NEURITIS VESTIBULARIS 1. PENDAHULUAN
Definisi neuritis vestibularis adalah defisit unilateral yang terjadi tiba-tiba pada organ vestibular vestibular perifer tanpa disertai gangguan pendengaran pendengaran dan tanda disfungsi disfungsi batang batang otak . Istilah yang mirip dengan neuritis vestibularis adalah : neurolabirintitis viral, vestibulopathi unilateral perifer akut, vestibular neurolabitintitis, neuropati vestibularis, vertigo episodik, vertigo epidemik. Jika nervus vestibularis terpotong maka input aferen dari satu sisi akan hilang dan timbul gejala mual, muntah, vertigo berat, cenderung jatuh kesisi yang sakit, sulit sekali berdiri dan berjalan, timbul nistagmus ke sisi yang sehat. 1 euritis vestibularis merupakan kelainan vestibularis perifer kedua terbanyak setelah se telah !""# dengan insiden $,% per 1&&.&&& populasi. "aling sering mengenai usia $&-'& tahun. !anyak !anyak ditemukan ditemukan berkaitan dengan musim, biasanya biasanya di dahului dengan infeksi infeksi saluran nafas. nafas. (ejala (ejala yang yang berlan berlangsu gsung ng lama lama kadang kadang membua membuatt pasien pasien takut takut berger bergerak ak dan akan akan berkembang menjadi stroke. )idak )idak ada perbedaan signifikan antara laki-laki dan perempuan.* +apora +aporan n kasus kasus pertam pertamaa kali kali pada pada tahun tahun 1& 1& oleh oleh uttin uttin yang yang mengga menggamba mbarka rkan n penderitaan pasien euritis #estibularis estibularis dengan serangan vertigo mendadak, sulit berjaan, muntah, tidak ada tinitus, tidak ada ketulian, membran timpani normal, nistagmus rotatoar ke kiri. )idak ada reaksi dengan irigasi telinga kanan, namun reaksi muncul setelah irigasi teling telingaa kiri kiri. /ement /ementara ara Di0 dan hallpi hallpike ke pada tahun 1%* 1%* memper memperken kenalk alkan an
neuriti neuritiss
vestibularis untuk membedakan dengan penyakit meniere sebagai bentuk penyakit organik yang terbatas pada aparatus aparatus vestibular, vestibular, terlokalisir terlokalisir pada perjalanan saraf perifer ke atas dan mencak mencakup up neuriti neuritiss vestibu vestibular lar pada pada batang batang otak. otak. uncul uncul vertig vertigo o dengan dengan spektr spektrum um luas, luas, pandangan gelap dan ketidak seimbangan kronis. Disertai kelainan tes kalori unilateral dan bilateral.$
GAMBAR 1. "erjalanan informasi fungsi alat keseimbangan tubuh mele2ati tahap transduksi 3vestibular, visus, propioseptik4, transmisi menuju ke otak, medulasi oleh beberapa struktur diotak yang berpengaruh disistem vestibular dan persepsi 1
2. ANATOMI DAN FISIOLOGI VESTIBULAR
5elainan neuritis vestibularis disebabkan otak tidak mendapat masukan afferen dari salah satu sisi labirin. 6al ini dijumpai pada gangguan aparatus vestibuler, nervus vestibularis, nukleus vestibularis di batang otak dan traktusnya ke atas sehingga informasi yang ditangkap oleh reseptor tidak sampai ke kortek pusat keseimbangan. "erubahan gerakan dan posisi kepala akan mengaktifkan salah satu labirin 3meningkatkan input4 dan menghambat 3menurunkan input4 pada sisi lainnya. "ada neuritis vestibularis biasanya terjadi kerusakan pada bagian superior nervus vestibularis yang mempersarafi kanalis semisirkularis horisontal dan anterior, termasuk utrikulus dan sebagian sakulus. 