BAB I PENDAHULUAN
Abses Abses perian perianal al merupa merupakan kan infeks infeksii pada pada jaringa jaringan n lunak lunak sekita sekitarr saluran saluran anal, anal, dengan pembentukan abses rongga diskrit. Tingkat keparahan dan kedalaman dari abses cukup cukup variab variabel, el, dan rongga rongga abses abses sering sering dikait dikaitkan kan dengan dengan pemben pembentuk tukan an saluran saluran fistulous. fistulous. Lokasi klasik abses anorectal anorectal tercantum tercantum dalam urutan penurunan penurunan frekuensi adal adalah ah sebag sebagai ai berik berikut ut:: peri perian anal al 60%, 60%, isch ischio iorec recta tall 0%, 0%, inte intersp rsphi hinc ncte teric ric !%, !%, supralevator "%, dan submukosa #%. # $ejadian $ejadian puncak dari abses anorektal adalah di dekade dekade ketiga ketiga dan keempat kehidupan. ria lebih sering terkena daripada &anita, dengan dominasi laki'perempuan :0#'(:0#. )ekitar (0% dari pasien dengan abses anorektal laporan ri&a*at abses serupa *ang baik diselesaikan secara spontan atau intervensi bedah diperlukan. # )ebuah )ebuah insiden insiden *ang lebih tinggi dari pembentukan pembentukan abses tampakn*a tampakn*a sesuai dengan musim semi dan musim panas. )ementara demografi menunjukkan disparitas *ang jelas dalam terjadin*a abses anal sehubungan dengan usia dan jenis kelamin, tidak ada pola *ang *ang jelas jelas ada di antara antara berbag berbagai ai negara negara atau atau &ila* &ila*ah ah di dunia. dunia. Adapun Adapun hubungan langsung antara pembentukan abses anorektal dan kebiasaan buang air besar, diare sering, dan kebersihan pribadi *ang buruk tetap tidak terbukti. # Terjadin*a abses perianal pada ba*i juga cukup umum. +ekanisme *ang tepat adalah kurang dipahami tetapi tidak tampakn*a berkaitan dengan sembelit. ntungn*a, kondisi ini cukup jinak pada ba*i, jarang memerlukan intervensi operasi pada pasien ini selain drainase sederhana.# -istula perianal merupakan sebuah hubungan *ang abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. -istula perianal adalah bentuk kronik dari abses anorektal *ang tidak sembuh *ang membentuk traktus akibat inflamasi. revalensi fistel perianal seban*ak ,6 kasus tiap #00.000 populasi. ada pria #,(% sedangkan pada &anita berkisar !,6 % pada #00.000 populasi. /asio pada pria dan &anita adalah #,:# dengan umur rata'rata penderita adalah ( tahun. )ebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses tapi tidak semua abses menjadi fistula1. )ekitar "0% pasien dengan abses akan terbentuk fistula. 2ampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau pen*aliran abses anorektum, sehingga keban*akan fistel mempun*ai satu muara di kripta kripta diperb diperbata atasan san anus anus dan rektum rektum dan lubang lubang lain lain di perine perineum um kulit kulit perian perianal. al. )ebagi )ebagian an besar besar fistula fistula ani memerlu memerlukan kan operasi operasi karena karena fistula fistula ani jarang jarang sembuh sembuh #
spontan. )etelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi *aitu sekitar #% satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan1. #
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Embriologi dan Anatomi Anal dan Ret!m2"#"$
3mbriologi dari traktus digestistivus dimulai sejak minggu keempat kehamilan. Primitive gut dari traktus digestivus ini berasal dari endoderm, *ang kemudian akan membagi menjadi ( segmen, *aitu foregut , midgut , dan hindgut . Midgut dan hindgut berperan dalam pembentukan colon, rectum, dan anus.
