ABDOMEN AGUDO Luis Verduzco
DEFINICION • • • • • •
Cuadro clínico localizado en abdomen. Representado por dolor. De instalación brusca. No cede; evoluciona y se agrava. Pone en juego la vida del paciente. Impone un diagnostico y una terapéutica temprana.
Se divide en abdomen agudo quirúrgico y abdomen agudo medico.
EPIDEMIOLOGIA El dolor es la causa mas frecuente de consulta medica, constituyendo al menos el 50% de los motivos de urgencia hospitalaria. Traumatológico, abdominal y torácico. El dolor abdominal constituye del 15 – 35% de las consultas por dolor en atención primaria, muchas de las veces por una causa banal.
En 2005, el IMSS dio a conocer que el abdomen agudo en México tiene una mayor prevalencia en mujeres (63.4 %) que en hombres (36.6%); cifra que se invierte en menores, siendo de 53% en niños y del 47% en niñas. La edad promedio fue de 38 años y la mayor incidencia se presento entre la segunda y cuarta décadas de la vida.
FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL • Dolor visceral. Se produce por distención, espasmo, isquemia e irritación, y se manifiesta como un síntoma profundo, difuso y mal localizado; en cuadros severos se acompaña de hiperestesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria. • Dolor somático. Es el mas agudo y mejor localizado, se origina desde el peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma.
• Dolor referido. Relacionado con el sitio del proceso original, manifestado en el trayecto de una metamera o de una extensión inflamatoria o infecciosa.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
Se agrupa en 5 síndromes: • Inflamatorio. • Obstructivo. • Perforativo. • Hemorrágico. • Vascular.
Síndrome
Signos y síntomas
Inflamatorio
Defensa, fiebre y dolor a la descompresión.
Obstructivo
Distensión y vómitos.
Perforativo
Abdomen en tabla.
Hemorrágico
Hipo gastralgia y lipotimia.
Vascular
Por descarte.
ETIOLOGIA DE LOS SINDROMES • Inflamatorio: Apendicitis, colecistitis, diverticulitis. • Obstructivo: Bridas, tumores. • Perforativo: Ulcera gastroduodenal, divertículos y Ca de colon. • Hemorrágico: Embarazo ectópico complicado.
• Vascular: Obstrucción mesentérica.
ABDOMEN AGUDO MEDICO
El dolor abdominal es causado en un 45% por lo que se conoce como “dolor abdominal inespecífico”, el 25% por apendicitis, el 10% por colecistitis y el 20% restante por las demás causas de abdomen agudo.
El DAI tiene la particularidad de no ser grave, no es progresivo y no pone en riesgo la vida del paciente. El dolor suele ser intermitente, migrante y no tiene repercusión en el examen físico. La etiología mas común de este es el gastroespasmo.
ORIGEN DEL ABDOMEN AGUDO MEDICO • Abdominal • Torácico • Metabólico • Neuritico
ETIOLOGIA ABDOMINAL • ISQUEMIA • Vasculitis necrotizante (Inflamación de arterias de pequeño calibre). • Purpura de Scholein – Henoch (Vasculitis de venulas post capilares y arteriolas).
• Inflamación peritoneal no infecciosa (Serositis en L.E.S.) • Distención de superficies vicerales (Hepatomegalia congestiva o tumoral, hepatitis).
ETIOLOGIA TORACIA Comprometen la pleura, el miocardio o el pericardio. • Neumonía basal que compromete la pleural parietal diafragmática.
• IAM de cara inferior. • Pericarditis.
ETIOLOGIA METABOLICA • Exógena: Intoxicacion por plomo. • Endógena: • Porfirias. • Cetoacidosis diabética (Distención de la capsula hepática).
• Insuficiencia suprarrenal. • Dolor en epigastrio con irradiación a región lumbar, con fiebre e hipertensión.
ETIOLOGIA NEURITICA
Herpes Zoster con compromiso de los ramos abdominales o torácicos inferiores.
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
ETIOLOGIA • • • • •
APENDICITIS. Colescistitis. Diverticulitis. Meckelitis. Enfermedad Pélvica Inflamatoria.
