REFRAT
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS) DEPARTEMEN SMF ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT / INSTANSI PENDIDIKAN JEJARING RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG
NEURITIS OPTIK
OLEH : Desi Susma Ayu Lestari, S.Ked
PEMBIMBING : dr. Rahmat Syuhada, Sp.M
BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI RS PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG 2016
BAB I PENDAHULUAN
Neuritis optik adalah peradangan atau demielinisasi saraf optikus akibat berbagai macam penyakit.1 Neuritis optik diklasifikasikan menjadi dua yaitu papilitis dan neuritis retrobulbar.Papilitis adalah pembengkakan diskus yang disebabkan oleh peradangan lokal di nervus saraf optik dan dapat terlihat dengan pemeriksaan funduskopi. Tipe neuritis retrobulbar merupakan suatu neuritis optikus yang terjadi cukup jauh di belakang diskus optikus sehingga tidak tampak kelainan diskus optik dengan oftalmoskop, tetapi terjadi penurunan tajam penglihatan.1,2 Neuritis optikus dalam populasi per tahun diperkirakan 5 per 100.000 sedangkan prevalensinya 115 per 100.000 jiwa. Berdasarkan data The Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) lebih dari 77% pasien adalah wanita, 85% berkulit putih dan usia rata-rata 32 tahun. Di berbagai kelompok populasi di seluruh dunia, neuritis retrobulbaris berkaitan dengan sklerosis multipel pada 1385% pasien. Persentase perkembangan menjadi sklerosis multipel setelah suatu episode neuritis optikus cenderung lebih tinggi seiring dengan peningkatan tindak lanjut pasien.1,3 Etiopatogenesis terjadinya papilitis adalah adanya peradangan pada serabut retina saraf optik yang masuk pada papil saraf optik yang berada dalam bola mata. Neuritis retrobulbar dapat disebabkan oleh ole h sklerosis multipel, penyakit mielin saraf, anemia pernisiosa, diabetes melitus, dan intoksikasi yang nantinya menyebabkan peradangan saraf optik dibelakang bola mata, biasanya berjalan akut yang mengenai satu atau kedua mata. 2
Pada neuritis optik pasien mengeluhkan penurunan tajam penglihatan yang mendadak dan disertai dengan nyeri pada mata.Pada papilitis pemeriksaan oftalmoskopi dapat ditemukan tanda-tanda disfungsi nervus optikus seperti hiperemi papil saraf optik dengan batas papil yang kabur, pelebaran vena retina sentral dan edema papil , , sedangkan pada neuritis retrobulbaris tidak ditemukan tanda-tanda kelainan tersebut.Ditemukan pula kelainan relative kelainan relative afferent pupillary defect (RAPD) dengan pemeriksaan swinging pemeriksaan swinging flashlight test.3 Penatalaksanaan pada neuritis optik yaitu kortikosteroid (berdasarkan ONTT) atau ACTH ( Adrenocorticotropic hormone). hormone). Selain itu diberikan juga terapi penyakit penyebabnya. 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Fisiologi
Nervus optikus adalah saraf yang membawa rangsang dan retina menuju otak.Saraf optik terdiri dari 1 juta lebih akson-akson yang berasal dari lapisan sel ganglion retina yang memanjang ke arah korteks oksipital. Panjang saraf optik berkisar antara 35-55 mm (rata-rata 40 mm) dan secara anatomis terbagi menjadi segmen intaokular, intraorbital, intrakanalikular dan intakranial yang berakhir sebagai kiasma optik. 4
Gambar 1. Nervus Nervus Optik 5
Segmen intraokular saraf optik sepanjang 1 mm terbagi menjadi lapisan serabut-serabut saraf superfisial, bagian prelaminar, laminar (lamina kribosa)
dan retrolaminar. Papil saraf optik (diskus optik) merupakan bagian prelaminar saraf optik berbentuk oval, 1,5 mm horizontal dan 1,75 mm vertikal dengan cekungan (cup ( cup shaped depression) agak ke temporal. Papil saraf optik merupakan daerah keluarnya akson-akson sel ganglion terletak sekitar 3-4 mm sebelah nasal fovea. Bagian prelaminar dan laminar terdiri dari akson-akson sel ganglion retina tak bermielin, astrosit dan arteri-vena retina sentralis yang keluar dari bagian tengah papil saraf optik. Akson-akson bergabung menjadi fasikulus dan menembus sklera
