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Centro PsicoSocial Argentino

CURSO DE  ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO Guía y Apuntes de conceptos  básicos del Acompañamiento Acompañamiento Terapéutico para Abordar  Pacientes con Patologías Graves. Graves.  AUTOR: Prof. Daniel Daniel González- Psicólogo Social y AT.

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OBJETIVO GENERAL:

Formar recursos humanos para el desempeño del rol del Acompañante Terapéutico en Autismo y T.E.A

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OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Brindar conocimientos básicos sobre el desarrollo de los distintos tratamientos que hacen a la psicología de la rehabilitación. •

Lograr a través de la la generación de conocimientos específicos la clarificación y la revalorización del rol del Acompañante Terapéutico. •

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Capacitar teórica y prácticamente para el abordaje y el e l desempeño de la función del A.T. en las diferentes discapacidades. •

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Proporcionar instrumentos teóricos y metodológicos que permitan un mejor desarrollo del rol del A.T.

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Informar sobre los diferentes tipos de Acompañamientos Terapéuticos y sus ámbitos ám bitos de aplicación.

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Favorecer el desarrollo y la implementación de nuevas formas de “acompañar”

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Generar un espacio de prácticas que permita plasmar lo adquirido en la teoría.

 INTRODUCCIÓN

Teniendo en cuenta el compromiso que el Centro PsicoSocial Argentino, tiene con la sociedad y la relevancia de la función social y cultural que le es propia, surge el proyecto de este curso de “Acompañamiento Terapéutico en Autismo y T.E.A ” que permitirá favorecer y promover el respeto por la

diversidad, el acceso a la información y al conocimiento específico sobre la temática, constituyéndose también en un espacio de prácticas para los estudiantes de las distintas carreras relacionadas con la salud. Se debe destacar el incremento de la relevancia del rol del A.T. en los distintos tratamientos que se realizan en las diversas discapacidades y la necesidad de clarificar la función del acompañamiento en cada caso en particular. Consideramos que la función del Acompañante Terapéutico no puede definirse a priori sin relación a una práctica, a un encuadre, a la dirección de un tratamiento, sino que debe determinarse en función a la estrategia y planificación del mismo y que se irá delineando teniendo en cuenta las particularidades de cada caso. Sin embargo, en la práctica solemos encontrarnos con otra realidad: personas que se desempeñan como A.T. sin serlo; la indicación del Acompañamiento Terapéutico en forma indiscriminada (muchas veces por desconocimiento de la tarea específica de un A.T.), son cuestiones que llevan a la desvalorización del rol y que muchas veces dejan al acompañante expuesto a situaciones indeseadas. Por lo expresado, nuestro interés es el trabajo conjunto que aporte los conocimientos científicos específicos, para brindar lo necesario referido a dicha temática.

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“Aspectos  generales  generales del rol del A.T”  -

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¿Qué es un Acompañante Terapéutico? ¿Cómo se podría definir su rol?; Historia del rol  –   Funciones básicas  –   Perfil necesario para ser un A.T; Concepto de salud-enfermedad. Diferentes concepciones; Vivencia de la familia ante la enfermedad/discapacidad; Expectativas de “cura” de la familia ante un hijo con T.G.D o Autismo. Discapacidad: definición y características; Funciones fundamentales del A.T en discapacidad; Abordaje interdisciplinario. Equipo Terapéutico; Diferencias funcionales entre un A.T y un Profesional; Inserción del A.T en el equipo terapéutico; Importancia de un manejo eficaz del Encuadre por parte del A.T; Información básica a relevar por parte del A.T en la primera entrevista con el equipo.

“Ámbitos de intervención del A.T”  -

Tipos de acompañamientos o ámbitos de intervención; Ámbito Ambulatorio; Ámbito Domiciliario; Ámbito Institucional; Ámbito de Integración Escolar; Lo que el e l A.T debe tener en e n cuenta en cada uno de los ámbitos; Otros aspectos del rol del A.T.

“El A.T y el manejo de Conceptos básicos  de  de Psicología en General”  -

Principales escuelas o teorías psicológicas; Teoría psicoanalítica. Primera tópica y el trabajo del A.T; El abordaje del A.T desde la Segunda tópica freudiana; Uso y manejo de la Transferencia, Contratransferencia y la Disociación instrumental. Escuela Sistémica. Características principales de un sistema; Lo que el A.T debe tener en cuenta en un abordaje sistémico; Escuela o modelo Cognitivo; ¿Dónde debería intervenir el A.T desde un modelo Cognitivo?

“Nociones generales generales sobre Autismo y T.E.A”  -

Surgimiento histórico del concepto (Leo Kanner / Hans Asperger); Datos generales: incidencia, prevalencia, causas, etc.; Indicadores típicos del Autismo en edad temprana; ¿Por qué se les llama T.G.D? (Áreas afectadas del Desarrollo)

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¿Sobre qué aspectos del Autismo debería trabajar el A.T?; Definición de Autismo según Ángel Riviére; Definición de Autismo desde el DSM-IV; ¿Qué es el T.E.A (Trastorno del Espectro Autista)?; ¿Es lo mismo T.G.D y T.E.A?

“Modelos de abordaje y aspectos técnicos del rol Del A.T ”  ”  -

Tratamiento del autismo: Terapia Psicodinámica y Terapia Cognitivo-Conductual; Modelos de modificación conductual: A.B.A y V.B… ¿Cuál es el tratamiento más efectivo en la intervención con 3

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personas con autismo?; Intervenciones efectivas y terapias complementarias; ¿Dónde empezaría a intervenir el A.T? La intervención terapéutica según el nivel del Espectro Autista; ¿Qué debe trabajar el A.T según el nivel del Espectro Autista?; Relación “Mente -Conducta”; Objetivo principal de la intervención en T.G.D; Intervención conductual y aprendizaje funcional; Propuesta de un plan de modelo de Acompañamiento Terapéutico.

“La función del A.T en la Familia”  -

Primera entrevista con la familia del acompañado; Objetivos de la primera entrevista; Aspectos relevantes que el A.T debe tener en cuenta al trabajar con la familia; Las diferentes reacciones de la familia ante la inserción del A.T; ¿Cómo debe manejarse el A.T ante los conflictos familiares? Errores más frecuentes de los padres; Sugerencias prácticas para padres de un hijo con Discapacidad; ¿Cómo pueden los padres colaborar con el tratamiento?; ¿Padres como CO-TERAPEUTAS o como COPARTÍCIPES del tratamiento?; Preocupaciones de padres con hijos con Autismo Kanner; Preocupaciones de padres con hijos con Síndrome de Asperger; Estrategias terapéuticas para el trabajo en casa

“La intervención del A.T en otras Psicopatologías ”  -

El Acompañamiento Terapéutico en Salud Mental; Características de la Esquizofrenia ¿Cómo debe intervenir el A.T?; Trastorno Depresivo Mayor; Síntomas y características del acompañado. Trastorno bipolar (episodio maníaco); El Acompañamiento Terapéutico en Trastorno Bipolar; Trastornos de Ansiedad: fobias y ataques de pánico; La función del A.T en los Trastornos de Ansiedad; Los Trastornos de la Personalidad y sus alteraciones en las relaciones vinculares.

“El Acompañamiento Terapéut ico en integración escolar ”  -

Integración, algunas consideraciones; ¿Qué es integrar?; ¿Quiénes participan en la integración?; Diferenciación de funciones de: la docente, la integradora, y el A.T; Características del A.T en integración escolar; ¿Cómo intervenir ante conductas disruptivas en el ámbito escolar?; Alteraciones del lenguaje y la importancia de la comunicación en integración.

“Comprendiendo al niño con autismo (Teoría de la Mente) ”  -

Teoría de la mente; Acción, Atención, Referencia y Preocupación Conjunta; Detección precoz y signos de alerta en Autismo; Necesidad de la intervención temprana; Intersubjetividad primaria y secundaria; Tarea de la falsa creencia; ¿Dónde interviene y cómo el A.T en el desarrollo de las habilidades y capacidades mentalistas? 4

“Intervención conductual en crisis en T.E.A y Autismo ”  -

Dificultades en Atención y en la Imitación; Programas de intervención primaria o alistamiento para el aprendizaje; Objetivos generales de la intervención conductual; Características de la conductas problemas; ¿Cómo trabajar las autoagresiones?; Comprendiendo el comportamiento de la persona autista (análisis conductual); Intervención conductual en crisis; ¿Cómo se comunica un niño Autista? (equivalencia funcional).

 ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO- DEFINICION El A.T .es un agente de salud mental que trabaja en equipo integrándolo y que instrumentando medios psicológicos colabora en la continuidad de los tratamientos, ubicándose en un lugar diferente, apuntando a sostener empáticamente al acompañado y a su entorno familiar. Debemos tener en claro qué es y qué no es un acompañante terapéutico:

NO ES: - Un cuidador domiciliario.

SI ES:

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Un amigo

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Un enfermero

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Un asistente en discapacidad

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Un familiar

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Un psicólogo

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Un agente auxiliar dentro del campo de la salud mental.

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Un agente de salud.

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Un agente resocializador

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Un mediador entre el terapeuta y el acompañado

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Una pieza fundamental dentro del equipo terapéutico.

El acompañamiento terapéutico consiste en acompañar, estar con, el acompañado en su día a día, en sus diversas actividades, ayudándolo a desenvolverse y a detectar las dificultades que vayan surgiendo en cada momento, favoreciendo la emergencia de la subjetividad y el desarrollo del lazo social. Su función, entre 5

otras, es la de seguir las disposiciones y consignas determinadas por el equipo terapéutico que integra, constituyéndose en un agente de cambio en salud que contiene ansiedades y estimula potencialidades para que el acompañado puede desarrollar un proyecto de vida. El acompañamiento terapéutico surge como uno de los recursos, en los tratamientos complejos, de mayor importancia desarrollado en las últimas décadas, frente a la creciente necesidad de instrumentar respuestas clínicas alternativas y complementarias que permitan sostener el tratamiento de una gran cantidad de pacientes cuyo abordaje ha resultado muy dificultoso desde los métodos tradicionales. Requiere para realizar su trabajo de la red humana terapéutica, que el A.T pueda proseguir el acompañamiento compartiendo simétricamente vivencias cotidianas, pero ayudando al acompañado a decodificarlas asimétricamente, es decir, sin involucrarse masivamente en el vínculo A.T-Acompañado.

