MAKALAH
ABSES PERIANAL
Disusun oleh: Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.(K)Trauma. FINACS.,FICS
ILMU BEDAH SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA 2016
1
KATA PENGANTAR
Penyusun memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis menyelesaikan makalah yang berjudul “Abses Perianal”.
Selama penyusunan makalah “ Abses Perianal” Perianal” ini, penulis telah banyak mendapatkan bantuan yang tidak sedikit dari beberapa pihak, sehingga dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan sehingga makalah ini dapat terselesaikan sebagaimana mestinya. Penulis menyadari bahwa selama dalam penyusunan makalah ini jauh dari sempurna dan banyak kekurangan dalam penyusunannya. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun guna kesempurnaan makalah ini. Penulis berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca pada umumnya dan penulis pada khususnya.
Surabaya,
Oktober 2016
Dr.dr. Koernia Swa Oetomo, SpB. (K) Trauma. FINACS,FICS
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar .......................................... ................................................................ ............................................ ................................. ........... i Daftar Isi............................................ Isi................................................................... ............................................. ........................................ .................. ii ii Daftar Gambar ................................... ......................................................... ............................................. ......................................... .................. iii i ii BAB 1 Pendahuluan ........................................... ................................................................. ............................................ ...................... 1 1.1 Latar Belakang............................................ ................................................................... ..................................... .............. 1 BAB 2 Tinjauan Pustaka .......................... ................................................ ............................................. ................................. .......... 3 2.1 Embriologi ........................................... ................................................................. ............................................ ...................... 3 2.2 Anatomi ................................ ...................................................... ............................................ ..................................... ............... 4 2.2.1 Innervasi ........................................ .............................................................. ........................................ .................. 10 2.3 Definisi abses Perianal.......................................................... Perianal..................................................................... ........... 11 2.4 Etiologi Abses Perianal ............................................ .................................................................. ...................... 12 2.5 Patofisiologi Abses Perianal .......................................... ............................................................ .................. 14 2.6 Gejala Klinis Kli nis ............................................ ................................................................... ........................................ ................. 23 2.6.1 Abses Perianal ........................................................ ....................................................................... ............... 24 2.6.2 Abses ischiorectal is chiorectal ............................................ .................................................................. ...................... 25 2.6.3 Abses Intersfingterik ............................................................. ............................................................. 26 2.6.4 Abses Supralevator ............................... ..................................................... ................................. ........... 26 2.7 Diagnosis Abses Perianal .............................................. ................................................................ .................. 26 2.8 Penatalaksanaan .......................................... ................................................................. ..................................... .............. 28 2.9 Prognosis Abses Perianal ........................................... ................................................................. ...................... 42 Bab 3 Kesimpulan .......................................... ................................................................ ............................................ .......................... .... 44 DAFTAR PUSTAKA ............................................. ................................................................... .......................................46 .................46
ii
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1 Anatomi Anal Canal ........................................... .................................................................. ................................. .......... 5 Gambar 2.2 Muskular dan vaskularisasi anal a nal kanal .......................................... ................................................ ...... 6 Gambar 2.3 Vaskularisasi Limfatik system, s ystem, .............................. ..................................................... ............................. ...... 7 Gambar 2.4 Vaskularisasi aliran Vena ........................................... .................................................................. ......................... .. 8 Gambar 2.5 Pembuluh Limfe ....................... .............................................. .............................................. .................................... ............. 9 Gambar 2.6 Innervasi ............................................... ..................................................................... ............................................ ........................ 11 Gambar 2.7 Hukum Goodsal........................................... Goodsal.................................................................. ...................................... ............... 13 Gambar 2.8 Patofisiologi Abses dan fistula perianal ........................ ............................................ .................... 15 Gambar 2.9 Daerah penyebaran infeksi ................................. ....................................................... ............................... ......... 17 Gambar 2.10 Lokasi abses dan fistula anal ........................................... ........................................................... ................ 17 Gambar 2.11 Lokasi Fistula Perianal ........................................... .................................................................. ....................... 18 Gambar 2.12 Penyebaran Abses ............................................ ................................................................... ............................... ........ 19 Gambar 2.13 Letak-letak Abses ........................... ................................................. ............................................. ........................... .... 21 Gambar 2.14 Pembentukan Fistel ......................................................... ......................................................................... ................ 21 Gambar 2.15 Klasifikasi Fistula Perianal........................ Perianal.............................................. ...................................... ................ 22 Gambar 2.16 Lokasi Abses .................................................... ........................................................................... ............................... ........ 22 Gambar 2.17 Gambaran Klinis Abses Perianal .................................................... .................................................... 25 Gambar 2.18 Fistulografi ............................................................... ...................................................................................... ....................... 27 Gambar 2.19 USG Endoanal ........................................... .................................................................. ...................................... ............... 27 Gambar 2.20 CT. Scan Abses dan Fistula Perianal .............................................. .............................................. 27 Gambar 2.21 Seton Placement ............................................... ...................................................................... ............................... ........ 34
iii
Gambar 2.22 Fistulotomi ............................................ ................................................................... .......................................... ................... 35 Gambar 2.23 Fibrin Glue ........................................................... .................................................................................. ........................... .... 36 Gambar 2.24 Anal Fistula Plug ........................................... .................................................................. .................................. ........... 36 Gambar 2.25 Seton placement .............................................................. .............................................................................. ................ 37 Gambar 2.26 Drainase Abses Perianal ........................................... .................................................................. ....................... 39 Gambar 2.27 Drainase Abses ischiorectal ............................................................ ............................................................ 39 Gambar 2.28 Fistulotomi ........................................... .................................................................. .......................................... ................... 42 Gambar 2.29 Fistulektomi ......................... ............................................... ............................................. ...................................... ............... 42
iv
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Abses adalah kumpulan
nanah yang diliputi oleh jaringan. Abses
anorektal merupakan abses yang terdapat dalam jaringan anorektum. Sedangkan abses perianal merupakan abses anorektal superficial tepat dibawah kulit sekitar anus. Abses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal, dengan pembentukan rongga abses. Abses anorektal disebabkan oleh radang ruang pararektum akibat infeksi kuman usus. Umumnya, infeksi terdapat dikelenjar rectum di kripta antar kolumna rectum. Penyebab lain ialah infeksi dari kulit anus, hematom, fisura anus, dan skleroterapi Tingkat keparahan dan kedalaman dari abses cukup variable, dan rongga abses dikaitkan dengan pembentukan saluran fistulous fistulous (Dorland, 2001; Sjamsuhidajat, 2010; Hebra, 2014). Abses dinamai sesuai dengan letak anatomi seperti pelvirektal, iskiorektal, antarsfingter, marginal, yaitu di saluran anus dibawah epitel, dan perianal. Dalam praktik sehari-hari, abses perianal paling sering ditemukan. Lokasi klasik abses anorectal sebagai berikut: perianal 60%, ischiorectal 20%, intershincteric 5%, supralevator 4%, dan submukosa 1% (Sjamsuhidajat, 2010; Hebra, 2014). Puncak dari abses anorektal adalah pada dekade ketiga dan keempat kehidupan. Pria lebih sering terkena daripada wanita, dengan dominasi laki-laki: perempuan 2:01-3:01. Sekitar 30% dari pasien dengan abses anorektal bisa sembuh perlu perlu intervensi bedah. (Hebra, 2014). 2014).