APENDICITIS
DEFINICION
Se define como la inflamación del apéndice vermiforme, que se traduce como un cuadro inflamatorio abdominal.
EPIDEMIOLOGIA Tiene una incidencia promedio del 7% (5 – 10%); 1 de cada 15 personas padecerá apendicitis. Tiene una incidencia mayor entre la segunda y tercer década. La relación hombre mujer es de 2:1. Carga hereditaria y predisposición por la raza blanca.
LOCALIZACION ANATOMICA El apéndice cecal es una prolongación del ciego, implantada a 2 o 3 centímetros de la válvula ileocolica. Su longitud promedio en el adulto es de 9 a 10 cm. Por su localización dentro de la cavidad abdominal tenemos que: • • • • • •
44% esta descendente interna. 26% subcecal. 17% Ascendente interna. 13% retrocecal. Intrapelviana (En el fondo de saco de Douglas) Mesoceliaca.
ETIOLOGIA 65% Hipertrofia linfoidea. 35% Fecalito. 4% Cuerpo extraño • Parásitos • Semillas • Bario
1% tumoral • • • •
Ciego Apéndice Tumor carcinoide TB
FISIOLOGIA Una vez que se instaura la inflamación, de no mediar tratamiento evolucionara a: • • • •
Apendicitis catarral o edematosa. Apendicitis flemonosa o supurativa. Gangrenosa o necrótica. Perforada.
APENDICITIS EDEMATOSA Al haber una obstrucción, se acumulara el moco, posteriormente existe un aumento de la presión intraluminal con compromiso del retorno linfático y venoso; esto favorece la proliferación bacteriana y media la aparición de un cuadro inflamatorio. El apéndice se encuentra edematoso, engrosado y rojizo. Es el mejor momento para hacer el diagnostico y realizar la intervención.
APENDICITIS FLEMOSA Al no realizarse tratamiento, continua la secreción y la presión intraluminal y existe un cuadro inflamatorio florido. La apéndice se observa congestionada, edematosa, aumentada de tamaño y con fibrina alrededor de la misma.
APENDICITIS NECROTICA Existe compromiso arterial, por lo que existen focos de isquemia y necrosis; el apéndice se observa de un color rojo vinoso, violeta con signos de necrosis. Existe ulceras y micro perforaciones y el compromiso peritoneal es importante por proliferación bacteriana de anaerobios. El epiplón mayor tiene a formar un plastrón apendicular.
APENDICITIS PERFORADA Es el estadio de mayor complicación, existe una perforación con liquido purulento. No existe neumoperitoneo. Plastrón apendicular. • • • •
Adherencias. Apéndice inflamado. Asas de intestino delgado. Epiplón mayor.
Absceso apendicular. Cursa con fagocitosis del apéndice y pus libre dentro del plastrón.
CUADRO CLINICO
SIGNOS Y SINTOMAS Dolor apendicular típico (55%) Este dolor se inicia en el hemiabdomen superior. Signo de Rove: Epigastrio. Signo de Jacob: Periumbilical. 6 – 8 horas el dolor migrara a la fosa iliaca derecha. “CRONOLOGIA DE MURPHY”
Dolor apendicular atípico (44%) Según su localización: • Pelviano. • Hipo gastralgia. • Tenesmo. • Sedimento urinario patológico. • Diarrea.
• Subhepático • Dolor a nivel del hipocondrio derecho y simula una colecistitis.
• Retrocecal – subcecal. • Dolor a nivel laterodorsal, lumbar. Se puede confundir con una IVU altas.
• Mesoceliaca. • Cursa con un cuadro de íleo paralitico.
• Mal rotación. • Síndrome de fosa iliaca izquierda.
Acompañando al dolor existe: • Vómitos (90% de los casos) Nunca preceden al dolor. • Anorexia (100% de los casos).