CONCEPTO DE SALUD- ENFERMEDAD Partimos de la definición de la Organización Mundial de la Salud que nos dice que LA SALUD ES UN COMPLETO ESTADO DE BIENESTAR FISICO, MENTAL Y SOCIAL Y NO SOLAMENTE LA AUSENCIA DE AFECCION O ENFERMEDAD. Los conceptos de salud-enfermedad son determinados cultural y socialmente. Según Parsons SALUD ES EL ESTADO EN QUE UN INDIVIDUO POSEE LA CAPACIDAD OPTIMA DE RENDIMIENTO PARA EL CUMPLIMIENTO EFICAZ DE LOS PAPELES Y TAREAS PARA LOS QUE HA SIDO SOCIALIZADO. Según esta definición, una persona sana es aquella capaz de rendir en forma óptima, de acuerdo a las expectativas “normales” que se tienen con respecto a su papel y a su actividad en la sociedad. A lo largo de la historia el proceso salud-enfermedad ha sufrido una serie de transiciones a medida que el hombre lo ha concebido dentro de su entorno. En la era paleolítica la concepción fue mágica, donde todo lo atribuían a lo sobrenatural siendo los actores principales los brujos. Tiempo después en Grecia surge lo natural siendo la salud una necesidad para los seres vivos. Desde la antigüedad clásica surge la concepción de lo ideal o utópico, difícil de medir y de existir. Los métodos fueron básicamente la elaboración de modelos de salud inalcanzables... Aparecerá luego la concepción somato fisiológica que se acerca al concepto de salud como ausencia de enfermedad. Los métodos empleados en esta concepción serán la exploración del cuerpo, exámenes de signos y síntomas y análisis varios. A inicios del siglo XVIII surge la concepción psicológica que utilizará como método la exploración psicológica y psiquiátrica individual y grupal. Posteriormente, la concepción sanitaria retoma la salud como un estado positivo y colectivo. Estudia la transmisión social de la enfermedad basándose en la prevención. Se ocupará de las medidas profilácticas desarrollándose en el método científico. Puede decirse que las disciplinas que caracterizan esta concepción son: la medicina preventiva y social, la sanidad y la salud pública. Utilizará métodos de trabajo como las encuestas sanitarias y ambientales, realizando programas de salud basados en la epidemiología brindando educación sanitaria a través del fortalecimiento de la prevención individual. La última concepción es, la denominada político legal, cuya característica es la salud como derecho y obligación universal, teniendo reconocimiento legal y participación estatal en los derechos del hombre. Sus métodos de trabajo están basados en la legislación que trata de seguridad social y que derivan de programas políticos y sociales.

 REACCIONES PSICOLOGICAS ANTE LA ENFERMEDAD 6

Las reacciones psicológicas ante la enfermedad deberán ser tenidas en cuenta por el acompañante terapéutico ya que la enfermedad es una vivencia que quedará como una huella en el acompañado. La vivencia de la enfermedad va a estar cargada de importantes elementos que la persona registrará de distintas maneras de acuerdo al tipo de patología y a la historia de vida del sujeto, entre otras pautas que influirán en este registro. En líneas generales la vivencia de la enfermedad se corresponde con una conducta frustrante que genera displacer psíquico. Se puede decir que una persona puede vivenciar la enfermedad como: - una situación de imposibilidad de realizar sus actividades. - la imposibilidad de valerse por sí mismo. - el sentirse “distinto” a los demás y no poder hacer lo que hacen los demás. - la ruptura de su proyecto existencial. - una situación de aislamiento. - una situación de invalidez que lo bloquea y condiciona en el desarrollo de sus actividades cotidianas. Existen elementos que influencian esta vivencia como por ejemplo el tipo de enfermedad, aguda o crónica, el pronóstico y evolución de la misma, la edad, el sexo, la cultura e historia familiar, el nivel de formación recibida, etc.

¿Cuáles son estas reacciones psicológicas? No son permanentes, si se recobra la salud recupera el estado psicológico anterior. -  REGRESION : Se refiere a una conducta infantil que no se corresponde con la edad cronológica. Se produce al pasar de un rol activo (estar sano) a un rol pasivo (estar enfermo), tiene que ver con el estado de dependencia y con el entorno hospitalario. En este entorno la persona pierde su identidad (es un número de historia clínica o de cama, o sólo alguien que es objeto de cuidados). - INCULPACION : El paciente se siente culpable de su enfermedad, se aísla y se deprime. - EVASIÓN:  Se usa como medio para escapar de las dificultades de la vida. Exagera los síntomas y minimiza los efectos del tratamiento. Algunas personas viven la enfermedad cómo algo insoportable y se refugian en el alcohol y las drogas. -  NEGACION DE LA REALIDAD : Puede ser parcial o total, se niega la enfermedad o se le resta importancia. Se produce ante el diagnóstico produciendo un obstáculo para el tratamiento rápido (por ejemplo, pacientes con cáncer). -  REACCION DE ANSIEDAD : Se expresa con sentimientos de temor, emoción y síntomas somáticos. Se manifiesta por: - Aspectos cognitivos: miedo, tensión emocional. - Aspectos fisiológicos: alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo (aumento del ritmo cardíaco, taquicardia, palpitaciones), alteraciones del funcionamiento del sistema respiratorio (hiperventilación), variación de la presión arterial. - Aspectos motrices: temblores, tartamudeo, pánico.

 LA SALUD MENTAL EN NUESTRO PAIS  HISTORIA DEL ROL DEL A.T EN ARGENTINA Hay diferentes versiones sobre el origen del acompañamiento terapéutico, en la Argentina. Fines del 60’  principios del 70’: - Relaciona su comienzo con la práctica psiquiátrica no tradicional. El acompañante se presenta como una alternativa de atención y una alternativa a la internación psiquiátrica. Rol bastante indiferenciado del terapeuta. (EXTRAMUROS…fuera del psiquiátrico)

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- Fines de la década del 6 0’ surge la figura del “AMIGO CALIFICADO”, luego llamado por el Dr. Eduardo Kalina, “ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO”. Se relaciona su comienzo con la creación de los dispositivos alternativos de tratamiento como la comunidad terapéutica y el Hospital de Día.

CONCEPTO DE SALUD MENTAL:  DIFERENTES DEFINICIONES :

1) Salud mental o estado mental es la manera como se conoce el estado de equilibrio entre una persona y su entorno socio cultural. Este equilibrio garantiza su participación laboral, intelectual y de relaciones para alcanzar el bienestar y una mayor calidad de vida. 2) Salud mental como estado de bienestar emocional y psicológico en el cual el individuo es capaz de hacer uso de sus habilidades emocionales y cognitivas y de responder a las demandas ordinarias de la vida cotidiana. 3) Salud mental como estado de relativo equilibrio e integración de los elementos conflictivos constitutivos del sujeto, con crisis previsibles e imprevisibles, registrables subjetiva u objetivamente. (crisis previsibles: la adolescencia, edad media de la vida), crisis imprevisibles (enfermedades, separación, muerte de un ser querido).

 DOS ASPECTOS EN SALUD MENTAL 1) Qué es la salud mental. Es aquello que cualifica el estado de la vida mental y de su funcionamiento en el nivel individual. Hace referencia a vivencias psicológicas y emocionales que explican la experiencia subjetiva de las personas. La idea de salud mental evoca enfermedad mental. 2) Cómo se preserva La salud mental no es algo que uno tiene sino algo que uno hace o construye. Se puede hablar de factores de riesgo en salud mental, por ejemplo: desempleo, rigidez en las actitudes, poco o nulo apoyo familiar, desacuerdos graves en la pareja, enfermedades crónicas o invalidantes, etc. Se puede hablar también de factores que disminuyen el riesgo: adaptación social; actividad; calidad de lazos afectivos; expectativas y opciones de educación y trabajo; autoestima adecuada etc.

 LA SALUD como MODELO BIO PSICO SOCIAL . Es un concepto integrador.

SALUD MENTAL Y SALUD PÚBLICA La salud mental es una especie del género Salud, es un subsistema del sistema global denominado Salud Pública. Aunque históricamente parece surgir como un quehacer de la psiquiatría, se puede decir que se fue constituyendo como un espacio a partir del aporte de distintas áreas de la ciencia: Sociología, Antropología, Psicoanálisis, Psicología, Neurología entre otras. Como ya vimos existe cierta distorsión entre la enfermedad como hecho clínico y la experiencia subjetiva que se puede tener de ella. Las características clínicas de una enfermedad pueden presentar cierta regularidad en los diferentes casos, pero las experiencias fenomenológicas de padecerlas o sentirlas son diferentes. Por eso nuestro lugar como agentes de salud está por un lado en conocer las clasificaciones nosográficas, pero también comenzar a aprender a escuchar, a ver no solo al acompañado sino también al medio en el que se encuentra inserto. Por lo tanto es muy importante tener en cuenta que los Acompañantes Terapéuticos deben 8

poseer una importante capacidad de observación de las situaciones en las que se encuentra su acompañado. Esta observación no se circunscribe solo a las manifestaciones verbales del paciente sino también a todo otro tipo de manifestación que se presente tanto en él como en su entorno. La salud mental es algo que todos deseamos para nosotros mismos. Cuando hablamos de felicidad, paz, tranquilidad, goce o satisfacción estamos hablando de salud mental, aunque no lo sepamos. La salud mental es algo que tiene que ver con la vida cotidiana de toda la gente (salud pública). Tiene que ver con la forma en que las personas armonizan sus deseos, ambiciones, capacidades, ideales, emociones e ideas para hacer frente a las exigencias de la vida. Está en estrecha relación con: - como se sienten con respecto a sí mismas. - Como se sienten con respecto a los demás: relación individuo-medio. - La forma en que se enfrentan a las exigencias de su propia vida: tiene que ver con cómo se actúa frente a las situaciones conflictivas o de estrés. No existe una línea divisoria que separe a las personas con salud mental de aquellas que no la disfrutan. Hay muchos grados de salud mental. No hay una característica que por sí sola pueda considerarse como evidencia de buena salud mental, ni la falta de alguna como evidencia de enfermedad mental. Además nadie posee todos los componentes de la buena salud mental en forma permanente. La salud, en definitiva es tan abarcativa porque comprende muchos aspectos, desde ahí mismo es que ha llegado a definírsela como un concepto biopsico-social, un concepto integrador.

