UPT. KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II Jln. Raya Ir. Soekarno, Pejeng – Tampaksiring
Telp. 0361 981847
INFORMED CONSENT RUJUKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………….…………………………………………. Umur
: ……………………………………….………………………
L/P
Alamat
: …………….………………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………. Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan Rujukan ke ________________________________________, terhadap : Nama
: …………………………………….………………………………………….
Umur
: ……………………………………….………………………
Alamat
: …………….………………………………………………………………….
L/P
Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