Midgut akan berkembang menjadi small intestine, colon ascenden, dan colon tranversus proksimal. 4agian'bagian tersebut mendapat vaskularisasi dari arteri mesenterika superior. ada minggu keenam kehamilan, midgut akan mengalami herniasi keluar dari kavum abdomen, dan kemudian mengalami rotasi 50 derajat berla&anan arah jarum jam di sekitar arteri mesenterika superior untuk kembali ke posisi akhir di dalam kavum abdomen pada minggu kesepuluh. Hindgut berkembang menjadi colon tranversus distal, colon descenden, rektum, dan anus proksimal, *ang semuan*a mendapat vaskularisasi dari arteri mesenterika inferior. ada minggu keenam kehamilan, bagian paling distal dari hindgut , *aitu kloaka, akan terbagi oleh septum urorectal menjadi sinus urogenital dan rectum.
#1
4agian distal dari kanalis anal berasal dari ektoderm dan menerima vaskularisasi dari arteri pudendalis interna. Linea dentata merupakan batas antara endodermal hindgut dengan ektodermal distal kanalis anal. /ektum memiliki panjang #'#! cm. ada rektum terdapat ( lipatan *aitu submukosa, valves of Houston, *ang masuk hingga ke lumen rectum. ada bagian posterior terdapat fascia presacral *ang memisahkan rektum dengan pleksus venosus sakralis dan saraf'saraf pelvikus. )etinggi )", fascia retrosakral, atau *ang disebut juga fascia alde*er, akan kearah anterior dan inferior *ang kemudian melekat pada lapisan propria di anorektal junction. ada bagian anterior, terdapat fascia 7enonvilier *ang memisahkan rektum dengan prostat dan vesicula seminalis pada pria1, sedangkan pada &anita fascia ini memisahkan rektum dengan vagina. Terdapat linea dentata atau pectinate *ang membatasi transisi dari epitel kolumnar mukosa rektum dengan epitel skuamousa dari anoderm. 7aerah mukosa #' cm proksimal dari linea dentata memiliki epitel kolumnar, kuboidal, dan s8uamous. 7aerah ini disebut dengan 9anal transition zone. Linea dentata ini dikelilingi oleh lipatan mukosa longitudinal, *ang disebut dengan 9 columna (
morgagni, dimana pada lokasi ini terdapat kripta anal. $ripta anal inilah *ang merupakan sumber abses kriptoglandular.
%ambar 1. Anatomi Anal ;anal
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principle of Surgery ada rektum bagian distal, lapisan otot polos bagian dalam menebal dan membentuk sphincter anal interna. )phincter interna ini dikelilingi oleh jaringan subkutan, superfisial, dan sphincter profunda eksterna. )phincter analis profunda eksterna ini merupakan perpanjangan dari muskulus puborektal. +usculus puborektalis, iliococc*geus, dan pubococc*geus membentuk musculus levator ani pada dasar panggul.# %ambar 2.2.
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principle of Surgery &a'!lari'a'i Anoretal %ambar 2.# =askularisasi $olon ' Arteri
"
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principle of Surgery 4agian superior dari rektum mendapat vaskularisasi dari arteri rektalis superior, *ang merupakan cabang dari arteri mesenterika inferior. Arteri rektalis medius muncul darii arter iliaka interna, namun keberadaan dan ukuran dari arteri ini sangatlah bervariasi. Arteri rektalis inferior muncul dari arteri pudendalis interna, *ang merupakan cabang dari arteri iliaka iterna. ada tiap'tiap ujung dari arteri'arteri tersebut terdapat ban*ak sekali pembuluh darah kolateral *ang saling berhubungan. 2al inilah *ang men*ebabkan pada rektum relatif tidak terjadi iskemia.
%ambar 2.$ =askularisasi /ektum ' Arteri
Gambar dikutip dari Gray!s "natomy for Students %ambar 2.(. =askularisasi $anal Anal ' Arteri
!