200-300 lubang pada
lamina kribosa. Setelah melewati lamina kribosa (bagian retrolaminar) diameter saraf optik bertambah menjadi 3-4 mm akibat pembentukan mielin akson-akson sel ganglion retina, adanya oligodendroglia (yang membentuk mielin akson) dan selubung meningeal yang terdiri dari piamater, arakhnoid dan duramater. Bagian prelaminar dan laminar diperdarahi terutama oleh arteri siliaris posterior brevis yang beranastomosis dengan pleksus pial dan pembuluh darah koroid koroid peripapilar membentuk siklus Zinn-Haller. 4,6 Segmen intraorbita saraf optik berukuran panjang 25-30 mm, lebih panjang dari jarak antara belakang bola mata dan apeks orbita sehingga dapat bebas bergerak pada pergerakan bola mata.Pada apeks orbita segmen saraf optik dikelilingi oleh anulus Zinn sebelum berlanjut ke kanal optik.Saraf optik berjalan kearah posteromedial dan meninggalkan orbita melalui foramen optik (optic ( optic ring) ring) menuju kanal optik. Nervus optikus pars intraorbita diperdarahi oleh cabang-cabang intraneural dan cabang-cabang pial dari arteri retina sentral.4,6
Segmen intrakanalikular yang yang terdapat di dalam kanalis optik memiliki panjang 4-10 mm. Kanalis optik dibentuk oleh tulang sphenoid parva minor. Bagian ini diperdarahi oleh cabang pial arteri oftalmika. 4,6 Segmen Intrakranial memiliki panjang sekitar 10 mm, antara kanalis optik sampai kiasma optikum. Bagian ini berjalan di atas arteri oftalmika, sebelah superomedial arteri karotis interna sehingga diperdarahi langsung oleh cabang-cabang arteri tersebut.4,6 Abbreviations: A = arachnoid C = choroid = central retinal artery CRA Col. Br = Collateral branches CRV = central retinal vein = dura D LC = lamina cribrosa NFL = surface nerve fiber layer of the disc OD = optic disc ON = optic nerve P = pia = posterior ciliary artery PCA PR and and PLR = = prelaminar region R = retina = retinal arteriole RA S = sclera SAS = subarachnoid space.
Gambar 2:Schematic representation of blood supply of: (A) the optic nerve
head and (B) the optic nerve. 5
2.2 Definisi Neuritis Optik
Neuritis optik adalah penyakit inflamasi akut atau subakut atau suatu proses demielinisasi yang mempengaruhi saraf optik.1
2.3 Klasifikasi Neuritis Optik
Klasifikasi OftalmologisError! Bookmark not defined. a. Neuritis retrobulbar. Memiliki gambaran diskus optik yang normal pada awal penyakit karena proses patologis tidak mengikutsertakan papil optik. Merupakan tipe tersering pada orang dewasa dan sering berkaitan dengan multipel sklerosis (MS). b. Papilitis, proses patologis mengenai kepala saraf optik. Ditandai dengan hiperemia dan edema pada diskus yang berkaitan dengan perdarahan berbentuk api ( flame-shaped ( flame-shaped ) didaerah peripapil. Merupakan tipe tersering pada anak-anak. c. Neuroretinitis. Ditandai dengan papilitis dengan gambaran macular star terdiri dari hard exudates. exudates. Lesi makula semakin jelas terlihat dalam beberapa hari-minggu dan bertambah jelas bila edema pada diskus optik telah mereda. Neuroretinitis merupakan tipe terjarang dan sering berkaitan dengan infeksi virus dan penyakit cat-scratch fever .
2.4 Etiologi Neuritis Optik
Etiologi neuritis optikus termasuk:
6
1. Inflamasi lokal a. Uveitis dan retinitis b. Oftalmia simpatika c. Meningitis d. Penyakit sinus dan infeksi orbita 2. Inflamasi general yaitu:
a. Infeksi syaraf pusat
Multiplel sklerosis Diberbagai kelompok populasi diseluruh dunia, neuritis retrobulbar berkaitan dengan sklerosis multipel pada 13-85% pasien (Chavis dan Hoyt, 2000). Data dari Mayo clinic pada tahun 1933 didapatkan dari 255 kasus sebanyak 155 disebabkan oleh sklerosis multipel.
