Form-Persetujuan-Rujukan.docx

PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN ACEH BESAR  D I N AS K E S E H AT A N

PUSKESMAS LHOKNGA Jl. Bnada Aceh – Meulabh KM.!" Tel#

IN$ORMED CONSENT RUJUKAN Yang Yang bertanda tangan tang an di bawah ini :  Nama :………………………………….………………… :………………………… ……….…………………………………………. ………………………. Umur

: …………………… L / P

Alamat

:………….………………………………………………………………….

Hubungan dengan pasien p asien :………………………………………………………………… :………………………………………………………………….. Setelah Setelah mendapa mendapatt penjela penjelasan san yang yang sejela sejelasj sjela elasny snyaa dan menger mengerti ti sepenuh sepenuhnya nya mengen mengenai ai dila"u"an #uju"an T%nda&an Ru'u&an ! dengan ini "ami menyata"an Se(u'u)Menla&  untu" dila"u"an "e $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$! $$$$$$$$$$$$$$! terhadap :  Nama

: …………………………………… ……………………………………

Umur

: …………………… L / P

Alamat

:………….………………………………………………………………….

Hal tersebut dima"sud"an untu" memberi"an memberi"an pemeri"saan pemeri"saan dan penanganan penanganan yang sesuai dan sebai"bai"nya untu" "epentingan pasien. %emi"ian surat persetujuan & Informed  Informed Consent ' ini dibuat tanpa ada unsur pa"saan (leh siapapun untu" dapat diperguna"an sebagaimana mestinya.

%("ter / pela"sana

Lh("nga! )* Yang Yang membuat membua t pernyataan

&…………………………………'

&…………………………………'

Sa"si & petugas '

&…………………………………'

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR  D I N AS K E S E H AT A N

PUSKESMAS LHOKNGA Jl. Bnada Aceh – Meulabh KM.!" Tel#

IN$ORMED CONSENT PENOLAKAN RUJUKAN Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama :………………………………….…………………………………………. Umur

: …………………… L / P

Alamat

:………….………………………………………………………………….

Hubungan dengan pasien :…………………………………………………………………. Setelah mendapat penjelasan yang sejelasjelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai T%nda&an Ru'u&an ! dengan ini "ami menyata"an +el(la" untu" dila"u"an #uju"an terhadap :

 Nama

: ……………………………………

Umur

: …………………… L / P

Alamat :………….…………………………………………………………………. Hal tersebut dima"sud"an untu" memberi"an pemeri"saan dan penanganan yang sesuai dan sebai"bai"nya untu" "epentingan pasien. %emi"ian surat Pen(la"an #uju"an  &Informed Consent ' ini dibuat tanpa ada unsur   pa"saan (leh siapapun untu" dapat diperguna"an sebagaimana mestinya.

%("ter / pela"sana

Lh("nga! )* Yang membuat pernyataan

&…………………………………'

&…………………………………'

Sa"si & petugas '

&…………………………………'

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR  D I N AS K E S E H AT A N

PUSKESMAS LHOKNGA Jl. Bnada Aceh – Meulabh KM.!" Tel#

SURAT KETERANGAN PAPS (PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI) Saya yang bertanda tangan di bawah ini:  Nama

: ……………………………………………………..

,anggal Lahir

: ……………………………………………………..

Umur

: …….. tahun

Alamat

: ……………………………………………………..

+erupa"an suami/istri/ayah/ibu/saudara/- dari  Nama

: ……………………………………………………..

,anggal Lahir

: ……………………………………………………..

Umur

: .......... tahun

 N(. #e"am +edis

: ……………………………………………………..

%engan ini menyata"an permintaan untu" menghenti"an perawatan/peng(batan dan meminta  pulang atas permintaan sendiri.

Saya telah mendapat"an penjelasan dari Pus"esmas Lh("nga mengenai: . ). 0. 1.

Ha" saya untu" men(la" atau tida" melanjut"an peng(batan (nse"uensi dari "eputusan saya untu" pulang atas permintaan sendiri ,anggung jawab atas "eputusan saya etersediaan alternati2 pelayanan dan peng(batan untu" peng(batan lanjutan

Saya tida" a"an menuntut piha" Pus"esmas Lh("nga atau siapapun juga a"ibat dari "eputusan saya untu" pulang atas permintaan saya sendiri.

Petugas Pus"esmas Lh("nga

&

'

Lh("nga! )* Yang membuat pernyataan

&

'