktr 'a%a Sik &%ikti' %ari( Pro/ter 3. +e0abilitation of t0e brn 'atient. Indian Journal of Plastic Surgery 56&S''l7(S$2$8S$$6. #2$2.7
e. -unggung tangan -osisi yang dapat
menyebabkan
kontraktur
adalah
hiperekstensi
metacarpalphalangeal 5<-0, fleksi interphalangeal %-0, adduksi ibu jari, dan fleksi pergelangan tangan sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah pada pergelangan tangan diekstensi #;'$; derajat, fleksi 5<- ;'7; derajat, ekstensi sendi %-, dan abduksi ibu jari.
!a"bar #.:. Kontraktr 'a%a Pnggng Tangan &%ikti' %ari( Pro/ter 3. +e0abilitation of t0e brn 56&S''l7(S$2$8S$$6. #2$2.7
'atient. Indian
Journal
of
Plastic
Surgery
f. +elapak tangan -osisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah adduksi dan fleksi jari'jari tangan, telapak tangan ditarik ke dalam sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah ekstensi pergelangan tangan, fleksi minimal 5<-, ekstensi dan abduksi jari'jari tangan.
1(
!a"bar #.;. Kontraktr 'a%a Tela'ak Tangan &%ikti' %ari( Pro/ter 3. +e0abilitation of t0e brn 56&S''l7(S$2$8S$$6. #2$2.7
'atient. Indian
Journal
of
Plastic
Surgery
g. =roin -osisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi dan adduksi pangkal paha sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah berbaring tengkurap dengan ekstensi tungkai, batasi duduk dan berbaring posisi menyamping. >ika dengan posisi supine, berbaring dengan posisi ekstensi tungkai, tanpa bantal di bawah lutut.
!a"bar #.<. Posisi yang =enyebabkan Kontraktr &%ikti' %ari( Pro/ter 3. +e0abilitation of t0e brn 56&S''l7(S$2$8S$$6. #2$2.7
h. *elakang lutut
'atient. Indian
Journal
of
Plastic
Surgery
11
-osisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi lutut sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah ekstensi tungkai pada saat berbaring dan duduk.
!a"bar #.>. Kontraktr 'a%a Belakang Ltt &%ikti' %ari( Pro/ter 3. +e0abilitation of t0e brn 56&S''l7(S$2$8S$$6. #2$2.7
i.
'atient. Indian
Journal
of
Plastic
Surgery
Kaki Kaki adalah struktur komplek yang dapat ditarik dengan arah yang berbeda' beda oleh jaringan yang telah menyembuh. 6al ini dapat mengakibatkan mobilitas yang tidak normal. -osisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah pergelangan kaki diposisikan :; derajat terhadap telapak kaki dengan menggunakan bantal untuk mempertahankan posisi. >ika pasien dalam keadaan duduk maka posisi kakinya datar di lantai tanpa edem0.
12
!a"bar #.$2. Kontraktr 'a%a Kaki &%ikti' %ari( Pro/ter 3. +e0abilitation of t0e brn 'atient. Indian Journal of Plastic Surgery 56&S''l7(S$2$8S$$6. #2$2.7
j.
?ajah Kontraktur pada wajah dapat meliputi berbagai hal termasuk ketiakmampuan untuk membuka maupun menutup mulut dengan sempurna, ketidakmampuan menutup mata dengan sempurna, dan lain sebagainya.posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah secara teratur merubah ekspresi wajah dan peregangan seperlunya. +abung empuk dapat dimasukkan ke dalam mulut untuk melawan kontraktur mulut.