7ktivitas neuronal yang asimetri pada nukleus vestibularis menghasilkan gerakan mata kompensasi dan pengaturan postur sehingga kepala terasa berputar. !ila input dari satu sisi yang berhenti ini akibat neuritis vestibularis, maka aktivitas neuronal nukleus vestibularis ipsilateral akan berhenti sementara sisi kontralateral masih aktif. angsangan asimetri ini sesuai dengan rotasi kontinyu kepala dan kemiringan kepala menuju sisi yang sehat. 8,%
A
B
Gambar 2. a. (ambaran neuritis vestibularis yang mengalami inflamasi pada nervus
vestibularis. b. (ambaran neuritis vestibularis dan labirintitis. 3. NEURITIS VESTIBULAR A. ETIOLOGI
Diduga disebabkan oleh virus, hal ini diperkuat dengan munculnya yang bersamaan dengan musim endemik infeksi virus. 6al ini disebabkan neuritis vestibular hasil histopatologinya menyerupai hasil histopatologi pada herpes 9ooster di telinga. /elain itu hasil studi otopsi didapatkan gambaran 3degenerasi inflamasi nervus vestibularis4 menunjukkan kadar protein yang meningkat pada cairan serebrospinal serta adanya 2
transkripsi laten D7 dan 7 virus herpes simplek pada ganglia vestibular. 5ondisi diatas diduga mirip dengan mekanisme yang mendasari penyebab penyakit !ells palsy karena penyebab virus. (anglia vestibularis menjadi bagian yang diduga terkena virus 6/#-1 sebagaimana daerah ganglia lain di nervus kranialis yang terkena virus 6/#-1. 6al ini juga didukung oleh karena beberapa faktor yang terjadi inflamasi dan edema menyebabkan kerusakan sel sekunder dari sel ganglion vestibular dan a0on di tulang kanal. 6al ini disebabkan oleh nervus vestibular superior lebih panjang dan mempunyai banyak spekula, dimana kanalis semisirkularis diinervasi oleh vaskularisasi tambahan berupa anastomose yang menjelaskan bagian posterior jarang terkena. 8,'
GAMBAR 3. 7nastomose dari nervus facio-vestibular mengenai ganglion vestibularis.
B. PATOFISIOLOGI
/indroma vertigo muncul manakala ada disharmoni 3discordance4 masukan sensoris yang berasal dari ketiga reseptor, vestibular 3canalis semisirkularis4, visus 3retina4 dan propioseptik 3tendon, sendi dan sensibilitas dalam4. 7pabila masukan sensoris tidak seimbang antara sisi kiri dan kanan karena defisit vestibular unilateral akan menyebabkan ketidaksinkronan
dan
menimbulkan
kebingungan
alat
keseimbangan
tubuh
dan
membangkitkan respon dari saraf otonom, otot penggerak mata dan penyangga tubuh 3ataksia, unsteadiness4, serta kortek vertigo. angsangan tersebut juga meningkatkan stres fisik dan atau psikis yang akan memacu pelepasan ; 3corticopontin releasing faktor4. ; dapat mengubah keseimbangan kearah dominasi saraf simpatik terhadap parasimpatik sehingga muncul gejala vertigo. /elanjutnya ketika keseimbangan berubah kearah parasimpatik sebagai akibat hubungan
parasimpatik, maka gejala mual dan muntahakan muncul. !ila rangsangan diulang-ulang maka jumlah ion a dalam sel presinap akan kian berkurang, bersamaan dengan menyempitnya kanal a 3kalsium4 yang mempersulit masuknya ion a 3a influk4.
>,
GAMBAR 4. "elepasan ; dari hipothalamus akibat rangsangan vestibular merangsang kegiatan saraf simpatis di locus caeruleus, hipokampus, kortek cerebri.