#
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principle of Surgery Aliran vena rektum paralel dengan arterin*a. =ena rektalis superior akan mengalirkan darah ke sistem portal melalui vena mesenterika inferior. =ena rektalis medial akan mengalirkan darah ke vena iliaka interna, sedangkan vena rektalis inferior akan mengalirkan darah ke vena pudendalis interna, dan terkadang juga ke vena iliaca interna. >uga terdapat plekus submukosal pada kolumna morgagni *ang membentuk pleksus hemorrhoidal, *ang nantin*a akan mengalirkan darah ke vena'vena *ang disebut diatas. %ambar 2.) =askularisasi ? Aliran =ena
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principle of Surgery
6
Aliran limfe dari rektum mengikuti aliran darahn*a. Aliran dari rektum bagian superior dan medius akan diarahkan ke limfonoduli mesenterika inferior, sedangkan aliran limfe dari rektum bagian inferior akan dialirkan ke arah. $e superior akan diarahkan ke limfonoduli mesenterika inferior, dan ke lateral akan ke limfonoduli iliaka interna. $analis anal memiliki aliran limfe *ang agak rumit. )ebelah proksimal dari linea dentata akan dialirkan ke limfonoduli mesenterika inferior dan iliaka interna. )edangkan sebelah distal dari linea dentaa akan dialirkan sebagian besar ke limfonoduli inguinal, namun ada juga sebagian kecil *ang dialirkan ke limfonoduli mesenterika inferior dan iliaka interna. %ambar 2.* embuluh Limfe
Gambar dikutip dari Gray!s "natomy for Students
#
2.2.2. Inner+a'i
7aerah anorektal mendapat persarafan simpatis dari serabut saraf L#'L(, *ang bergabung dengan pleksus preaortikus. )erabut saraf preaortikus tersebut akan berjalan di ba&ah aorta dan membentuk pleksus hipogastrikus. leksus ini akan bergabung dengan serabut saraf parasimpatis dan membentuk plekus pelvikus.
)erabut saraf parasimpatis *ang disebut juga 9nervi erigentes, berasal dari )' )", akan bergabung dengan serabut saraf simpatis untuk membentuk pleksus pelvikus. @abungan dari serabut saraf simpatis dan parasimpatis ini akan menginervasi daerah anorektum dan beberapa organ urogenital.
5
%ambar 2., nnervasi
Gambar dikutip dari Gray!s "natomy for Students
#
)phincter anal interna mendapat inervasi simpatis dan parasimpatis, dimana kedua jenis serabut saraf tersebut menghambat kontraksi sphincter. )phincter anal eBterna dan musculus puborektal mendapat inervasi oleh cabang rektalis inferior dari nervus pudendalis interna. +usculus levator ani mendapat inervasi dari nervus pudendalis interna dan cabang langsung dari )(')!.
$anal anal mendapat inervasi sensoris dari cabang rektal inferior dari nervus pudendalis. 4agian anorektum *ang memiliki sensasi adalah kanal anal *ang terletak di ba&ah linea dentata.
2.2 De-ini'i Ab'e' Perianal )
Abses perianal meruakan merupakan infeksi jaringan lunak di sekitar kanalis analis, dengan pembentukan rongga abses. $eparahan dan kedalaman abses cukup variable dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran fistula fistula tract1. -istula perianal adalah suatu hubungan *ang abnormal antara epitel dari kanalis
anal dan epidermis dari kulit perianal. -istula perianal merupakan bentuk kronik dari abses anorektal *ang tidak sembuh sehingga membentuk traktus. 6
2.# Etiologi)"*
Abses dan fistula erirectal merupakan gangguan anorektal *ang timbul didominasi dari obstruksi kriptus dubur. nfeksi dari hasil sekresi kelenjar sekarang statis di nanah dan pembentukan abses dalam kelenjar dubur. 4iasan*a, abses bentuk a&aln*a dalam ruang intersphincteric dan kemudian men*ebar di sepanjang ruang potensial *ang berdekatan.6 2ampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau pen*aliran abses anorektum, sehingga keban*akan fistel mempun*ai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan lubang lain di perineum kulit perianal. $adang fistel disebabkan colitis *ang disertai proktitis, seperti T4;, amubiasis, atau morbus crohn. -istel dapat terletak di subkutis, submukosa, antarsfingter atau menembus sfingter. +ungkin fistel terletak anterior, posterior, lateral. 