“No existe abdomen agudo con apetito conservado”
SIGNOS • Fiebre & taquicardia (No mayor a 38.5 C) • Defensa Involuntaria. • Punto de Mc Burney positivo (Unión del tercio medio con el tercio externo en una línea del ombligo y la espina iliaca) • Punto de Lanz • Punto de Lecene (Retrocecales)
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Signo de Rovsing Signo del Meltzer – Hoffman (Psoas) Signo de Sachary – Cope (Obturador) Triada de Dieulafoy • Dolor en la FID. • Hiperestesia cutanea. • Defensa.
DIAGNOSTICO
“El diagnostico de apendicitis CLINICO”. • Laboratorio. • BH: Leucocitosis no mayor a 12,000 cel/mm3. • Sedimento urinario: Un hallazgo patológico no excluye el diagnostico. • Glucemia & tiempos de coagulación:
“Probabilidades de intervención quirúrgica”
IMAGENOLOGIA • Radiografía simple de abdomen.
• Ecografia
• Colon por enema (No se pide colon por enema en cuadros de abdomen agudo)
• TAC
DIAGNOSTICO DIAFERENCIAL • Abdomen agudo medico. • Abdomen agudo inflamatorio. • • • • •
Colecistitis. Diverticulitis. Pancreatitis. Meckelitis. EPI.
• Otros cuadros de abdomen agudo. • Ginecológicas • Rotura de folículo de Graff • Endometriosis.
• Infección urinaria. • Cólico renal.
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo es quirurgico: APENDICECTOMIA La única circunstancia en que no está indicada la intervención es cuando existe una masa palpable tres a cinco días después del comienzo de los síntomas. El tratamiento en estos casos consiste en la administración de antibióticos de amplio espectro, líquidos parenterales y reposo, con lo que la masa y los síntomas suelen remitir en una semana. Sólo tras un intervalo de tres meses puede y debe hacerse la apendicectomía demorada.
POSTULADOS DE LA APENDICITIS • • • •
El diagnostico de apendicitis es clínico. Puede haber apendicitis sin leucocitosis. Un sedimento urinario patológico no descarta apendicitis. Un abdomen con defensa involuntaria y dolor a la descompresión es un abdomen agudo quirúrgico. • No existe abdomen agudo con apetito conservado. • Puede haber apendicitis con diarrea (5 – 20%). • No enmascarar cuadros. Posponer medicación.
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO GENERALIDADES
ETIOLOGIA • • • • •
APENDICITIS Colecistitis Diverticulitis Meckelitis Enfermedad Pélvica Inflamatorio
COLECISTITIS “Inflamación de la vesícula biliar”. Litiasica (95%) & alitiasica (5%).
Clínicamente cursa con: • Dolor a nivel del hipocondrio derecho, hemiabdomen derecho • Fiebre • Vómitos alimentarios y posteriormente biliosos.
Diagnostico de colecistitis. • Clínica • Leucocitosis • Criterios radiográficos. • Aumento del espesor de la pared > 3.5mm.
COLANGITIS “Infección de los conductos biliares por bilis ectasiada”. TRIADA DE CHARCOT • Ictericia • Hepatalgia • Fiebre
Tratamiento: Urgencia quirúrgica. Cirugía o C.P.R.E
DIVERTICULITIS “Es la herniación de la mucosa del colon por sobre las demás capas”. Predominan en colon sigmoides.
Complicaciones mas frecuentes: • Inflamación. • Hemorragia. • Perforarse.
Clínicamente se presentan con fiebre, dolor y defensa en el hemiabdomen izquierdo. “Apendicitis izquierda”. TRATAMIENTO: Medico y quirúrgico.
MECKELITIS “Inflamación del divertículo de Meckel localizado entre yeyuno e íleon (congénito)”. Complicaciones: • • • •
Hemorragia. Obstrucción. Inflamación (Dolor, defensa y fiebre). Perforación.
TRATAMIENTO: Quirúrgico.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA Esta dada por una salpingitis o una salpingooforitis. TRIADA DE LA EPI: • Dolor hipogastrico. • Flujo. • Fiebre.
Signo de Frenkel: Dolor a la movilización del cuello uterino al tacto vaginal. Estas pueden cursar con o sin absceso, si existe y es mayor a 2cm es indicación de cirugía; si no el tratamiento será medico.
