Ă
1
EVALUARE (NURSING IN NEUROLOGIE)
Data internării :01.01.2010 Data externării:12.01.2010
CULEGEREA INFORMATIILOR
Nume : MIHAI Prenume: ELENA Domiciliu: Pite ti, jud. Arge
Situaţia familială: căsătorită ,1 copil Activităţi profesionale: pensionară Naţionalitate: romană Motivul internării: Accident vascular ischemic,fibrilaţie atrială Diagnostic de internare: Hemiplegie cu afazie. Infarct cerebral. Medic curant: Dr. Stanciu Marian Antecedente personale: fiziopatologice=menarha 14ani Antecedente heredo-colaterale:- fară Istoricul bolii:pacienta a fost găsită dimineaţa cu un deficit plegic al membrului superior si inferior(drept); cu deshidratare grad ī ,
tegumente palide si uscate,hipotonie(ţrsut adipos slab reprezentat),fibrilaţie atrială. HTA=220/110 mmHg
2
Am acordat ingrijiri ce tin de satisfacerea nevoii de a respira i a avea o circulaţie normală, nevoia de a bea i a manca, nevoia de a elimina,nevoia de a se mi ca i a avea o postură adecvată,nevoia de a
se odihni,nevoia de a se imbrăca i dezbrăca,nevoia de a păstra integritatea tegumentelor,nevoia de a evita pericolele,nevoia de a
invăţa. In timpul internării au fost efectuate investigaţii clinice i paraclinice, in vederea stabilirii unui diagnostic corect i acordarea ingrijirilor medicale necesare.
Informaţii fizice
Varstă: 77 ani Înălţime:165 cm Greutate:51 kg
Examinare clinică
:
Atitudinea : (sindrom piramidal)- hemiplegie flască Semne meningeale:nu prezinta redoare de ceafă
Fundul de ochi:examinare oftalmoscopică cu stază papilară→H.I.C Examinarea funcţiilor nervilor cranieni: hemianopsie hemipareză ataxică tulburări de deglutiţie Motilitatea voluntară și involuntară:deficit total,nu se poate face nici-o mișcare cu grupul muscular afectat;relieful muscular
pierdut,masă musculară flască la palpare.
Sensibilitatea: hipoestezie extrema cu lipsa perceptiei stimulilor.
Reflexele: patologice=semnul Babinski evidenţiat Semnele piramidale= semnul Babinski prezent→sindrom piramidal
3
Regimul:este alimentată parenteral – hidratare
Comportament :pacienta prezinta afazie motorie asociată cu
hidroelectrolitică,regim hiperproteic. hemianopsie,pacienta hemianopsie,pacienta nu se poate exprima,expresie orală săracă.
Informatii medicale : inaintea spitalizării pacienta controla HTA cu captopril (conform informaţiilor furnizate de aparţinător).
M anitol,Furosemid,Digoxin. in. Tratament :Heparină, Manitol,Furosemid,Digox
Obiective:
asistarea pacientei in vederea menţinerii i redobandirii homeostaziei, de a o ajuta să se adapteze modificărilor, disfuncţiilor interne,fizice i psihice. administrarea tratamentului cu heparina pentru dizolvarea trombului localizat in artera coronară stangă .
scaderea HIC.
recuperare prin fizioterapie.
4
FIBRILAŢIE ATRIALĂ→ACCIDENT VASCULAR ISCHEMIC
5
Analiza situatiei
NR. CRT. 1
2
3
NEVOIE
PROBLEMA
DIAGNOSTICUL DE
FUNDAMENTALA
NURSING
-alterarea
- alterarea respiraţiei și
respiraţiei și circulaţiei
circulaţiei cauzate HTA
aiba o respiraţie și o circulaţie normală
Nevoia de a bea si a manca
-deshidratare grad -I-
- deshidratare prin aport hidric insuficient cantitativ,tegumente și mucoase uscate. - eliminare
-pacienta este
inadecvată=oligurie -mictiunea se realizează
aibă o diureză normală
cu ajutorul sondei -deficit total al mobilităţii cu hemiplegie
-recuperare in
Nevoia de a elimina
-eliminare
Nevoia de a se misca si a mentine
-deficit total al
mobilităţii
o postura adecvată 5
Nevoia de a dormi, de a se odihni
-insomnie
6
Nevoia de a se
-deficit total de autoingrijire
îmbrăca si dezbraca dezbraca
7
8
9
10
-pacienta să
Nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvată
inadecvată `4
OBIECTIVE
parenteral -pacienta să
funcţie
dreaptă.pacienta dreaptă.pacienta stă in permanenţă in pat
tratament
-deficit total de autoingrijire din cauza hemiplegiei
-pacienta este
Nevoia de a pastra temperatura corpului in limite normale Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele Nevoia de a evita pericolele
-stare de subfebrilitate
-stare de subfebrilitate in special seara.