C. GAMBARAN KLINIS
5arakteristik sindrom klinis neuritis vestibularis adalah : a.#ertigo rotatorik dan nause spontan yang berat, onset dalam beberapa jam, menetap lebih dari *8 jam. b. istagmus horisontal rotatorik spontan dengan arah ke non lesional dengan ilusi gerakan sekitarnya 3oskilopsia4. c.(angguan keseimbangan saat berdiri atau berjalan. d. Defisit fungsi kanalis horisontal unilateral , yang dapat dideteksi dengan tes #? dan irigasi kalorik e."emeriksaan otoskopi dan pendengaran normal f. )idak didapatkan defisit neurologis g. ausea dan vomiting (ejala vertigo muncul mendadak sering terjadi 2aktu malam dan saat bangun tidur pagi. !iasanya berlangsung sampai * minggu. Dengan gejala berat ini pasien harus berbaring dengan mata tertutup serta posisi miring dengan sisi telinga yang terganggu di ba2ah.
,
D. DIAGNOSIS KLINIS
4
Diagnosis berdasarkan klinis diatas, apabila sudah didapatkan gejala seperti diatas maka pemeriksaan penunjang tidak diperlukan. @ntuk mengetahui gangguan fungsi vestibular unilateral dan monitor perbaikan dengan A( dan tes kalori. @ntuk mengevaluasi fungsi pendengaran dalam rangka mendifferensiasi dengan 3eniere, fistel perilimfe atau infark labirin4 dilakukan pemeriksaan audiometri. /edangkan I dilakukan untuk kecurigaan gangguan di batang otak, cerebelum dan gangguan vaskular. !eberapa tes rutin untuk mengevaluasi gagguan vestibular perifer antara lain kacamata fren9el, ofthalmoskopi, head shaking, head impuls, head thrust dan tandem-rhomberg. "emeriksaan sederhana dengan head impuls, head heave tes, head shake dan vibration memberikan manfaat dalam menegakkan diagnosis pada a2alnya dan membantu mengetahui prognosis dalam jangka panjang.1&,11 a. Hea Im!"#$
Diagnosis neuritis vestibularis dapat di bantu dengan pemeriksaan yang menunjukkan kelainan satu sisi dari vestibulo ocular reflek yaitu tes head impuls. 5etika kepala di gerakkan secara cepat ke sisi lesi mata bergerak mengikuti kepala dan penderita kemudian menyesuaikan untuk kembali fase cepat ke tengah. 6al ini menunjukkan gangguan satu sisi dari reflek vestibuloocular yang muncul jika fungsi vestibular perifer tidak melakukan penyesuaian.
Gambar %. Te$ Hea Im!"#$
7. enunjukkan gerakan kepala pada sisi yang sehat, dengan fase kompensasi berla2anan arah dengan arah gerakan kepala. !. pada kasus gangguan satu sisi penderita tidak mampu untuk menggerakkan reflek vestibuloocular secara cepat dan membutuhkan penyesuaian untuk koreksi fase cepatnya.
5
. "ada penderita dengan kehlangan fungsi kanalis semisirkularis kanan, selama gerakan cepat menuju bagian kanan yang mengalami lesi, gerakan mata bersamaan dengan kepala ke kanan dan kemudian penderita menyesuaikan fase cepat kekiri. 1* E. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
!erdasarkan anamnesa dan gambaran klinis dengan pemeriksaan yang seksama maka differential diagnosis biasanya didasaran pada dua pertanyaan dasar berikut : 1. 7pakah gejala klinis yang muncul murni sesuai dengan gangguan vestibular perifer ataukah ada gangguan neurologis sentral yang sesuai dengan neuritis vestibularis. *. 7pakah ada tanda, gejala atau indikasi klinis kelainan mendadak yang mengarah pada gangguan vestibular satu sisi atau keduanya. "ada pemeriksaan klinis tanda dan gejala gangguan lesi batang otak dan cerebelum banyak yang menyerupai kelainan pada neuritis vestibular yang disebut dengan 3vestibular pseudoneuritis4. Dengan kata lain hampir tidak ada gambaran patognomonis atau tanda klinis neuritis vestibular yang benar-benar utuh yang memudahkan untuk mendiagnosis neuritis vestibularis. 6anya dalam kasus yang tertentu dan relatif jarang didapatkan penderita dengan penurunan fungsi vestibular perifer satu sisi diikuti dengan kelainan pada kanalis semisirkularis horisontal yang dapat didiagnosa dengan prosedur yang sesuai dengan penegakan diagnosis neuritis vestibularis yaitu metode head impuls tes dan tes irigasi kalori.1$ a. Le$& $e'(ra#