 NORMALIDAD Y ANORMALIDAD Parte de la confusión y no entendimiento de ciertos conceptos en psicología y psicopatología se debe a que, por un lado, se estudian HECHOS (comportamientos, bioquímica cerebral, etc.) que corresponden a las Ciencias FACTICAS, y por otro se estudian entes IDEALES (ideas, pensamientos, etc.) que corresponden a las Ciencias FORMALES (Que estudian símbolos). Son planos distintos y al tratar de conjugarlos, sin tener en cuenta esto, se produce la confusión conceptual. Pero a su vez, si separamos estrictamente los planos, caemos en un dualismo metodológico. Si bien la conjunción plena no es posible y la separación estricta nos llevaría a nuevos tipos de errores, una alternativa es mencionar desde qué plano (fáctico o formal) estamos analizando la cuestión. Porque si nos limitáramos estrictamente al plano formal invariablemente modificaríamos algunos conceptos con lo cual confundiríamos símbolos (yo, ello, etc.) con hechos: terminaríamos hablando de entes ideales como si tuvieran existencia real, concreta. Si trabajáramos sólo con hechos mensurables, propios de las ciencias fácticas nos veríamos obligados a abandonar el estudio de esencias humanas que corresponden al terreno formal, con lo cual el análisis se tornaría incompleto. En el análisis de los conceptos de normalidad/anormalidad se puede observar de qué manera juegan estos planos. Existen dos criterios básicos de los cuales derivan los conceptos de normalidad vigentes:

1) El CRITERIO ESTADISTICO : establece como normal al "hombre promedio", a aquel que por sus características se aproxima a la media aritmética de las características del grupo a que pertenece. Es un criterio cuantitativo y "realista", basado en hechos de observación, ya que tiene en cuenta cómo el hombre ES (y no cómo "DEBE SER"). Es decir que si un individuo tiene una conducta semejante a las conductas mayoritarias de su comunidad es NORMAL. Está "adaptado". Y aquellos que se alejan del promedio (como en los extremos de la curva de Gauss) son considerados ANORMALES.  2) El CRITERIO NORMATIVO:  tiende a considerar al hombre NORMAL a aquel que se asemeja a un MODELO de perfección humana, que reúne las características DESEABLES (ideales) de acuerdo a un sistema de valores imperante. 9

Establece cómo el hombre normal "DEBE SER", es decir, es un criterio axiológico, para el cual la normalidad es una condición cualitativa. Por ejemplo algunos autores resumen las cualidades deseables de una persona adulta "madura" en externas e internas (existe disparidad de criterios en cuanto a equiparar los conceptos de normalidad, salud y madurez).

CARACTERÍSTICAS EXTERNAS: - Aceptación de la realidad: Tener una percepción objetiva de deseos y fantasías. - Armonía y adaptación: en lo social, laboral y familiar. - Independencia: poseer criterios propios, capacidad de lograr sustento económico, alcanzar un adecuado nivel de relación heterosexual. - Tolerancia: a las propias frustraciones, fracasos y limitaciones y a las diferencias e imperfecciones de los demás. - Responsabilidad: por el resultado de nuestras acciones y por las personas que están a nuestro cuidado. - Expresividad: capacidad para comunicar los propios sentimientos e ideas. - Creatividad: como expresión de iniciativa, plasticidad y libertad.

CARACTERÍSTICAS INTERNAS: - Capacidad de "Insight": darse cuenta de las propias posibilidades, motivaciones y limitaciones. Aceptarse como se es. - Manejo de la ansiedad y agresividad. - Aceptación de la variabilidad de las circunstancias (buenas y malas). Satisfacción con la vida. - Capacidad para establecer relaciones afectivas estables y satisfactorias. - Continuidad, consistencia y unidad de la personalidad. - Capacidad de estar solo: tolerar sin angustia los períodos de soledad.

 EL DEVENIR HISTÓRICO DE LOS CONCEPTOS SALUD-ENFERMEDAD Hace 45 siglos el pueblo Asirio Babilónico creía que la ENFERMEDAD era una IMPUREZA MORAL o espiritual provocada por los dioses como réplica a una transgresión moral. La "culpa" (del latín culpa: falta, pecado) se buscaba en la BIOGRAFIA del enfermo. Para los griegos la enfermedad también era de origen divino, pero la impureza ya no era moral, sino FISICA, y por lo tanto TRATABLE con baños purificadores. Esto fue un salto conceptual enorme ya que si la enfermedad era causada por los dioses y significaba una impureza del ALMA, el hombre no tenía acceso a ella (cosa de los dioses), es decir, no podía ser curado por otros hombres, sólo por el perdón de un dios. Pero si la impureza estaba en lo físico, (cosa de los hombres), un hombre que conociera las leyes de la naturaleza (physis) podía curar a otros. Los griegos pensaban que la naturaleza (physis) se guiaba por leyes, que tenía un ORDEN, una armonía (idea pitagórica). Así, si conocían las leyes propias de la naturaleza del organismo, la fisiología, cuando un hombre enfermaba otro hombre podía ayudar, acompañar a la naturaleza en el proceso de restitución de la armonía (la salud). Cuidar al otro, hacer medicina (del griego medein: cuidar a).

 EL TRÍPODE DEL CONCEPTO DE ENFERMEDAD: El concepto de enfermedad deriva de tres ideas básicas: 1) INTRÍNSECA: es generada por un DESEQUILIBRIO interno del individuo.  2) EXTRÍNSECA: es generada FUERA del individuo y éste la incorpora.  3) MIXTA: el individuo presenta una PREDISPOSICIÓN que lo sensibiliza a ciertos agentes exter nos.

 MÉDICO /ENFERMO: VIVENCIAS 10

El "sentirse mal" es algo concreto para el enfermo, para él la serie de síntomas que experimenta, una vez superados sus conocimientos para neutralizarlos ("Yo solo no puedo solucionarlo"), lo obliga a consultar a alguien que el reconoce como más idóneo para ayudarlo en el trance (religioso, brujo, curandero, familiar líder, médico, etc.). La salud es el bienestar, que le permite recuperar su nivel de acción habitual. Los grados de sintomatología van de la simple 'molestia', superada con prestarle poca atención, a la 'incapacidad' que concentra la máxima atención en el síntoma. El grado de atención que el individuo utiliza para sus síntomas depende de factores como: sensibilidad, inseguridad, experiencias de sintomatología de cuadros similares (ej: dolor parecordial en anginosos), etc. es decir la manera particular con que la persona vivencia el miedo generado por el síntoma (de la hiposensibilidad a la hipersensibilidad). El síntoma, salvo muy pocas excepciones, es desagradable, subjetivo, intransferible, poco comunicable (entre otras cosas por las características enunciadas arriba), genera inseguridad y en consecuencia, miedo. Existen estados de euforia patológica, o groseras fallas en la evaluación del estado interior (como en las psicosis, oligofrenias, etc.) en los que, el "síntoma" (como vivencia subjetiva), no existe, y la valoración de la distorsión es realizada por un observador. En estos casos, desde luego, al no existir el "sentirse mal", tampoco existe la necesidad de ayuda. El enfermo valora de acuerdo a su grado de "sentirse mal" y de su Incapacidad, la enfermedad. Para el médico la enfermedad es algo que "tiene" el otro. No se da en el plano de su sentir, sino en el plano de la lógica: la enfermedad es un conjunto de síntomas y signos que responden (o no) a un patrón, ubicable en la clasificación nosológica, que es de su conocimiento. Es un trabajo intelectual asociativo, relacional, donde los síntomas (conocidos y transmitidos por el enfermo: concretos para el enfermo, subjetivos para el médico), los signos (observados por el médico, concretos para el médico, a veces conocidos por el enfermo) dan como resultado un cambio de nivel (de lo concreto a lo abstracto) que le permite al médico rotularlos como "una" enfermedad (en la mayoría de los casos). La impenetrabilidad en el otro (el hiato Yo-Otro), hace que este paso sea el único posible, y que el médico sólo se maneje con conjeturas y suposiciones, dando lugar a la posibilidad de error. El médico, por lo general, modifica la enfermedad, la concretiza, la personaliza, la extrae de la persona y la convierte en un ente viviente, con el cual "debe enfrentarse"; por eso se refiere a "la catatonía", "el cáncer", la "esquizofrenia", etc. Esto, que es operacional, cómodo para resumir frases como "la Sra. tal que padece síntomas compatibles con lo que por convención se llama Catatonía...", se convierte con el uso en una distorsión conceptual: separar la enfermedad del paciente.

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¿QUE ES LA DISCAPACIDAD?

Entre otras definiciones: ES LA DISMINUCIÓN DE UNA CAPACIDAD EN ALGÚN AREA ESPECÍFICA. Se deben diferenciar dos conceptos: -

DEFICIENCIA: es toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. DISCAPACIDAD: es la consecuencia de una deficiencia sobre las actividades físicas, intelectuales, afectivo-emocionales y sociales.

DEFINICION DE LA O.M.S DE LA DISCAPACIDAD: “Es la pérdida de la capacidad f uncional con déficit en un órgano o función que trae como consecuencia una disminución en el funcionamiento intelectual y en la capacidad para afrontar las demandas cotidianas del entorno social”.

¿De qué hablamos cuando hablamos de discapacidad? 11

- Puede ser definitiva o recuperable o compensable (mediante el uso de prótesis u otros recursos) - Disminución de una capacidad - Consecuencia de una deficiencia (sobre actividades físicas, intelectuales, sociales, etc.). - Pérdida de una capacidad funcional - Distintos grados: Leve, moderada, severa y muy severa. - Evolución: Progresiva, Estacionaria, Regresiva. - Puede ser congénita o adquirida. De todas estas características dependerán las reacciones psicológicas del individuo y su familia.

EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE DISCAPACIDAD Básicamente hay que hablar de dos modelos que aún hoy conviven y reflejan el devenir histórico de este concepto. MODELO TRADICIONAL: Según este modelo las personas con discapacidad siempre han tenido un lugar preestablecido dentro de una comunidad. En la antigüedad, en la edad media y en el renacimiento las personas con discapacidad sufrían una doble marginación, tanto orgánica-funcional como social. Entre los siglos XV y XVI aparecen los centros de aislamiento pasando a ser los discapacitados sujetos de asistencia. Será recién en el siglo XIX que la persona con discapacidad se transforma en objeto de estudio psico-médico-pedagógico. Podría decirse que se inicia una mirada que involucra a varias disciplinas (inicios de la interdisciplinar). MODELO DE REHABILITACION: Este modelo surge en el periodo que transcurre entre las dos guerras mundiales, ante la necesidad de rehabilitar a la mayor cantidad de discapacitados posibles para que pudieran reintegrarse al trabajo y ser socialmente productivos. Se le otorga, entonces, un papel muy importante a la rehabilitación profesional por lo que la persona con discapacidad dejará de ser una carga para la sociedad... Surge de esta manera el rol del rehabilitado y la idea de que las personas con limitaciones podían hacer uso de sus potencialidades.

 DEFINICION DEL ENCUADRE

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Especie de convenio claro y específico con quienes requieran el servicio de un acompañante terapéutico. Se establecerá según las características del acompañado, la patología y las directivas del equipo tratante.

