1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit dan atau jaringan dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak. Kelainan ini disebabkan karena tarikan parut abnormal pasca penyembuhan luka, kelainan bawaan maupun proses degeneratif. Kontraktur yang banyak dijumpai adalah akibat luka bakar.
B. Tujuan Untuk lebih memahami tentang definisi, patofisiologi, prevensi, dan terapi kuratif kontraktur pada luka bakar.
C. Manfaat Penulisan referat ini diharapkan dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca sehingga dapat membantu dalam mempelajari prinsip-prinsip dalam penanganan kontraktur pada luka bakar.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Kontraktur Kontraktur adalah pemendekan jarak 2 titik anatomis tubuh sehingga terjadi keterbatasan rentang gerak (range of motion). Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit dan atau jaringan dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak. Kelainan ini disebabkan karena tarikan parut abnormal pasca penyembuhan luka, kelainan bawaan maupun proses degeneratif. Kontraktur yang banyak dijumpai adalah akibat luka bakar (Perdanakusuma, 2009). Berdasarkan B. Klasifikasi Klasifikasi kontraktur berdasarkan derajat keparahan (Adu, 2011) 1) I: gejala berupa keketatan namun tanpa penurunan gerakan ruang lingkup gerak maupun fungsi. 2) II: sedikit penurunan gerakan ruang lingkup gerak atau sedikit penurunan fungsi namun tanpa mengganggu aktivitas sehari-hari secara signifikan, tanpa penyimpangan arsitektur normal daerah yang terkena. 3) III: terdapat penurunan fungsi, dengan perubahan awal arsitektur normal pada daerah yang terkena.. 4) IV: kehilangan fungsi dari daerah yang terkena. C. Penyebab Kontraktur diakibatkan karena kombinasi berbagai faktor meliputi: posisi anggota tubuh, durasi imobilisasi, otot, jaringan lunak, dan patologis tulang. Individu dengan luka bakar sering diimobilisasi, baik secara global maupun fokal karena nyerinya, pembidaian, dan posisinya. Luka bakar dapat meliputi jaringan lunak, otot, dan tulang. Semua faktor ini berkontribusi terhadap kejadian kontraktur pada luka bakar (Schneider et al, 2006). Berbagai hal yang dapat menyebabkan kontraktur adalah sebagai berikut (Adu, 2011): 1. Trauma suhu
3
2. Trauma zat kimia 3. Trauma elektrik 4. Post-trauma (Volkmann’s) 5. Infeksi ulkus buruli 6. Idiopatik (Dupuytren’s) 7. Kongenital (camptodactyly) D. Penegakan Diagnosis Kontraktur Penegakan diagnosis kontraktur akibat luka bakar dapat menggunakan bagan sebagai berikut: Bedakan antara kontraktur jaringan lunak dan ankilosis persendian
Bedakan antara kontraktur jaringan ikat dan kontraktur miogenik atau neurogenik
Diagnosis banding kontraktur dari struktur anatomi: a. Kontraktur kutan, subkutan, atau fasial b. Kontraktur tendon c. Kontraktur ligament d. Kontraktur otot
Nilai dan klasifikasi parut kontraktur untuk memutuskan metode terapi
Evaluasi secara fungsional dan estetika dari sendi atau jaringan pada sebelum dan sesudah terapi
Gambar 2.1 Bagan Diagnosis Banding Kontraktur Akibat Luka Bakar (Ogawa & Pribaz, 2010)
E. Patofisiologi Patofisiologi yang jelas terbentuknya parut hipertrofi belum diketahui namun banyak faktor yang berkontribusi terhadap proses fibroproliferatif kulit
4
tersebut. Paradigm yang sering digunakan adalah “benih dan tanah”. Komponen selular seperti fibroblast, keratinosit, sel induk, dan sel inflamasi merupakan
benih
sedangkan
komponen
nonseluler
seperti
matriks
ekstraseluler, kekuatan mekanik, tekanan oksigen, dan cytokine milieu adalah tanah. (Wong & Gurtner, 2010). Mekanisme dasar pembentukan kontraktur didapat dari berbagai macam etiologi yaitu congenital, didapat, atau idiopatik. Proses ini disebabkan oleh aktifnya miofibroblas (sebuah sel dengan fibroblas dan dengan karakteristik seperti otot polos yang terdistribusinya granulasi di seluruh jaringan yang ada pada luka). Kontraksi dari miofibroblas menyebabkan luka menyusut. Hal ini juga diikuti dengan deposisi kolagen dan saling berhubungan
untuk
mempertahankan
kontraksi.