2. *idai -embidaian sangat efektif untuk membantu mencegah kontraktur dan merupakan hal yang perlu dilakukan sebagai program rehabilitasi komprehensif. -embidaian membantu mempertahankan posisi yang mencegah kontraktur terutama terhadap pasien yang mengalami nyeri hebat, kesulitan penyesuaian atau dengan area luka bakar yang dengan menggunakan posisi pencegahan kontraktur saja tidak cukup. 7,: -embidaian dilakukan dengan posisi yang diregangkan sehingga memberikan suatu latihan peregangan awal yang lebih mudah. -arut tidak hanya
13
berkontraksi namun juga mengambil rute terdekat, parut sering menimbulkan selaput atau anyaman diantara jari'jari, leher, lutut, aksilda, dan lain'lain. *idai membantu merenovasi jaringan parutkarena membentuk dan mempertahankan kontur anatomis. *idai adalah satu'satunya modalitas terapeutik yang tersedia dan berlaku yang dapat mengatur tekanan pada jaringan lunak sehingga dapat menimbulkan remodelling jaringan. *idai dapat dibuat dari berbagai macam bahan. *ahan yang ideal adalah yang memiliki temperature rendah dan ringan, mudah dibentuk, dan disesuaikan kembali kemudian juga sesuai dengan kontur.
!a"bar #.$$. Conto0 Pe"bi%aian &%ikti' %ari( Pro/ter 3. +e0abilitation of t0e brn 'atient. Indian Journal of Plastic Surgery 56&S''l7(S$2$8S$$6. #2$2.7
#. -eregangan dan mobilisasi awal )endi yang terkena luka bakar harus digerakkan dan diregangkan beberapa kali setiap harinya. -asien membutuhkan pendamping baik dari tim medis maupun keluarganya untuk mencapai pergerakan yang penuh terutama
1"
untuk anak'anak yang memerlukan perhatian yang lebih dari orang tua. -asien perlu mengembangkan kebiasaan tersebut dari hari ke hari. $. 5elakukan aktivitas sehari'hari -asien luka bakar sering merasa kehilangan rasa dan kemampuan untuk beraktivitas secara normal. 9ktivitas sehari'hari seperti makan, mandi sangat penting untuk melatih pasien dapat hidup mandiri.
. -ijat dan pemberian moisturiser -ijatan pada parut sangat dianjurkan sebagai bagian dari penatalaksanaan luka parut meskipun mekanisme efeknya belum begitu diketahui. 6al yang dapat dilakukan adalah& a. -emberian moisturiser luka sering kehilangan kelembaban tergantung dari dalamnya luka dan sejauh kerusakan struktur kulit. (uka tersebut dapat menjadi sangat kering dan menimbulkan rasa tidak nyaman. 6al ini dapat menimbulkan retak dan pecahnya parut. -emijatan dengan moisturier atau minyak tanpa parfum pada bagian teratas parut dapat melembutkan sehingga pasien merasa lebih nyaman dan untuk mengurangi gatal. b. >ika parut menjadi tebal dan meninggi dapat menggunakan pijatan kuat dan dalam menggunakan ibu jari atau ujung jari untuk mengurangi kelebihan cairan pada tempat tersebut. c. -arut akibat luka bakar mengandung kolagen empat kali dibandingkan dengan luka parut biasa. -ijatan yang dalam dengan pola sedikit memutar dapat meningkatkan kesegarisan luka parut. d. -enurunan sensoris dan perubahan sensasi dapat terjadi. -ijatan rutin dan sentuhan pada parut dapat membantu desensitisasi dari luka yang sebelumnya hipersensitif
1#
e. @aktor psikologis dari seseorang yang memiliki kesulitan dan merasa tidak enak dipandang dapat dikurangi dengan menyentuh parut dan belajar bagaimana menerima keadaannya. . +erapi tekanan +erapi tekanan adalah modalitas primer dalam penatalaksanaan parut akibat luka bakar meskipun efektivitas klinis secara sains masih belum terbukti. -emberian tekanan pada area luka bakar diduga dapat mengurangi parut dengan mempercepat maturasi parut dan mendorong reorientasi terbentuknya serta kolagen. -ola parallel yang bertentangan dengan pola luka yang berputar pada parut. 5ekanisme yang diduga adalah, pemberian tekana dapat menciptakan hipoksia lokal pada jaringan parut sehingga mereduksi aliran darah yang sebelumnya hipervaskuler pada luka parut. 6al ini mengakibatkan menurunnya influks kolagen dan penurunan pembentukan jaringan parut. )esegera setelah luka menjadi tertutup dan dapat menerima tekanan, pasien menggunakan pakaian tekanan. 7. )ilicon )ilicon digunakan untuk mengobati parut hipetrofik. 5ekanisme dalam mencegah dan penatalaksanan parut hipertrofik masih belum jelas namun kemungkinan silicon mempengaruhi fase penyembuhan remodelling kolagen. Ketika luka bakar telah sembuh, pasien dan keluarganya harus membiasakan untuk latihan peregangan, pemijatan, moisturier, dan mandi di air yang hangat. )emua hal ini dapat membantu mencegah kontraktur. -asien harus didorong untuk menggunakan tangan sebisa mungkin untuk aktivitas dan kebutuhan sehari'hari. >ika mungkin digunakan untuk kembali ke pekerjaan mereka.
