LAPORAN PENDAHULUAN (KONTRAKTUR) I. KONSEP DASAR MEDIS A. Definisi 1. Kontraktur merupakan suatu keadaan patologis tingkat akhir dari suatu kontraksi. Umumnya kontraktur terjadi apabila pembentukan sikatrik berlebihan dari proses penyembuhan luka. 2. Kontraktur adalah hilangnya atau kurang penuhnya lingkup gerak sendi secara pasif maupun aktif karena keterbatasan sendi, fibrosis jaringan penyokong, otot dan kulit. 3. Kontraktur didefinisikan sebagai pemendekan otot secara adaptif dari otot/jaringan lunak yang melewati sendi sehingga menghasilkan keterbatasan lingkup gerak sendi. B.
Etiologi Penyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya mobilisasi sendi akibat suatu keadaan antara lain imbalance kekuatan otot, penyakit neuromuskular, penyakit degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas, inflamasi, penyakit kongenital, ankilosis dan nyeri. Banyaknya kasus penderita yang mengalami kontraktur dikarenakan kurangnya disiplin penderita sendiri untuk sedini mungkin melakukan mobilisasi dan kurangnya pengetahuan tenaga medis untuk memberikan terapi pencegahan, seperti perawatan luka, pencegahan infeksi, proper positioning dan mencegah immobilisasi yang lama. Efek kontraktur menyebabkan terjadinya gangguan fungsional, gangguan mobilisasi dan gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari. Berdasarkan lokasi dari jaringan yang menyebabkan ketegangan, maka kontraktur dapat diklasifikasikan menjadi : 1. Kontraktur Dermatogen atau Dermogen Kontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya di kulit, hal tersebut dapat terjadi karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya pada luka bakar yang dalam dan luas, loss of skin/tissue dalam kecelakaan dan infeksi. 2. Kontraktur Tendogen atau Myogen Kontraktur yang tejadi karena pemendekan otot dan tendon-tendon. Dapat terjadi oleh keadaan iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat dan atropi, misalnya pada penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas, trauma, penyakit degenerasi dan inflamasi. 3. Kontraktur Arthrogen Kontraktur yang terjadi karena proses di dalam sendi-sendi, proses ini bahkan dapat sampai terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat immobilisasi yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan pemendekan kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis, penyakit kongenital dan nyeri.
C.
Manifestasi Klinis Gejala kontraktur bisa berupa : 1. Terdapat jaringan ikat adan atropi 2. Terjadi pembentukan sikatrik yang berlebih
3. 4. D.
Mengalami gangguan mobilisasi Kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari Patofisiologi Apabila jaringan ikat dan otot dipertahankan dalam posisi memendek dalam jangka waktu yang lama, serabut-serabut otot dan jaringan ikat akan menyesuaikan memendek dan menyebabkan kontraktur sendi. Otot yang dipertahankan memendek dalam 5-7 hari akan mengakibatkan pemendekan perut otot yang menyebabkan kontraksi jaringan kolagen dan pengurangan jaringan sarkomer otot. Bila posisi ini berlanjut sampai 3 minggu atau lebih, jaringan ikat sekitar sendi dan otot akan menebal dan menyebabkan kontraktur.
E.
Pencegahan Kontraktur Pencegahan kontraktur lebih baik dan efektif daripada pengobatan. Program pencegahan kontraktur meliputi : 1. Mencegah infeksi Perawatan luka, penilaian jaringan mati dan tindakan nekrotomi segera perlu diperhatikan. Keterlambatan penyembuhan luka dan jaringan granulasi yang berlebihan akan menimbulkan kontraktur. 2. Skin graft atau Skin flap Adanya luka luas dan kehilangan jaringan luas diusahakan menutup sedini mungkin, bila perlu penutupan kulit dengan skin graft atau flap. 3. Fisioterapi Tindakan fisioterapi harus dilaksanakan segera mungkin meliputi : a) Proper positioning (posisi penderita) b) Exercise (gerakan-gerakan sendi sesuai dengan fungsi) c) Stretching d) Splinting/bracing e) Mobilisasi/ambulasi awal
F.