Acute disseminated encephalomyelitis
Neuromyelitis optic (Devic disease)
b. Syphilis c. Tuberkulosis 3. Leber's disease Merupakan suatu penyakit herediter pada laki-laki muda, manifestasinya sebagai
perubahan
sentral)pertama
kali
mendadak
pada
penglihatan
mengenai
satu
mata
dan
sentral
(skotoma
selanjutnya
kedua
mata.Selama episode akut, mungkin terdapat edema diskus optikus dan retina peripapilar diserati pelebaran pembuluh-pembuluh darah kecil yang teleangiektasis di permukaannya tetapi khasnya, tidak ada kebocoran diskus optikus pada pemeriksaan angiografi flourescent. flourescent .Pada beberapa kasus inflamasi mengenai nervus di dalam bola mata sehingga menyebabkan papilitis ringan. Pada kasus yang lain mengenai nervus di belakang mata. 4. Toksin endogen a. Penyakit infeksi akut, seperti influenza, malaria, measles, mumps, pneumonia b. Fokus septik pada gigi, tonsil, infeksi fokal c. Penyakit metabolic seperti diabetes, anemia, avitaminosis, dan kehamilan
5. Intoksikasi racun eksogen seperti tobacco, etil alcohol, metil alkohol.
2.5 Faktor Resiko Neuritis Optik
Faktor resiko neuritis optikus termasuk:
3
1. Usia Neuritis optikus sering mengenai dewasa muda usia 20 sampai 40 tahun; usia rata-rata terkena sekitar 30 tahun. Usia lebih tua atau anak-anak dapat terkena juga tetapi frekuensinya lebih sedikit. 2. Jenis kelamin Wanita lebih mudah terkena neuritis optikus dua kali daripada laki-laki. 3. Ras Neuritis optikus lebih sering terjadi pada orang kulit putih dari pada ras yang lain. 2.6 Patofisiologi Neuritis Optik
Dasar patologi penyebab neuritis optik paling sering adalah inflamasi demielinisasi dari saraf optik. Patologi yang terjadi sama dengan yang terjadi pada multipel sklerosis (MS) akut, yaitu adanya plak di otak dengan perivascular cuffing , edema pada selubung saraf yang bermielin, dan pemecahan mielin.2 Inflamasi pada endotel pembuluh darah retina dapat mendahului demielinisasi dan terkadang terlihat sebagai retinal vein sheathing . Kehilangan mielin melebihi hilangnya akson. Dipercaya bahwa demielinisasi yang terjadi pada neuritis optik diperantarai oleh imun, tetapi mekanisme spesifik dan antigen targetnya belum diketahui. Aktivasi sistemik sel T diidentifikasi pada awal gejala dan mendahului perubahan yang terjadi didalam cairan serebrosipnal. Perubahan sistemik kembali menjadi normal mendahului perubahan sentral (dalam 2-4 minggu). Aktivasi sel T menyebabkan pelepasan sitokin dan agen-agen inflamasi yang lain. Aktivasi sel B melawan protein dasar mielin tidak terlihat
di darah perifer namun dapat terlihat di cairan serebrospinal pasien dengan neuritis optik. Neuritis optik juga berkaitan dengan kerentanan genetik, sama seperti MS. Terdapat ekspresi tipe HLA tertentu diantara pasien neuritis optik.2 2.7 Gejala Klinis Neuritis Optik Gambaran akut
Gejala neuritis optik biasanya monokular. Pada 10% kasus, gejala terjadi dikedua mata,baik secara simultan ataupun berurutan. Neuritis optik bilateral terjadi lebih sering pada anak an ak lebih le bih muda dari usia 12-15 tahun dan berasal dari Asia dan Afrika selatan. Karena jarang terjadi, pasien dengan gejala neuritis optik bilateral, harus dicurigai penyebab lain dari neuritis optik. Namun, gejala subklinik defisit visual dalam ketajaman penglihatan, sensitivitas kontras, penglihatan warna, dan lapang pandang pada mata kontralateral dapat dicetuskan dengan uji penglihatan secara mendalam pada pasien dengan penyakit monokular.2 Gambaran klinis neuritis optik secara sistematis dipaparkan dalam Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) yang melibatkan 457 pasien yang berusia 18-46 tahun dengan neuritis optik akut unilateral. Dari penelitian tersebut, dua gejala paling sering adalah hilangnya penglihatan dan nyeri pada mata yang semakin memberat bila bola mata digerakkan. Hilang penglihatan terjadi dalam periode jam-hari, mencapai puncak dalam 1-2 minggu. Apabila hilangnya penglihatan terus berlangsung lebih dari periode ini, maka perlu dipikirkan diagnosis lain. 2 Tanda dan gejala lainnya yaitu:2 o
Defek pupil aferen (afferent pupillary defect) selalu terjadi pada neuritis optik bila mata yang lain tidak ikut terlibat. Adanya defek pupil aferen ini ditunjukkan dengan pemeriksaan swinging light test (Marcus-Gunn pupil).