Pada
embryogenesis,
kegagalan diferensiasi jari-jari menyebabkan terbentuknya jaringan parut yang menyebakan fleksi proksimal sendi interfalang yang mengakibatkan camptodactyly (Adu, 2011). Kontraksi adalah proses aktif biologis untuk menurunkan dimensi area anatomi dan jaringan yang dapat menyebabkan perlambatan kesembuhan dari luka terbuka. Kontraktu adalah produk akhir dari proses kontraksi. Kontraktur mengganggu secara fungsional dan estetik (Pandya, 2001) F. Prevensi Kontraktur Kontraktur dapat dicegah dari penyebab awal mulanya. Kontraktur banyak disebabkan akibat luka bakar. Pencegahan luka bakar dibagi menjadi pencegahan primer, sekunder dan tersier. Pencegahan primer bertujuan untuk menurunkan insidensi luka bakar melalui cara memasak yang aman, pemadam kebakaran, dan edukasi tentang zat yang menyebabkan trauma panas di sekolah atau komunitas. Pencegahan sekunder bertujuan untuk menurunkan beratnya luka bakar melalui edukasi terhadap pertolongan pertama. Pencegahan tersier bertujuan untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas terhadap luka bakar (Schwarz, 2007). Terdapat dua kunci penting dalam pencegahan kontraktur. Hal pertama adalah area yang terbakar dibidai pada posisi anatomis dan berlatih maksimal lingkup gerak sendi tiap persendian. Perkembangan bidai selama lima belas
5
tahun terakhir berkontribusi terhadap penurunan kejadian kontraktur dan hal ini semakin dikembangkan (Schwarz, 2007). Secara umum terdapat berbagai cara pencegahan kontraktur, yaitu (Procter, 2010): 1. Posisi yang mencegah kontraktur Posisi yang melindungi dari kontraktur harus dimulai dari hari pertama sampai beberapa bulan setelah trauma. Posisi ini diaplikasikan terhadap semua pasien baik yang mendapat terapi cangkok kulit maupun yang tidak. Posisi ini penting karena dapat mempengaruhi panjang jaringan dengan menurunkan ruang lingkup gerak sebagai akibat dari parut jaringan. Pasien diistirahatkan dengan posisi yang nyaman, posisi ini biasanya adalah posisi fleksi dan juga merupakan posisi kontraktur. Tanpa dorongan dan bantuan dari orang lain, pasien akan meneruskan posisi yang menyebabkan kontraktur. Sekali kontraktur mulai terbentuk dapat terjadi kesulitan untuk bergerak sempurna seperti sediakala. Penyesuaian awal memiliki esesnsi untuk memastikan kemungkinan terbaik hasil terapi, selain itu pula untuk meringankan nyeri. Pasien harus selalu melakukan kebiasaan posisi pada stadium awal penyembuhan. Pasien perlu dorongan untuk mempertahankan posisi yang mencegah kontraktur (kecuali ketika program latihan dan aktivitas fungsional lain), dukungan keluarga sangat penting. Ketika luka bakar terjadi pada bagian fleksor tubuh, risiko kontraktur akan semakin meningkat. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur berdasarkan luka bakar adalah sebagai berikut: a. Leher depan Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi leher, dagu ditarik ke arah dada, kontur leher menghilang sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah ekstensi leher, tidak ada bantal di belakang kepala, putar balik leher. Kepala dimiringkan bila posisi duduk.
6
Gambar 2.2. Kontraktur pada Leher Depan
Gambar 2.3. Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur
b. Leher belakang Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah ekstensi leher dan pererakan leher yang lain sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah duduk dengan posisi leher fleksi, berbaring dengan menggunakan bantal di belakang kepala.
7
Gambar 2.4. Kontraktur pada Leher Belakang
Gambar 2.5. Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur
c. Aksila anterior, aksila posterior, maupun lipatan aksila Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah terbatasnya abduksi dan juga protraksi ketika luka bakar juga ada di dada sedangkan posisi yang mencegah terjadinya fraktur adalah berbaring dan duduk lengan abduksi 900 ditopang dengan menggunakan bantal atau alat lain diantara dada dan lengan.
8
Gambar 2.6. Kontraktur pada Aksila
Gambar 2.7. Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur
d. Siku depan Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi siku sedangkan posisi yang mencegah terjadinya fraktur adalah ekstensi siku.