FUNCION DEL ENCUADRE - Mantener la tarea dentro de los límites que supone la misma. - Organizar la tarea del A.T. - Establecer claramente los objetivos del acompañamiento - Establecer los roles A.T-Acompañado. - Evitar malos entendidos o dobles discursos. El encuadre determina lo que se mantiene constante en el proceso terapéutico ¿Qué establece el ENCUADRE? -

Los objetivos del acompañamiento. La cantidad de horas de cada encuentro. La frecuencia de los encuentros. Los honorarios. Los horarios. 12

 ASPECTOS TÉCNICOS DEL ROL DEL A.T EN LA INSERCIÓ EN EQUIPO TERAPÉUTICO: •

- Cuaderno de información: Se puede decir que es algo similar a lo que sería la “historia clínica” del acompañado, en donde consta toda la actividad que se realiza con el paciente, el horario, los días, las dificultades y/o los adelantos logrados, etc. En este cuaderno o en cualquier otro tipo de registro debería constar: a) Encuadre y Modificaciones del mismo. b) Actividades. c) Actitudes. d) Características del vínculo. e) Dificultades del paciente y del A.T f) Observaciones g) Registro interno (transferencia y contratransferencia; y la relación con el entorno del acompañado) (Se sugiere breve informe escrito después de cada encuentro con el paciente)

Supervisión del caso con el A.T: - Debe constar en el encuadre (frecuencia). - Puede ser realizada por otro A.T de mayor experiencia que integre el equipo y conozca el caso. - Es necesaria aunque nos sintamos seguros de la tarea (siempre hay distintas perspectivas ante una misma situación).  Las funciones fundamentales del A.T en Discapacidad: Sostener y acompañar en: - RECUPERAR: Volver a poseer algo perdido. - REHABILITAR: Volver a su capacidad de…  A.T –  Equipo Terapéutico Como ya se dijo el acompañante terapéutico para desempeñar correcta y éticamente su función, deberá SIEMPRE estar inserto en un equipo de trabajo que podrá estar conformado, de acuerdo a si hablamos de salud mental o de discapacidad, de distintas maneras. Estará así mismo dirigido por profesionales de distintas disciplinas, psiquiatra, psicólogo, neurólogo, oncólogo etc. El A.T. ocupa una posición asimétrica con respecto al profesional que dirige el equipo, pero esto no implica que deba asumir una posición pasiva. Deberá “construir” el   espacio que le corresponde como un integrante mas del equipo, teniendo en cuenta la relación privilegiada que sostiene con el acompañado, sobre todo por la cantidad y la calidad del tiempo que comparte durante el desarrollo del acompañamiento (vínculo privilegiado, que ningún otro miembro del equipo tiene con el paciente).

 PRIMERA ENTREVISTA DEL A.T. CON EL PROFESIONAL TRATANTE En esta primera entrevista el A.T: - Tendrá una conducta activa ya que necesita recabar información sobre el caso. - Necesita configurar un cuadro de situación tanto sobre el futuro acompañado como sobre el equipo y la dirección del tratamiento. - Buscará tener en claro los objetivos terapéuticos propuestos por el terapeuta para poder elaborar un plan de trabajo acorde a los mismos. - De acuerdo a las indicaciones de quien dirige el tratamiento organizará entrevistas con los restantes integrantes del equipo involucrados en el caso (psicólogo, fonoaudiólogo, nutricionista etc.). 13

 INFORMACION BASICA QUE DEBE RELEVARSE EN LA PRIMERA ENTREVISTA Entre toda la información que surge de una entrevista de estas características, no puede faltar la siguiente: - Diagnóstico presuntivo. - Objetivos generales del tratamiento. - Objetivos terapéuticos del acompañamiento. - Encuadre (tanto con el paciente como con el equipo). - Características particulares del caso (nombre, edad, familia, con quien vive, intereses y gustos, experiencia anterior con acompañantes, de quien surge la demanda, expectativas del paciente y la familia con respecto al tratamiento y al acompañamiento etc.). - Evolución de la patología.

SUPERVISION La supervisión de la tarea del acompañante es uno de los aspectos indispensables de la función del A.T. Puede ser realizada por un acompañante terapéutico de mayor experiencia que conozca el caso o por el terapeuta que dirige el tratamiento. En este espacio además de los aspectos técnicos se compartirán los miedos, dudas, aciertos del A.T. en su rol. Si hiciera falta, se reorientará la tarea mostrándole al acompañante que no debe centrarse en lo oculto o latente ni tampoco sólo en lo expreso o visible: debe intentar COMPRENDER. También en la supervisión se podrá revisar el encuadre y se le dará fundamental importancia a los aspectos transferenciales y contratransferenciales que surgen del vínculo con el acompañado. LA SUPERVISION: - Debe ser exigida por el acompañante. - Debe constar en el encuadre. - Puede ser realizada por otro A.T de mayor experiencia que integre el equipo y que conozca el caso. - Es SIEMPRE necesaria aunque el A.T se sienta seguro de la tarea. Siempre benefician las distintas miradas o perspectivas sobre una situación...

CARACTERISTICAS DEL ACOMPAÑAMIENTO EN DISCAPACIDAD El acompañamiento terapéutico en discapacidad requiere una mayor entrega por eso se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: -  Perseverancia : Los logros son lentos y requieren de tiempo y mucho esfuerzo. -  Paciencia: Para no desanimarse frente a la lentitud en la evolución, en el progreso para alcanzar los objetivos terapéuticos planteados por el equipo. -  Empatía: Comprensión de la situación o del estado del acompañado y su familia. -  Humor:  Es necesario y vital. Ayuda a resistir y superar los contratiempos, relaja y facilita la resolución de conflictos. - Creatividad:   Ser creativo aleja el comportamiento automático y genera el descubrimiento de otras respuestas. Tengamos en cuenta que se entiende por crear: Es despertar la capacidad de producir algo nuevo. El A.T. debe potenciar la creatividad en sí mismo y en el otro.

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GUIA DE PARA LA BUSQUEDA LABORAL DE LOS  PROFESIONALES DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO.  AUTOR: Prof. Daniel González- Psicólogo Social

“  PATOLOGÍAS EN LAS QUE SE INDICA UN A.T ”  El acompañamiento terapéutico se instrumenta en una gran variedad de patologías: Trastornos psicóticos, Trastornos de Ansiedad, Drogodependencia, Trastorno de la conducta alimentaria, Trastornos de la Personalidad, Enfermedades Terminales, Discapacidad, Patologías de la vejez, entre otras.

“  AMBITOS DE TRABAJO DEL A.T ”  No debemos dejar de tener en cuenta que acompañar terapéuticamente es prestar una escucha activa, asistir en el hacer, estableciendo un vínculo que posibilita la creación de una alianza de trabajo en diversos espacios. En situaciones de crisis, la presencia del A.T. se transforma en una presencia terapéutica que puede permanecer durante el tiempo que ésta se prolongue. En patologías crónicas el A.T: además de contención, promueve una mejor calidad de vida con los recursos disponibles para el paciente y su entorno socio-afectivo. Puede también, desarrollar su tarea en el ámbito del domicilio del acompañado, en su cotidianeidad, en el lugar de internación, hospital de día o instituciones a las que asista, siempre con estrategias determinadas por el equipo, vehiculizando un proceso de integración social y reinserción laboral, mediando vínculos entre el paciente y su familia, instituciones educativas y recreativas. 15

El accionar del acompañante terapéutico aportará respecto a lo acontecido durante el día, en situaciones críticas, en conflictivas vinculares del acompañado, en la supervisión y monitoreo de la medicación. Recopila información de gran utilidad para los integrantes del equipo, que no podrían obtener en los espacios de consultorio o a nivel institucional. El acompañamiento domiciliario cumple objetivos fundamentales al compartir vivencias en el hogar, accediendo a una distinta visión de la problemática familiar, pudiendo ayudar en el mismo campo a esclarecer y resolver situaciones conflictivas de convivencia y redistribuir la patología depositada en el paciente. En la internación psiquiátrica, durante los permisos de salida o los primeros momentos del alta, en las internaciones domiciliarias o en los intentos de suicidio y cuadros depresivos graves, el A.T. será una pieza clave al estar al lado del paciente. En pacientes con discapacidad mental la personalización del trabajo permite alcanzar logros significativos en la comunicación, el autovalimiento y la integración comunitaria a través de distintas actividades, donde se entrecruza lo terapéutico, lo pedagógico y lo comunitario, siempre en el camino dirigido a mejorar la calidad de vida., de los acompañados y sus familias, rescatando lo subjetivo de cada uno, donde los factores resilientes serán descubiertos o activados. Podemos hablar, también, del acompañamiento psicosocial que se relaciona con la apertura de espacios de expresión y reconocimiento del impacto emocional que determinadas situaciones ocasionan en las personas, En este tipo de acompañamiento se propicia la reconstrucción de los lazos sociales y familiares, se apunta al desarrollo de las potencialidades individuales y de las capacidades de los acompañados. -  EN LA URGENCIA: Episodios psicóticos, depresión, descompensación de pacientes bipolares, etapas agudas de pacientes psiquiátricos crónicos, en situaciones de crisis en cualquier patología. -  EN LA INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA : Durante los permisos de salida o en los primeros momentos del alta o en los primeros momentos de la internación. -  EN EL ÁMBITO MÉDICO: Pacientes pre y post-quirúrgicos; tratamientos que requieran sucesivas internaciones; terapias oncológicas, discapacidades que requieran rehabilitación; etc. -  EN CUADROS ADICTIVOS CON SITUACIONES DE IMPULSIVIDAD-COMPULSIÓN: Trastornos de la alimentación (anorexia y bulimia); Toxicomanía y otros tipos de adicciones. -  EN EL DOMICILIO DEL PACIENTE : En la cotidianeidad del acompañado, en las actividades diarias, mediando en el vínculo entre la familia y el acompañado (está implícito lo ambulatorio). -  EN EL AMBITO EDUCATIVO: Integración.

1)  ACOMPAÑAMIENTO AMBULATORIO: -

El acompañado puede estar o no dado de alta; puede estar próximo al alta. Son pacientes que pueden actuar en el mundo exterior. Se puede planificar actividades acordes a las potencialidades del acompañado. Tarea del A.T: ayudar al acompañado a planificar e instrumentar un organigrama de su tiempo (plan de actividades) que incluya aquellas actividades en las cuales el acompañado presenta menos autonomía para actuar. En este caso el A.T actúa como agente resocializador. Trabajar en los vínculos, y favorecer una mejor relación con su familia, con desconocidos. Los objetivos terapéuticos deben ser claros. El encuadre debe ser claro pero no perder la dirección de la tarea. Espectro de actividades muy amplio: acompañarlo a sus sesiones, acompañarlo en la planificación de sus actividades (cursos, cine, etc.). Siempre evaluar luego de una actividad. Información de mucha utilidad para el equipo tratante. 16

(Fantasías y miedos del A.T. Sugerencias: ante permiso de salida conversar primero con el psiquiatra y con enfermero/a-excelentes informantes. No olvidar medicación si la hora de la toma coincide con la de la salida. Responsabilidad del A.T)

 2)  ACOMPAÑAMIENTO DOMICILIARIO: -

Control toma de medicación. Actúa ante la descompensación como alternativa a la internación. Debe ser un abordaje individual del acompañado, el A.T no “debería” realizar intervenciones a otros miembros de la familia. Sí, hacer señalamientos o indicaciones   que beneficien al proceso de recuperación del paciente. - El encuadre deberá ser muy preciso, no se le puede fallar al acompañado (necesidad de reajuste). - Si la situación lo requiere deberán desempeñarse dos o más A.T (no más de 4 horas cada uno). (Acompañamiento complejo: El A.T se mueve en un terreno de interacciones vinculares. No siempre hay aceptación de todos los miembros de la familia. Pueden surgir actuaciones y actitudes (retraso en el pago, ausencia de miembros de la familia con quienes se debe trabajar, etc.) que apuntan a boicotear la labor del A.T) (Necesidad del estado de alerta del A.T: a) Ante posibles proyecciones de los conflictos individuales y grupales de la familia sobre la persona del A.T; b) Ante implicaciones afectivas con algún miembro de la familia o identificaciones con la situación emocional de alguno de ellos); c) Riesgo de hacerse cargo.

