Draft Form Rujukan TB HIV (Rev).xlsx

FORMULIR RUJUKAN PASIEN KE KLINIK DOTS ATAU ATAU KLINIK KTHIV/PDP* No. No. Regi Regist ster er TB TB ata ata HIV HIV Ta#gga$ r%&a# I#st I#stit its sii 'e#g 'e#gir iri( i(  A$a(at No. Te$'.

!""" !""""" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """  "  !"""/"""/""""   !""" !""""" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """ " !"""""""""""""""""""""""" !"""""""""""""""""""""""" !""""""""""""""""""""""""

I#st I#stit its sii )a#g )a#g it it% % A$a(at No. Te$'.

!""" !""""" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """  "  !""""""""""""""""""""""""  !""""""""""""""""""""""""  !""""""""""""""""""""""""  

Kepada Sejawat yang terhormat, Bersama ini kami sampaikan pasien/klien tersebut dibawah ini: Na(a

!""""""""""""""""""""""""

Usia !

!"""""""" ta+#

 A$a(at

!"""""""""""""""""""""""" !""""""""""""""""""""""""

No. Te$'. Te$'.

!""""""""""""""""""""""""  !"""""""""""""""""""""""" 

NIK

Je#is &e$a(i#!

L

P

!""""""""""""""""""""""""  

Untuk dilakukan: Ko#se$i#g HIV

Diag#osis TB

Tes HIV 2'asie# te$a+/ ,e$( (e#a#ata#ga#i 'er#)ataa# 'erset%a#* 5 ter$a('ir3

Pe#go,ata# TB

Pera-ata# a# 'e#go,ata# HIV

Lai##)a """""""""""""""""  

Dengan bahan pertimbangan kondisi pasien/klien saat ini: Stats HIV ta t a#gga$! """"""""

Hasi$ ! R/ R / NR/ I

Da$a( 'e#go,ata# TB OAT &at """""  

Kotri(o&saso$

Terga TB )a#g (asi+ a$a( 'roses iag#osis

PP INH

Se$esai 'e#go,ata# TB

 ARV

Aa a&tor risi&o HIV

Keaaa# $ai# )a#g 'er$ 'er+atia# / 0atata# K$i#is!

Mohon umpan balik Saudara dengan menggunakan formulir di bawah Bila memerlukan penjelasan lebih lanjut silahkan hubungi kami pada alamat di atas !erimakasih atas kerjasama yang diberikan *0oret )a#g tia& 'er$

""""""""""""" tg$ """"""""""""""""""   Hor(at &a(i

 """""""""""""""""" 

FORMULIR JA1ABAN RUJUKAN DARI KLINIK DOTS ATAU ATAU KLINIK KTHIV/PDP* "Untuk diisi dan dikembalikan dikembalikan ke Unit #engirim$ Ke'aa Se%a-at )a#g ter+or(at ter+or(at Ka(i sa('ai&a# ,a+-a &$ie#/'asie#! Na(a  A$a(at

!""""""""""""""""""""""" Us U sia ! """ t+ t +#

Je#is &e$a(i#!

L

P

!"""""""""""""""""""""""""""  !""""""""""""""""""""""""""" 

e#ga# +asi$! tanggal bulan

tahun

Ko#se$i#g 'ra test Tes HIV

Hasi$ !

R

NR

I

Ti'e !

Ter&o#ir(asi Ba&terio$ogis

Ko#se$i#g 'os test Diag#osis TB

K$asii&asi 2$o&asi A#ato(i3 !

TB Par

Lai##)a """""""""""""""""  Te$a+ i$a&&a#!

Dimulai tanggal bulan tahun

Pe#go,ata# TB

Paa# OAT

""""""""""""  

Pe#g e#go,a o,ata# Pe# Pe#4ega 4ega+ +a# Kotr otri(o& i(o&sa saso so$$

Dos Dosis

"""" """"" """" """""" """" 

Pe#go,ata# Pe#4ega+a# INH

Dosis

""""""""""""  

Tera'i ARV

Paa# ARV

""""""""""""

 

 """"""""""""" tg$ """"""""""""""""""  """"""""""""""""""  Hor(at &a(i

 """""""""""""""""""""""""""""""""""   """""""""""""""""""""""""""""""""""  I#sta#si a# U#it!  A$a(at! """""""""""""  """""""""""""  No.Te$'! """""""""""" 

Teriag#osis K$i#is TB E&stra'ar