9
Gambar 2.8. Kontraktur pada Siku
Gambar 2.9. Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur
e. Punggung tangan Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah hiperekstensi metacarpalphalangeal (MCP), fleksi interphalangeal (IP), adduksi ibu jari, dan fleksi pergelangan tangan sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah pada pergelangan tangan diekstensi 30-40 derajat, fleksi MCP 60-70 derajat, ekstensi sendi IP, dan abduksi ibu jari.
10
Gambar 2.10. Kontraktur pada Punggung Tangan
Gambar 2.11. Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur pada Punggung Tangan
f. Telapak tangan Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah adduksi dan fleksi jari-jari tangan, telapak tangan ditarik ke dalam sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah ekstensi pergelangan tangan, fleksi minimal MCP, ekstensi dan abduksi jari-jari tangan.
11
Gambar 2.12. Kontraktur pada Telapak Tangan
Gambar 2.13. Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur pada Telapak Tangan
12
g. Groin Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi dan adduksi pangkal paha sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah berbaring tengkurap dengan ekstensi tungkai, batasi duduk dan berbaring posisi menyamping. Jika dengan posisi supine, berbaring dengan posisi ekstensi tungkai, tanpa bantal di bawah lutut.
Gambar 2.14. Posisi yang Menyebabkan Kontraktur
Gambar 2.15. Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur
h. Belakang lutut Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi lutut sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah ekstensi tungkai pada saat berbaring dan duduk.
13
Gambar 2.16. Kontraktur pada Belakang Lutut
Gambar 2.17. Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur
i. Kaki Kaki adalah struktur komplek yang dapat ditarik dengan arah yang berbeda-beda oleh jaringan yang telah menyembuh. Hal ini dapat mengakibatkan mobilitas yang tidak normal. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah pergelangan kaki diposisikan 90 derajat terhadap
telapak
kaki
dengan
menggunakan
bantal
untuk
mempertahankan posisi. Jika pasien dalam keadaan duduk maka posisi kakinya datar di lantai (tanpa edem).
14
Gambar 2.18. Kontraktur pada Kaki
Gambar 2.19. Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur
j. Wajah Kontraktur pada wajah dapat meliputi berbagai hal termasuk ketiakmampuan untuk membuka maupun menutup mulut dengan sempurna, ketidakmampuan menutup mata dengan sempurna, dan lain sebagainya.posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah secara teratur merubah ekspresi wajah dan peregangan seperlunya. Tabung empuk dapat dimasukkan ke dalam mulut untuk melawan kontraktur mulut.
15
Gambar 2.20. Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur
2. Bidai Pembidaian sangat efektif untuk membantu mencegah kontraktur dan merupakan hal yang perlu dilakukan sebagai program rehabilitasi komprehensif. Pembidaian membantu mempertahankan posisi yang mencegah kontraktur terutama terhadap pasien yang mengalami nyeri hebat, kesulitan penyesuaian atau dengan area luka bakar yang dengan menggunakan posisi pencegahan kontraktur saja tidak cukup. Pembidaian dilakukan dengan posisi yang diregangkan sehingga memberikan suatu latihan peregangan awal yang lebih mudah. Parut tidak hanya berkontraksi namun juga mengambil rute terdekat, parut sering menimbulkan selaput atau anyaman diantara jari-jari, leher, lutut, aksilda, dan
lain-lain.
Bidai
membantu
merenovasi
jaringan
parutkarena
membentuk dan mempertahankan kontur anatomis. Bidai adalah satusatunya modalitas terapeutik yang tersedia dan berlaku yang dapat mengatur tekanan pada jaringan lunak sehingga dapat menimbulkan remodeling jaringan. Bidai dapat dibuat dari berbagai macam bahan. Bahan yang ideal adalah yang memiliki temperature rendah dan ringan, mudah dibentuk, dan disesuaikan kembali kemudian juga sesuai dengan kontur.