 3) ACOMPAÑAMIENTO INSTITUCIONAL: -

El acompañado está internado. La tarea del A.T tiene un doble objetivo: a) Ayudar al acompañado a integrarse a la comunidad de la institución y a su dinámica de funcionamiento; b) Convertirse en nexo con el afuera para mantener y favorecer el vínculo con la familia y con el mundo exterior en general. - Convivencia del A.T con los demás pacientes y con el personal de la Institución (experiencia propia: puerta de arriba, horarios, limpieza, ubicar al paciente, etc.) - La planificación de trabajo del A.T no debe interferir con las actividades de la institución. - Seguimiento del desempeño en cada actividad propuesta por la institución. - Atención del A.T tendiente a bajar ansiedades y temores, tanto del acompañado como de sus familias. - Presencia del A.T, casi indispensable, en el horario de visitas. - Tener en cuenta si es primera intervención o no (experiencia personal). Podríamos decir que lo detallado anteriormente estaría más relacionado a una “hospitalización” que una “institucionalización”, aunque en salud mental el acompañamiento terapéutico en los psiquiátricos es muy frecuente. Pero en cuanto a la función del A.T en un centro de atención en discapacidad, ¿qué es lo que debería tener presente? El A.T debería manejar junto al acompañado las siguientes habilidades básicas: - Control de sentimientos y emociones. - Buen uso de las ayudas físicas y gestuales. - Manejo de expresión facial, tono volumen de voz. - Saber presentar los estímulos y saber manejar el material. - Manejar correctamente la presentación de los refuerzos. - Manejo y control de los programas de alistamiento. - Realizar el registro del desarrollo de las actividades y de las conductas que se presenten. - Tener paciencia y perseverancia. El A.T institucional, al entregar a un niño o al acompañado a los padres o familiares deberá tener en cuenta los siguientes aspectos, entre otros: • No debe exceder los 10 minutos. 17

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Debe ser clara, concreta y breve. Tener el claro que “Devolución” no es sinónimo de “Entrevista”. Se debe focalizar sobre lo trabajo en la sesión. Primero siempre se resaltará lo positivo y luego los aspectos a mejorar. Cualquier inquietud o consulta de los padres será trasladada al equipo. Mientras se realiza la devolución el niño permanecerá sentado y en los casos que resulte factible podrá participar de ella.

 4) ACOMPAÑAMIENTO EN INTEGRACIÓN ESCOLAR (introducción) El acompañamiento consiste en una estrategia terapéutica que se despliega en la cotidianeidad de un niño o una persona que necesita asistencia especializada, permitiendo la re-adaptación del mismo a su vida diaria, al grupo familiar y con la comunidad en general. La tarea se realiza siempre en equipo y los objetivos son planteados por el profesional tratante. La función del acompañante puede ser requerida en: - Asistencia institucional: Internación clínica, hospital de día, Institución psicopedagógica, Institución de rehabilitación, Institución pedagógica de integración. - Asistencia domiciliaria: Internación domiciliaria, Tratamiento ambulatorio. Por lo general, quienes requieren y necesitan la asistencia de acompañamientos, hablando desde una institución académica pedagógica, son aquellos niños que presentan una disminución de sus posibilidades de auto valimiento, y que a su vez presentan, un significativo retraimiento social producido por una discapacidad o una enfermedad, y que NECESITAN  de un PROYECTO DE INTEGRACIÓN . Por tales razones, la formación de un A.T debe tener presente la importancia de articular los conocimientos teóricos del fenómeno psicológico con la práctica clínica en la institución escolar, es decir, la aplicación de conceptos psíquicos a la función social que implica la integración del niño a la comunidad académica.

Objetivos generales del A.T: •

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Lograr adquirir la competencia necesaria para realizar las tareas básicas y fundamentales de la ocupación del A.T, aplicando las normas bioéticas y de seguridad pertinentes. Incorporar y desarrollar los conocimientos suficientes que le permitan integrarse en equipos interdisciplinarios de salud, para desempeñar funciones en la cotidianeidad del paciente, ya sea en las instituciones de asistencia donde el niño se encuentre como en el entorno diario del mismo, y supervisado adecuadamente por el profesional a cargo. Contar con la formación tanto teórica como práctica para poder asistir al terapeuta tanto en el control y la contención del paciente así como para actuar rápidamente frente a las crisis o necesidades del mismo. Posibilitar la capacidad de realizar acciones para auxiliar a los profesionales en la tarea de promoción, asistencia y rehabilitación, tanto individual como familiar, tendientes a mejorar la calidad de vida de los pacientes y su inserción social. Podrá, al estar debidamente capacitado, interpretar consignas, elaborar informes detallados sobre su actividad y resolver problemas habituales que se presenten en el ejercicio de su función. Tendrá amplios conocimientos de diversas técnicas de aplicación terapéutica, y habrá desarrollado un sólido sentido de servicio e incorporado los valores éticos fundamentales para su ejerc icio profesional.

 EQUIPO TERAPÉUTICO: Para hablar de equipo terapéutico es necesario al menos dos personas que se ocupen del paciente. Hablar de equipo terapéutico implica: Pluralidad en la asistencia, distintos roles y funciones bien diferenciados, relación de interdependencia, hablar de unidad, relaciones asimétricas, siempre alguien dirige 18

(coordinación general), de la pluralidad asistencial resulta una acción terapéutica, los diseños del equipo (su composición) variará de acuerdo a la patología del paciente en cuestión. El A.T. forma parte de un equipo terapéutico, ocupando un lugar de preferencia basado en el vínculo especial y diferente que establece con el acompañado. Será de vital importancia que los miembros del grupo o equipo terapéutico trabajen juntos, manteniendo una comunicación constante y una línea de trabajo consistente para que el tratamiento resulte efectivo. El acompañante deberá cumplir lo indicado por el director del equipo teniendo en cuenta que un A.T. es un agente de cambio que estimula potencialidades en el paciente para desarrollar su proyecto de vida a pesar de la adversidad (activación de la resiliencia del paciente). Es fundamental realizar en equipo la evaluación e intercambio de la información sobre el acompañamiento en cuestión, como así también acordar estrategias y herramientas que se implementarán en el acompañamiento. Resulta muy interesante en este tipo de acompañamientos, organizar con el acompañado el uso que se hará del tiempo, seleccionar las actividades, permitirle utilizar sus capacidades potenciales para generar motivaciones que logren un mejor manejo de su vida cotidiana. En el caso en que el acompañado se encuentre internado, será tarea del A.T., entre otras, integrarlo al medio y posibilitar el vínculo con el exterior. Cuando el caso lo requiera y así lo indique el equipo tratante, se podrán realizar guardias de varios acompañantes (por ej. intento de suicidio). Cuando se requiere la intervención de acompañamiento por más de 6 u 8 horas seguidas, es conveniente que se trabaje con más de un A.T., cuidando de esta manera, no sólo la eficacia del trabajo sino además la integridad del acompañante terapéutico.

INTRODUCCION BASICAS A LAS PSICOPATOLOGIAS.  AUTOR: Prof. Daniel González- Psicólogo Social

“  ESCUELAS PSICOLÓGICAS”  La psicología es una ciencia que da respuesta a las inquietudes del individuo y explica el comportamiento humano desde distintas perspectivas. En sus inicios fue una ciencia teórica, pero a partir de la Primera Guerra Mundial se tornó una ciencia práctica. Es importante destacar algunas diferencias con la psiquiatría, la psicopatología, la psicología clínica y el acompañamiento terapéutico. 19

-  Psiquiatría: Estudia la sintomatología de los trastornos mentales, los diagnostica y los trata a través de la psicofarmacología. -  Psicopatología:  Estudia los trastornos psíquicos y la estructura de los mismos, su presentación, su evolución y la correlación entre ellos. Constituye el punto de unión entre el saber psicológico y la práctica psiquiátrica. -  Psicología Clínica: Comprende la aplicación de los principios psicológicos para el diagnóstico y el tratamiento de los problemas emocionales y de conducta. Para llevar a cabo esta tarea el psicólogo dispone de una serie de métodos de diagnóstico (entrevista, tests etc.). -  Acompañante Terapéutico :  Es un agente de salud que permite ampliar la intervención terapéutica, colaborando con la continuidad de los tratamientos y actuando como sostén confiable para el paciente y su familia. Los objetivos del acompañamiento serán planteados por el profesional a cargo del tratamiento y siempre el A.T. deberá trabajar en equipo. ❖

ESCUELAS Y PANORAMA DE LA PSICOLOGIA ACTUAL

La psicología como ciencia independiente nace a finales del siglo XIX en la misma época en que se empieza a utilizar el método científico en la resolución de problemas que se refieren al comportamiento humano. En la actualidad la psicología se encuentra en un estado escolástico (dividida en distintas escuelas o teorías). Vamos a comenzar a introducirnos en la teoría psicoanalítica. El psicoanálisis es universalmente considerado como uno de los logros intelectuales más significativos del siglo XX que ha sido influenciado por diferentes ideas del pensamiento occidental como por ejemplo Charles Darwin y el desarrollo de la biología, la psicología asociacionista con autores como Berkeley, Hume, Thomas Reid entre otros.

❖  METAPSICOLOGIA

Es una construcción teórica que Freud elaboró para entender y explicar lo que descubría en su práctica clínica. Describe los procesos psíquicos desde el punto de vista económico, dinámico y tópico.

-  Económico: se refiere a la explicación de los procesos psíquicos según la circulación y distribución de la emergía dentro del aparato psíquico. -  Dinámico:  Los fenómenos psíquicos son resultantes de un conflicto entre dos fuerzas opuestas. El síntoma será el resultado de ese conflicto. - Tópico:  Se basa en la diferenciación del aparato psíquico en sistemas con características diferentes en lo que se refiere a su modo de funcionamiento.