1$
bat'obatan antifibrogenik untuk mengatasi parut hipertrofi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah sebagai berikut& 1. 9ntagonis +=@'A 2. %nterferon B, A, C #. *leomycin $. 'fluorouracil . kortikosteroid %nteraksi yang rumit antara berbagai
faktor
berpengaruh
terhadap
penyembuhan dan menentukan hasil fibrotic atau regeneratif pada luka. +erapi tunggal dalam melawan parut bekas luka banyak yang tidak berhasil karena rumitnya interaksi antara sel luka dengan lingkungannya.
!. Penatalaksanaan Kontraktr
)eperti yang telah dijelaskan pada klasifikasi kontraktur, terutama kontraktur derajat %%% dan %" memerlukan tindakan operasi sedangkan untuk derajat % dan %% tidak memerlukan tindakan operasi.$ Untuk menentukan terapi dari parut kontraktur maka klasifikasi tempat terjadinya kontraktur harus dinilai. *entuk dan kedalaman luka sebelum atau dalam operasi. -enilaian setelah operasi juga penting untuk mengevaluasi metode penatalaksanaan. -rosedur operasi tidak boleh dilakukan selama fase aktif penyembuhan dan pembentukan jaringan parut. )elama luka tersebut immature dan banyak vaskularisasinya tidak dilakukan operasi. *iasanya dibutuhkan waktu satu tahun atau lebih. (uka harus menjadi matur, supel, dan avaskuler sebelum dilakukan operasi.: 1. -embebasan kontraktur -embebasan kontraktur yang tuntas harus dilakukan dengan mencegah kerusakan berbagai struktur penting seperti arteri, saraf, tendon, dan lain'lain.
1%
%nsisi dimulai di pada lintasan ketegangan yang maksimal yaitu daerah yang paling kencang. +itik ini biasanya berlawanan dengan garis persendian. %nsisi diperdalam sampai jaringan yang tidak ada parutnya. 2. -enutupan kulit -enutupan dengan menggunakan skin grafts atau skin flap. Umumnya area dibuangnya setelah dibuangnya jaringan kontraktur akan ditutup dengan menggunakan skin grafts. )kin graft yaitu tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari satu tempat ke tempat yang lain supaya hidup di tempat baru tersebut dan dibutuhkan suplai darah baru neovaskularisasi0 untuk menjamin kelangsungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut. -enutupan menggunakan flap digunakan pada situasi yang khusus. (apisan grafts diusahakan dibuat luas dengan menggunakan tautan. +eknik yang dapat digunakan adalah Full Thickness Skin Graft @+)=0 merupakan skin graft yang menyertakan seluruh bagian dari dermis. Karakteristik kulit normal dapt terjada setelah proses graft selesai karena komponen dermis dipertahankan selama proses graft. +eknik lain yang dapat digunakan adalah Split Thickness Skin Graft )+)=0. Skin flap digunakan jika pembebasan kontraktur kemungkinan membuka persendian terutama tangan dan kaki. +eknik yang dapat digunakan adalah D plasty. D plasty adalah tindakan operasi yang bertujuan memperpanjang garis luka sehingga dapat mencegah kontraktur terutama pada persendian. +indakan ini dilakukan dengan cara transposisi flap sehingga didapatkan garis luka yang lebih panjang. +eknik lain yang dapat digunakan adalah "'E plasty, "'5 plasty, split skin fraft ))=0 dan lain sebagainya.
