PENDAHULUAN
Anestesi Anestesi general general digunakan digunakan pada sekitar sekitar 35% kasus operasi operasi mata, dimana dimana kebanya kebanyakan kan pada operasi operasi retina retina yang yang lama lama dan operas operasii strabi strabism smus us pada pada anak-an anak-anak. ak. Indikasi dari anestesi general ini diantaranya pasien tidak kooperatif, operasi mata yang tidak boleh ada gerakan (akinesia), prosedur operasi lama (lebih dari 3-4 am), daerah operasi tidak memungkinkan untuk dilakukan anestesi regional, lokal maupun topikal. !asala !asalah h mana mana yang yang lebih lebih aman aman antara antara anestes anestesii genera generall dan anestes anestesii region regional al masih masih menad menadii perdeba perdebatan tan.. "edua "edua teknik teknik ini menun menunukka ukkan n tidak tidak ada perbeda perbedaan an pada pada post post operasi dalam hal ingatan pasien, fungsi kognitif k ognitif dan saturasi oksigen (#asta, $&). 'perasi mata merupakan tantangan yang unik untuk anestesi, termasuk regulasi tekanan intraokuler (I'), penegahan dan pengelolaannya, serta refleks ouloardiak ('*+). ('*+). emaham emahaman an tentan tentang g mekani mekanisme sme dan pengel pengelola olaan an potens potensii masala masalah h ini dapat dapat mempengaruhi hasil pembedahan (!organ, $). +eflek +eflekss oulok oulokard ardiak iak merupa merupakan kan reflek reflekss trigem trigemino inoag agal al dengan dengan manife manifesta stasi si aritmi aritmiaa antung antung yang yang dapat dapat berupa berupa bradik bradikard ardia, ia, denyut denyut antun antung g ektopi ektopik, k, entrik entrikule uler r takika takikardi rdia, a, atau atau asist asistole ole yang yang dapat dapat menad menadii berbaha berbahaya ya bila bila tidak tidak dianti diantisip sipasi asi dan ditangani dengan segera. Insidensi '*+ paling sering teradi pada operasi strabismus pada anak-anak uga pada operasi retina dan operasi non mata yang mengakibatkan penekanan atau tarikan pada bola mata (/eldman, $01 Allison, $).
ANATOMI MATA
#ola mata mempunyai diameter sekitar $4 mm. #ola mata bersama ligamentum, fasia, dan otot-otot ekstra okuler berada dalam ruang orbita yang berbentuk seperti piramida yang tersusun atas tulang frontalis, 2ygomatium, sphenoidalis, maksilaris, palatinus, lakrimalis, dan ethmoidalis. #agian tepi atas orbita ada lekukan atau kanal dekat akhir medial untuk transmisi syaraf supra orbita dan foramen di baah tepi bagian baah untuk transmisi syaraf infraorbita. enunuk ini digunakan untuk prosedur blok retrobulber, peribulber atau teknik blok yang lain dan untuk ineksi obat anestesi lokal yang akan memblok di daerah syaraf tersebut (/eldman, $01 !oldrik, $).
0
#ola mata terdiri dari 3 lapisan yaitu 0. 6apisan paling luar fibrosa sklera yang berhubungan ke depan dengan kornea dan keduanya ditutup oleh konuntia yang merupakan permukaan dalam dari pelpebra. /ungsi dari sklera sebagai proteksi, memberikan rigiditas untuk memberi bentuk bola mata, $. 6apisan tengah yaitu lapisan askuler tersusun oleh koroid di bagian posterior, badan silier dan iris di bagian anterior, 3. 6apisan dalam syaraf retina (!oldrik, $1 /eldman, $0).
7truktur penting lainnya yang mengelilingi bola mata adalah otot-otot ekstraokuler. erakan bola mata dimungkinkan dengan adanya otot-otot bola mata yang terdiri dari 0. !uskulus rektus medialis, $. !uskulus rektus lateralis, 3. !uskulus rektus superior, 4. !uskulus rektus inferior, 5. !uskulus oblikus superior, . !uskulus oblikus inferior. "eempat muskulus rektus berorigo pada anulus fibrosus pada apeks orbita dan insersionya pada sklera membentuk ruangan berupa konus otot berisi syaraf, arteri dan ena (/eldman, $0). 'tot-otot bola mata mendapatkan persyarafan dari nerus kranialis adalah sebagai berikut 0. 8erus okulomotorius (8 III) mempersyarafi muskulus rektus medialis, muskulus rektus superior, muskulus rektus inferior, muskulus oblikus inferior dan muskulus leator palpebra superior, $. 8erus troklearis (8 I9) bersifat motorik mempersyarafi muskulus oblikus superior, 3. 8erus abdusens (8 9I) bersifat motorik mempersyarafi muskulus rektus lateralis (/eldman, $01 #asta, $&).