o
Defek lapang pandang pada neuritis optik ditandai dengan skotoma sentral
o
Papilitis dengan hiperemia dan edema diskus optik sehingga membuat batas diskus tidak jelas. Papilitis banyak terdapat pada usia < 14 tahun dan populasi asia tenggara.
o
Enam puluh persen pasien memiliki neuritis retrobulbar dengan pemeriksaan funduskopi yang normal.
o
Perdarahan peripapil,jarang pada neuritis optik tetapi sering menyertai papilitis karena neuropati optik iskemik anterior.
o
Fotopsia sering dicetuskan oleh pergerakan bola mata
o
Buta warna pada mata yang terkena, terjadi pada 88% pasien yang ikut terlibat dalam penelitian ONTT.
o
Tanda lain adanya inflamasi pada mata yang terdeteksi pada pemeriksaan funduskopi atau slit lamp, yaitu: perivenous sheathing perivenous sheathing , periflebitis retina (risiko tinggi terkena MS), uveitis, sel di bilik mata depan, atau pars planitis menandakan adanya infeksi atau penyakit autoimun yang yang lain.
Gambaran Kronik
Walaupun telah terjadi penyembuhan secara klinis, tanda neuritis optik masih dapat tersisa. Tanda kronik dari neuritis optik yaitu: 2 o
Kehilangan penglihatan secara persisten. Kebanyakan pasien neuritis optik mengalami perbaikan penglihatan dalam 1 tahun.
o
Defek pupil aferen relatif tetap bertahan pada 25% pasien dua tahun setelah gejala awal.
o
Denaturasi warna, terutama warna merah. Pasien dengan desaturasi warna merah akan melihat warna merah sebagai pink, atau orange bila melihat dengan mata yang terkena.
o
Fenomena Uhthoff yaitu terjadinya eksaserbasi temporer dari gangguan penglihatan yang timbul dengan peningkatan suhu tubuh. Olahraga dan mandi dengan air panas merupakan pencetus klasik.
o
Diskus optik terlihat mengecil dan pucat, terutama didaerah temporal.
Pucatnya diskus meluas sampai batas diskus ke serat retina peripapil.
2.9 Diagnosis Neuritis Optik Anamnesis
1.
Pasien mengeluh adanya pandangan berkabut atau visus yang kabur, kesulitan membaca, adanya bintik buta, perbedaan subjektif pada terangnya cahaya, persepsi warna yang terganggu, hilangnya persepsi dalam atau kaburnya visus untuk sementara. 1 Pada anak, biasanya gejala penurunan ketajaman penglihatan mendadak mengenai kedua mata. Sedangkan pada orang dewasa, neuritis optik seringkali unilateral. 2
2.
Terdapat riwayat demam demam atau imunisasi sebelumnya pada anak akan mendukung diagnosis. Pada orang dewasa, terdapat faktor risiko sklerosis multipel yang lebih besar.
3.
Rasa sakit pada mata, terutama ketika mata bergerak.4
Pemeriksaan Fisis
1.
Pemeriksaan visus. Hilangnya visus dapat ringan (≥ 20 / 30), sedang (≥ 20 / 60), maupun berat (≤ 20 / 70). 1
2.