1
Insiden tertinggi dari pembentukan abses terjadi pada musim semi dan musim panas. panas. Sementara demografi menunjukkan disparitas yang jelas dalam terjadinya abses anal sehubungan dengan usia dan jenis kelamin, tidak ada pola yang jelas diberbagai negara atau wilayah di dunia. Adapun hubungan langsung antara pembentukan abses anorektal dan kebiasaan buang air besar, diare sering, dan kebersihan pribadi yang buruk tetap tidak terbukti. (Gearheart, 2008). Terjadinya abses perianal pada bayi juga sering terjadi. Mekanismenya tetapi tidak berkaitan dengan sembelit. Untungnya, bila terjadi pada bayi, jarang memerlukan intervensi hanya perlu drainase sederhana. (Gearheart, 2008). Fistula perianal terjadi karena adanya hubungan hubungan yang abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula perianal adalah bentuk kronik dari abses anorektal yang tidak sembuh yang membentuk traktus akibat inflamasi. Prevalensi fistel perianal sebanyak 8,6 kasus tiap 100.000 populasi. Pada pria 12,3% sedangkan pada wanita berkisar 5,6 % pada 100.000 populasi. Rasio pada pria dan wanita adalah 1,8:1 dengan umur
rata - rata
penderita adalah 38 tahun. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abs es (tapi tidak semua abses menjadi fistula).
Sekitar 40% pasien dengan dengan abses akan
terbentuk fistula. Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau pengaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta diperbatasan anus dan rektum dan lubang lain di perineum kulit perianal. Sebagian besar fistula ani memerlukan operasi karena fistula ani jarang sembuh spontan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan). (Gearheart, 2008).
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Embriologi
Embriologi dari traktus digestistivus dimulai sejak minggu keempat kehamilan. Primitive gut dari traktus digestivus ini berasal dari endoderm, yang kemudian akan membagi menjadi 3 segmen, yaitu foregut , midgut , dan hindgut . Midgut dan dan hindgut berperan berperan dalam pembentukan colon, rectum, dan anus. (Jaffe et al, 2010) al, 2010) Midgut akan berkembang menjadi small intestine, intestine, colon ascenden, ascenden, dan colon tranversus tranversus proksimal. Bagian-bagian tersebut mendapat vaskularisasi dari arteri mesenterika superior. Pada minggu keenam kehamilan, midgut akan mengalami herniasi keluar dari kavum abdomen, dan kemudian mengalami rotasi 270 derajat berlawanan arah jarum jam di sekitar arteri mesenterika superior superi or untuk kembali ke posisi akhir di dalam kavum abdomen pada minggu kesepuluh. (Jaffe et al, 2010) al, 2010) Hindgut berkembang menjadi colon tranversus tranversus distal, colon descenden, descenden, rektum, dan anus proksimal, yang semuanya mendapat vaskularisasi dari arteri mesenterika inferior. Pada minggu keenam kehamilan, bagian paling distal dari hindgut , yaitu kloaka, akan terbagi oleh septum urorectal menjadi sinus urogenital dan rectum. (Jaffe et al, 2010) al, 2010) Bagian distal dari kanalis anal berasal dari ektoderm dan menerima vaskularisasi dari arteri pudendalis interna. Linea dentata merupakan batas antara endodermal hindgut dengan ektodermal distal kanalis anal. (Jaffe et al, 2010) al, 2010)
3
Rektum memiliki panjang 12-15 cm. Pada rektum terdapat 3 lipatan yaitu submukosa, valves of Houston, yang Houston, yang masuk hingga ke lumen rectum. Pada bagian posterior terdapat fascia presacral yang memisahkan rektum dengan pleksus venosus sakralis dan saraf - saraf pelvikus. Setinggi S4, fascia retrosakral, atau yang disebut juga fascia Waldeyer, akan kearah anterior dan inferior yang kemudian melekat pada lapisan propria di anorektal junction. (Jaffe et al, 2010) al, 2010)
2.2 Anatomi
Rektum memiliki panjang 12-15 cm. Pada Pada rektum terdapat 3 lipatan yaitu submukosa, valves of Houston, yang Houston, yang masuk hingga ke lumen rectum. Pada bagian posterior terdapat fascia presacral yang memisahkan rektum dengan pleksus venosus sakralis dan saraf-saraf pelvikus. Setinggi S4, fascia retrosakral, atau yang disebut juga fascia Waldeyer, akan kearah anterior dan inferior yang kemudian melekat pada lapisan propria di anorektal junction (Jaffe et al , 2010). Pada bagian anterior, terdapat fascia Denonvilier yang memisahkan rektum dengan prostat dan vesicula seminalis (pada pria), sedangkan pada wanita fascia ini memisahkan rektum dengan vagina. Terdapat linea dentata atau pectinate pectinate yang membatasi transisi dari epitel kolumnar mukosa rektum dengan epitel skuamousa dari anoderm. Daerah mukosa 1-2 cm proksimal dari linea dentata memiliki epitel columnar, kuboidal, dan squamous . Daerah ini disebut dengan “anal “anal transition zone”. zone ”. Linea dentata ini dentata ini dikelilingi oleh lipatan mukosa longitudinal, yang disebut dengan “columna “ columna morgagni”, morgagni ”, dimana pada lokasi ini terdapat kripta anal. Kripta anal inilah yang merupakan sumber abses kriptoglandular (Jaffe et al , 2010).
4
Pada rektum bagian distal, lapisan otot polos bagian dalam menebal dan membentuk sphincter anal interna. Sphincter interna ini dikelilingi oleh jaringan subkutan, superfisial, dan sphincter profunda eksterna. Sphincter analis analis profunda eksterna ini merupakan perpanjangan dari muskulus puborektal . Musculus puborektalis, iliococcygeus, dan pubococcygeus membentuk pubococcygeus membentuk musculus levator ani pada dasar panggul (Gearheart, 2008). Anal kanal adalah bagian paling ujung distal dari traktus gastrointestinal / / usus besar, yang berada diantara orifisium anal (anus) diatas perineum dan dibawah rectum. Terdapat cincin anorectal atau fisura anorectal yang membatasi antara rectum dan anal kanal, tepat disitu terdapat muskulus puborektalis yang menggantung di posterior pada anorectal junction (Vinay, 2016).
Gambar 2.1 Anatomi anal kanal
Gambar dikutip dari http://analcancerinfo.ucsf.edu/anatomy-anus http://analcancerinfo.ucsf.edu/anatomy-anus..
Anal kanal berada di ekstraperitoneal, panjang dari anal kanal sekitar 4 cm, yakni antara 3-5 cm.. terdapat linea dentate atau pertinate line atau linea
5
dentate yang membatasi transisi dari epitel kolumnar skuamosa rectum dengan epitel skuamosa. Perbatas antara anak kanal dengan pectinate line kurang lebih 12 cm disebut anal pectin atau pectin atau transition zone (Vinay, zone (Vinay, 2016). Terdapat coloum of Morgagni Morgagni yang membentuk lipatan longitudinal di bagian distal dari dentate line line hingga bagian bawah dari rectum. Selain itu terdapat anal crypts of Morgagni Morgagni yang berada pada katup anal yang merupakan akses dari anal glands (Cornish, glands (Cornish, 2016).
Gambar 2.2 Muskular dan vaskularisasi anal kanal Gambar dikutip dari http://analcancerinfo.ucsf.edu/anatomy-anus
Muskulus dari anal kanal yakni, terdapat muakulus mukosa dan muskulus submucosa ani. Dimana muskulus mukosa merupakan lanjutan dari rectum melalui bagian atas dari zona transisional, jika terdapat muskulus didalam lamina propria ini menandakan mucosal prolapse syndrome. Muskulus submucosa submucosa ani
6
merupakan muskulus dari muskulus intersphincteric longitudinal yang melewati bagian dalam dari sphincter , yang membentuk jaringan sekitar vascular plexus. plexus. Muskulus interspincteric longitudinal berada diantara internal dan eksternal sphincter , yang berasal dari lapisan muskulus longitudinal dan muskulus levator ani (Cornish, 2016).
kanal Gambar 2.3 Vaskularisasi, limfatik system, nerve system dari anal kanal Gambar dikutip dari https://www.studyblue.com
Vaskularisasi pada anak kanal, pectinate lines mendapat vaskularisasi dari percabangan arteri hemorroidal superior, yang merupakan cabang dari arteri mesenterika. Arteri rektalis medius (merupakan percabang dari arteri iliaka interior) dan arteri rektalis inferior (merupakan cabang dari arteri pudenda interna) yang mensuplai bagian bawah dari anal kanal (Vinay, 2016).