4entukn*a mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. mumn*a fistel ditemukan tunggal atau kadang'kadang ditemukan kompleks.6 2ipotesis *ang paling jelas adalah kriptoglandular. -istula perianal merupakan abses anorektum tahap akhir *ang telah didrainase dan membentuk traktus. $analis anal mempun*ai 6'#" kelenjar kecil *ang terpro*eksi melalui sfingter anal dan menuju kripta pada linea dendata. $elenjar dapat terinfeksi dan men*ebabkan pen*umbatan dan terperangkapn*a feses dan bakteri dalam kelenjar. en*umbatan ini juga dapat terjadi setelah trauma, pengeluaran feses *ang keras, atau inflamasi. Apabila kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal maka akan terbentuk abses di dalam rongga intersfingteric. Abses lama kelamaan akan meninggalkan jalan keluar dengan meninggalkan fistula.6 Aturan @oodsall dapat membantu untuk mengantisipasi keadaan anatomi dari fistula perianal. -istel dengan lubang kripta di sebelah anterior umumn*a berbentuk lurus. -istel dengan lubang *ang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumn*a tidak lurus tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior disekitar m.pubrorektalis dan dapat membentuk satu lubang perforasi atau lebih di sebelah anterior.6
C
2.$ Kla'i-ia'i)
$lasifikasi fistula perianal menurut arks dibagi atas : #. ntersfingteric : lebih sering terjadi sekitar 50% kasus, mele&ati internal sfingter ke celah intersfingteric lalu ke perineum. -istula jenis ini diakibatkan oleh abses perianal. ada fistula intersfingteric juga bisa didapatkan traktus buntu *ang tinggi dengan arah ke atas ruang intersfingteric menuju ke ruang supralevator. 4ukaan eksternaln*a biasan*a pada kulit perianal *ang dekat dengan pinggiran anal. . Transfingteric : pada !% kasus, berjalan dari ruang intersfingteric mele&ati sfingter eksternal ke fossa ischiorectal lalu ke perineum. -istula jenis ini ban*ak diakibatkan oleh abses ischiorektal. -istula jenis ini dapat mempun*ai traktus buntu *ang tinggi dan dapat mencapai apeks dari fossa ischiorectal atau dapat memanjang melalui otot levator ani dan ke dalam pelvis. (. )uprasfingteric : pada !% kasus, melalui ruang intersfingteric superior diatas otot puborectalis ke fossa ischiorectalis dan perineum. Traktus buntu dapat juga timbul pada jenis ini dan mengakibatkan pemanjangan bentuk tapal kuda. ". 3Btrasfingteric : han*a pada #% kasus, dari kulit perianal melalui otot' otot levator ani pada dinding rectum tanpa mele&ati mekanisme sfingter. 4iasan*a terjadi karena penetrasi benda asing pada rektum, +orbus ;rohn, paling sering karena iatrogenic sekunder setelah pemeriksaan *ang terlalu berlebih saat operasi.
#0
%ambar $. $lasifikasi -istula erianal +enurut arks
%ambar (. Lokasi Abses !
2.(
Pato-i'iologi1"(")",
)ebagaimana disebutkan di atas, abses dan fistula me&akili perirectal gangguan anorektal *ang muncul didominasi dari obstruksi kriptus dubur. Anatomi normal menunjukkan di mana saja "'#0 kelenjar dubur dikeringkan oleh kriptus masing pada tingkat linea dentata. $elenjar dubur biasan*a berfungsi untuk melumasi lubang anus.
##
%ambar ). atofisiologi abses dan fistula perianal ADnfeksi dari usus men*erang kriptus analis atau
kelenjar analis lain. roses primer ini terjadi pada linea dentata E 4 dan ;Dnfeksi men*ebar ke jaringanperianal dan perirektal secara tidak langsung melalui s*stem limfatik atau secara langsung melalui struktur kelenjar E 7DTerbentuk abses E 3DAbses pecah spontan, menorehkan lubang pada permukaan kulit perianal dan terbentuk fistula komplit E -DTerbentuk fistula.
;rohn,
trauma,
leukemia,
dan
limfoma.
ni
dapat
mengakibatkan
pengembangan atipikal fistula'in'ano atau fistula rumit *ang gagal untuk merespon pera&atan bedah konvensional. # )eiring membesarn*a abses, abses dapat men*ebar ke beberapa arah. Abses perianal adalah manifestasi paling umum dan muncul sebagai pembengkakan *ang n*eri di ambang analis. +en*ebar melalui sphincter eksternal di ba&ah tingkat puborectalis menghasilkan abses iskiorektalis. Abses ini dapat menjadi sangat besar dan mungkin tidak terlihat di daerah perianal. emeriksaan digital rektal dapat ditemukan pembengkakan *ang n*eri di lateral fossa iskiorektalis. Abses ntersfingterik terjadi di ruang intersfingterik dan sangat sulit untuk didiagnosa, sering membutuhkan pemeriksaan di ba&ah anestesi. Abses pelivik dan supralevator jarang terjadi dan mungkin hasil dari perpanjangan abses intersfingterik atau iskiorektalis ke atas, atau perpanjangan abses intraperitoneal ke ba&ah.6 #
%ambar *. 7aerah pen*ebaran infeksi pada perianal space
%ambar ,. Lokasi abses dan fistula perianal 2.)