Pemeriksaan lapang pandang. Tipe-tipe gangguan lapang pandang dapat berupa: skotoma sentrosecal, kerusakan gelendong saraf parasentral, kerusakan gelendong saraf yang meluas ke perifer, kerusakan gelendong saraf yang melibatkan fiksasi dan perifer saja. Setelah 7 bulan, 51 % kasus memiliki lapangan pandang yang normal. 1
3.
Refleks pupil. Defek aferen pupil terlihat dengan refleks cahaya langsung yang menurun atau hilang. 1
4.
Penglihatan warna.1
Pemeriksaan Penunjang
1.
Funduskopi Terdapat beberapa stadium perubahan pada neuritis optik disertai kelainan pada bilik mata belakang, yaitu: a.
Perubahan awal Papilitis dapat ditemukan dalam 38 % kasus. Diskus optikus normal dalam 44% kasus. Pucatnya bagian temporal menunjukkan adanya lesi optik neuritis yang berat pada mata yang sama, hal ini dijumpai pada 18% dari pasien yang menjalani pemeriksaan. Papilitis tahap awal di karakteristikkan dengan adanya batas diskus yang mengabur dan sedikit hiperemis. 1
b.
Papilitis yang mencapai perkembangan yang lengkap Adanya papiledema pada opthalmoskopi tidak memungkinkan untuk menyatakan hal ini, ditandai dengan adanya pembengkakan, hilangnya fisiologis cup, hiperemis dan perdarahan yang terpisah.
Pembungkus vena biasanya jarang terlihat. Pemeriksaan dengan slit lamp untuk melihat adanya sel pada vitreous adalah hal yang sangat penting.1 c.
Perubahan lanjut Pada neuritis optik retrobulbar, diskus yang normal dapat dijumpai selama 4-6 minggu, saat dimana pucat dijumpai. Papilitis yang berlanjut kadang-kadang didapati gambaran optik atropi sekunder. Pada keadaan ini batas diskus dapat mengabur, mungkin terdapat jaringan glial pada diskus, dan pucatnya diskus bagian stadium akhir optik neuritis. Pada stadium ini, serabut saraf atropi dapat diamati pada retina dengan perangkat lampu hijau hijau merah. 1
Gambar 1. Edema nervus optikus pada neuritis optik Error! Bookmark not defined.
2.
MRI (magnetic (magnetic resonance imaging ) MRI diperlukan untuk melihat nervus optikus dan korteks serebri. Hal ini dilakukan terutama pada kasus-kasus yang diduga terdapat sklerosis multipel.
3.
Pungsi lumbal dan pemeriksaan darah Dilakukan untuk melihat adanya proses infeksi atau inflamasi.
4.
2.10
Slit lamp
Diagnosis Banding Neuritis Optik
Diagnosis banding neuritis optik adalah iskemik otak neuropati , edema papil akut, hipertensi berat, dan toksik neuropati. Berikut ini perbandingan gejala dan tanda pada neuritis optik, papilladema iskemik dan neuropati optik : Neuritis Optik
Papilladema Iskemik Visus tidak hilang, kegelapan yang transien
Gejala visus
Visus sentral, hilang cepat, progresif, jarang
Lain
Bola mata pegal, Sakit kepala, mual, sakit bila digerakan, muntah, tanda fokal sakit alis atau orbita neurologik lain Ada Tidak ada Jarang pada orang Selalu bilateral, dewasa, dapat dengan gantian, sering pada pengecualian pengecualian yang anak, terutama sangat jarang, dapat papilitis asimetri
Sakit bergerak bilateral
Gejala pupil
Pengelihatan warna Ketajaman visus Sel badan kaca Fundus
Tidak ada isokoria, reaksi sinar menurun pada sisi neuritis Biasanya menurun
Ada, retrobulbar:normal, papilitis:derajat pembengkakan pembengkakan disk bervariasi
Tidak ada isokoria, reaksi normal
normal
Neuropati Optik
Defek akut lapang pandang, biasanya biasanya altitudinal, ketajaman bervariasi-turun bervariasi-turun akut Biasanya nihil, arteritis kranial perlu di singkirkan singkirkan Tidak ada Khas unilateral pada stadium akut,mata kedua terlibat subsequently dengan gambaran sindrom kennedy Tidak ada isokoria, reaksi sinar menurun
Ketajaman bervariasi, hilang hilang hebat lazim pada arteritis Tidak ada, Tidak ada, derajat Biasanya edema pembengkakan pembengkakan disk disk segmental bervariasi, hemoragi hemoragi pallid, dengan sedikit hemoragi lidah api
Pulsasi vena campus Prognosis visus
Hilang titik buta besar Visus biasanya Baik dengan kembali normal atau menghilangkan tingkat fungsional kausa tekanan bola mata
Usia
20-40 th
2.11
Penatalaksanaan Penatalaksanaan Neuritis Optik
Defek infer, altitu Prognosis buruk untuk kembali, mata kedua lama-lama terlibat dalam 1/3 kasus idiopatik >55 kausa giant kausa giant cell arteritis 40-60 th nonarter
Neuritis optik pada anak kebanyakan mengalami pemulihan ketajaman
penglihatan
dengan
sendirinya.