7
Gambar 2.4 Vaskularisasi Vaskularisasi – – Aliran Aliran Vena
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principle of Surgery
Vena rektalis uperior mengalirkan darah ke system porta melalui vena mesentrika inferior. Vena rektalis medial akan mengalirkan darah ke vana iliaka interna, sedangkan vena rektalis medial akan mengalirkan darah ke vena pudendais interna. Di kulit anal kanal di bawah pectinate line line terdapat pleksus hemoroidalis eksterna, yang mengalir ke vena sistemik, pada mukosa di anal kanal di atas pectinate line line terdapat pleksus hemoroidalis interna yang mengalir ke system vena portal (Vinay, 2016).
Aliran vena rektum paralel dengan arterinya. Vena rektalis superior akan mengalirkan darah ke sistem portal melalui vena mesenterika inferior. Vena rektalis medial akan mengalirkan darah ke vena iliaka interna, sedangkan vena rektalis inferior akan mengalirkan darah ke vena pudendalis interna, dan
8
terkadang juga ke vena iliaca interna. Juga terdapat plekus submukosal pada kolumna morgagni yang membentuk pleksus hemorrhoidal, yang nantinya akan mengalirkan darah ke vena-vena yang disebut diatas. (Jaffe et al, 2010) al, 2010) Aliran limfe dari rektum mengikuti aliran darahnya. Aliran dari rektum bagian superior dan medius akan diarahkan ke limfonoduli mesenterika inferior, sedangkan aliran limfe dari rektum bagian inferior akan dialirkan ke 2 arah. Ke superior akan diarahkan ke limfonoduli mesenterika inferior, dan ke lateral akan ke limfonoduli iliaka interna. Kanalis anal memiliki aliran limfe yang agak rumit. Sebelah proksimal dari linea dentata akan dialirkan ke limfonoduli mesenterika inferior dan iliaka interna. Sedangkan sebelah distal dari linea dentaa akan dialirkan sebagian besar ke limfonoduli inguinal, namun ada juga sebagian kecil yang dialirkan ke limfonoduli mesenterika inferior dan iliaka interna. (Jaffe et al, 2010) Gambar 2.5 Pembuluh Limfe
Gambar dikutip dari Gray's Anatomy for Students
9
2.2.1. Innervasi
Daerah anorektal mendapat persarafan simpatis dari serabut saraf L1-L3, yang bergabung dengan pleksus preaortikus. Serabut saraf preaortikus tersebut akan berjalan di bawah aorta dan membentuk pleksus hipogastrikus. Pleksus ini akan bergabung dengan serabut saraf parasimpatis dan membentuk plekus pelvikus. (Jaffe et al, 2010) al, 2010) Serabut saraf parasimpatis yang disebut juga “nervi erigentes”, erigentes”, berasal dari S2-S4, akan bergabung dengan serabut saraf simpatis untuk membentuk pleksus pelvikus. Gabungan dari serabut saraf simpatis dan parasimpatis parasimpati s ini akan menginervasi daerah anorektum dan beberapa organ urogenital. (Jaffe et al , 2010) Sphincter anal interna mendapat inervasi simpatis dan parasimpatis, dimana kedua jenis serabut saraf tersebut menghambat kontraksi sphincter . Sphincter anal externa dan dan musculus puborektal mendapat inervasi oleh cabang rektalis inferior dari nervus pudendalis interna. Musculus levator ani mendapat inervasi dari nervus pudendalis interna dan cabang langsung dari S3-S5. (Jaffe et al, 2010). al, 2010). Kanal anal mendapat inervasi sensoris dari cabang rektal inferior dari nervus pudendalis. Bagian anorektum yang memiliki sensasi adalah kanal anal yang terletak di bawah linea dentata. (Jaffe et al, 2010). al, 2010).
10
Gambar 2.6 Innervasi Innervasi
Gambar dikutip dari Gray's Anatomy for Students
2.3 Definisi Abses Perianal
Abses anorektal merupakan abses yang terdapat dalam jaringan anorektum. Sedangkan abses perianal merupakan abses anorektal superficial tepat dibawah kulit sekitar anus. Abses perianal meruakan merupakan infeksi jaringan lunak di sekitar kanalis analis, dengan pembentukan rongga abses. Keparahan dan kedalaman abses cukup variable dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran fistula (fistula tract). Fistula tract). Fistula perianal adalah suatu hubungan yang abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal.
11
Fistula perianal merupakan bentuk kronik dari abses anorektal yang tidak sembuh sehingga membentuk traktus (Hebra, 2014).
2.4 Etiologi Abses perianal
Abses dan fistula Perirectal merupakan gangguan anorektal yang timbul didominasi dari obstruksi kriptus dubur. Infeksi dari hasil sekresi kelenjar statis terjadi pembentukan abses dalam kelenjar dubur. Biasanya, abses bentuk awalnya dalam ruang intersphincteric dan kemudian menyebar di sepanjang ruang potensial yang berdekatan. ( Hebra, 2014) Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau pengaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan lubang lain di perineum kulit perianal. Kadang fistel disebabkan
colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau
morbus crohn. Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antarsfingter atau menembus sphincter. Mungkin fistel terletak anterior, posterior, lateral. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya fistel ditemukan tunggal atau kadang-kadang ditemukan kompleks. ( Hebra, 2014) Hipotesis yang paling jelas. Fistula Fistula perianal merupakan abses anorektum tahap akhir yang telah didrainase dan membentuk traktus. Kanalis anal mempunyai 6 - 14 kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter anal dan menuju kripta pada linea dendata. Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan dan terperangkapnya terperangkapnya feses dan bakteri dalam kelenjar.Penyumbatan ini juga dapat terjadi setelah trauma, pengeluaran feses yang keras, atau inflamasi. Apabila kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal maka akan terbentuk abses
12
di dalam rongga intersfingteric. Abses lama kelamaan akan meninggalkan jalan keluar dengan meninggalkan fistula. ( Hebra, 2014). Salmon Goodsall Law Law dapat membantu untuk mengantisipasi keadaan anatomi dari
fistula perianal. Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior
umumnya berbentuk lurus. Fistel dengan lubang
yang berasal dari kripta di
sebelah dorsal umumnya tidak lurus tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior disekitar m.pubrorektalis dan dapat membentuk satu lubang perforasi atau lebih di sebelah anterior. ( Hebra, 2014).
Gambar 2.7 Hukum Goodsall pada Fistula Perianal (Hebra, 2014)
Fistula terbagi berdasarkan hukum Goodsall . Goodsall Rule Rule adalah garis imajiner transversal yang melewati anus membagi perineum menjadi area anterior dan posterior. Goodsall’s rule rule menyatakan bahwa pembukaan eksternal dan saluran fistula terletak anterior dengan garis melintang yang ditarik diujung anal dikaitkan dengan saluran radial lurus fistula kedalam kanal anal/dubur. Sebaliknya, sebuah posterior membuka eksternal untuk garis melintang mengikuti
13
saluran, fistula melengkung kebelakang garis tengah lumen rectum. Aturan ini penting untuk perencanaan pengobatan bedah fistula dan diilustrasikan pada gambar dibawah ini. Aturan Goodsall dapat dapat membantu untuk mengantisipasi keadaan anatomi dari
fistula perianal. perianal. Fistel Fistel dengan dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya umumnya
berbentuk lurus. Fistel dengan lubang yang berasal dari da ri kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus tetapi bengkok ke depan karena radang dan nanah terdorong ke anterior disekitar m. pubrorektalis dan dapat membentuk satu lubang perforasi atau lebih di sebelah anterior (Hebra, 2014). Penatalaksanaan pada pasien dengan fistel perianal adalah dengan konservatif dan pembedahan. Terapi konservatif medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren. Pembedahan yang dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga penyembuhan mulai dari dasar per sekundam intentionem. intentionem. Luka biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sphincter anus (Hebra, 2014; Zollinger, 2011).