%eala Klini')
asien dengan abses perianal biasan*a mengeluhkan ketidakn*amanan perianal kusam dan pruritus. F*eri perianal mereka sering diperburuk oleh gerakan dan tekanan perineum meningkat dari duduk atau buang air besar. emeriksaan fisik menunjukkan eritematosa, kecil, didefinisikan dengan baik, berfluktuasi, subkutan massa di dekat lubang anus.6 asien dengan abses iskiorektalis sering hadir dengan demam sistemik, menggigil, dan sakit parah dan kepenuhan perirectal konsisten dengan sifat lebih maju dari proses ini. Tanda'tanda eksternal *ang minimal dan dapat mencakup eritema, indurasi, atau fluctuanc*. ada pemeriksaan dubur digital 7/31, massa, berfluktuasi indurated mungkin ditemui. enilaian fisik *ang optimal dari suatu abses iskiorektalis mungkin memerlukan anestesi untuk mengurangi ketidakn*amanan pasien *ang din*atakan akan membatasi tingkat pemeriksaan. 6 asien dengan abses intersphincteric hadir dengan n*eri rektum dan kelembutan menunjukkan terlokalisasi pada 7re. emeriksaan fisik mungkin gagal untuk mengidentifikasi
abses
intersphincteric.
+eskipun
jarang,
abses
supralevator
men*ajikan sebuah tantangan diagnostik *ang sama. Akibatn*a, kecurigaan klinis abses intersphincteric atau supralevator mungkin memerlukan konfirmasi melalui dihitung
#(
;T1 scan tomografi, magnetic resonance imaging +/1, atau ultrasonografi dubur. enggunaan modalitas terakhir adalah terbatas untuk mengkonfirmasikan adan*a abses intersphincteric.6
2.* Diagno'i')","1/
emeriksaan penunjang *ang dilakukan pada pasien dengan fistel perianal harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adan*a karsinoma atau proktitis T4, amuba, morbus ;rohn. -istulografi berguna pada keadaan kompleks. -istulografi dilakukan dengan injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran G'ra* oblik untuk melihat jalur fistula. emeriksaan lain *ang bisa dilakukan adalah 3A 3Bamination nder Anasthesia1, ;T )can, )@ endoanal digunakan untuk menentukan hubungan antara traktus primer dengan sfingter anal, untuk menentukan apakah simpel atau kompleks dengan perpanjangan, dan untuk menentukan lokasi bukaan primer1 dan +/ sangat akurat dalam mengidentifikasi bukaan internal dan traktus fistula1. +/ menjadi pilihan utama dalam mengidentifikasi fistula *ang kompleks.