$
PATOFISIOLOGI Tekanan Intra Okuler
ekanan intra okuler normal berkisar antara 0-$ mm:g. /aktor yang paling mempengaruhi I' adalah pergerakan humor akuos, perubahan pada olume darah koroidal, tekanan ena sentral (*9), dan tonus otot ekstraokuler. enentu fisiologis I' adalah keseimbangan antara produksi humor akuos, yang merupakan airan yang diproduksi korpus siliaris di kamera okuli posterior, dan eliminasinya melalui sistem ena episkleral melalui spaces of fontana dan canalis schlem pada sudut iridokorneal (/eldman, $01 !organ, $).
Tabel 1. Faktor- faktor yan !e!"enaru#$ TIO Faktor yan !en$nkatkan TIO
Mekan$%!e
'bat midriatik erakan pasien, batuk, mengean,
!enutup sudut iridokorneal !eningkatkan *9 sehingga meningkatkan
muntah, kongesti ena
aliran darah koroidal (*#9) !empengaruhi pusat pengatur I' di
eningkatan otot tonus ekstraokuler :ipertensi Ineksi airan &-0 ml ke orbita (misalnya. peribulbar blok) Asidosis respiratorik dan hiperkarbia, hipoksia
Faktor yan !enurunkan TIO
;epresan 77 (barbiturat, agen anestesi
dienephalon !eningkatkan *#9 eningkatan tekanan di koroidal 9asodilatasi pembuluh darah koroidal sehingga meningkatkan *#9
Mekan$%!e
!endepresi pusat I' di dienephalon
3
olatil) !anitol, ganglionik bloker
!enurunkan *#9 !enurunkan en2ym karbonik anhidrase yang
Aseta2olamid
dibutuhkan untuk pembentukan humor akuos !enurunkan *#9 9asokonstriksi pembuluh darah koroidal dan
:ipotensi (sistolik <= mm:g) :ipokarbia
menurunkan karbonik anhidrase osisi head up !enurunkan *#9 Sumber : (Feldman, 2010; Wu, 2007; Morgan, 200!
Penaru# Obat Ane%te%$ Pa&a TIO
"ebanyakan
obat
anestesi
menurunkan
I'.
7eara
umum
mereka
merelaksasikan otot ekstraokuler, mendepresi 77 (dienephalon), memperbaiki aliran keluar humor akuos, menurunkan *9 dan tekanan arteri sistemik. :anya suksinilkolin dan ketamin yang meningkatkan I'. 6aringoskopi dan intubasi endotrakeal uga meningkatkan I' (/eldman, $01 !organ, $). Atropin, skopolamin, dan glikopirolat yang diberikan intramuskuler untuk premedikasi
tidak
menimbulkan
efek
bermakna
pada
I'. etapi
pemberian
antikolinergik seara topikal yang menyebabkan midriasis dapat meningkatkan I'. ;ia2epam dan mida2olam pada dosis besar dapat menyebabkan midriasis. :al ini harus dihindari pada pasien dengan glaukoma sudut sempit. hiopental 3 mg>kg menurunkan I', sedangkan propofol $ mg>kg akan menurunkan I' sebesar 4 %. !orfin intramuskuler atau intraena menurunkan I', demikian uga dengan opioid sintetik pada pemberian intraena. "etamin mempunyai efek yang berariasi. ada pemberian aal disebutkan baha ketamin meningkatkan I', tetapi ketamin yang diberikan setelah premedikasi dengan dia2epam dan meperidin tidak berpengaruh terhadap I'. emberian keil intramuskuler pada anak menurunkan I' (/eldman, $0).
7uksinilkolin meningkatkan I' sekitar 5-0 menit tetapi seara bermakna meningkatkan I' -0$ mm:g. !ekanismenya belum elas, kemungkinan berhubungan dengan fasikulasi otot. emberian prekurarisasi, dia2epam, dan lidokain akan mengurangi peningkatan I' (/eldman, $01 #asta, $&).