2.5 Patofisiologi Abses Perianal
Kebanyakan abses anorektal bersifat sekunder terhadap proses supuratif yang dimulai pada kelenjar anal. Teori ini menunjukan bahwa obstruksi dari saluran kelenjar tersebut oleh tinja, corpus alienum alienum atau trauma akan menghasilkan stasis dan infeksi sekunder yang terletak di ruang intersfingterik.
14
Dari sini proses infeksi dapat menyebar secara distal sepanjang otot longitudinal dan kemudian muncul di subkutis sebagai abses perianal, atau dapat menyebar secara lateral melewati otot longitudinal dan sfingter eksternal sehingga menjadi abses ischiorektal. Meskipun kebanyakan abses yang berasal dari kelenjar anal adalah perianal dan ischiorektal, ruang lain dapat terinfeksi. Pergerakan infeksi ke atas dapat menyebabkan abses intersfingterik letak tinggi. Ini kemudian dapat menerobos otot longitudinal ke ruang supralevator sehingga menyebabkan sebuah abses supralevator. Setelah abses terdrainase, secara spontan maupun secara bedah, terjadi komunikasi abnormal antara lubang anus dan kulit perianal maka disebut fistula ani (Whiteford, 2007).
Gambar 2.8 . Patofisiologi abses dan fistula perianal (A=Infeksi dari usus menyerang kriptus
analis atau kelenjar analis lain. Proses primer ini terjadi pada linea dentata ; B dan C=Infeksi menyebar ke jaringanperianal jaringanperianal dan perirektal secara tidak langsung melalui system limfatik atau secara langsung melalui struktur kelenjar ; D=Terbentuk abses ; E=Abses pecah spontan, menorehkan lubang pada permukaan kulit perianal dan terbentuk fistula komplit ; F=Terbentuk fistula.
15
Organisme umum terlibat dalam pembentukan abses termasuk Escherichia termasuk Escherichia coli, spesies Enterococcus, Enterococcus, dan spesies Bacteroides, Bacteroides, namun, tidak ada bakteri tertentu telah diidentifikasi sebagai penyebab unik dari abses. Penyebab kurang umum dari abses perianal yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial meliputi TBC, karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, actinomycosis, venereum limfogranuloma, penyakit Crohn, trauma, leukemia, dan limfoma. Ini dapat mengakibatkan pengembangan atipikal fistula-in-ano atau fistula rumit yang gagal untuk merespon perawatan bedah konvensional. (Gearhear t, 2008) Seiring membesarnya abses, abses dapat menyebar ke beberapa arah. Abses
perianal
adalah
manifestasi
paling
umum
dan
muncul
sebagai
pembengkakan yang nyeri di ambang analis. Menyebar melalui sphincter exsternal di bawah tingkat puborectalis menghasilkan abses iskiorektalis. Abses ini dapat menjadi sangat besar dan mungkin tidak terlihat di daerah perianal. Pemeriksaan digital rektal dapat ditemukan pembengkakan yang nyeri di lateral fossa iskiorektalis. Abses intersfingterik terjadi di ruang intersfingterik dan sangat sulit untuk didiagnosa, sering membutuhkan pemeriksaan di bawah anestesi. Abses pelivik dan supralevator jarang terjadi dan mungkin
hasil dari
perpanjangan abses intersfingterik atau iskiorektalis ke atas, atau perpanjangan abses intraperitoneal ke bawah. (Hebra, 2014)
16
Gambar 2.9 Daerah penyebaran infeksi pada perianal space
Gambar 2.10 Lokasi abses dan fistula perianal
17
Gambar 2.11 Lokasi Fistula Perianal (Poggio,2015)
Gambar dikutip dari http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview#a4
Selain pergerakan ke atas, ke bawah, dan lateral, proses supuratif dapat menyebar melingkari anus. Jenis penyebaran penyebaran dapat terjadi pada tiga lapangan; ruang ischiorektal, ruang intersfingterik, dan ruang supralevator. Penyebaran ini dikenal sebagai Horseshoeing sebagai Horseshoeing . Organisme yang sering dihubungkan dengan pembentukkan abses antara lain ialah Escherichia ialah Escherichia coli, coli , Enterococcus spesies, dan spesies, dan Bacteroides Bacteroides spesies spesi es;; tetapi, belum ada bakterium spesifik yang diidentifikasi sebagai penyebab tunggal terjadinya abses.
18
The Three Planes in which circumferential spreading or horseshoing can occur Gambar 2.12 Penyebaran Abses (Horseshoeing)
Penyebab abses anorektal yang harus juga diperhatikan sebagai diagnosis banding
ialah
tuberculosis,
karsinoma
sel
skuamosa,
adenokarsinoma,
aktinomikosis, limfogranuloma venereum, penyakit Crohn’s, trauma, leukemia dan limfoma. Kelainan limfoma. Kelainan ini sering menyebabkan fistula-in-ano atipikal atau fistula yang sulit yang tidak berespon terhadap pengobatan konvensional (Hebra, 2014)
Klasifikasi
Klasifikasi fistula perianal menurut Parks dibagi atas : 1. Intersfingteric : lebih sering terjadi sekitar 70% kasus, melewati internal sfingter ke celah intersfingteric lalu ke perineum. Fistula jenis ini diakibatkan oleh abses perianal. Pada fistula intersfingteric juga bisa didapatkan traktus buntu buntu yang yang
tinggi dengan arah ke ke atas ruang
intersfingteric menuju ke ruang supralevator. Bukaan eksternalnya biasanya pada kulit perianal yang dekat dengan pinggiran anal. 2. Transfingteric : pada 25% kasus, berjalan dari ruang intersfingteric melewati sfingter eksternal ke fossa ischiorectal lalu ke perineum. Fistula
19
jenis ini banyak diakibatkan oleh abses ischiorektal. Fistula jenis ini dapat mempunyai traktus buntu yang tinggi dan dapat mencapai apeks dari fossa ischiorectal atau dapat memanjang melalui otot levator ani dan ke dalam pelvis. 3. Suprasfingteric : pada 5% kasus, melalui ruang intersfingteric superior diatas otot puborectalis ke fossa ischiorectalis dan perineum. Traktus buntu dapat juga timbul pada jenis ini dan mengakibatkan pemanjangan bentuk tapal kuda. 4. Extrasfingteric : hanya pada 1% kasus, dari kulit perianal melalui otototot levator ani pada dinding rectum tanpa melewati mekanisme sfingter. Biasanya terjadi karena penetrasi benda asing pada rektum, Morbus Crohn, paling sering seri ng karena iatrogenic sekunder setelah setel ah pemeriksaan yang terlalu berlebih saat operasi.
Klasifikasi dan persentase abses perirektal adalah: 1. Perianal 40 – 50% 50% 2. Ischiorektal 20 – 25% 25% 3. Intersfingterik 2 – 5% 5% 4. Supralevator 2.5%.