%ambar 0. -istulografi anteroposterior1
#"
%ambar 1/. )@ 3ndoanal
%ambar 11. ;T )can Abses dan -istula erianal
emeriksaan colok dubur diba&ah anestesi dapat membanru dalam kasus'kasus tertentu, karena ketidakn*amanan pasien *ang signifikan dapat menghalangi penilaian terhadap pemeriksaan fisik *ang men*eluruh. ;ontohn*a, evaluasi terhadap abses ischiorektal *ang optimal dapat dilakukan dengan han*a menggunakan pemeriksaan colok dubur. 7engan adan*a obat anestesi, fistula dapat disuntikkan larutan peroksida untuk memfasilitasi visualisasi pembukaan fistula internal. 4ukti menunjukkan bah&a penggunaan visualisasi endoskopik transrektal dan transanal1 adalah cara terbaik untuk mengevaluasi kasus *ang kompleks abses perianal dan fistula. 7engan teknik endoskopik, tingkat dan konfigurasi dari abses dan fistula dapat jelas divisualisasikan. =isualisasi endoskopi telah dilaporkan sama efektifn*a seperti
fistulografi. >ika
ditangani dengan dokter *ang berpengalaman, evaluasi secara endoskopik adalah prosedur diagnostik pilihan pada pasien dengan kelainan perirektal karena rendahn*a risiko infeksi serta ken*amanan pasien tidak terganggu. 3valuasi secara endoskopik setelah pembedahan juga efektif untuk memeriksa respon pasien terhadap terapi. #,6
Pemeriksaan $aboratorium% 4elum ada pemeriksaan laboratorium khusus *ang dapat dilakukan untuk mengevaluasi pasien dengan abses perianal atau anorektal, kecuali pada pasien tertentu, seperti individu dengan diabetes dan pasien dengan imunitas tubuh *ang rendah karena memiliki risiko tinggi terhadap terjadin*a sepsis bakteremia *ang dapat disebabkan dari abses anorektal. 7alam kasus tersebut, evaluasi laboratorium lengkap adalah penting. #
#!
%ambar 12. +/ Abses erianal
2., Penatala'anaan)"*","0
ada keban*akan pasien dengan abses anorektal, terapi medikamentosa dengan antibiotik biasan*a tidak diperlukan. Famun, pada pasien dengan peradangan sistemik, diabetes, atau imunitas rendah, antibiotik &ajib diberikan. 6 Abses anorektal harus diobati dengan drainase sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan. >ika diagnosis masih diragukan, pemeriksaan di ba&ah anestesi sering merupakan cara *ang paling tepat baik untuk mengkonfirmasi diagnosis serta mengobati. engobatan *ang
tertunda atau tidak
memadai
terkadang
dapat
men*ebabkan perluasan abses dan dapat mengancam n*a&a apabila terjadi nekrosis jaringan *ang besar, atau bahkan septikemia. Antibiotik han*a diindikasikan jika terjadi selulitis luas atau apabila pasien immunocompromised , menderita diabetes mellitus, atau memiliki pen*akit katub jantung. Famun, pemberian antibiotik secara tunggal bukan merupakan pengobatan *ang efektif untuk mengobati abses perianal atau perirektal. 6 $eban*akan abses perianal dapat didrainase di ba&ah anestesi lokal di kantor, klinik, atau unit ga&at darurat. ada kasus abses *ang besar maupun pada lokasin*a *ang sulit mungkin memerlukan drainase di dalam ruang operasi. nsisi dilakukan sampai ke bagian subkutan pada bagian *ang paling menonjol dari abses. 3ksisi 97og
#6
earH *ang timbul setelah insisi dipotong untuk mencegah penutupan dini. Luka dibiarkan terbuka dan )itI bath dapat dimulai pada hari berikutn*a. 6
%ambar 1#. 7rainase Abses erianal
Skema Penatalaksanaan "bses Perianal
#5
enatalaksanaan pada pasien dengan fistel perianal adalah dengan konservatif dan pembedahan. Terapi konservatif medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren. embedahan *ang dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi artin*a fistel dibuka dari lubang asaln*a sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga men*embuh mulai dari dasar per sekundam intentionem. Luka biasan*a akan sembuh dalam &aktu agak singkat. $adang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongn*a sfingter anus. 6
&erapi pembedahan ' i't!lotomi: -istel di
insisi dari
lubang
asaln*a
sampai
ke lubang
kulit,
dibiarkan terbuka, sembuh per sekundam intentionem. -istulotom* merupakan tindakan bedah
untuk
mengobati
anal
fistula
dengan
cara
membuka
saluran
*ang
menghubungkan anal canal dan kulit kemudian mengalirkan pus keluar. -istulotom* dikerjakan bila saluran fistula mele&ati spingter ani, dan bila tidak mele&ati spingter ani maka dilakukan -istulectom*. &eknik (perasi' #
osisi pasien litotomi atau knee chest : #. 7ilakukan anestesi regional atau general . )ebelum melakukan operasi sangat penting untuk meraba adan*a jaringan fibrotik saluran fistel di daerah perianal maupun dekat linea dentata, sehingga dapat ditentukan asal dari fistel (. 7engan tuntunan rektoskopi dicari internal opening dengan cara memasukkan methilen blue *ang dapat dicampuri perhidrol ". 4ila internal opening belum terlihat dilakukan sondage secara perlahan dengan penggunaan sonde tumpul *ang tidak kaku kedalam fistula dan ujung sonde diraba dengan jari tangan operator *ang ditempatkan dalam rektum !. 4ila internal opening telah ditemukan, dengan tuntunan sonde, dapat dilakukan fistulotomi *aitu dengan cara insisi fistula searah panjang fistula dan dinding fistula dilakukan curettage untuk pemeriksaan patologi. 2ati'hati jangan sampai memotong sfingter eksterna. 6. Luka operasi ditutup dengan tampon
%ambar 1$. -istulotomi
i't!letomi: >aringan granulasi harus dieksisi keseluruhann*a untuk men*embuhkan
fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkann*a terbuka.