7da daerah kecil di medula oblongata lateral meliputi daerah masuknya nervus vestibularis dan nukleus vestibularis bagian medial dan superior yang kelainannya kadang sulit di bedakan dengan nervus vestibularis perifer dan lesi di labirin. Ditemukan beberapa pasien dengan multiple sklerosis yang didapatkan plak pada pontomedulary atau infark kecil di tempat masuknya nervus vestibulokoklearis 3 #III4. 5ondisi ini menyebabkan kelainan di fasikulus nervus vestibularis dan menimbulkan gejala mirip dengan neuritis vestibularis yang disebut dengan pseudoneuritis vestibularis. embedakan antara penyebab sentral dan perifer yang menyebabkan kelainan vestibular perifer satu sisi cukup sederhana yaitu apabila kita mendapatkan pasien dengan tanda kelainan batang otak jelas. 7pabila tidak didapatkan maka memang sulit untuk membedakannya. /ehingga tanda dan gejala merupakan alat diagnosis yang penting untuk membedakan neuritis vestibular dan pseudo vestibular neuritis pada kondisi akut. eskipun diagnosis akhirnya membutuhkan neuro imaging untuk memastikannya. 7danya deviasi atau kelainan neurologis tidak selalu menunjukkan gambaran pseudo vestibular neuritis, akan tetapi tidak adanya tanda vestibular seperti 6
3headthrust test, saccadic pursuit, gaze-evoked nystagmus, subjective visual vertical 4 lebih berkaitan dengan adanya lesi sentral.1*,1$ Infark di serebelum bisa juga menyerupai neuritis vestibularis, yaitu pada daerah vaskularisasi posterior inferior arteri serebelar 3"I74. 5ondisi ini juga bisa menyebabkan gangguan gerakan mata inkomplit terutama jika melibatkan nukleus dentatus yang akhirnya membuat differential diagnosisnya lebih sulit. Infark di arteri serebelaris anterior inferior juga menyebabkan gambaran menyerupai neuritis vestibularis, akan tetapi pada kondisi ini lebih berhubungan dengan kehilangan pendengaran satu sisi 3 karena iskemik nervus koklearis4 dan tanda kelainan batang otak. "ada semua lesi serebelum menyebabkan vertigo dan tanda patologis rhomberg. )etapi pemeriksaan klinis dan tes pendengaran dapat membedakan antara neuritis vestibularis dan pseudoneuritis vestibularis pada kebanyakan kasus. Diperlukan studi lebih lanjut untuk menemukan hubungan kaitan klinis vestibular dan okulomotor dengan I pada kelainan serebelum. /erangan mendadak migrain vestibular juga menyerupai neuritis vestibular karena berkaitan dengan vertigo berputar dan nistagmus horisontal dan rotatoar. 7danya gejala penyerta dan perjalanan penyakit membantu dalam menentukan perbedaan antara vestibular perifer dan sentral. 1*,1$ b. Le$& Per&)er
"enyakit yang mempunyai gejala yang menyerupai neuritis vestibularis relatif jarang ditemukan. eskipun demikian pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, lumbal pungsi, ) /can dan I tidak selalu di kerjakan untuk menemukan diagnosis neuritis vestibularis. 6al ini disebabkan diantaranya karena penyakit ini relatif jarang dan kalaupun ditemukan adanya gejala lain bisa merupakan penunjuk kemungkinan penyakit lain selain neuritis vestibularis. /erangan akut pasien yang datang ke ID dengan klinis eniere atau !""# dapat sulit di bedakan dengan neuritis vestibularis. (ajala-gejala yang sering ditemui seperti serangan akut, mendadak dengan pemulihan cepat dan dalam perjalanannya didapatkan hiperakusis, tinnitus dan rasa penuh ditelinga dapat menunjukkan kemungkinan diagnosis lain. (ejala berupa rasa terbakar dan melepuh di telinga disertai gangguan pendengaran merupakan gejala khas dari herpes 9oster oticus 3amsay-6unt syndrome4. "ada kasus diatas pemberian aciclovir maupun valacyclovir dapat diberikan. 6al yang mengarahkan diagnosis herpes 9oster telinga
adalah apabila ditemukan gangguan vestibular perifer
satu sisi
terutama bagian superior dan inferior yang berbeda dengan neuritis vestibularis pada gambaran kontras enhanced #III.