1&
#. -erawatan postoperatif -emeliharaan dan posisi yang terlepas diharuskan sampai kurang lebih # minggu atau sampai garis tepi flap sembuh. -erawatan postoperatif menggunakan bidai statis atau dinamis dan juga terapi latihan fisik diperlukan untuk menjaga ruang lingkup gerak persendian.
H. Prognosis -rognosis pasien dengan kontraktur bergantung pada penanganan dan perawatan
luka postoperative. -ada pasien dengan skin graft bila diyakini tindakan hemostasis darah resipien telah dilakukan dengan baik dan fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka pada hari ke' untuk mengevaluasi take dari skin graft dan benang fiksasi dicabut. Take dari skin graft maksudnya adalah telah terjadi neovaskularisasi, dimana skin graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup. !isarankan pada penderita paska tindakan skin graft di ekstremitas tetap memakai pembalut elastis sampai pematangan graft kurang lebih #' bulan. *ila diduga akan adanya seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya dalam waktu 2$'$8 jam dilakukan pengamatan skin graft, oleh karena bila terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft
akan
mengurangi kontak graft dengan resipien sehingga akan menghalangi take dari skin graft tersebut.pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan dengan hati'hati jangan sampai merusak graft terangkat atau tergeser0. )eroma, hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi kecil pada skin graft tepat diatas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut dan selanjutnya
1'
dilakukan pembalutan kembali. *ila evakuasi tersebut dilakukan dalam waktu 2$ jam pertama maka graft masih dapat terjamin take 1;;F. 1;
BAB III LAP)+AN KASUS
I%entitas
Nama
& +n. 6
>enis Kelamin
& (aki'laki
Umur
& $7 tahun
9lamat
& >l. Ki 6ajar !ewantara
9gama
& Kristen protestan
-ekerjaan
& ?iraswasta
+anggal 5asuk
& 2 >uni 2;1
2(
+anggal -emeriksaan & 2: >uni 2;1
ANA=NESIS Kel0an Uta"a
& +angan kanan tidak dapat digerakkan
+i*ayat Penyakit Sekarang(
Keluhan dirasakan sejak dua bulan sebelum masuk G). Keluhan ini disertai nyeri pada tangan kanan. 9walnya tangan kanan pasien tersetrum listrik sekitar bulan yang lalu pada saat pasien sedang memasang lampu hias di jalan. )etelah itu pasien menjalani operasi dimana dilakukan amputasi pada jari manis tangan kanan dan ibu jari kaki kanan. )etelah itu, tangan kanan pasien jarang digerakkan dan )etelah luka sembuh, tangan kanan terasa sulit untuk digerakkan. Giwayat -enyakit !ahulu& Giwayat hipertensi '0, !5 '0 Giwayat operasi amputasi pada digiti %" manus deHtra dan digiti % pedis deHtra sekitar bulan yang lalu di G)U 9nutapura Giwayat -enyakit Keluarga& ' PE=E+IKSAAN 3ISIK •
Stats !eneralis (
Keadaan Umum Kesadaran +ekanan !arah Nadi )uhu Gespirasi
& )akit sedang &
21
•
Ke'ala ? Le0er
' '
5ata & Konjungtiva anemis 'I', )klera ikterik 'I' (eher & -embesaran kelenjar getah bening '0, -embesaran kelenjar tiroid '0
•
T0ora@
'
Ins'eksi
( -ergerakan dada simetris kiri dan kanan, retraksi 'I'.
'
Pal'asi
( Nyeri tekan '0
'
Perksi
( )onor kedua lapang paru,
'
Askltasi ( bunyi paru vesikuler JIJ, wheeing 'I', rhonki 'I'. *> %I*> %%
murni reguler. 5urmur 'I'.
