PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN PANDEGLANG D I NA S K E S E HATAN
UPT. PUSKESMAS SAKETI Jln. Raya labuan KM 19 SaketiPan!e"lan" IN#$RMED %$NSENT RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………….…………………………………………. …………………………………….…… ……………………………………. Umur
: ……………………………………….………………………
L/P
Alamat
: …………….………………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………. Setelah mendapat mendapat penjelasan penjelasan yang sejelasjelas sejelasjelasnya nya dan mengerti mengerti sepenuhnya sepenuhnya mengenai Tin!akan Ru&ukan !
dengan
ini
"ami
menyata"an
bersedia
untu"
dila"u"an
#uju"an
"e
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$! $$! terhadap : Nama
Hal tersebut dima"sud"an untu" memberi"an pemeri"saan dan penanganan yang sesuai dan sebai"bai"nya untu" "epentingan pasien. %emi"ian surat persetujuan & Informed Consent ' ini dibuat tanpa ada unsur pa"saan (leh siapapun untu" dapat diperguna"an sebagaimana mestinya.