PRIMERA TOPICA:  En 1899 Freud sostuvo que el aparato psíquico está compuesto por dos sistemas: el sistema inconsciente (Icc) y el sistema preconsciente-consciente (pcc-Cc). El sistema inconsciente tiene leyes propias, está compuesto por un conjunto de representaciones que son atemporales .En cuanto al modo de funcionamiento, el mismo se rige por el proceso primario con sus mecanismos de condensación y desplazamiento. Está sujeto al principio de placer, por lo que busca la satisfacción inmediata de todos sus deseos omitiendo la realidad externa. Desconoce el juicio de realidad. Tenemos conocimiento de estos contenidos a través de los chistes, de los sueños, de los 20

actos fallidos etc. En cuanto al sistema Consciente-Preconsciente sus contenidos no son permanentemente conscientes pero pueden serlo con facilidad.

 EL TRABAJO DEL A.T. DESDE LA PRIMERA TOPICA El acompañante trabajará esencialmente con los contenidos del sistema consciente-preconsciente ya que no hará interpretaciones tendientes a hacer consciente lo inconsciente, aunque deba prestar atención a la manifestación de los contenidos inconscientes y a las situaciones en que surgen.

SEGUNDA TOPICA En 1923 Freud va a considerar al aparato psíquico compuesto por tres instancias: YO, ELLO Y SUPERYO.

-  ELLO: Es el reservorio de los impulsos. .Sus contenidos son inconscientes en su totalidad. Funciona según el Proceso Primario, por el que se busca una satisfacción inmediata, está regido por el principio desplacer. Carente de organización. - YO: Es la parte del aparato psíquico que tiene que ver con la realidad. El yo es la parte del ello que ha sido modificada por la influencia del mundo externo. Esta instancia gobierna la percepción y la conciencia y es la responsable de poner en marcha los mecanismos defensivos. - SUPERYO: No es innato, se adquiere por interiorización de las exigencias y prohibiciones paternales y será el heredero del Complejo de Edipo. Ejercerá la función de juez o censor del Ello. Sus funciones son la conciencia moral y la auto-observación. Es la instancia que observará permanentemente al sujeto para ver si sus conductas e incluso sus pensamientos son o no adecuados. -

 EL TRABAJO DEL A.T DESDE LA SEGUNDA TOPICA La tarea del A.T. será reforzar las defensas adaptativas adecuadas y ayudar a crear nuevos mecanismos defensivos. El A.T se ubicará junto al YO del acompañado y desde allí intentará modificar las relaciones que mantiene con su Ello y su Superyo para lograr hacer frente a la realidad. Trabajar con el Yo del acompañado implica abordarlo en sus aspectos más maduros, adaptados y conservados para reforzarlos y enriquecerlos ayudándole a desarrollar su potencial.

“ TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA”  ¿Qué ocurre en la relación A.T. –  acompañado? Desde el primer contacto con el tratamiento, el acompañado evoca deseos, miedos, expectativas, incluida la de ser ayudado. Toda información referida al A.T. (edad, apariencia, actitud) será procesada de acuerdo a estos miedos, deseos y expectativas previas. Se debe tener en cuenta, que el A.T. está implicado e influye con su postura y conducta en la situación terapéutica. Desde esta perspectiva, la interacción incluye todo gesto, mirada, tono de voz que resultará significativo para el acompañado. Los aspectos de asimetría y autoridad característicos de toda relación terapéutica fundan las condiciones para la activación de transferencias que se producirán en el proceso terapéutico.  El A.T., por su formación, está advertido y sabe de las operaciones psicológicas que se activan en la  relación, pero a diferencia del terapeuta no se encuentra capacitado para la interpretación, el análisis y la 21

 resolución de los contenidos transferenciales. No se espera del A.T. que dirija la resolución de estos  procesos, lo que implicaría que identifique los distintos procesos psicológicos activados y que evalúe la  significación clínica de lo transferido, lo que excede claramente sus propósitos. Cuando hablamos del contenido de las relaciones terapéuticas es ineludible hablar de los conceptos de transferencia y contratransferencia. La activación de procesos transferenciales aparece como una ocurrencia espontánea en todas las relaciones interpersonales en general. En las relaciones terapéuticas, el propósito no es la creación o invención de la transferencia sino su revelamiento y resolución. Es común observar como en nuestra vida (Magan de Cid, 2004) nos comportamos de un modo sumiso, crédulo o ansioso frente a personas a las cuales investimos de autoridad y cualidades especiales. Por ejemplo, un empleado frente a un jefe exigente y controlador, encuentra condiciones para la activación de procesos de ansiedad y angustia asociados a la figura de un padre crítico e intrusivo; o un joven reproduce, en la relación con su pareja, conflictos, sentimientos de celos y competencia, que son asociados al vínculo afectivo con su hermana. Las operaciones psicológicas de transferencias sugieren que la ocurrencia de un hecho se explica por la experiencia previa, pasada, del sujeto. Se transfiere un contenido psicológico del pasado al presente y de una figura parental de la infancia a otra actual. Lo que se activa son cargas de afecto, representaciones, creencias, deseos, conflictos, patrones relacionales etc. Sin conciencia de todo esto, desempeñamos los papeles asignados en la transferencia (en la escena generada podemos ser amados, víctimas, hijos, padres etc.). Freud dirá que la transferencia implica la idea de un desplazamiento en el que los deseos inconscientes correspondientes a la infancia temprana se transfieren del objeto parental original a la figura del analista.(Laplanche & Pontalis, 1981).Se convierte, de esta manera, en una ventana a los conflictos de la temprana infancia o puede tomar el valor de una defensa o resistencia. Entonces .la transferencia expresada en el vínculo terapeuta-paciente, es el presupuesto de la labor terapéutica de orientación psicoanalítica y el terreno donde se desarrolla la cura. La relación terapeuta-paciente es el medio o recurso terapéutico que oficia de matriz o modelo vincular y permite a través de la interpretación y el análisis la resolución de los contenidos transferenciales. Constituye un objetivo central del análisis. Mientras que en los procesos sociales cotidianos la transferencia se reproduce, se vive, se soporta, en la relación terapéutica se convierte en material de análisis y medio de cura. La transferencia es un término que adquiere extensión y diversidad de sentido y que plantea una serie de problemas y sus consecuentes discusiones: su función y especificidad, su valor terapéutico, su relación con la realidad, el contenido de lo transferido etc.(Laplanche & Pontalis,1981). Tomando a autores contemporáneos como Westen y Gabbard (2002) que tratan el tema de los procesos transferenciales, debemos decir que la transferencia ya no se presenta como un constructo unívoco, por el contrario presenta distintos aspectos. Mientras en el planteo clásico la transferencia se refiere a un único patrón relacional o es entendida como defensa o resistencia a la cura, hoy se acepta y se comparte una visión multifacética. Es decir que en un proceso terapéutico ocurren múltiples transferencias que son el resultado de procesos subjetivos de distinto orden y alcance. Se activan procesos psicológicos diversos como por ejemplo patrones relacionales, representaciones, respuestas afectivas, creencias, motivaciones, expectativas. Son múltiples los procesos simultáneos que dan forma al modo de relacionarse del paciente. De este modo desde la visión de los autores nombrados, la transferencia ya no es transferir, sino que trata sobre la continua construcción y reconstrucción de pensamientos, deseos, expectativas, patrones de relación, en el contexto de nuevas experiencias de relación que sólo pueden entenderse en el contexto de las viejas. En consecuencia los procesos transferenciales implican una integración de la experiencia presente y la pasada. El campo transferencial queda configurado por la subjetividad del acompañado y del acompañante y por la intersubjetividad resultante. Desde el primer contacto el acompañado evoca una serie de deseos, miedos, expectativas. Toda información referida al A.T (edad, apariencia, actitud, tono de voz etc.) será procesada a la luz de los miedos, deseos y expectativas previas. No importa lo anónimo y no contaminante que el A.T intente ser, no es posible crear nada semejante a una pantalla en blanco y esto es porque ninguna situación está libre de ser interpretada a la luz de las experiencias previas. 22

El A.T está advertido y sabe de las operaciones psicológicas activadas en la relación, pero a diferencia del terapeuta no se encuentra capacitado para la interpretación, el análisis y la resolución de los contenidos transferenciales. No se espera del A.T que dirija la resolución de estos procesos.

CONTRATRANSFERENCIA Se utiliza la noción de contratransferencia para indicar todo aquello que por parte del A.T o del terapeuta puede intervenir en el proceso terapéutico. Son importantes las reacciones del A.T frente a la persona del acompañado y en particular frente a los procesos transferenciales. Las reacciones del A.T pueden tomar la forma de actuaciones dirigidas hacia el paciente o hacia otras personas (familia), como por ejemplo llegadas tardes, silencios, reacciones físicas como cansancio o dolores musculares, mal humor, preocupación desmedida por el caso etc. Todas estas manifestaciones no deben ser tomadas como un obstáculo en el vínculo sino que deben ser tratadas en detalle en la instancia de supervisión del acompañamiento.

 DISOCIACIÓN INSTRUMENTAL El A.T. debe incluirse en el mundo del paciente, escuchándolo sin miedo, sin emitir juicios valorativos, sin interpretar, sin apresurarse a decir si algo pertenece a la realidad o no. Debe situarse además a una distancia prudencial para poder pensar con autonomía. Poder dialogar e interaccionar con el acompañado manteniendo al mismo tiempo una disociación instrumental, la cual debe ir incorporando a su modalidad personal durante su formación, como una manera de adaptación psicológica a una práctica que resulta, muchas veces estresante pero siempre comprometida, como lo es el acompañamiento terapéutico en la discapacidad. Disociación implica la capacidad de separarse o dividirse internamente, dejando de lado determinados aspectos de la personalidad y asumiendo otros, sin que se mezclen o comuniquen entre sí. El mecanismo de disociación instrumental permítela acompañante dejar de lado aspectos de su personalidad que lo identifiquen con los avatares anímicos del acompañado y de su familia o entorno próximo, sus temores y sufrimientos, para poder conectarse con otras partes propias que lo habilitan para realizar su tarea con eficiencia. Se debe tener en cuenta que unos de los riesgos más frecuentes que corre el A.T. es el de identificarse con el acompañado en determinados momentos del tratamiento. En estos casos la confusión puede obrar viendo la realidad tal como la describe el acompañado o rechazándolo para eludir la confusión. Es fundamental mantener en forma estricta el compromiso asumido porque el paciente pone a prueba permanentemente. En los casos de acompañamientos a pacientes graves la carencia y la intolerancia a la frustración que padecen, los llevan a establecer relaciones de necesidad que incluyen alejamientos y acercamientos repentinos, para los cuales el A.T debe estar `preparado. El comienzo de la relación puede ser de desconfianza o de transferencia masiva, la desconfianza marca una distancia que puede estar provocada por la patología pero que es necesaria como en todo encuentro vincular. Cuando predomina la transferencia masiva y abrupta se produce un vínculo de idealización del acompañante. La empatía lograda con el acompañado permitirá desarrollar las funciones del A.T. con mayor eficiencia y sencillez. Se deberá tener en cuenta que la frecuencia y las características del vínculo pueden generar confusión de roles. El criterio profesional podrá posibilitar un proceso de evolución clínica favorable. 23

La relación interpersonal constituye el aspecto central del proceso terapéutico, equiparándose con la calidad técnica de las intervenciones. Esta es la razón por la cual no puede concebirse el acompañamiento terapéutico sino es sobre la base de la creación y el establecimiento de una buena relación interpersonal entre A.T y acompañado. El éxito del proceso está condicionado por la calidad emocional y relacional del vínculo. La relación que se genera en un acompañamiento entre acompañado y acompañante resulta un espacio generador de cambios, en la vivencia y conducta de las personas. Esta relación entendida como método o recurso, significa tender al paciente una red vincular, un modelo relacional, intersubjetivo, una base microsocial que sirva a una experiencia emocional singular de producción y reproducción e intercambio de vivencias y conductas. La relación de acompañamiento le permite al paciente afrontar situaciones personales y sociales de su vida, opera como soporte organizador de la experiencia del acompañado, favoreciendo una relación de aceptación y confianza, transformándose, este vínculo, en referente de seguridad.