•
Ab%o"en
'
Ins'eksi
( !atar, benjolan '0, warna kulit rata '0
'
Askltasi
( *ising usus J0 kesan normal
'
Perksi
( +impani, nyeri ketuk'0
'
Pal'asi
( 6epatomegali '0, nyeri tekan '0 ( dema 'I', akral hangat
•
Ekstre"itas
•
Stats Lokalis kstremitas )uperior0
Gegio manus deHtra& +ampak jaringan parut dari digiti %" manus deHtra hingga wrist joint deHtra, digiti % tampak fleHi. Kontraktur manus deHtra J0 =erakan aktif dan pasif terbatas, tampak tidak dapat digerakkan J0
22
23
Pe"eriksaan Pennang b:8#2$97
G*<
$,7; H 1;Imm#
6=*
1$, gId(
-(+
2$ H 1;#Imm#
6<+
$1,:F
?*<
7,$ H 1;#Imm#
=lukosa
12$ mgId(
Kreatinin
;,:: mgId(
Ureum
2.# mgId(
)=+
2#.8 UI(
)=-+
$#.$ UI(
!iagnosis& Kontraktur regio manus deHtra
-enatalaksanaan&
2"
' Gencana operasi release kontraktur hari ini
Laporan Operasi
>enis operasi & Gelease kontraktur J @+)= • • • • •
!ilakukan positioning, scrubbing, cleansing !ilakukan release kontraktur manus deHtra !ilakukan full thickness skin graft untuk mengisi defek (uka dijahit perasi selesai
Instruksi Setelah Operasi -uasa sampai peristaltik J0 • %"@! G( #; tetes per menit J drips ketorolak • %nj.
3ollo* U'
2#
3 Juni !"# ) & -using J0, nyeri pada tangan kanan J0 & ' Keadaan umum & baik ' Kesadaran & compos mentis ' +anda vital & +ekanan darah & 1#;I8; mm6g Nadi & 8; HImenit -ernapasan & 18 HImenit )uhu & #,;< Gegio digiti dan palmar manus deHtra & Nyeri tekan J0, luka terawat baik 9 & Kontraktur manus deHtra, post release kontraktur manus deHtra J @+)= 6'%
-
&
%"@! G( #; tetes per menit J drips ketorolak %nj.
" Juli !"# ) & -using J0 berkurang, nyeri pada tangan kanan J0, nyeri ulu hati J0, badan
9 &
terasa lemas J0, ' Keadaan umum & baik ' Kesadaran & compos mentis ' +anda vital & +ekanan darah & 1#;I8; mm6g Nadi & 7 HImenit -ernapasan & 18 HImenit )uhu & #,;< Gegio digiti dan palmar manus deHtra & Nyeri tekan J0, luka terawat baik Kontraktur manus deHtra, post release kontraktur manus deHtra J @+)= 6'%%
-
%"@! G( #; tetes per menit J drips ketorolak
&
&
%nj.
berkurang
2$
&
9 &
' Keadaan umum & baik ' Kesadaran & compos mentis ' +anda vital & +ekanan darah & 1$;I8; mm6g Nadi & 8$ HImenit -ernapasan & 2; HImenit )uhu & #,;< Gegio digiti dan palmar manus deHtra & Nyeri tekan J0, luka terawat baik Kontraktur manus deHtra, post release kontraktur manus deHtra J @+)= 6'%%%
-
%"@! G( #; tetes per menit J drips ketorolak
&
%nj.
-
&
%"@! G( #; tetes per menit J drips ketorolak %nj.
$ Juli !"# ) & -using J0 berkurang, nyeri ulu hati J0 berkurang & ' Keadaan umum & baik ' Kesadaran & compos mentis ' +anda vital & +ekanan darah & 1#;I8; mm6g Nadi & $ HImenit
2%
9 &
-ernapasan & 2; HImenit )uhu & #,;< Gegio digiti dan palmar manus deHtra & Nyeri tekan J0, luka terawat baik Kontraktur manus deHtra, post release kontraktur manus deHtra J @+)= 6'"
-
%"@! G( #; tetes per menit J drips ketorolak
&
%nj.