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO GENERALIDADES
DEFINICION “Es la detención del transito intestinal en forma mecánica”. ILEO • Mecánico. • A nivel luminal. • A nivel extrínseco. • A nivel parietal.
• Funcional • • • •
Postoperatorio. Farmacológico. Irritación peritoneal. Traumatismo raquídeo.
CAUSAS • A nivel luminal. • • • • •
Cuerpo extrano. Tricobezoares. Fitobezoares. Parasitos. Calculo biliar.
• A nivel extrínseco. • • • • • •
BRIDAS. Hernias parietales. Eventraciones. Vólvulo. Intususcepción. Hernias internas.
• A nivel Parietal • • • •
Neoplasias Pólipos Duplicación Enfermedad inflamatoria crónica.
DEFINICION
Adherencias fibrocicatrizales de diferentes grados de rigidez entre vísceras – vísceras, vísceras – pared, pared – pared, víscera – cicatriz.
EPIDEMIOLOGIA Múltiples estudios estiman que estas se presentan en 67% al 100% de las cirugías abdominales y en 97% de las cirugías pélvicas. Es mas prevalente en mujeres debido a las patologías y cirugías propias de la ginecología y obstetricia; la edad promedio de consulta por bridas sintomáticas esta entre los 25 – 50 anos.
La mortalidad se correlaciona principalmente con las obstrucción intestinal, y con el procedimiento de adhesiólisis; corresponde entre el 6 y 11%.
ETIOLOGIA Las causas que mas frecuentemente se han visto relacionadas al desarrollo de bridas, son: • • • • •
Características personales. Inflamaciones repetitivas. Cirugías de urgencia. Cirugía ginecológica. Material de cirugía.
La lesión del peritoneo es fundamentalmente el evento inicial para generar una respuesta cicatrizal del mismo, que conduce a la formación de bridas.
Principalmente la causa de formación de adherencias es la cirugía previa, con un porcentaje de 70 a 95%, seguido por la enfermedad inflamatoria intestinal en 8 a 12%, bridas de origen congénito en 5 a 9% y espontáneas o idiopáticas en menos de 1% (5, 11).
MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentación clínica depende de la localización, grado de rigidez y distribución de la brida; se manifiesta principalmente como obstrucción intestinal. La obstrucción se puede dar por angulación, constricción o torsión.
Se caracteriza por dolor abdominal, vómitos, distensión abdominal, hiperperistaltismo con ruidos metálicos. Dx diferencial: Hernia incarcerada.
METODOS DIAGNOSTICOS La radiografía simple de abdomen: Niveles hidroaereos o dilatación de asas. Colon desprovisto de gas. La TAC abdominal puede descartar las otras causas menos frecuentes de obstrucción, tales como tumores o hernias.
TRATAMIENTO El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven con SNG y reposición hidroelectrolítica. Es necesaria la intervención quirúrgica cuando sospechamos estrangulación, el dolor y la fiebre aumentan, y si no resuelve en un plazo de 3-5 días. Si existen adherencias y el intestino es viable, basta con realizar una enterólisis.
ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO GENERALIDADES
DEFINICION Surge por una perforación visceral que conlleva a peritonitis, sepsis y muerte. • • • • • •
Estomago Duodeno Divertículo Meckel Cáncer ID Cáncer colon Divertículos
ETIOLOGIA
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Procesos inflamatorios Oclusión intestinal Iatrogénicas Traumáticas
ENFERMEDADES QUE PUEDEN CURSAR CON PERFORACION Ulcera Duodenal 1era causa de SDTA. Ulceras anteriores: PERFORACION. Ulceras posteriores: Sangrado. Divertículo de Meckel Borde anti mesentérico (0 – 1.8 metros) HOIP.
Cáncer Intestino Delgado 1:80 colon. Se localiza mas comúnmente a nivel distal. Adenocarcinoma. Cáncer de Colon 10% pueden cursar con perforación.
Divertículos 35% se complican. HIP.
FISIOPATOLOGIA
PERITONITIS PRIMARIA: Se genera en un foco distal. • Neumológica • Otitis • Cirrosis SECUNDARIA: Evolución de un proceso abdominal. • Inflamatorio • Perforativo TERCIARIA: Surgen por sepsis abdominal crónica.