“ESCUELA O TEORIA SISTEMICA” Esta teoría comenzó a utilizarse en la década del 50, rompiendo con el modelo psiquiátrico tradicional, de características individualista y organicista. La unidad de análisis es la relación humana (interacción) que se produce dentro de un sistema determinado, en un momento determinado. Esta escuela recibe aportes valiosos de los siguientes modelos: - la pragmática de la comunicación humana. - La cibernética - La teoría general de los sistemas. Estos modelos fueron sistematizados por autores como Watzlawick, Beavin y Jackson que en 1976  publicaron el libro “Pragmática de la Comunicación Humana”, que es considerada la  ciencia de los modos en que cada persona influye en los otros mediante las características del mensaje que transmite su propio comportamiento, es decir las diferentes maneras en que cada uno confirma, descalifica o desconforma al otro en la relación con él. Es importante, entonces, tomar conciencia de que permanentemente estamos comunicando. Para el modelo sistémico el análisis de la comunicación se constituye en un eje relevante. Toma conceptos de la obra mencionada para este análisis, por ejemplo: - El contexto como matriz de los significados de todos los comportamientos. - La noción de posición simétrica o complementaria en el vínculo. - La noción de secuencia en la interacción. - La necesidad de la definición de la elación. Siguiendo estas características la familia es un sistema auto correctivo, autogobernado por reglas que se constituyen en el tiempo a través de ensayos y errores. Este es uno de los sistemas en donde el acompañante terapéutico deberá intervenir como agente de cambio, aunque no el único, ya que tanto el acompañado como el acompañante integran varios sistemas al mismo tiempo y en algún momento serán integrantes del mismo subsistema. Se deberá tener en cuenta que cada grupo natural con historia, como por ejemplo la familia, un grupo o equipo de trabajo etc. se constituye en un cierto período de tiempo siempre a través de ensayos, intercambios y retroalimentaciones correctivas a través de las que adquiere experiencia acerca de lo que está y de lo que no está permitido en la interacción dentro de ese grupo, hasta convertirse en una unidad sistémica original que se sostiene por medio de reglas que le son propias. 24

Estas reglas tienen que ver con el intercambio que se produce en los grupos naturales y que tienen el carácter de comunicaciones tanto de nivel verbal como no verbal. El primer axioma de la Pragmática de la Comunicación Humana afirma que toda conducta es comunicación y que a su vez no puede sino provocar una respuesta, respuesta que consiste en otra conducta . Tengamos en cuenta este axioma en el desempeño del rol de acompañante como así también en cada uno de los comportamientos que desarrollemos en cada situación que implique comunicación. Es importante destacar, que este modelo propone un abandono de la visión mecanicista-causal hacia una visión sistémica-circular, determinando un círculo de retroalimentación o feed-back en las conductas de los integrantes del sistema, considerando erróneo hablar de determinación causal de las mismas. Habla de comportamiento-respuesta que influye sobre otros comportamientos-respuesta. Para esta escuela el poder se encuentra en “las reglas del juego” y no pertenece ni a uno ni a otro. Este enfoque, también, niega validez a cualquier intento de explicación de un fenómeno aislado. Siempre lo considera en un contexto y buscará responder dejando de lado la lógica causal o lineal y los fenómenos intrapsíquicos individuales para explicarlo desde la lógica de la circularidad y de los fenómenos interindividuales.. Los hechos que ocurren se contextúan en el aquí y ahora dentro de una situación relacional no remitiendo a los hechos del pasado. Es fundamental para la labor del acompañante comprender que el concepto de disfunción sistémica implica a varias personas, además del individuo señalado y de quienes lo señalaron. En lo que se refiere a la lógica de la circularidad ésta se puede explicar a partir de entender que dentro de un sistema específico donde se producen una serie de fenómenos A, B, C y D, el fenómeno D vuelve a proyectarse en una secuencia irreversible. Se debe entender por sistema un conjunto de objetos y de relaciones entre los objetos y entre sus atributos. Los objetos son componentes del sistema, los atributos son propiedades de los objetos y son las relaciones las que mantienen unido al sistema (Watzlawick, Beavin y Jackson (1993). “Teoría de la Comunicación Humana” Edit. Herder. Barcelona). Un sistema tiene características propias que no son reducibles a los miembros que lo integran considerados aisladamente. El sistema es mucho más amplio que la sumatoria de las características de sus miembros, posee una complejidad y una originalidad propias. Todo cambio en una de las partes afecta a todas las demás, influye sobre ellas y hace que todo el sistema pase a ser diferente de lo que era antes. ❖

 DEFINICIÓN DE SISTEMA:

- Según Hall y Fagen el Sistema es un conjunto de personas y de las relaciones entre ellas y entre sus atributos. Las personas son componentes del sistema, los atributos son las propiedades y las relaciones son las que mantienen unido al sistema. - En un sistema, todo comportamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para los demás.

CARACTERISTICAS DE UN SISTEMA - TOTALIDAD: El sistema trasciende con amplitud las características individuales de sus miembros. Todo cambio en uno de sus integrantes hace que todo el sistema se modifique. - AUTORREGULACION : (homeostasis y transformación): Son importantes para entender esta característica los conceptos de información, comunicación y feedback o retroalimentación, es decir la información de retorno. Al comunicar al emisor del mensaje las modificaciones producidas por el receptor, lo insta a comunicaciones ulteriores ,en una secuencia teóricamente sin fin. Las retroalimentaciones pueden ser negativas o positivas. Las primeras atenúan o anulan el cambio favoreciendo la homeostasis, mientras que las segundas viabilizan la transformación y la modificación en el sistema. - EQUIFINALIDAD : Se refiere a que las modificaciones que se producen dentro de un sistema, con el paso del tiempo, resultan totalmente independientes de las condiciones iniciales del mismo. Estas modificaciones derivan más bien de los procesos internos del sistema y de las pautas estipuladas. 25

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CON RESPECTO A LA COMUNICACIÓN …

Toda comunicación transmite información a nivel digital y a nivel analógico: - Digital: Es el vehículo del contenido de la comunicación que se transmite a través de símbolos lingüísticos o escritos. - Analógico: Es el vehículo de la relación y está determinado por la conducta no verbal (tonos de voz, gestos etc.). •

Toda relación es simétrica o complementaria según se base en la igualdad o en la diferencia. - COMPLEMENTARIA: En este tipo de relación hay dos posiciones distintas: una superior y otra inferior o secundaria. - SIMETRICA: No existen dos posiciones ya que está basada en la igualdad. En esta relación existe el peligro de la competencia o rivalidad. •

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“  NO EXISTE LA NO COMUNICACIÓN ”  • • •

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Es imposible no comunicar. En una situación de interacción toda conducta tiene valor de mensaje, es decir, es comunicación. La persona puede “defenderse” de la comunicación del otro mediante la descalificación (por ejemplo, el “cambio de tema”). Una comunicación transmite información y al mismo tiempo impone una conducta o un comportamiento.

 EL A.T TENDRA EN CUENTA… • • • • • •

Que dentro de un sistema existen subsistemas que se encuentran en constante interacción. Que existe en el sistema la presencia simultánea de dos tendencias necesarias para su funcionamiento: Tendencia al estado estacionario y tendencia a la transformación. Que todo sistema tiene una historia y que siempre interacciona con otros sistemas. Que el significado de los comportamientos siempre está en el contexto y los hechos se estudian dentro del contexto en que están ocurriendo. Que el sistema siempre intentará mantener su homeostasis (equilibrio) negándose al cambio. Que ningún hecho o comportamiento aislado ocasiona otro, sino que cada uno está vinculado en forma circular a muchos otros hechos o comportamientos. A esto se lo conoce como causalidad circular. La acción de A sobre B y la de B sobre A, se dan en una secuencia ininterrumpida.

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“ESCUELA COGNITIVA” ❖

LA PSICOLOGÍA COGNITIVA

La psicología cognitiva se ocupa del estudio de procesos internos tales como el lenguaje, la percepción, la memoria, el razonamiento y la resolución de problemas. Ella concibe al sujeto como un procesador activo de los estímulos interaccionando con el medio. Es este procesamiento, y no los estímulos en forma directa, lo que determina nuestro comportamiento. Las terapias cognitivas surgen a comienzos de los años 60 y se presentan como alternativa a las teorías conductistas. 26

Las psicoterapias que abordan aquellas creencias centrales  que provocan el sufrimiento de la persona se han mostrado como instrumentos adecuados a la hora de afianzar los cambios favorables en el paciente. Estas psicoterapias, que denominaremos en plural cognitivas, se han mostrado más eficaces en el tratamiento y abordaje de diversos trastornos psicológicos. La terapia cognitiva trabaja a través de diversos tipos de técnicas con los distintos niveles de la organización estructural del pensamiento: esquemas, creencias o supuestos, pensamientos automáticos y sobre el procesamiento (distorsiones cognitivas) buscando identificar los mismos y modificar aquellos que en su disfuncionalidad interfieran en la vida de la persona, tanto a nivel de sus emociones como de sus conductas. Es importante que se tenga en cuenta que la psicología cognitiva es una rama de la psicología que da cuenta de la importancia de los hechos y de cómo estos se representan en la mente humana, a través de percepciones, pensamientos lógicos reflexivos racionales e ilógicos, esquemas y creencias irracionales que denotan de qué manera el sujeto construye activamente la realidad. Esta realidad es posible de modificarse al cambiar los pensamientos, esquemas y creencias incluyendo la cosmovisión del mundo a través de la reestructuración cognitiva.