7
ogan syndrome 3sering di abaikan4 adalah penyakit autoimun yang berat yang di sertai dengan gejala keratitis
dan gangguan pendengaran yang
sangat menonjol
3audiovestibular4. /ering mengenai anak muda dan de2asa dan berespon baik di a2al pada pemberian kortikosteroid dosis tinggi 31&&& mg per hari selama % hari, kemudian perlahan tapp off4. /elain itu seperti pada penyakit autoimun lainya di telinga bagian dalam dapat di berikan kombinasi steroid dan siklofosfamid. #arian lain yang lebih jarang adalah neuritis vestibularis inferior dengan kelainan merupakan gabungan dari kanalis semisirkularis anterior dan lateral. /elain itu juga dapat ditemukan kelainan kanalis semisirkularis posterior bersamaan dengan kelainan koklear. "ada kondisi ini dapat disebabkan karena kelainan vaskular dan bukan virus. #estibular sch2annomas biasanya muncul dari selubung mielin di bagian saraf vestibular #III. 5eluhan yang dirasakan adalah vertigo, rasa ingin jatuh dan nistagmus akibat kompresi flocculus dan batang otak pontomedular. (ejala vestibular perifer meningkat dan tidak dapat di kompensasi dengan sentral. (ejala utamanya adalah penurunan pendengaran satu sisi mendadak tanpa gangguan telinga dengan reaksi positif maupun negatif pada tes kalori. Dapat di temukan juga kehilangan pendengaran, serta vertigo akut,selain itu pada kasus dilatasi intracanalikular dapat di lihat dengan I dan diobati dengan bedah mikro maupun gamma knife.
1&,11
D&))ere'(&a# D&a*'+$&$
1. +abirintitis +abirintitis adalah suatu proses radang yang melibatkan mekanisme telinga dalam. "roses dapat akut dan kronik, serta toksik atau supuratif. +abirintis toksik akut disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatnya. +abirintititis toksik biasanya sembuh dengan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. +abirintittis supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri akut yang meluas ke dalam struktur-struktur telinga dalam. Bang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat menimbulkan hidrops endolimfatik atau perubahan perubahan patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosis labirin. *. !enign "ositional #ertigo !iasanya ditemukan pada pasien yang menyadari bah2a pada posisi kepala tertentu, mereka mengalami serangan pusing akut yang berlangsung sementara. /erangan ini disertai nistagmus yang melemah pada pengujian berulang. Bang khas, adalah a2itan vertigo sedikit terlambat dari a2itan perubahan posisi. /erangan pertama biasanya paling berat, sedangkan serangan berulang sifatnya menjadi lebih ringan. /ecara patologi, kupula yang mengalami kalsifikasi diduga patah dan menimbulkan sindrom ini. 5arena alasan inilah, penyakit ini terkadang disebut sebagai kupulolitiasis. "enyakit ini biasanya sembuh spontan. 8
Gambar ,. a. ;asikular dan lesi nukleus nervus vestibularis karena multipel sklerosis. b. "lak dan lesi vaskular menyerupai gambaran neuritis vestibularis F. TERAPI