PERFORACION La perforación precede a la contaminación peritoneal. • • • •
Materia fecal Jugo gástrico Orina Sangre
CUADRO CLINICO
Dolor dependiente de la patología de base. Una vez que se produce el íleo, el paciente presentara deshidratación y fiebre. Dependiendo del estadio donde se encuentre el paciente, puede encontrarse francamente séptico.
EXPLORACION FISICA ABDOMEN EN MADERA. Permanente, involuntario, extremo. “Todo musculo vecino de una serosa irritada se contraerá”.
• Patología abdominal grave. • Cirugía inminente. • FRACASO SEMIOLOGICO.
PALPACION • Defensa a la palpación profunda. • Dolor a la descompresión. • Signo de Blumberg (FID). • Signo de Geneau de Mussy.
PERCUSION Se pierde la matidez hepática a nivel del hipocondrio derecho debido a la acumulación del aire. Signo de Jobert.
AUSCULTACION Silencio abdominal debido al íleo.
DIAGNOSTICO
“El diagnostico de un abdomen agudo perforativo esta siempre precedido por una correcta exploración.”
Nociones de Rx simple de abdomen: • Cámara gástrica (Acalasia). • Bulbo duodenal. • Colon.
Métodos complementarios: • Radiografía simple. • Decúbito dorsal 56% • De pie 76% SNG • Decúbito lateral izquierdo 90%
“Aire subdifragmatico”
SIGNO DE CHILLAIDITI
Signo de Passman Signo de “pila de monedas”
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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Chillaiditi Neumotórax basal Dilatación de víscera hueca Absceso subfrenico
TRATAMIENTO INICIAL
TRATAMIENTO MEDICO INICIAL • Descompresión con SNG • Hidratación • Antibioticoterapia • Ampicilina • Gentamicina • Metronidazol
Tratamiento Quirúrgico de acuerdo a la patología de base!!!
ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO GENERALIDADES
EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO
DEFINICION
Gestación en la cual el producto de la fecundación se localiza en una posición extrauterina.
EPIDEMIOLOGIA La incidencia ha venido en aumento debido a cambios en las conductas sexuales. Se estima que se presenta en 1/120 embarazos, sobre todo en estratos económicos bajos, entre los cuales representa una mortalidad materna del 10 – 15%.
ETIOLOGIA • Infecciones pélvicas • ETS • EPI
• Dispositivos intrauterinos • Riesgo de infección pélvica. • “Todo embarazo con DIU es potencialmente ectópico”.
• Cirugía tubaria previa
• Transmigración del ovulo • Regurgitación del ovulo • Anormalidades anatomicas
FISIOPATOLOGIA
Al estar implantado el huevo en un sitio no destinado a ello, la irrigación resulta insuficiente, la distención es inadecuada y el trofoblasto invade finalmente el espesor de la pared.
Hasta el 85% se localizan en la ampolla tubaria.
DIAGNOSTICO
Interrogar antecedentes Dolor abdominal 98% de los casos. Pélvico o abdominal, difuso o localizado, de intensidad variable.
Examen ginecológico normal 10% de los casos. Sensibilidad anexial unilateral. Amenorrea (65%) 80% tumor, dolor y sangrado vaginal. 20% SE PRESENTA EN ESTADO DE SHOCK.
APOYO DIAGNOSTICO • Laboratorio • HGC en orina (20 mU/mL) • Β-HGC en plasma (5mU/mL)
• Por imagen • Ecografía para valorar gestación intrauterina. • Ecografía abdominal. • 5 – 6 semanas: Saco. • 6 – 7 semanas: Embrion. • 7 – 8 semanas: : LCF.
SE PUEDEN VER TUMORES EXTRAOVARICOS (89- 100%) Y LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL (25%). SÓLO EN 10 - 15% SE VE SACO EXTAUTERINO CON LCF +.
LAPAROSCOPIA.
TRATAMIENTO
• Expectante • Medico • Quirúrgico • Radical • Conservador
GRACIAS