9 Jli #2$9 ) & -using '0, nyeri ulu hati J0 berkurang & ' Keadaan umum & baik ' Kesadaran & compos mentis ' +anda vital & +ekanan darah & 12;I7; mm6g Nadi & 72 HImenit -ernapasan & 2; HImenit )uhu & #,;< Gegio digiti dan palmar manus deHtra & Nyeri tekan J0, luka terawat baik 9 & Kontraktur manus deHtra, post release kontraktur manus deHtra J @+)= 6'"%
-
&
%"@! G( #; tetes per menit J drips ketorolak %nj.
: Jli #2$9 ) & -using '0, nyeri ulu hati J0 berkurang & ' Keadaan umum & baik ' Kesadaran & compos mentis ' +anda vital & +ekanan darah & 1$;I8; mm6g Nadi & 8$ HImenit
2&
9 &
-ernapasan & 2; HImenit )uhu & #,;< Gegio digiti dan palmar manus deHtra & Nyeri tekan J0, luka terawat baik Kontraktur manus deHtra, post release kontraktur manus deHtra J @+)= 6'"%
-
Gawat jalan dan kontrol poliklinik
&
BAB I PE=BAHASAN !iagnosis kontraktur regio manus deHtra pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. !ari anamnesis didapatkan bahwa kulit pada jari'jari penderita mulai melekat setelah penyembuhan luka bakar akibat tersetrum listrik pada saat pasien sedang sekitar bulan sebelum masuk G). -ada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembentukan jaringan parut digiti %" hingga wrist joint manus deHtra. 9dapun
mekanisme
dasar
terjadinya
kontraktur
disebabkan
oleh
aktifnya
miofibroblas sebuah sel dengan fibroblas dan dengan karakteristik seperti otot polos yang terdistribusinya granulasi di seluruh jaringan yang ada pada luka0. Kontraksi dari
2'
miofibroblas menyebabkan luka menyusut. 5iofibroblas ini muncul pada proses awal penyembuhan luka dan membangkitkan usaha kontraksi untuk menarik tepi luka hingga luka menyusut. -erubahan regulasi dari miofibroblas membuatnya tetap berada dalam kulit dan terus menarik luka yang menyebabkan munculnya jaringan parut dan kontraktur -enanganan kasus kontraktur pada kasus ini adalah dengan release kontraktur yang diikuti full thickness skin graft . -embedahan yang dilakukan pada penderita adalah untuk melepaskan kontraktur, dan menutup kekurangan kulit yang timbul dengan full thickness skin graft (FTSG). -enutupan kekurangan kulit dilakukan dengan @+)= karena dengan @+)= akan didapatkan hasil yang lebih baik, terutama pada anak'anak. Kulit baru yang tumbuh akan memiliki range of motion yang lebih baik daripada jika dilakukan split-thickness skin grafting (STSG). *eberapa keuntungan lain @+)= dibandingkan dengan )+)= adalah pada @+)= kecenderungan untuk terjadi kontraksi lebih kecil serta secara estetik lebih baik daripada )+)=. @+)= juga memiliki beberapa kekurangan antara lain hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas, serta donor terbatas pada tempat'tempat tertentu, tidak seperti )+)= yang dapat diambil donor dari daerah tubuh mana saja. -ada kasus ini, donor berasal dari kulit pada abdomen. -erawatan luka donor full thickness skin graft diberlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari ke'# kontrol luka dan hari ke'7 jahitan dapat diangkat. -roses penyembuhan melalui tiga tahap. +ahap pertama, imbibisi plasmatik, terdiri dari difusi nutrisi dari dasar resipien ke skin graft. *erlangsung sekitar 2$'$8 jam. %mbibisi mencega graft mengalami nekrosis dan mempertahankan pembuluh darah tetap paten sehingga graft dapat bertahan dari iskemia segera postgraft. =raft akan tampak