20
Zainea, 2001) Gambar 2.13 Letak-letak Abses (Pfeninger & Zainea,
Gambar 2.14 Pembentukan Fistel (Hebra, 2014)
21
Gambar 2.15 Klasifikasi Fistula Perianal Menurut Parks
Gambar 2.16 Lokasi Abses
Telah disebutkan di atas bahwa abses dan fistula perianal merupakan penyakit anorektal yang muncul karena obstruksi kriptus anus. Gambaran anatomi 22
fisiologis menunjukkan terdapat 4-10 kelenjar anus pada linea dentata yang berfungsi untuk melumasi lubang anus. Obstruksi pada kelenjar kriptus anus karena stasis dan sekresi kelenjar terganggu, kemudian akan terjadi infeksi, supurasi dan terbentuklah abses dalam kelenjar kriptus anus. Abses yang terbentuk ini bias di ruang intersphincteric dan dapat menyebar di sepanjang anus diatas linea detanta.
2.6 Gejala Klinis
Awalnya, pasien merasakan nyeri berdenyut yang semakin lama semakin nyeri sesaat, kemudian sebelum defekasi nyerinya membaik tetapi pasien tetap tidak merasa nyaman. Rasa nyeri diperburuk oleh pergerakan dan pada saat duduk. Nyeri timbul bila abses terletak pada anus, disekitar anus atau pada kulit perianal. Gejala peradangan bisa sistemik dengan tanda yang cukup jelas seperti demam, leukositosis, dan bisa tampak toksik. Tanda dan gejala lokal tergantung pada letaknya abses. Pada colok dubur atau at au pemeriksaan vaginal, bisa didapatkan gejala abses iskiorektal atau pelvirektal. Pada umumnya, tidak ada gangguan defekasi (Sjamsuhidajat, 2010) Abses perianal biasanya jelas karena tampak pembengkakan pada anus yang mungkin berwarna biru, nyeri, panas, dan akhirnya berfluktuasi. Penderita menjadi demam dan tidak dapat duduk pada sisi abses gluteus abses gluteus.. Komplikasi karena terjadi perluasan abses ke rongga lain dan bisa perforasi anorektum, atau ke luar melalui kulit perianal (Sjamsuhidajat, 2010)
23
Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluhkan rasa tidak nyaman disertai pruritus didaerah perianal. Nyeri perianal sering diperburuk oleh gerakan dan tekanan perineum pada saat duduk atau buang air besar. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya eritematosa, benjolan kecil, berfluktuasi dan adanya massa subkutan di dekat lubang anus.( Hebra, 2014) Pasien dengan abses iskiorektalis sering tampak dengan gejala demam sistemik, menggigil, dan sakit sekali di daerah perirectal yang terus menerus dengan sifat nyeri yang semakin meningkat. Tanda-tanda eksternal yang minimal dapat terjadi seperti eritema, indurasi, atau fluktuasi. Pada colok dubur terdapat massa berfluktuasi dengan indurasi. Pemeriksaan fisik yang teliti bisa didapatkan abses iskiorektalis. Hal ini mungkin memerlukan anestesi untuk mengurangi nyeri pasien yang tampak dengan terbatasnya gerakan penderita. penderita. Pasien dengan abses intersphincteric gejalanya adalah nyeri rektum dan adanya benjolan di intersphincteric. Pemeriksaan intersphincteric. Pemeriksaan fisik mungkin tidak dapat mengidentifikasikan abses abses intersphincteric. intersphincteric. Meskipun jarang, abses supralevator bisa terjadi dan ini merupakan tantangan untuk bisa mendiagnosa. Akibatnya, bila terjadi kecurigaan klinis abses intersphincteric intersphincteric atau supralevator mungkin memerlukan konfirmasi melalui foto CT scan tomografi, tomografi, magnetic resonance imaging (MRI), atau ultrasonografi dubur. Penggunaan modalitas terakhir ini adalah terbatas untuk mengkonfirmasikan adanya abses intersphincteric. intersphincteric. ( Hebra, 2014)
2.6.1 Abses Perianal
Abses perianal mudah diraba diraba pada batas anus dengan kulit
perianal,
sebaliknya abses anorektal yang terletak lebih dalam dapat diraba melewati dinding rectum atau lebih ke lateral yaitu di gluteus di gluteus.. Abses perianal biasanya tidak disertai demam, lekositosis atau sepsis pada pasien dengan imunitas yang baik.
24
Pada abses yang besar bisa disertai demam dan abses tersebut bisa menembus sampai ke permukaan kulit disertai nyeri yang hebat. Nyeri yang hebat pada saat mengedan, batuk atau bersin, biasanya adalah abses intersfingter. Dengan berjalannya abses dan nyeri dapat mengganggu aktivitas untuk berjalan atau duduk (Burgess, 2011).
Gambar 2.17 Gambaran Klinis Dari Abses Perianal (Burgess, 2011)
2.6.2 Abses Ischiorectal Ischiorectal
Abses ischiorektal biasanya sangat nyeri tetapi hanya memberikan beberapa gejala pada pemeriksaan fisik, namun dengan bertambah besarnya abses, abses menjadi merah dan menonjol lebih lateral dibandingkan dengan abses perianal. Pasien biasanya terlihat sangat tidak nyaman dan disertai demam. Pada pemeriksaan colok dubur, akan teraba masa mas a yang nyeri, n yeri, dengan dasar eritematosa serta fluktuatif serta fluktuatif atau atau tidak. Pada pemeriksaan penunjang, dapat disertai leukositosis (Burgess, 2011).
25
2.6.3 Abses Intersfingterik Intersfingterik
Abses intersfingter menyebabkan nyeri pada saat defekasi, dapat disertai dengan demam, keluarnya pus dari anus. Pada pemeriksaan colok dubur, dapat teraba massa yang nyeri pada kanalis rectal . (Burgess, 2011).
2.6.4 Abses Supralevator
Abses supralevator, supralevator, biasanya memberikan gejala yang jelas karena pada gluteus pasien dirasakan sangat nyeri terutama sekitar anus. Bisa terjadi demam leukositosis, tetapi jarang terjadi retensi urin. Terjadinya limfadenopati inguinalis seringkali menjadi gejala yang khas pada abses supralevator, yang biasanya tidak terdapat pada abses maupun fisura perianal. Abses supralevator seringkali teraba pada pemeriksaan color dubur maupun colok vagina (Burgess, 2011).
2.7 Diagnosis Abses Perianal
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien dengan fistel perianal harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya karsinoma atau proktitis TB, amuba, morbus Crohn. Fistulografi berguna pada keadaan kompleks. Fistulografi dilakukan dengan injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula. Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah EUA (Examination Under Anasthesia), CT Scan, USG endoanal (digunakan untuk menentukan hubungan antara traktus primer dengan sfingter anal, untuk menentukan apakah simpel atau kompleks dengan perpanjangan, dan untuk menentukan lokasi bukaan primer) dan
26
MRI (sangat akurat dalam mengidentifikasi bukaan internal dan traktus fistula). MRI menjadi pilihan utama dalam mengidentifikasi fistula yang kompleks.