4
6aringoskopi dan intubasi dapat meningkatkan I' 4-5 mm:g. emberian obat seperti lidokain intraena (0,5 mg>kg) atau opioid (seperti remifentanyl ,5-0 µg>kg atau alfentanyl $ ?g>kg) dapat menghilangkan respon I' pada intubasi (@u, $1 !organ, $). Tabel '. Efek obat ane%te%$ ter#a&a" TIO
'bat
Bfek pada I'
Anestesi inhalasi Agen olatil 8itrous oksida
↓↓ ↓
Anestesi intraena
#ensodia2epin
↓↓ ↓↓
"etamin
C
8arkotik
↓
#arbiturat
elumpuh otot ;epolarisasi (suksinilkolin)
↑↑
8ondepolarisasi
↓
Sumber : Morgan, 200
(EFLE)S O)ULO )A(DIA) *O+(,
raksi otot ekstraokuler atau tekanan pada bola mata dapat menyebabkan disritmia berupa bradikardi atau ektopi entrikuler sampai henti sinus atau fibrilasi entrikuler. +efleks ini biasanya teradi pada anak yang menalani operasi strabismus tetapi dapat uga teradi pada semua kelompok umur pada berbagai prosedur termasuk enukleasi, ekstraksi katarak, dan operasi ablatio retina (!organ, $1 /eldman, $01 Allison et al, $). '*+ adalah refleks trigeminoagal yang khas pada klinis teradi bradikardi dan gangguan irama antung akibat manipulasi pada mata khususnya setelah traksi pada otot eksternal (ilani et al , $5). Dalur aferen mengikuti n.iliaris longus dan breis ke ganglion iliaris lalu ke ganglion gaseri di sepanang bagian ophtalmik n.trigeminus (n. 9). Dalur aferen berakhir
5
di nukleus trigeminus utama di dasar entrikel I9. Impuls eferen dimulai di otot dari n. 9agal kardiak depresor yang menyebabkan inotropik negatif dan efek konduksi (/eldman, $0, ilani et al , $5). "ekuatan dan tipe stimulus menentukan insidensi '*+. !akin akut dan kuat serta bertahannya traksi, '*+ lebih mungkin munul. !. +ektus medialis dianggap paling sensitif terhadap keadian '*+, hal ini dikarenakan letaknya yang kurang aksesibel sehingga membutuhkan manipulasi lebih banyak serta otot ini paling banyak dimanipulasi selama operasi strabismus. :ipoentilasi dan peningkatan p*'$ seara bermakna meningkatkan insidensi bradikardi (/eldman, $0). remedikasi dengan antikolinergik sering menolong dalam menegah '*+. Atropin dan glikopirolat intraena sesaat sebelum pembedahan lebih efektif daripada pemberian intramuskuler. likopirolat lebih sedikit menimbulkan takikardi dibanding atropin. :arus diingat pemberian antikolinergik berbahaya terutama pada orang tua yang sering mempunyai penyakit arteri koroner. Anestesi dalam dan blok retrobulber lebih berguna, tetapi blok retrobulber sendiri dapat menyebabkan '*+. enggunaan rutin masih kontroersial (!organ, $1 /eldman, $01 ilani et al, $5). enelitian oleh ilani, $5 baha atropin 05
µg>kg efektif dalam menegah
teradinya '*+. ;ari pasien yang diteliti % keadian '*+ dan 33 % keadian bradikardi teradi pada grup yang tidak mendapat premedikasi atropin sebelumnya sedangkan grup atropin hanya 0% dari sample teradi '*+ dan tidak ada yang mengalami bradikardi (ilani et al , $5). Apabila teradi '*+, penatalaksanaan yang dilakukan 0.
enghentian manipulasi pada mata sampai denyut nadi meningkat,
$.
"onfirmasi entilasi yang adekuat, oksigenasi, dan kedalaman anestesi,
3.
emberian atropin 0
µg>kg i ika denyut nadi masih belum meningkat
setelah manipulasi dihentikan, 4.
ada periode yang sulit dikendalikan, infiltrasi m. retus dengan anestesi lokal. +efleks akan melemah dengan sendirinya dengan penarikan otot ekstraokuler
berulang (!organ, $1 /eldman, $0).
ANESTESI GENE(AL PADA OPE(ASI MATA
emilihan antara anestesi umum dan lokal harus diputuskan bersama pasien, anestesiologis, dan operator. #elum ada kesimpulan prosedur mana yang lebih aman. Anestesi lokal dapat menyebabkan ketakutan pasien karena tetap sadar selama operasi atau nyeri yang tidak tertangani seara adekuat. Anestesi umum diindikasikan untuk pasien yang tidak kooperatif, karena gerakan kepala sedikit saa dapat berbahaya pada pembedahan
mikro,
dan
pada
tehnik
pembedahan
dimana
anestesi
lokal
dikontraindikasikan (!organ, $).