16
Gambar 2.21. Contoh Pembidaian
3. Peregangan dan mobilisasi awal Sendi yang terkena luka bakar harus digerakkan dan diregangkan beberapa kali setiap harinya. Pasien membutuhkan pendamping baik dari tim medis maupun keluarganya untuk mencapai pergerakan yang penuh terutama untuk anak-anak yang memerluka perhatian yang lebih dari orang tua. Pasien perlu mengembangkan kebiasaan tersebut dari hari ke hari. 4. Melakukan aktivitas sehari-hari Pasien luka bakar sering merasa kehilangan rasa dan kemampuan untuk beraktivitas secara normal. Aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi sangat penting untuk melatih pasien dapat hidup mandiri. 5. Pijat dan pemberian moisturiser Pijatan pada parut sangat dianjurkan sebagai bagian dari penatalaksanaan luka parut meskipun mekanisme efeknya belum begitu diketahui. Hal yang dapat dilakukan adalah: a. Pemberian moisturiser luka sering kehilangan kelembaban tergantung dari dalamnya luka dan sejauh kerusakan struktur kulit. Luka tersebut dapat menjadi sangat kering dan menimbulkan rasa tidak nyaman. Hal ini dapat menimbulkan retak dan pecahnya parut. Pemijatan dengan moisturizer atau minyak tanpa parfum pada bagian teratas parut dapat melembutkan sehingga pasien merasa lebih nyaman dan untuk mengurangi gatal.
17
b. Jika parut menjadi tebal dan meninggi dapat menggunakan pijatan kuat dan dalam menggunakan ibujari atau ujung jari untuk mengurangi kelebihan cairan pada tempat tersebut. c. Parut akibat luka bakar mengandung kolagen empat kali dibandingkan dengan luka parut biasa. Pijatan yang dalam dengan pola sedikit memutar dapat meningkatkan kesegarisan luka parut. d. Penurunan sensoris dan perubahan sensasi dapat terjadi. Pijatan rutin dan sentuhan pada parut dapat membantu desensitisasi dari luka yang sebelumnya hipersensitif e. Faktor psikologis dari seseorang yang memiliki kesulitan dan merasa tidak enak dipandang dapat dikurangi dengan menyentuh parut dan belajar bagaimana menerima keadaannya. 6. Terapi tekanan Terapi tekanan adalah modalitas primer dalam penatalaksanaan parut akibat luka bakar meskipun efektivitas klinis secara sains masih belum terbukti. Pemberian tekanan pada area luka bakar diduga dapat mengurangi parut dengan mempercepat maturasi parut dan mendorong reorientasi terbentuknya serta kolagen. Pola parallel yang bertentangan dengan pola luka yang berputar pada parut. Mekanisme yang diduga adalah, pemberian tekana dapat menciptakan hipoksia lokal pada jaringan parut sehingga mereduksi aliran darah yang sebelumnya hipervaskuler pada luka parut. Hal ini mengakibatkan menurunnya influks kolagen dan penurunan pembentukan jaringan parut. Sesegera setelah luka menjadi tertutup dan dapat menerima tekanan, pasien menggunakan pakaian tekanan. 7. Silicon Silicon digunakan untuk mengobati parut hipetrofik. Mekanisme dalam mencegah dan penatalaksanan parut hipertrofik masih belum jelas namun kemungkinan silicon mempengaruhi fase
penyembuhan remodeling
kolagen. Ketika luka bakar telah sembuh, pasien dan keluarganya harus membiasakan untuk latihan peregangan, pemijatan, moisturizer, dan mandi di
18
air yang hangat. Semua hal ini dapat membantu mencegah kontraktur. Pasien harus didorong untuk menggunakan tangan sebisa mungkin untuk aktivitas dan kebutuhan sehari-hari. Jika mungkin digunakan untuk kembali ke pekerjaan mereka (Pandya, 2001). Obat-obatan antifibrogenik untuk mengatasi parut hipertrofi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah sebagai berikut: 1. Antagonis TGF-β 2. Interferon α, β, γ 3. Bleomycin 4. 5-fluorouracil 5. kortikosteroid Interaksi yang rumit antara berbagai faktor berpengaruh terhadap penyembuhan dan menentukan hasil fibrotic atau regeneratif pada luka. Terapi tunggal dalam melawan parut bekas luka banyak yang tidak berhasil karena rumitnya interaksi antara sel luka dengan lingkungannya (Wong & Gurtner, 2010).