Penatalaksanaan Hal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah pengembalian fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan untuk ambulasi dan aktifitas lain. Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan program pemeliharaan kekuatan dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan untuk mencegah kontraktur sendi yang rekuren. Penanganan kontraktur dapat dliakukan secara konservatif dan operatif : 1. Konservatif Seperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konservatif ini lebih mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi : a) Proper positioning Positioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya kontraktur dan keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu selama penderita dirawat di tempat tidur. Posisi yang nyaman merupakan posisi kontraktur. Program positioning antikontraktur adalah penting dan dapat mengurangi udem, pemeliharaan fungsi dan mencegah kontraktur. Proper positioning pada penderita luka bakar adalah sebagai berikut :
Leher : ekstensi /hiperekstensi Bahu : abduksi, rolasi eksterna Antebrakii : supinasi Trunkus : alignment yang lurus Lutut : lurus, jarak antara lutut kanan dan kiri 20 derajat Sendi panggul tidak ada fleksi dan rolasi eksterna Pergelangan kaki : dorsofleksi b) Exercise Tujuan exercise untuk mengurangi udem, memelihara lingkup gerak sendi dan mencegah kontraktur. Exercise yang teratur dan terus-menerus pada seluruh persendian baik yang terkena luka bakar maupun yang tidak terkena, merupakan tindakan untuk mencegah kontraktur. Adapun macam-macam exercise adalah : Free active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri. Isometric exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri dengan kontraksi otot tanpa gerakan sendi. Active assisted exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri tetapi mendapat bantuan tenaga medis atau alat mekanik atau anggota gerak penderita yang sehat. Resisted active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita dengan melawan tahanan yang diberikan oleh tenaga medis atau alat mekanik. Passive exercise : latihan yang dilakukan oleh tenaga medis terhadap penderita. c) Stretching Kontraktur ringan dilakukan strectching 20-30 menit, sedangkan kontraktur berat dilakukan stretching selama 30 menit atau lebih dikombinasi dengan proper positioning. Berdiri adalah stretching yang paling baik, berdiri tegak efektif untuk stretching panggul depan dan lutut bagian belakang. d) Splinting/bracing Mengingat lingkup gerak sendi exercise dan positioning merupakan hal yang penting untuk diperhatikan pada luka bakar, untuk mempertahankan posisi yang baik selama penderita tidur atau melawan kontraksi jaringan terutama penderita yang mengalami kesakitan dan kebingungan. e) Pemanasan Pada kontraktur otot dan sendi akibat scar yang disebabkan oleh luka bakar, ultrasound adalah pemanasan yang paling baik, pemberiannya selama 10 menit per lapangan. Ultrasound merupakan modalitas pilihan untuk semua sendi yang tertutup jaringan lunak, baik sendi kecil maupun sendi besar. 2. Operatif Tindakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pcncegahan kontraktur dan terapi konservatif tidak memberikan hasil yang diharapkan, tindakan tersebut dapat dilakukan dengan beberapa cara : a) Z – plasty atau S – plasty Indikasi operasi ini apabila kontraktur bersama dengan adanya sayap dan dengan kulit sekitar yang lunak. Kadang sayap sangat panjang sehingga memerlukan beberapa Zplasty. b) Skin graft Indikasi skin graft apabila didapat jaringan parut yang sangat lebar. Kontraktur dilepaskan dengan insisi transversal pada seluruh lapisan parut, selanjutnya dilakukan
eksisi jaringan parut secukupnya. Sebaiknya dipilih split thickness graft untuk l potongan, karena full thickness graft sulit. Jahitan harus berhati-hati pada ujung luka dan akhirnya graft dijahitkan ke ujung-ujung luka yang lain, kemudian dilakukan balut tekan. Balut diganti pada hari ke 10 dan dilanjutkan dengan latihan aktif pada minggu ketiga post operasi. c) Flap Pada kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan parutnya terdiri dari jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi parsial dari parut dan mengeluarkan / mengekspos pembuluh darah dan saraf tanpa ditutupi dengan jaringan lemak, kemudian dilakukan transplantasi flap untuk menutupi defek tadi. Indikasi lain pemakaian flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara graft bebas untuk koreksi kontraktur sebelumnya. Flap dapat dirotasikan dari jaringan yang dekat ke defek dalam 1 kali kerja.