Pre!e&$ka%$
asien yang akan menalani pembedahan mata dapat beragam, khususnya yang akan menalani prosedur multipel dan kemungkinan teradi kebutaan permanen. asien deasa seringkali tua dengan berbagai penyakit sistemik (hipertensi, ;!, penyakit arteri koroner). 7emua faktor tersebut harus dipertimbangkan dalam pemilihan obat premedikasi. (!organ, $). ada pasien pediatrik dengan kelainan mata kongenital sering diikuti dengan kelainan kongenital organ lain dan memerlukan penanganan khusus ( /eldman, $0). remedikasi yang ideal harus bisa mengendalikan ansietas dan '89 tanpa mempengaruhi I'. idak ada bukti pemberian atropin i.m. akan meningkatkan I', meskipun pada pasien glaukoma. #en2odia2epin seperti mida2olam dan dia2epam adalah ansiolisis yang efektif serta mempunyai kemampuan amnestik. etapi harus dihindari dosis yang besar karena dapat menyebabkan midriasis, hal ini harus dihindari pada pasien glaukoma sudut sempit. !ida2olam $-4 mg i.m.3 menit preoperatif atau 0-$ mg i.. segera sebelum retrobulber blok atau sebagai alternatif dia2epam 5-0 mg p.o. 0 am preoperatif bisa digunakan dan sangat efektif digunakan. (@u, $). 8arkotik, ika digunakan harus diberikan dengan kombinasi antiemetik seperti prometha2ine (phenergan), hidroksi2in (istaril), atau droperidol. #arbiturat memberikan tingkat sedasi yang berariasi dengan durasi yang panang tetapi tidak memberikan analgesia, amnesia, atau pengendalian ansietas (@u, $).
In&uk%$
emilihan tehnik induksi untuk operasi mata biasanya tergantung lebih ke arah kondisi medis pasien daripada penyakit matanya atau tipe pembedahannya. engeualian pada pasien ruptur bole mata yang kuninya adalah menaga I' dengan induksi yang smooth. #atuk selama intubasi harus dihindari dengan anestesi yang dalam dan paralisis yang ukup. +espon I' terhadap laringoskopi dan intubasi endotrakeal dapat dihindari dengan pemberian lidokain i.. 0,5 mg>kg atau fentanyl 3-5 µg>kg. elumpuh otot non depolarisasi bisa digunakan untuk menggantikan suksinilkolin (!organ, $1 @u, $1 /eldman, $0).
Mon$tor$n &an Ma$ntenane
'perasi mata sering menauhkan anestesiologis dari airay pasien. !embuat pulse oksimetri sangat dibutuhkan untuk pemantauan. !onitoring sirkuit dari kebooran atau ekstubasi yang tidak disengaa sangat penting. "emungkinan kinking atau obstruksi B bisa diminimalisir dengan menggunakan reinforced B atau preformed right angle B. "emungkinan disritmia karena '*+ membutuhkan monitoring B". ada anak suhu sering meningkat selama operasi mata karena penutupan dari kepala sampai uung kaki (!organ, $1 6entshener, $$). 8yeri dan stress oleh pembedahan mata termasuk lebih sedikit dibandingkan pembedahan intra abdominal. "urangnya stimulasi kardioaskuler dan kebutuhan untuk anestesi yang adekuat dapat berakibat hipotensi pada pasien tua. roblem ini dapat dihindari dengan memberikan hidrasi i.. yang adekuat serta memberikan efedrin dosis keil $-5 mg atau memantapkan paralisis intraoperatif dengan pelumpuh otot non depolarisasi yang memungkinkan leel anaestesi yang lebih ringan (!organ, $). !untah akibat stimulasi agal merupakan masalah post operatif yang umum khususnya setelah operasi strabismus. Bfek alsaa dan peningkatan *9 yang menyertai muntah dapat merugikan pembedahan dan meningkatkan resiko aspirasi. emberian metoklopramid intraoperatif 0 mg pada deasa atau dosis keil droperidol $
µg>kg
akan berguna. 'ndansetron karena mahal diberikan khusus pada pasien yang mempunyai riayat mual muntah post operatif (!organ, $1 !adan, $51 @elters, $).