Gambar 2.18. Fistulografi (anteroposterior)
Gambar 2.19. USG Endoanal
Gambar 2.20. CT Scan Abses dan Fistula Perianal
27
Pemeriksaan colok dubur dengan anestesi dapat membantu diagnose dalam kasus-kasus tertentu, karena ketidaknyamanan pasien yang signifikan dapat menghalangi penilaian terhadap pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Contohnya, evaluasi terhadap abses ischiorektal dapat dilakukan hanya menggunakan pemeriksaan colok dubur. Dengan adanya pembiusan anestesi, fistula dapat dilakukan fistulografi dengan menyuntikkan larutan peroksida untuk melihat pembukaan fistula internal. Telah terbukti bahwa penggunaan endoskopi (transrektal dan transanal) adalah cara terbaik untuk mengevaluasi kasus yang kompleks dari fistula dan abses perianal. Dengan endoskopik, tingkat keparahan dari abses dan fistula dapat divisualisasikan dengan jelas. Visualisasi endoskopi telah dilaporkan sama efektifnya seperti fistulografi. Jika dilakukan oleh dokter dokter yang berpengalaman, endoskopik adalah prosedur diagnostik pilihan pada pasien dengan kelainan perirektal. Karena rendahnya risiko infeksi serta adanya rasa nyaman dari pasien. Evaluasi secara endoskopik setelah pembedahan juga efektif untuk memeriksa respon pasien terhadap terapi. ( Gearheart, 2008; Hebra, 2014)
2.8 Penatalaksanaan
Prinsip terapi abses perianal:
Menghilangkan abses dan keluhan
Mencegah kekambuhan
Mempertahankan otot spincter
Abses harus harus dibedakan dibedakan dengan selulitis,
dalam perjalanannya berbeda
antara keduanya. Perbedaan dengan abses adalah selulitis merupakan infeksi dengan suplai darah jaringan yang masih utuh. Infeksi biasanya pada jaringan
28
yang lebih dangkal. Selulitis dapat diatasi dengan pengobatan antibiotik yang tepat jika pengobatan dimulai sebelum nekrosis jaringan. Abses bisa keliru diagnosanya dan didiagosis sebagai selulitis karena tidak terdapat fluktuasi (Stevenson, 2016). Pengobatan abses adalah dilakukan drainase, infeksi akan tetap terjadi kecuali nanah sudah tidak ada. Abses adalah nanah dalam rongga avaskular dan diliputi jaringan. Pengobatan bukan karena antibiotik saja. Jika tidak diobati, Abses dapat berkembang keseluruh jaringan yang lebih dalam dan memiliki potensi untuk berkembang menjadi infeksi yang mengancam jiwa, infeksi sistemik (Stevenson, 2016). Pembentukan abses subkutan dapat terjadi di manapun pada tubuh, tetapi sering terjadi di intertriginosa, intertriginosa, daerah rambut bantalan, seperti pangkal paha. Ini biasanya merupakan hasil dari perluasan langsung dari infeksi pada dermis atau epidermis (yaitu, furunkel, (yaitu, furunkel, karbunkel, folikulitis, selulitis) selulitis) oleh flora kulit normal. abses perineal biasanya polymicrobial mengandung campuran aerobik dan anaerobik gram negatif organisme. organisme umum termasuk Staphylococcus aureus dan kelompok A ß-hemolytic streptococci (flora kulit normal terisolasi di semua situs tubuh) dan enterik gram negatif basil dan fragilis kelompok Bacteroides (flora norma gastrointestinal) (Stevenson, gastrointestinal) (Stevenson, 2016).
Prosedur drainase perianal abses
Anestesi Banyak abses dapat didrainasekan dengan pemberian anestesi lokal. Jenis anastesi yang digunakan ialah ¼% Marcaine atau Marcaine atau 1% lidokain dengan lidokain dengan atau tanpa
29
epinefrin. Epinefrin Epinefrin dapat digunakan untuk mengurangi jumlah perdarahan di lokasi sayatan. Menyuntikkan kulit di sekitarnya rongga abses bukan rongga itu sendiri. Menyuntikkan anestesi ke dalam rongga abses akan menghasilkan efek anestesi yang tidak adekuat (Stevenson, 2016). Dalam kasus di mana tingkat rongga abses tidak dapat diberikan dengan anastesi lokal, atau di mana rasa sakit terlalu besar untuk melakukan drainase di bawah anestesi lokal, pemeriksaan dan drainase di ruang operasi dengan sedasi atau anestesi umum diperlukan (Stevenson, 2016). Alat pelindung diri •
Sarung tangan
•
Pelindung wajah
•
Gaun Persiapan obat anastesi
•
Anestesi topikal
•
Jarum suntik, 10 mL
•
Jarum, 27
•
Jarum, 18 Persiapan lokasi tindakan
•
prep kulit
•
handuk steril Instrumen
•
Scalpel
•
forceps
•
swab untuk kultur abses
30
•
Irigasi
•
kasa steril (Stevenson, 2016). Positioning
Posisi ditentukan oleh lokasi. Tergantung pada posisi yang memberikan pandangan lokasi tindakan yang jelas, pasien mungkin diposisikan prone atau supine. dorsal litotomi memberikan pandangan lokasi tindakan yang jelas (Stevenson, 2016). Teknik
Tujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan semua debris nekrotik dan nanah dari rongga abses. Membuka abses secara luas untuk drainase merupakan hal yang penting. luka harus tetap terbuka setelah prosedur untuk penyembuhan. Penyembuhan lukanya hanya perlu di tutup dengan kasa dan mengganti kasa secara teratur. Menutup hasil luka secara primer akan menyebabkan reakumulasi infeksi. Antibiotik spektrum luas IV sering diberikan sebelum operasi. antibiotik pasca operasi disesuaikan menurut hasil kultur bakteri (Stevenson, 2016). Prosedur
Desinfeksi secara steril akan mengurangi paparan infeksi pada lokasi operasi.
Memasukan obat anestesi lokal ke dalam jarum suntik menggunakan jarum 18gauge dan menyuntikkan kulit sekitar abses menggunakan jarum 27-gauge.
Membuat sayatan langsung di atas lokasi abses, panjang sayatan tergantung lokasi panjangnya daerah abses yang fluktuasi.
Gunakan forcep untuk meregangkan sayatan, untuk drainase abses. Masukkan jari atau forsep ke rongga abses untuk membuka loculations.
31
Bersihkan luka insisi dengan irigasi. Pilihan irigasi termasuk vankomisin, gentamisin, hidrogen peroksida, iodine, hibiclens, air hibiclens, air steril, atau saline atau saline.. Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan jarum suntik, botol semprot, atau Pulsavac.
Tutup rongga abses dengan kasa steril. Dilaporkan oleh Chinnock et al bahwa irigasi rongga abses selama insisi
dan drainase tidak mengurangi kemungkinan untuk intervensi lebih lanjut (Stevenson, 2016). Komplikasi yang dapat terjadi, seperti halnya prosedur bedah, perdarahan, ini merupakan komplikasi tindakan. Lokasi operasi merupakan lokasi yang sudah terjadi infeksi, namun penyebaran infeksi ke jaringan sekitarnya perlu dicegah. Resiko ini dapat diminimalkan dengan cara membatasi trauma pada jaringan abses lokal. Tindakan ini merupakan tindakan prosedur rawat jalan, namun jika terjadi tanda-tanda infeksi sistemik atau komplikasi daripada prosedur lokal tadi seperti terjadinya pendarahan yang berlebihan maka perlu masuk rumah sakit. (Stevenson, 2016). Hal yang perlu diperhatikan post tindakan:
Perawatan luka: dengan dressing harus harus dirubah dari basah ke kering dua kali sehari sampai luka sembuh. Dressing basah menjadi kering berfungsi untuk debride luka.
Manajemen nyeri: obat nyeri oral digunakan untuk manajemen nyeri pada periode pasca operasi. Umumnya, rasa sakit yang disebabkan oleh abses dengan pengobatan hanya memerlukan pemberian manajemen anti nyeri yang minimal.
32
Antibiotik pasca operasi: terapi antibiotik pasca operasi ditentukan dari hasil kultur luka. Meskipun kemungkinan besar akan diberikan antibiotik pasca operasi, beberapa perdebatan masih terjadi mengenai apakah perlu atau tidaknya antibiotik setelah drainase.
Follow up: Pasien akan kontrol di klinik bedah 1-2 minggu setelah drainase, dan setelah itu sampai luka sembuh. Luka harus terus ditutup kasa dan dijaga agar kasa tetap kering sampai rongga bekas insisi mengalami penyembuhan (Stevenson, 2016).
Terdapat beberapa jenis penatalaksanaan anal fistula
Pengobatan definitif fistula bertujuan untuk menghentikan kejadian berulang. Pengobatan tergantung letak fistula, dan bagian mana dari sphincter anal anal internal dan eksternal dilintasi (Prosst, 2012).