"engelolaan neuritis vestibular melibatkan 314 pengobatan simtomatik dengan obat antivertigo 3misalnya, dimenhydrinate, skopolamin4 untuk mengurangi vertigo, pusing, dan mualCmuntah, 3*4 pengobatan kausal dengan kortikosteroid untuk meningkatkan pemulihan perifer fungsi vestibular, dan 3$4 terapi fisik 3vestibular latihan dan pelatihan keseimbangan4 untuk meningkatkan pusat vestibular kompensasi. @mumnya penderita neuritis vestibularis mengalami perbaikan spontan dan sedikit mengalami gejala sisa. )erapinya meliputi : 11,1$ 1. Tera!& $&m!(+ma(&- "ada 1-$ hari pertama, tablet dimenhidrinat 1&& mg atau obat anti vertigo lain untuk
menekan mual dan muntah. Afek samping yang sering ditemui adalah sedasi umum. @ntuk menghindarinya dapat diberikan sediaan transdermal jika tersedia. ?bat yang diberikan tidak boleh lebih dari tiga hari karena pasien membutuhkan 2aktu untuk kompensasi sentral. Demikian juga jika keluhan telah berkurang obat dapat dihentikan. 2. Tera!& -a"$a# !erdasarkan asumsi bah2a neuritis vestibular disebabkan oleh reaktivasi dari infeksi laten 6/#-1, maka penelitian acak double-blind prospektif dilakukan untuk menentukan apakah steroid, agen antivirus, atau kombinasi dari keduanya mungkin memperbaiki hasil dari neuritis vestibular. "enelitian ini dilakukan dengan membandingkan antara plasebo, metilprednisolon, valacyclovir, dan metilprednisolon ditambah kelompok valacyclovir pada 118 pasien. 6asilnya menunjukkan bah2a monoterapi dengan steroid sudah cukup secara signifikan meningkatkan fungsi vestibular perifer pasien dengan neuritis vestibular. )idak ada bukti bah2a sinergi antara methylprednisolone dan valacyclovir memberikan hasil yang bermakna. 5ortikosteroid 3metil prednisoslon4 diberikan $ hari pertama onset dan berlanjut hingga $ minggu 3a2alnya 1&& mgChr, selanjutnya diturunkan *& mg tiap $ hari4. "reparat 9
lain prednison *0*& mg selama 1&-18 hari. /eperti pada !ell palsy, manfaat steroid kemungkinan karena efek antiinflamasinya, yang dapat mengurangi pembengkakan akibat kompresi mekanik vestibular saraf di dalam tulang temporal. Dengan demikian, steroid dan bukan antivirus yang direkomendasikan sebagai pengobatan untuk neuritis vestibular akut, karena terbukti secara signifikan menyebabkan perbaikan fungsional. /teroid telah terbukti efektif melalui dua penelitian prospektif, acak double-blind dan studi plasebo terkontrol pada !ell palsy yang penyebabnya juga diduga sebagai virus 6/#-1. "enggunaan terapi prednison pada penelitian yang lebih mungkin terbukti meningkatkan pemulihan dari keadaan sebelumnya, akan tetapi tidak meningkatkan prognosis jangka panjang neuritis vestibular .
Gambar . )erapi pemberian metil prednisolon sendiri memberikan hasil lebih baik
daripada pemberian valacyclovir sendiri maupun kombinasi metilprednisolon dan valacyclovir. 3. La(&/a' 0e$(&b"#ar.