#C
%ambar 1(. -istulektomi
Seton: benang atau karet diikatkan melalui saluran fistula. Terdapat dua macam )eton,
cutting )eton, dimana benang )eton ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose )eton, dimana benang )eton ditinggalkan supa*a terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.
%ambar 1). lacement of a noncutting seton
Advancement -lap: +enutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilann*a tidak terlalu besar.
0
%ambar 1*. Advancement -lap
-ibrin @lue: +en*untikkan perekat khusus Anal -istula lugJA-1 ke dalam saluran fistula *ang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. enggunaan
fibrin
glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka panjangn*a tidak tinggi, han*a #6%.
%ambar 1,. -ibrin @lue
Pasca (perasi) ada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari *ang sama setelah operasi. Famun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan ra&at inap beberapa hari. )etelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk beberapa hari, terutama se&aktu buang air besar. era&atan luka pasca operasi meliputi sitI bath merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik1, dan penggantian balutan secara rutin.
dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari. asien dapat kembali men*etir bila n*eri sudah berkurang. asien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlama'lama.
2.0 Progno'i')","1/
rognosis pada pasien dengan fistel perianal adalah fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan. )etelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi *aitu sekitar #% satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan1.
2.1/ Komlia'i)","1/
-istula anorektal terjadi pada (0'60% pasien dengan abses anorektal. -istula Anorectal muncul sebagai akibat obstruksi dari kripta anal dan atau kelenjar anal, *ang teridentifikasi dengan adan*a drainase dari kanal anal atau dari kulit disekitar perianal. en*ebab lainn*a dari fistula perianal merupakan multi faktor, termasuk pen*akit divertikular, inflammator* bo&el disease, keganasan dan infeksi, seperti tuberkulosis dan actinomikosis.
Da-tar P!'taa
#. @earheart, )usan L. 00. ;hapter C#. *iverticular *isease and +ommon "norectal *isorders, in : 2arrisonKs rinciple of nternal +edicine #5th edition. . >affe, 4ernard +. and 7avid 2.4erger. +olon, ectum and "nus. 0#0. n : )ch&artIKs: rinciples of )urger* Cth. 3dition. (. 7rake /, =ogl ., +itchell A..+., 005. Gray!s "natomy for Students, hiladelphia: )aunders, 3lsevier, p.""6'"!(, "!!. ". 4leier, >oshua .)., 2usein +oloe, ;hapter 5 : erirectal Abcess and -istula in Ano, 0#(, in : Fetter )urgical Anatom*. !. &&&.netterimages.com , accessed at +a* "th 0#!, (."!. 6. 2ebra, Andre. Perianal "bscess. pdated: ournal @astroenterolog* =ol !: ulsus @roup, nc, p.65!'60. C. )tamos, +>. "norectal, "bscess, /istula "nd Pilonidal *isease. 7o&nloaded from: http:JJ&eb.s8u.edu.omJmed' LibJ+37M;7J3M;7sJ)urger*J;2AT3/)J;2(!.7- , accessed at +a* "th, 0#!, .00. #0. hiteford, +2. 005. Perianal "bscess0/istula *isease. 7o&nloaded from: http:JJ&&&.ncbi.nlm.nih.govJpmcJarticlesJ+;50#J , accessed at +a* "th +ei 0#!, .#!.
(