II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1. Pengkajian Dasar Data Klien Aktivitas/Istirahat Gejala : Badan lemah, penurunan kekuatan, tahanan Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit Sirkulasi Tanda : Hipotensi (syok), takikardi Integritas Ego Gejala : Adanya faktor stress, perasaan tak berdaya/tak ada harapan Tanda : Menyangkal, ansietas, ketakutan, dan mudah tersinggung Eliminasi Tanda : Penurunan bising usus/tidak ada Haluan urine menurun/tidak ada Makanan/Cairan Tanda : Anoreksia, mual/muntah Keamanan Tanda : Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Interaksi Sosial Gejala : Penyuluhan atau pembelajaran Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/ perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran 2. 1) 2) 3) 4)
Diagnosa Keperawatan Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan/tahanan. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan tentang proses/penyembuhan penyakit.
3. Intervensi Keperawatan dan Rasional 1) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan/tahanan. Tujuan : Menunjukkan perilaku mampu melakukan aktivitas.
a.
b. c.
d.
e. 2) a. b.
c. d. 3) a. b.
c.
4)
a.
b.
Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktif. R/ mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut, kontraktur, meningkatkan pemeliharaan fungsi otot dan sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dan tulang. Instruksikan dan bantu dalam mobilitas, contoh tongkat, walker secara tepat. R/ meningkatkan keamanan ambulasi. Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak. R/ memampukan keluarga/orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien dan memberikan terapi lebih konstan/konsisten. Masukkan aktivitas sehari-hari dalam terapi fisik, hidroterapi, dan asuhan keperawatan. R/ komunikasi aktivitas yang menghasilkan perbaikan hasil dengan meningkatkan efek masing-masing. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual. R/ meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri, dan membantu proses perbaikan. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit. Tujuan : Menunjukkan penyembuhan tepat waktu. Observasi kemerahan, pucat, ekskoriasi. R/ area meningkat resikonya untuk kerusakan dan memerlukan pengobatan lebih intensif. Evaluasi proses penyembuhan. Kaji ulang harapan terhadap penyembuhan dengan pasien. R/ penyembuhan mulai dengan segera, tetapi penyembuhan lengkap memerlukan waktu. Diskusikan pentingnya perubahan posisi sering, perlu untuk mempertahankan aktivitas. R/ meningkatkan sirkulasi dan perfusi kulit dengan mencegah tekanan lama pada jaringan. Dorong mandi tiap 2 hari sekali. R/ sering mandi membuat kekeringan kulit. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Tujuan : Berkurangnya ansietas ketingkat yang bisa diatasi. Dorong pasien untuk mengungkapkan kecemasannya, jangan menyangkal. R/ menurunkan kecemasan. Penyangkalan dapat memperburuk mekanisme koping. Evaluasi mekanisme koping/pertahanan yang digunakan untuk berhadapan dengan perasaan ataupun ancaman yang sesungguhnya. R/ mungkin dapat menghadapi situasi dengan baik pada waktu itu, misalnya penolakan dan regresi mungkin dapat mekanisme koping untuk waktu tertentu. Anjurkan untuk melakukan pendekatan spiritual. R/ pendekatan spiritual dapat membantu penerimaan pasien terhadap kondisi yang dialami sehingga mengurangi rasa cemas. Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan tentang proses/penyembuhan penyakit. Tujuan : Menyatakan pemahaman proses penyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan. Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang. R/ memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi. Diskusikan harapan pasien untuk kembali ke rumah, bekerja, dan aktivitas normal. R/ pasien sering kali mengalami kesulitan memutuskan pulang. Masalah sering terjadi (contoh gangguan tidur, kesulitan melakukan aktivitas) yang mempengaruhi keberhasilan menilai tindakan hidup normal.
c.
Kaji ulang perawatan luka, graft kulit dan luka. Identifikasi sumber yang tepat untuk perawatan pasien rawat jalan. R/ meningkatkan kemampuan perawatan diri setelah pulang dan meningkatkan kemandirian. d. Dorong kesinambungan program latihan dan jadwalkan periode istirahat. R/ mempertahankan mobilitas, menurunkan komplikasi, dan mencegah kelelahan, membantu proses penyembuhan.