Lay-Open fistula-in-ano – pilihan operasi ini dengan jalan operasi memotong fistula. Setelah fistula telah dibuka akan diganti balut setiap hari dalam waktu singkat untuk memastikan kesembuhan luka dari dalam ke luar. Pilihan ini bisa timbul bekas luka, dan tergantung pada posisi fistula pada otot sphincter, sehingga dapat menyebabkan terjadinya inkontinensia. inkontinensia. Pilihan ini tidak cocok untuk fistula yang menembus seluruh sphincter internal dan exsternal anal (Prosst, 2012).
Cutting Seton Seton - jika fistula letak tinggi dan melewati sebagian besar otot sphincter , seton cutting (dari bahasa Latin, "bulu") dapat digunakan. Ini dengan jalan memasukkan tabung tipis (seton) melalui (seton) melalui saluran fistula dan mengikatnya diluar anus. Seton Seton tersebut diperketat dari waktu ke waktu, secara bertahap supaya bisa memotong otot sphincter dan terjadi penyembuhan luka fistula.
33
Pilihan ini meminimalkan terjadinya jaringan parut tapi dapat menyebabkan inkontinensia dalam beberapa kasus. Setelah saluran fistula berada dalam posisi yang cukup rendah. Seton tetap dipertahankan sampai luka benar-benar sembuh.
Seton stitch
Gambar 2.21 Seton placement Gambar dikutip dari http://emedicine.medscape.com/a http://emedicine.medscape.com/article/1582312-technique#c2 rticle/1582312-technique#c2
Jahitan Seton yang panjang dilingkarkan melalui fistula yang terbuka sehingga memungkinkan nanah mengalir keluar. Dalam situasi ini, seton ini disebut sebagai drainase. Stitch ditempatkan Stitch ditempatkan dekat dengan cincin ano-rektal - yang mendorong penyembuhan penyembuhan dan membuat operasi lebih lanjut mudah.
34
Fistulotomy
Gambar 2.22 Fistulotomi Gambar dikutip dari http://emedicine.medscape.com/article/1582312-technique#c2
Kolostomi bisa dipakai untuk membantu penyembuhan fistula bila terjadi rekuren terus menerus.
Fibrin Glue Injection - injeksi fibrin glue glue adalah metode penyembuhan luka fistula yang dilakukan dalam beberapa tahun terakhir, dengan angka penyembuhan yang bermakna. Ini dengan menyuntikkan pada fistula bahan glue (lem) biodegradable yang secara teori bisa menutup fistula dari dalam maupun keluar, dengan membiarkannya sembuh secara alami. Jika berhasil, ini menghindari risiko inkontinensia, dan menciptakan stres minimal untuk pasien.
35
Gambar 2.23. Fibrin Glue
Fistula Plug
Gambar 2.24 Anal fistul plug Gambar dikutip dari http://emedicine.medscape.com/a http://emedicine.medscape.com/article/1582312-technique#c2 rticle/1582312-technique#c2
Fistula Plug diposisikan dari dalam anus dengan jahitan kedalam fistula (lihat gambar 2.24). 2.24). Menurut beberapa penelitian tingkat keberhasilan metode ini adalah 80%. Tindakan ini bertentangan dengan operasi operasi yang bertahap. Prosedur Fistula Plug Steker membutuhkan rawat inap hanya sekitar 24 jam. Saat ini, ada
36
dua jenis plug fistula anal yang disetujui oleh FDA untuk mengobati fistula anorektal di Amerika Serikat. Pilihan pengobatan ini tidak membawa risiko terjadinya inkontinensia usus. Pada penelitian oleh Dr Pankaj Garg, tingkat keberhasilan plug fistula adalah 65-75% (Garg, 2010). 2010).
Endorectal Advancement flap
Gambar 2.25 Seton placement Gambar dikutip dari http://emedicine.medscape.com/a http://emedicine.medscape.com/article/1582312-technique#c2 rticle/1582312-technique#c2
Endorectal Advancement flap adalah flap adalah prosedur di mana pembukaan fistula interna yang sudah teridentifikasi kemudian dilakukan flap dari jaringan mukosa yang
37
dipotong disekitar fistula interna. Flap diangkat agar fistula interna terekspos kemudian dibersihkan, dan fistula interna dijahit. Setelah memotong ujung flap di mana pembukaan internal, flap ditarik ke bawah pembukaan internal yang dijahit dan dijahit di tempat. (Prosst, 2012). Pada beberapa pasien dengan abses anorektal biasanya tidak diberikan terapi medikamentosa. Namun, pada pasien dengan peradangan sistemik, diabetes mellitus, atau gangguan imunitas yang rendah, wajib diberikan antibiotik. ( Hebra, 2014). Abses anorektal harus dilakukan drainase secepat mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Jika diagnosis masih ragu-ragu, lakukan pemeriksaan dengan bantuan anestesi. Ini sering merupakan cara yang paling tepat untuk konfirmasi diagnosis serta terapi. Pengobatan yang tertunda atau tidak sesuai terkadang dapat menyebabkan perluasan abses dan dapat mengancam jiwa. Apabila terjadi nekrosis jaringan yang luas, atau bahkan septicemia, antibiotik sangat diperlukan termasuk bila terjadi selulitis atau pasien gangguan immunocompromised , diabetes mellitus, atau memiliki penyakit katub jantung. Namun, pemberian antibiotik secara tunggal bukan merupakan pengobatan yang efektif untuk mengobati abses perianal atau perirektal. ( Hebra, 2014). Kebanyakan abses perianal dapat didrainase dengan anestesi lokal di poliklinik, atau unit gawat darurat. Pada kasus abses yang besar maupun pada lokasi yang sulit diperlukan drainase di dalam ruang operasi. Insisi dilakukan sampai ke bagian subkutan pada bagian yang paling menonjol dari abses. Eksisi “Dog ear" yang timbul setelah insisi, harus dipotong untuk mencegah penutupan
38
dini. Luka dibiarkan terbuka dan dilakukan Sitz bath bath (rendam duduk) dapat dimulai pada hari berikutnya. ( Hebra, 2014).
Gambar 2.26. Drainase Abses Perianal
Gambar 2.27 Drainase Abses Ischiorectal (Brunicardi, 2010)
39
Skema Penatalaksanaan Abses Perianal 1). History and Physical examination 2). Endoscopy to assess activity activi ty of Crohn’s disease 3). Imaging study (EUS or MRI)to delineate perianal disease rocess
Simple fistula without rectal inflammation
Simple fistula with rectal inflammation
Antibiotics and azathioprine/MP Consider infliximab
Antibiotics and azathioprine/MP & infliximab
Treatment failure
Treatment success
Treatment failure
Treatment success
Treat as complex fistulizing process
Contime maintenance azathioprine/ MP +/infliximab
Treat as complex fistulizing process
Continue maintenance azathioprine/ MP+/infliximab
Complex fistula
1). Surgical evaluation 2). Antibiotics, azathioprine /MP & infliximab
Treatment failure
Treatment success
Consider tacrolimus in selected patients
Continue maintenance azathioprine/ MP +/Infliximab
Source : Aliment Pharmacol Ther © 2004 Blackwell Publishing
Penatalaksanaan pasien fistel perianal bisa konservatif dan pembedahan. Terapi konservatif medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis
antibiotik
jangka
panjang
untuk
mencegah
fistula
rekuren.
Pembedahan yang dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi. Yang artinya fistel dibuka dari lubang awal sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga terjadi penyembuhan dari dasar persekundam dasar persekundam intentionem. intentionem. Luka biasanya akan sembuh dalam waktu agak a gak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sphincter terpotongnya sphincter anus. anus. ( Hebra, 2014).