G. Penatalaksanaan Kontraktur Seperti yang telah dijelaskan pada klasifikasi kontraktur, terutama kontraktur derajat III dan IV memerlukan tindakan operasi sedangkan untuk derajat I dan II tidak memerlukan tindakan operasi. (Adu, 2011). Untuk menentukan terapi dari parut kontraktur maka klasifikasi tempat terjadinya kontraktur harus dinilai. Bentuk dan kedalaman luka sebelum atau dalam operasi. Penilaian setelah operasi juga penting untuk mengevaluasi metode penatalaksanaan (Ogawa & Pribaz, 2010). Prosedur operasi tidak boleh dilakukan selama fase aktif penyembuhan dan pembentukan jaringan parut. Selama luka tersebut immature dan banyak baskularisasinya tidak dilakukan operasi. Biasanya dibutuhkan waktu satu tahun atau lebih. Luka harus menjadi matur, supel, dan avaskuler sebelum dilakukan operasi (Goel & Shrivastava, 2010). 1. Pembebasan kontraktur
19
Pembebasan kontraktur yang tuntas harus dilakukan dengan mencegah kerusakan berbagai struktur penting seperti arteri, saraf, tendon, dan lain-lain. Insisi dimulai di pada lintasan ketegangan yang maksimal yaitu daerah yang paling kencang. Titik ini biasanya berlawanan dengan garis persendian. Insisi diperdalam sampai jaringan yang tidak ada parutnya. 2. Penutupan kulit Penutupan dengan menggunakan skin grafts atau skin flap. Umumnya area dibuangnya setelah dibuangnya jaringan kontraktur akan ditutup dengan menggunakan skin grafts. Penutupan menggunakan flap digunakan pada situasi yang khusus. Lapisan grafts diusahakan dibuat luas dengan menggunakan tautan. Teknik yang dapat digunakan adalah Full Thickness Skin Graft (FTSG) merupakan skin graft yang menyertakan seluruh bagian dari dermis. Karakteristik kulit normal dapt terjada setelah proses graft selesai karena komponen dermis dipertahankan selama proses graft. Teknik lain yang dapat digunakan adalah Split Thickness Skin Graft (STSG). Skin flap digunakan jika pembebasan kontraktur kemungkinan membuka persendian terutama tangan dan kaki. Teknik yang dapat digunakan adalah Z plasty. Z plasty adalah tindakan operasi yang bertujuan memperpanjang garis luka sehingga dapat mencegah kontraktur terutama pada persendian. Tindakan ini dilakukan dengan cara transposisi flap sehingga didapatkan garis luka yang lebih panjang. Teknik lain yang dapat digunakan adalah V-Y plasty, V-M plasty, split skin fraft (SSG) dan lain sebagainya. 3. Perawatan postoperatif Pemeliharaan dan posisi yang terlepas diharuskan sampai kurang lebih 3 minggu atau sampai garis tepi flap sembuh. Perawatan postoperatif menggunakan bidai statis atau dinamis dan juga terapi latihan fisik diperlukan untuk menjaga ruang lingkup gerak persendian.
20
BAB III KESIMPULAN
1.
Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit dan atau jaringan dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak. Kelainan ini disebabkan karena tarikan parut abnormal pasca penyembuhan luka, kelainan bawaan maupun proses degeneratif. Kontraktur yang banyak dijumpai adalah akibat luka bakar.
2.
Rehabilitasi luka bakar harus dilakukan dengan baik dan benar untuk mencegah terjadinya kontraktur.
3.
Penatalaksanaan perlu dilakukan dengan berbagai disiplin ilmu dan dukungan keluarga
21
DAFTAR PUSTAKA
Adu EJK. (2011). Management of contractures: a five-year experience at komfo anokye teaching hospital in kumasi. Ghana Medical Journal 45(2):66-72. Goel A & Shrivastava P. (2010). Post-burn scars and scar contractures. Indian Journal of Plastic Surgery 43(3):63-71. Ogawa R & Pribaz JJ. (2010). Diagnosis, assessment, and classification of scar contractures. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. Springer Heidelberg Dordrecht London NewYork. Pandya AN. (2001). Burn injury. Repair & Recontruction 2(2):1-16. Perdanakusuma, DS. (2009). Surgical management of contracture in head and neck. Annual Meeting of Indonesian Symposium on Pediatric Anesthesia & Critical care, JW Marriot Hotel Surabaya. Procter F. (2010). Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic Surgery 43(Suppl):S101-S113. Schneider JC, Holavanahalli R, Helm, P, Goldstein R, & Kowalske K. (2006). Contractures in burn injury: defining the problem. Journal of Burn Care Research 27(4):508-514. Schwarz RJ. (2007). Management of postburn contractures of the upper extremity. Journal of Burn Care Research 28:212-219. Wong VW & Gurtner GC. (2010). Strategies for skin regeneration in burn patients. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. Springer Heidelberg Dordrecht London NewYork.