@ntuk meningkatkan kompensasi vestibular sentral dilakukan program latihan fisik yang dipandu petugas. 72alnya stabilisasi statis, selanjutnya latihan dinamis untuk mengiontrol keseimbangan dan stabilisasi gerak mata selama gerakan mata kepala badan. +atihan fisik secara bertahap dengan derajat kesulitan yang bertahap akan meningkatkan kemampuan keseimbangan dibandingkan sebelumnya, baik dengan atau tanpa stabilisasi visual. anfaat latihan fisik dalam meningkatkan kompensasi pusat vestibulospinal pada pasien dengan neuritis vestibularis telah terbukti berdasarkan penelitian metaanalisis. ehabilitasi vestibular juga dapat menggunakan metode Cawthorn-Cooksey exercise. G. PROGNOSIS 10
;ungsi vestibular perifer membaik kembali pada %& dalam beberapa minggu atau bulan. "emulihan secara klinis biasanya berkembang cepat dan sering tidak terkait dengan fungsi perifer yang utuh. sebagian besar pasien sudah aktif dalam beberapa hari serta bebas gejala dalam beberapa minggu. (ejala kecil meliputi oskolopsia dan gangguan keseimbangan selama gerakan kepala yang cepat kearah sisi telinga yang terganggu. 5urang dari *& pasien dapat mengalami gejala kronis seperti diseEuilibrium kronik, inteleransi gerakan kepala dan kadang ansietas sekunder. )idak ditemukan serangan ulang pada sisi yang sama dengan serangan yang pertama. *,$
DAFTAR PUSTAKA 1. 7mar 7, /uryamihardja 7, De2ati A, et all, *&1*. euritis #estibularis. "edoman tatalaksana vertigo. "g >%-&. *. Jenie 6, *&&*. euronitis #estibularis. euro-otologi klinis #ertigo. "g '>->. 11
$. 5usumastuti 5, *&11, #ertigo. !uku ajar Ilmu "enyakit /araf. Departemen Ilmu "enyakit /araf @niversitas 7irlangga /urabaya. "g $-81. 8. andala , uti D, !roman 7) et all, *&& Affectiveness of areful !edside A0amination in 7ssessment, Diagnosis, and "rognosis of #estibular euritis. Jhon 6opkin @niversity , aryland. "g 1-'. %. arill 57, *&1$. #estibular euronitis, Department of Amergency edicine, assachusetts (eneral 6ospital. #estibular euronitis @pdated: Jun *>, *&1$ http:CCemedicine.medscape.comCarticleC>88-overvie2 '. /truppt , !randt ) *&&, #estibular euritis. Departemen of eurology and institute of neuroscience @niversity of unich. "g 1-11. >. 7dams +, 1>. edisi '. !?IA/ !uku 7jar "enyakit )6). "enyakit )elinga Dalam. jakarta. "g 1*&-1$> . /trupp ichael, Fingler .#, et all. *&&8. )he e2 Anglan Journal of edicine. <ethylprednisolone, #alacyclovir, or the ombination for #estibular euritits= . 6amersma 6erman, *&1*. #estibular euritis. ?tology G eurotology ;lora linic, oodepoort. "g 1-1 1&. 7. (reco, (. ;. acri, 7. (, et all. *&1$. Is #estibular euritis an Immune elated #estibular europathy Inducing #ertigo. Journal of Immunology esearch. "g 1-' 11. /trupp ichael, and )homas !randt. *&&. #estibular euritis. seminars in neurologyCvolume *. e2 Bork. "g 1-1& 1*. !aloh H,. *&&$. #estibular euritis. )he e2 Anglan Journal of edicine. "g 1-' 1$. Shupert ,+. #estibular euritis and +abyrinthitis. #estibular Disorders 7ssociation. "g 1-'
!7(I7 I+@ )6)-5+ ;75@+)7/ 5AD?5)A7 @I#A/I)7/ 67/7@DDI
A;77) &1 J@+I *&18
Ne"r&(&$ Ve$(&b"#ar
12
D&baa-a' +#e/
7l ;itrah 11& *&> 1&8 /a9ida /ubetan 11& *& 18
Pemb&mb&'*
dr. !onifacius 6ariyanto
DIBAAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU THTKL FAKULTAS KEDOKTERAN HASANUDDIN MAKASSAR 2514
LEMBAR PENGESAHAN
Bang bertanda tangan di ba2ah ini, menyatakan bah2a : ama Judul afarat
: 7l ;itrah C 11& *&> 1&8 /a9ida /ubetan C 11& *& 18 : euritits #estibular
)elah menyelesaikan rafarat sebagai tugas kepanitraan klinik pada bagian ilmu )6)-5+ ;akultas 5edokteran 6asanuddin akassar.
13
akassar, Juni *&18
"embimbing
dr. !onifacius 6ariyanto
5oas
/a9ida /ubetan G 7lfitrah
14