40
Terapi pembedahan (Zollinger R.M, 2011) Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang awal sampai sa mpai ke lubang kulit, kulit ,
dibiarkan terbuka, sembuh persekundam intentionem. intentionem. Fistulotomy Fistulotomy merupakan tindakan bedah untuk mengobati anal fistula dengan cara membuka saluran yang menghubungkan anal canal dan kulit kemudian mengalirkan pus keluar. Fistulotomy dikerjakan Fistulotomy dikerjakan bila saluran fistula melewati sphincter melewati sphincter ani, dan ani, dan bila tidak melewati sphincter melewati sphincter ani maka ani maka dilakukan Fistulectomy dilakukan Fistulectomy..
Teknik Operasi( Operasi( Zollinger, 2011) Posisi pasien litotomi atau knee chest : : 1. Dilakukan anestesi regional atau general 2. Sebelum melakukan operasi sangat penting untuk meraba adanya jaringan fibrotik saluran fistel di daerah perianal maupun dekat linea dentata, sehingga dapat ditentukan asal dari fistel 3. Dengan tuntunan rektoskopi dicari internal opening dengan cara memasukkan methilen blue yang dapat dicampuri perhidrol 4. Bila internal opening belum terlihat dilakukan sondage secara perlahan dengan penggunaan sonde tumpul yang tidak kaku kedalam fistula dan ujung sonde diraba diraba dengan jari tangan operator operator yang ditempatkan dalam rektum. 5. Bila internal opening telah ditemukan, dengan tuntunan sonde, dapat dilakukan fistulotomi yaitu dengan cara insisi fistula searah panjang fistula dan dinding fistula dilakukan curettage untuk pemeriksaan patologi. Hatihati jangan sampai memotong sphincter eksterna.
41
6. Luka operasi ditutup dengan tampon
Gambar 2.28. Fistulotomi
Fistulektomi :
Jaringan
granulasi
harus
dieksisi
keseluruhannya
untuk
menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.
Gambar 2.29. Fistulektomi
2.9 Prognosis Abses Perianal
Sekitar dua pertiga pasien dengan abses anorektal yang diobati dengan insisi dan drainase atau dengan drainase spontan akan mendapat komplikasi sebuah fistula anorektalkronis. Pada abses perianal sendiri dapat terjadi kembali bila hiegene tidak diperhatikan. Setelah dilakukan tindakan incise drainase
42
kekambuhan abses perianal dapat tetap terjadi pada 10% populasi dan abses perianal dapat berkembang menjadi fistula anorektal pada > 50% pasien (Whiteford, 2007). Prognosis pada pasien dengan fistel perianal adalah fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu dari lima
pasien dengan dengan fistula post operasi akan
mengalami kekambuhan).
43
BAB III KESIMPULAN
Abses adalah kumpulan nanah setempat yang terkubur dalam jaringan, organ atau rongga yang tertutup. Abses anorektal merupakan abses yang terdapat dalam jaringan anorektum. Sedangkan abses perianal merupakan abses anorektal superficial tepat dibawah kulit sekitar anus. Abses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal. Abses dinamai sesuai dengan letak anatomic seperti pelvirektal, seperti pelvirektal, iskiorektal, antarsfingter, marginal , yaitu di saluran anus dibawah epitel, dan perianal. Dalam praktik sehari-hari, abses perianal paling sering ditemukan. Organisme umum terlibat dalam pembentukan abses termasuk Escherichia termasuk Escherichia coli, spesies Enterococcus, dan spesies Bacteroides, Bacteroides, namun, tidak ada bakteri tertentu telah diidentifikasi sebagai penyebab unik dari abses. Abses perianal biasanya sudah jelas saat inspeksi tampak pembengkakan yang mungkin berwarna biru, nyeri, panas, dan akhirnya berfluktuasi. Sedangkan pemeriksaan colok dubur dibawah anestesi dapat membantu dalam kasus-kasus tertentu, karena ketidaknyamanan pasien yang signifikan dapat menghalangi penilaian terhadap pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Pada kebanyakan pasien dengan abses anorektal, terapi medikamentosa dengan antibiotik biasanya tidak diperlukan. Namun, pada pasien dengan peradangan sistemik, diabetes, atau imunitas rendah, antibiotik wajib diberikan. Abses anorektal khususnya abses perianal harus diobati dengan drainase sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Jika diagnosis masih diragukan,
44
pemeriksaan di bawah anestesi sering merupakan cara yang paling tepat baik untuk mengkonfirmasi diagnosis serta mengobati. Setelah dilakukan tindakan incise drainase kekambuhan abses perianal dapat tetap terjadi pada 10% populasi dan abses perianal dapat berkembang menjadi fistula anorektal pada > 50% pasien.
45
DAFTAR PUSTAKA
Burgess B.E. 2011. Chapter 85 Anorectal Disorders. Tintinalli’s Tintinalli’ s Emergency Medicine. Mc Graw Hill Education, accesed at June 29th, 2016. Bleier, Joshua I.S., Husein Moloe, Chapter 27 : Perirectal Abcess and Fistula in Ano, 2013, in : Netter Surgical Anatomy. Brunicardi F. Charles et all. Schwartz’s: Principles of Surgery Surgery 9th Edition. 2010. Drake R, Vogl W., Mitchell A.W.M., 2007. Gray's Anatomy for Students, Students , Philadelphia: Saunders, Elsevier, p.446-453, 455. Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC. Garg P. 2010. The Efficacy of Anal Fistu;a Plug in Fistula-in-Ano: a Systemic Review. Available from: URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1463-1318.2009.01933.x/ abstract.. Accessed at 9 september 2016. abstract Gearheart, Susan L. 2008. Chapter 291. Diverticular Disease and Common Anorectal Disorders Disorders,, in : Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th edition. Hebra, Andre. Perianal Abscess. Abscess. Updated: Oct. 30th, 2014. Downloaded from : http://emedicine.medscape.com/article/191975-overview , accessed at June 29th, 2016. Jaffe, Bernard M. and David H.Berger. Colon, Rectum and Anus. Anus . 2010. In : Schwartz’s: Principles of Surger y 9th. Edition. Poggio JL. 2015. 2015 . Fistula-in-Ano. Fistula-in-Ano. Medscape Reference. Available from: URL: URL:http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview#a4 http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview#a4.. Accessed at 9 september 2016. Prosst RL. 2012. The Proctology Clip System for Anorectal Fistula Closure:Anal Fistula. Available from: URL: URL:http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/ 13645706.2012.692690?journalCode=imit20.. 13645706.2012.692690?journalCode=imit20 Accessed at 9 september 2016. Rothenberger D.A, Bullard K.M. 2006. Colon Rektum an Anus dalam FC Brunicardi, DL Dunn, JG Hunter. Schwart Manual of Surgery 8 th Ed Mc Graw Hill, New York. 732-782
46
Stevenson BJ. 2016. 2016. Perineal Abscess Drainage. Drainage . Medscape Reference. Available from: URL: URL:http://emedicine.medscape.com/article/1949772-overview http://emedicine.medscape.com/article/1949772-overview.. Accessed at 9 september 2016. Sjamsuhidajat. R, De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. EGC. Jakarta. 2010. Tabry Helena, 2011. Update on anal fistulae : Surgical perspectives for the gastroenterologist , Can Journal Gastroenterology Vol 25: Pulsus Group, Inc, p.675-680. Vinay K. 2016. Anal 2016. Anal Canal Anatomy Anatomy . Medscape Reference. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/1990236-overview#a2.. Accessed at 7 http://emedicine.medscape.com/article/1990236-overview#a2 september 2016. Whiteford, MH. 2007. Perianal Abscess/Fistula Disease. Disease. Downloaded from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780182/ , accessed at May 29th, 2016. Zollinger R.M, 2011. Perianal and Ischiorectal Abcess – Abcess – Treatment Treatment of Fistula in Ano in Atlas of Surgical Operation, ninth edition, edition , United States: The McGraw-Hill Companies, Inc., p. 484-487.
47
