PE!'%J+! RESTR+! $! PERSETUJU! T+!$%!
/0 (ama 1enis 'e 'elamin Tgl 2ahir /uang 3lamat
: : : : : :
Tempel 2abel Pasien
Dokter harus di hubungi terlebih dahulu untuk mengisi aplikasi ini. Tgl Pengkajian : …………………………………………………… …………………………………………………… Oleh : ………………………… …………………………… … Tanda Tangan : ………………………………………………………..………………………………… Pengkajian restrain : …………………………… ……………………………………………………… …………………………..…………………………… ..…………………………… Dokter yang merawat : …………………………………………………… ………………………………………………………..………………………… …..………………………… Dihubungi Dihubu ngi : [ ] Ya [ ] Tidak Tipe restrain
Frekwensi Evaluasi penggunaan restrain (minimal setiap 24 jam)
Lamanya restrain
PERSETUJU! "LE# $"%TER &!' ERT
aya menyetujui tindakan pengekangan !restrain" berdasarkan pada : Obser#asi $n%ormasi & komunikasi dengan Perawat
'omunikasi antar tim kesehatan
(ama Dokter : ……………………Tanda ……………………Tanda tangan ……………………Ta ……………………Tanggal nggal ………………………… aksi : ……………………………Tanda tangan ……………………Tanggal ………………………… PE*ER+T#U! %EP$ %ELUR'
'eluarga sudah di beritahu: , - &a (ama
, - Ti.ak
: …………………………………………………… ………………………………………………………..…………………… …..……………………
)ubungan )ubungan dengan pasien : …………………………… ……………………………………… …………………… ………………..… ……..…………… ………………… ……… 'ebutuhan untuk restrain : [ ] *isik
[ ] Obat + Obatan
Tujuan restrain …………………………… ……………………………………………………… …………………………..…………………………… ..………………………………… …… aya sudah menerima in%ormasi dan mengerti perlunya tindakan ini. Purwodadi, ………………………….. jam : ………. -$ Dijelaskan Oleh,
Yang menerima in%ormasi,
//////// //// //////// ///////// ////// /00
//////// //// ///////// ///////// //// 00
!nama dan tanda tangan Petugas"
!nama dan tanda tangan"
32/FR/RM/RSPR/II/2014
/0 (ama 1enis 'elamin Tgl 2ahir /uang 3lamat
O4/53$ /4T/3$(T D3( P4/4T6163( P424P33(
PE!'%J+! F+S+% $! E!TL 'esadaran : ………………………………………
Tanda #ital
78
Tempel 2abel Pasien
: : : : : :
:
4 ....... 5.......
0.......
: Tekanan Darah: ………… mm)g9 uhu: ……….. 89 kala (yeri: ……….. °
Perna%asan: ………… &menit9
(adi
: ……….. &menit
#S+L "*SER1S+ ) 3 Pasien gelisah atau delirium dan berontak Pasien tidak kooperati% 'etidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur Pasien kooperati% PE!+L+! $! "R$ER $"%TER ) /estrain (on *armakologi /estrain tempat tidur atau bedrail /estrain pergelangan tangan /estrain pergelangan kaki Tangan kiri 'aki kiri Tangan kanan 'aki kanan 2ain;lain : ……………………………………………………………………………………………… /estrain *armakologi : ……………………………………………………………………………………… RESTR+! $+L!JUT%!) Ya !lanjutkan ke pengakajian lanjutan di
Purwodadi, ……………………. pukul : ………. -$
Dijelaskan Oleh,
Yang menerima in%ormasi,
////////////////// 00
///////////////// 00
!nama dan tanda tangan Perawat"
!nama dan hubungan dengan pasien"
8atatan : =" beri tanda ! " sesuai pilihan 32/FR/RM/RSPR/II/2014