Ek%tuba%$ &an Pe!ul$#an
&
@alaupun materi untuk penahitan modern dan tehnik penutupan luka mengurangi resiko dehisensi, pemulihan yang smooth tetap dibutuhkan. #atuk selama ekstubasi dapat diegah dengan ekstubasi selama pasien masih teranestesi dalam. ada saat operasi berakhir obat pelumpuh otot direerse dan nafas spontan akan kembali. Agen anestesi diteruskan selama penyedotan alan nafas, 8$' dihentikan dan lidokain i.. 0,5 mg>kg dapat diberikan untuk menumpulkan refleks batuk. Bkstubasi membutuhkan aktu 0-$ menit setelah lidokain diberikan dan selama respirasi spontan 0% oksigen. "ontrol airay yang tepat sangat penting sampai refleks batuk dan menelan kembali. etapi tehnik ini tidak tepat untuk pasien dengan resiko aspirasi (!organ, $1 @u, $1 /eldman, $0). 8yeri post operatif yang berat tidak la2im pada operasi mata. 7kleral bukling, enukleasi, dan repair ruptur bola mata merupakan prosedur yang paling menyakitkan. ;osis keil narkotik i.. dapat diberikan (mis. 05-$5 mg meperidin untuk deasa) biasanya ukup. 8yeri yang berlebihan merupakan tanda hipertensi intraokuler, abrasi kornea, atau komplikasi pembedahan yang lain (!organ, $).
)ESIMPULAN
0. Indikasi dari anestesi general ini diantaranya pasien tidak kooperatif, operasi mata yang tidak boleh ada gerakan (akinesia), prosedur operasi lama (lebih dari 3-4 am), daerah operasi tidak memungkinkan untuk dilakukan anestesi regional, lokal maupun topikal (#asta, $&).
=
$. 'perasi mata merupakan tantangan yang unik untuk anestesi, termasuk regulasi tekanan intraokuler (I'), penegahan dan pengelolaannya, serta refleks ouloardiak ('*+). emahaman tentang mekanisme dan pengelolaan potensi masalah ini dapat mempengaruhi hasil pembedahan (!organ, $).
DAFTA( PUSTA)A
Allison *B, 6ange DD;, "oole /;, A *omparison of the Inidene of the 'uloardia and 'ulorespiratory +efleEes ;uring 7eoflurane or :alothane Anesthesia for 7trabismus 7urgery in *hildren, AnesthesiaFAnalgesia $1 = 3-30.
0
#asta 7D, Anesthesia for 'phthalmi 7urgery. Bdited by 6ongneker ;B, #ron ;6, 8eman !/, Gapol @!, he !ra-:ill *ompanies, $&1 5 055&-05&0. /eldman !A, atel A, Anesthesia for Bye, Bar, 8ose, and hroat 7urgery in !illerHs Anesthesia, 7eenth Bdition, *hurill 6iingstone In., $01 5 $3&-$3&&. ilani 7!, Damil !, Akbar /, Dehangir +, Antiholinergi remediation for reention of 'uloardia +efleE ;uring 7uint 7urgery, D Ayub !ed *oll Abbottabad $51 0(4). 6entshener *, himou2 A, #onnihan , Aute ostoperatie lauoma After 8onoular 7urgery +emains a ;iagnosti *hallenge, AnesthesiaFAnalgesia $$1 =4 034-5. !adan +, #hatia A, *hakithandy 7, rophylati ;eEamethason for ostoperatie 8ausea and 9omiting in ediatri 7trabismus 7urgery A ;ose +anging and 7afety Baluation 7tudy, AnesthesiaFAnalgesia $5 0 0$$-. !oldrik "B, ayer 7I, Anesthesia and the Bye. In *linial Anesthesia. /ifth Bdition. Bdited by #arash , *ullen #/, 7toelting +", 6ippinott @illiams F @ilkins, $1 33 =5-==. !organ B, !ikhail !7, !urray !D, Anesthesia for 'phthalmi 7urgery in *linial Anesthesiology. /ourth Bdition. 6ange !edial #ooks, $1 3& &$-&3. @elters I;, !enges , raf !, +edution of ostoperatie 8ausea and 9omiting by ;imenhydrinate
7uppositories
after
7trabismus
7urgery
in
*hildren,
AnesthesiaFAnalgesia $1 = 300-4. @u :, Auadro !A, Anesthesia for :ead and 8ek 7urgery in *linial Anesthesia roedures of the !assahusetts eneral :ospital. 7eenth Bdition. 6ippinott @illiams F @ilkins, $1 $5 44-4=.
00