3(
lebih bengkak pada saat ini dan beratnya bisa bertambah sekitar $;F karena perpindahan cairan dari dasar resipien ke graft. )etelah $8 jam, tahap kedua, inokulasi, dan tahap ketiga, revaskularisasi, terjadi untuk mengembalikan aliran darah ke graft. )elama inoskulasi, ujung'ujung kapiler dari dasar resipien berjajar dengan pembuluh darah graft membentuk hubungan sehingga darah dapat mengalir ke graft. !an berdiferensiasi menjadi pembuluh aferen dan eferen pada hari keempat hingga ketujuh. )istem limfatik terbentuk pada hari kelima atau keenam. )ebenarnya, terjadinya kontraktur pasca luka bakar dapat dihindari. -encegahan terjadinya kontraktur ini harus dilakukan seiring dengan masa penyembuhan luka bakar dan perawatan luka yang baik. -emakaian elastic er!and pada sendi yang terkena, dan latihan pergerakan sendi yang cukup dapat mencegah terjadinya kontraktur pada kulit. Neovaskularisasi pada skin graft merupakan hal yang penting dalam keberhasilan tindakan ini. -embalutan dengan elastic verband pada pasien yang dilakukan skin graft dilakukan hingga #' bulan. )elain itu, penting untuk menghindari hal'hal yang dapat menyebabkan kegagalan s skin graft, antara lain& ". 6ematoma dibawah skin graft 6ematoma atau perdarahan merupakan penyebab kegagalan skin graft yang paling penting. *ekuan darah dan seroma akan menghalangi kontak dan proses revaskularisasi, sehingga tindakan hemostasis yang baik harus dilakukan sebelum penempelan skin graft. #. -ergeseran skin graft -ergeseran akan menghalangimerusak jalinan hubungan revaskularisasi0 dengan resipien. 6arus diusahakan terhindarnya daerah operasi dari geseran dengan cara fiksasi dan imobilisasi yang baik. $. %nfeksi
31
5erupakan penyebab kegagalan yang sebenarnya tidak sering. %nfeksi luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan jumlah mikroorganisme. *ila jumlah mikroorganisme lebih dari 1;$Igram jaringan kemungkinan
terjadinya
infeksi
yaitu
8:F,
sedangkan
bila
jumlah
mikroorganisme dibawah 1;$Igram jaringan, kemungkinan terjadi infeksi yaitu F. -ada luka'luka dengan jumlah mikroorganisme lebih dari 1;Igram jaringan hampir dipastikan akan selalu gagal. DA3TA+ PUSTAKA
1. )olomon. (., ?arwick. !., Nagayam. ). 9pley/s )ystem of rthopedic and @ractures :th d. 6odder 9rnold. (ondon. 2;1;. 2. 5orris. -.>., ?ood. ?.<. Hford +eHtbook of )urgery 2nd d. Hford -ress & 2;;;. #. -erdanakusuma, !). )urgical management of contracture in head and neck. %nnual &eeting of 'ndonesian Symposium on ediatric %nesthesia *ritical care, + &arriot otel )urabaya. 2;;:.
$. 9du >K. 5anagement of contractures& a five'year eHperience at komfo anokye teaching hospital in kumasi. Ghana &edical +ournal $20&'72. 2;11.
. gawa G L -riba >>. !iagnosis, assessment, and classification of scar contractures. *olor %tlas of urn /econstructie Surgery . )pringer 6eidelberg !ordrecht (ondon NewEork & 2;1;.
. ?ong "? L =urtner =<. )trategies for skin regeneration in burn patients. *olor %tlas of urn /econstructie Surgery . )pringer 6eidelberg !ordrecht (ondon NewEork& 2;1;.
7. )chwar G>. 5anagement of postburn contractures of the upper eHtremity. +ournal of urn *are /esearch 28&212'21:. 2;;7.
8. -rocter @. Gehabilitation of the burn patient. 'ndian +ournal of lastic Surgery $#)uppl0&)1;1')11#. 2;1;.