Biasanya
pemulihan
berlangsung secara spontan sehingga tidak diperlukan pengobatan secara khusus. Pemulihan dimulai selama beberapa minggu dan berlanjut hingga beberapa bulan. Steroid intravena dapat mempercepat pemulihan visus namun tidak memperbaiki hasil akhir yang diperoleh. Sayangnya, pada beberapa persen anak visus tidak kembali normal.Error! Bookmark not defined.
Sedangkan pada orang dewasa, The Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) menyatakan bahwa pasien yang diobati dengan steroid oral memiliki risiko rekurensi yang lebih besar dalam 6 bulan pengamatan. Sehingga steroid oral tidak direkomendasikan. Pada pasien yang diobati dengan steroid intravena (yaitu dengan metilprednisolon 4 x 250 mg selama 3 hari dan dilanjutkan dengan prednison oral selama 14 hari) terdapat pemulihan visus sedikit lebih cepat, walaupun hasil akhir visus yang diperoleh tidak lebih baik dari yang tidak diobati. Sehingga steroid intravena direkomendasikan untuk pasien neuritis optik yang berat di kedua mata dan pasien yang memiliki risiko tinggi mendapatkan episode kedua dalam 3 tahun. Penelitian terakhir menyatakan bahwa risiko mendapatkan serangan berulang dapat diturunkan dengan memberikan pengobatan lain setelah pemberian steroid intravena pada pasien berisiko
tinggi. Pemeriksaan dengan MRI penting untuk untuk memperkirakan rekurensi rekurensi atau perburukan penyakit. 3
2.12
Prognosis Neuritis Optik
Rasa sakit akan hilang dalam beberapa hari. Pemulihan ketajaman penglihatan terjadi pada 92% pasien. Jarang yang mengalami kehilangan penglihatan yang progresif. Meskipun demikian, penglihatan tidak dapat sepenuhnya kembali normal. Pada pasien ini, meraka akan tetap melihat dengan buram, gelap, suram, atau penglihatan yang terganggu. Seringkali penglihatan warna akan berubah atau menjadi lebih suram.Error! Bookmark not defined.
DAFTAR PUSTAKA Kanski JJ. Clinical opthalmology. Third edition. Oxford : Butterworth-Heinemann Ltd, 1994. h.590 – h.590 – 93 93 Osborne B, B, Balcer LJ. Optic neuritis: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. Disitasi pada tangal 29 September 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://www.uptodate.com/opticneuritis Siregar NH. Papilitis. Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://librar URL: http://library.usu.ac.id/download/fk/pny y.usu.ac.id/download/fk/pnymata-nurchaliza1.pdf mata-nurchaliza1.pdf American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Optic neuritis. Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://www. aapos.org/displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr=88 North American Neuro-Ophthalmology Society. Optic neuritis. Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://www.nanosweb.org/patient_info/ brochures/OpticNeuritis.asp# Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Edisi 3. Jakarta:Balai Penerbit FKUI, 2004. h. 186 – 186 – 87 Graham K. Joseph R. A review of optic neuritis on digital journal of ophthalmology 2002. Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://www.djo.harvard.edu/site.php?url=/physicians/oa/390 URL: http://www.djo.harvard.edu/site.php?url=/physicians/oa/390