-tegumente normale
tegumente normale,fără escare
- HIC
-H.I.C
Nevoia de comunicare
-afazie
-afazie motorize,pacienta
nu comunică
6
hidratată
imbrăcata de către cadrele de ingrijire specializate -păstrarea temperaturii corpului in limite normale
- scăderea H.IC cu manitol.
11
12
Nevoia de a practica -din cauza religia si de a conditiei fizice actiona conform pacienta nu credintelor proprii poate actiona conform credintelor Nevoia de a fi util,de -imposibilitate a fi ocupat de a fi util
imposibilitate de a fi util
-pacienta sa
din cauza imobilizării
revină la obiceiurile sale cat mai curand
13
Nevoia de recreere
14
Nevoia de a invata
-imosibilitate de comunicare -deficit total de imobilitate -afazie
-imposibilitatea
colaborării cu cadrele medicale
PLAN DE INGRIJIRE
NR.
PROBLEMA
CRT
DIADNOSTI
OBIECTIVE
C DE
INTERVENTII DE
EVALUARE
NURSING
NURSING 1
ALTERAREA RESPIRATIEI SI CIRCULATIEI
-alterarea
circulaţiei i respiraţiei cu HTA
-pacienta să
-poziţionare
-pacienta are
aibă o respiraţie i o circulaţie
adecvată,regim igieno dietetic, -măsurarea i notarea
respiraţie
normal in 30 min.
funcţiilor vitale -asigurarea condiţiilor
normal in 30 minute.
igienico-sanitare
corespunzătoare -pr egătirea egătirea materialelor 7
o circulaţie io
si instrumentelor pentru administrarea medicamentelor. 2
DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN
deshidratar e prin aport insufficient de lichide
-pacienta să fie
echilibrată hidroelectroliti c
-măsurarea funcţiilor vitale-
respiraţia,pulsul,diurez a, temperatura,T.A. - asigurarea condiţiilor igienico-sanitare
-pacienta are un aport hidric
satisfăcător, diureza tinde
să se normalizeze; se
corespunzătoare -pregătirea materialelor continuă
3
DEFICIT DE AUTOINGRIJIRE
4
-deficit total de autoingrijire
-pacienta să isi
si instrumentelor pentru administrarea medicamentelor -poziţionare
poată efectua
adecvată,regim igieno -
toaleta cu ajutor
dietetic, -măsurarea i notarea funcţiilor vitale -asigurarea condiţiilor igienico-sanitare
DIMINUAREA
-diminuarea
-pacienta să se
MOBILITAŢII
mobilităţii
poată mobilize
din cauza membrelor afectate
cu ajutor
ingrijirile.
corespunzătoare -pregătirea materialelor
-pacienta nu-si poate efectua toaleta.de acest aspect ocupanduse personalul specializat.
si instrumentelor pentru administrarea medicamentelor -măsurarea i notarea
-pacienta nu
funcţiilor vitale chiar si
pe timpul noptii -asigurarea condiţiilor igienico-sanitare
se ridică -se continuă ingrijirile
corespunzătoare -pregătirea materialelor
5
ANXIETATE
-anxietate din cauza necunoaste
-pacienta să nu mai fie
rii evoluţiei
de ore.
anxioasă in 24
si instrumentelor pentru administrarea medicamentelor -psihoterapie - asigurarea condiţiilor igienico-sanitare
corespunzătoare
-pacienta nu mai este
anxioasă, -se
urmăre te evoluţia stării
bolii
pacientei. 8
Nivel de
NR.
NEVOIA
CRT.
FUNDAMENTALA
1
2
dependenţă
NIVEL 1
NIVEL 2
Nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvată Nevoia de a bea si a manca
3
Nevoia de a elimina
`4
Nevoia de a se misca si a mentine o postura
adecvată 5
Nevoia de a dormi, de a se odihni
6
Nevoia de a se îmbră ca si dezbraca
7
Nevoia de a pastra temperature corpului in limite normale Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele
8
9
10
Nevoia de a evita pericolele Nevoia de comunicare
9
NIVEL 3
NIVEL 4
11
12
Nevoia de a practica religia si de a actiona conform credintelor proprii Nevoia de a fi util,de a fi ocupat
13
Nevoia de recreere
14
Nevoia de a invata
TOTAL=56
Pacient cu dependenţă totală.
RECUPERARE HEMIPLEGIE F LASCĂ
10
11
