Form Persetujuan Rawat Inap

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO UPT PUSKESMAS TUO PASIR MAYANG

Jln.Tangkit, Desa Balai Rajo Kecamatan VII Koto Ilir Kode Pos 37259

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

I.

IDENTITAS PASIEN  Nomor RM

: ………………………………………………

 Nama

: ………………………………………………

Umur

: ………………………………………………

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Alamat

: ………………………………………………

II. KELUARGA / PENANGGUNG PASIEN Hubungan dengan pasien : ………………………………………………  Nama

: ………………………………………………

Umur

: ………………………………………………

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Alamat

: ………………………………………………

III. MENYATAKAN : 1. Menyerahkan perawatan pasien sepenuhnya kepada pihak Puskesmas Tuo Pasir Mayang 2. Telah memperoleh informasi tentang pentingnya tindakan rawat inap terhadap  pasien. 3. Telah memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien 4. Bersedia mematuhi tata tertib terti b yang berlaku di Puskesmas Tuo Pasir Mayang

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bentuk PERSETUJUAN terhadap tindakan rawat inap atas pasien tersebut diatas.

Balai Rajo, ………………… 2017 Saksi,

(………………………….)  NB: * coret yang tidak perlu

Yang membuat pernyataan,

(………………………….)