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA CONDUCTUAL Creada por Albert Ellis en el año 1956. Tiene como objetivo ayudar al paciente a reestructurar sus pensamientos y creencias ilógicas o distorsionadas que lo afectan emocionalmente, para que a través de la toma de conciencia, los pueda modificar, modificando a su vez sus consecuencias afectivas, conductuales y cognitivas negativas. Sigue la secuencia de A, B, C, D y E que describe tanto el proceso de pensamiento disfuncional como también un modelo del pensamiento reestructurado. El núcleo de su teoría está representado por una frase sencilla “Las personas no se alteran por los hechos, sino por lo que piensan acerca de ellos”. “A”: Es el acontecimiento activador y representa el suceso o situación que pone en marcha el meca nismo. Puede ser tanto un suceso o acontecimiento externo o un acontecimiento interno en el cual se incluyen las imágenes, las fantasías, las conductas, emociones etc. “B”: Sistema de creencias que representa el pensamiento que se tiene acerca de un suceso  o situación. Es el acontecimiento o el eslabón que media entre el acontecimiento activador y las consecuencias. “C”: Consecuencias: Es el estado emocional que resulta del sistema de creencias. Es muy importante tener en cuenta que las causas de los diferentes trastornos no son los acontecimientos en sí mismos, sino las creencias irracionales y disfuncionales sobre los mismos. “D”: Se refiere a la discusión y describe el proceso que permite desafiar la lógica o la racionalidad del sistema de creencias irracionales. Busca cuestionar la autenticidad de este sistema que provoca consecuencias desagradables. “E”: Efectos: Se definen como los beneficios que se experimentan al encontrar una respuesta racional. Pueden ser afectivos, conductuales o cognitivos.

FASES DEL MODELO DE FREEMAN Las fases señaladas por Freeman (1988) son: 1º Evaluar y conceptualizar lo problemas del paciente. 2º Desarrollar las prioridades del plan de tratamiento. 3º Educación y socialización del paciente en el modelo de trabajo cognitivo (relación pensamiento-afectoconducta, registro, etc.). 4º Colaboración con el paciente en el aprendizaje y uso de técnicas cognitivas y conductuales. 27

Las dificultades en el abordaje de estos trastornos suele estar relacionada con la baja colaboración que suelen presentar estor sujetos de cara a la terapia, ya que suelen acudir a ella a instancias de terceros (normalmente por las repercusiones relacionales del trastorno). Por esta causa trabajar como objetivo el logro de la colaboración suele ser esencial, aunque plagado de dificultades. Cuando el sujeto presenta algún problema asociado (p.e depresión, ansiedad, otros síntomas) de tipo "egodistónico" (molesto para él y con necesidad de ser cambiado) se debe de comenzar por este punto como "puente" para abordar los esquemas cognitivos del trastorno de personalidad, y como vía para lograr una base motivacional. También suele ser necesario que el terapeuta tenga "insight" de sus propios esquemas cognitivos personales, y los haya trabajado si resultan disfuncionales. Freeman (1988) pone un ejemplo significativo: "Un terapeuta abordaba con su supervisor las dificultades que tenía con un paciente con un trastorno obsesivo de la personalidad. Al preguntarle el supervisor por los objetivos que él se había marcado en la terapia de este paciente; el terapeuta afirmó que su objetivo era eliminar los esquemas perfeccionistas del paciente"; evidentemente los propios esquemas perfeccionistas del terapeuta generaban dificultad en la terapia y la podían convertir en improductiva. El trabajo con los esquemas cognitivos consiste en: A) Lograr una finalidad: a) Que el paciente identifique varias reglas que aplica a aspectos de su vida que le hacen vulnerable (insight). b) Que el paciente desarrolle alternativas cognitivas-conductuales esas reglas. B) Tener en cuenta varias opciones de trabajo con los esquemas:

1ª OPCIÓN: REESTRUCTURACIÓN DE ESQUEMAS. Implica sustituir las reglas por otras nuevas. Suele ser un objetivo muy difícil, costoso y largo (años, p.e como en el proceso psicoanalítico). Es un objetivo muy cuestionable. 2ª OPCIÓN: MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS. Implica modificar algunos aspectos situacionales de la regla (p.e en el sujeto paranoico su respuesta ante gente y situaciones específicas). 3ª OPCIÓN: REINTERPRETACIÓN DE ESQUEMAS.  Implica la comprensión por el paciente (insight) de como ciertas reglas interfieren en determinados aspectos de su vida.  A) Técnicas cognitivas:

1- COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS DEL PACIENTE: P.e ¿Qué quiere decir con que no "da la talla sexualmente"?. Se utiliza para especificar pensamientos generales y vagos. 2- CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIA:  Se usa para buscar evidencias para retar el mantenimiento de pensamientos y creencias (p.e ¿qué pruebas tiene usted para mantener que nadie le quiere?). 3- RETRIBUCIÓN: Se utiliza para modificar las atribuciones- interpretaciones que el paciente utiliza (p.e ¿pueden haber otras causas que expliquen el accidente de automóvil, aparte de que usted piense que fue debido a usted. 4- EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS:   Se usa para que el paciente se dé cuenta que los acontecimientos pueden ser interpretados desde otras conductas de afrontamiento a ciertas situaciones (p.e su amigo se cruzó con usted y no le habló, usted pensó que debía de estar disgustado y no le saludó, ¿se pudo deber a otras causas, pudo usted comprobarlo?, ¿cómo?). 5- EXAMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL MANTENIMIENTO DE UNA CREENCIA: (P.e usted piensa que puede ocurrirle algo desagradable, como perder el control y dañar a sus seres queridos: bien hagamos una ista de las ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia). 6- ESCALAS:  Se utiliza como un modo de dar alternativas a una experiencia que se percibe como global y catastrófica (p.e usted dice que tiene mucho miedo de exponer su punto de vista ante los demás: hagamos una escala de situaciones de menos a mas dificultad donde coloquemos gradualmente esta dificultad). 28

7- USO DEL CAMBIO DE IMÁGENES:   Por ejemplo el paciente mantiene imágenes de contenido catastrófico relacionadas con su ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a manejar situaciones con el afrontamiento gradual con relajación y autoinstrucciones incompatibles las cogniciones derrotistas. 8- ETIQUETADO DE DISTORSIONES COGNITIVAS:   El paciente después de identificar su pensamiento relacionado con el malestar lo etiqueta como un modo de separación emocional del mismo (p.e ¿Y si me da un ataque?..¡Ya estoy otra vez catastrofizando las cosas!). 9- ASOCIACIÓN GUIADA:   El terapeuta va explorando los significados asociados a un determinado pensamiento o creencia (p.e P: Puedo suspender matemáticas, T: ¿Y entonces que pasaría?, P: No pasaría de curso.., T: ¿Y entonces?, P: Soy un fracasado). 10- DISTRACCIÓN COGNITIVA:  Es muy útil para los problemas de ansiedad. Se induce al paciente a utilizar pensamientos, imágenes, sensaciones y conductas incompatibles con las ansiosas (p.e relajación) rompiendo sus círculos viciosos. 11- AUTOINSTRUCCIONES:  Se utiliza para reemplazar los autodialógos inadecuados o deficitarios de los pacientes (p.e en un paciente impulsivo, "Bien lo primero que haré es...").  B) Técnicas conductuales:

1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES;  Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas en el tiempo (p.e actividades gimnásticas en la situación de soledad donde el paciente suele llorar). 2- ESCALA DE DOMINIO Y PLACER:  El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo de un día y va anotando hasta que punto las domina y que grado de placer le proporciona. Esta información es utilizada tanto para la modificación de creencias erróneas como para la programación de conductas gratificantes. 3- ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS:  Cuando el paciente tiene ciertas dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con él conductas graduales de menor dificultad en acercamiento hacia esa conducta final (en secuencias de modo que la superación de un paso haga más accesible el siguiente). 4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO:   Se utiliza para que el paciente aprenda modos alternativos de resolución de conflictos interpersonales de modo que exprese sus deseos, derechos, opiniones, sentimiento, respetándose a sí mismo y a su interlocutor. 5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN:   Se utiliza como técnica para que el paciente aprenda a controlar sus sensaciones de ansiedad. Puede incluir técnicas de meditación, yoga...etc... 6- DISTRACCIÓN CONDUCTUAL:  Se utiliza para programar actividades incompatibles con las conductas problemas (p.e al paciente insomne se le indica que no permanezca más de 10 minutos en la cama sin dormir, que salga de la habitación y se ponga a leer en vez de quedarse en la cama dándole vueltas a los problemas del día). 7- REPASO CONDUCTUAL/ROL PLAYING:  El paciente con el terapeuta recrean escenas que el paciente ha vivido recientemente con dificultades, adoptan papeles y van introduciendo modificaciones en ella hasta llegar a unas conductas más adecuadas. 8) EXPOSICIÓN IN VIVO:  El paciente afronta las situaciones que le producen miedo y que este evita, hasta que en su presencia deja de sentir miedo. 29

9) PSICODRAMATIZACION :  El paciente y el terapeuta pueden representar escenas pasadas significativas donde se han generado sus significados personales disfuncionales, de modo que se activen su secuencia interpersonal-cognitiva-emocional, y se generen alternativas también representadas.

*HISTORIA DEL AUTISMO *FORMAS DE INTERVENCION Y  HERRAMIENTAS PRÁCTICAS PARA LOS  ACOMPAÑANTES TERAPEUTICOS. *LA FAMILIA COMO SOSTEN DEL PACIENTE Y  DEL MODELO DE TRATAMIENTO.  AUTOR: Prof. Daniel González- Psicólogo Social

“  ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉTUICO EN AUTISMO Y T.E.A”  30

El autismo fue definido por primera vez en 1943, por un psiquiatra austriaco llamado Leo Kanner, desde entonces se han realizado muchas investigaciones buscando la causa o conjunto de causas de esta alteración, estas aún se desconocen, sin embargo, las conclusiones de los estudios realizados refutan teorías de origen psicológico o familiar   mantenidas inicialmente durante varios años. Pero en lugar de analizar las posibles causas veamos con detenimiento las características generales, comencemos con la definición que se encuentra en el DSM IV, como un: “... Trastorno del desarrollo que se car acteriza por pautas anormales o deficientes en la interacción y comunicación social, junto a un repertorio reducido de intereses y de actividades.”

Pero esta definición no resulta del todo gráfica para comprender de manera más amplia el perfil de un niño autista, para esto si resulta válida la definición dada por Ángel Riviére quien presenta un perfil más integrado de esta patología al definir a la  persona autista  como que: “vive mentalmente ausente a las  personas presentes  y que por algún accidente de la naturaleza (genético, metabólico, infeccioso, etc.), se le ha prohibido el acceso intersubjetivo al mundo interno de las otras personas y de sí mismo; por ello se siente incompetente de predecir, regular y controlar su conducta por medio de la comunicación” . Todo esto conlleva al hecho de que realmente existen anomalías y limitaciones en los  procesos de anticipación , en la formación de esquemas conductuales o en el uso de ellos. Aun así, cabe agregar un aspecto muy importante que Ángel Riviére destaca en el tratamiento del autismo, al decir que: “... la estrategia “única” debe ser sustituida por una estrategia “múltiple”...” . Lo que indica en cierta manera que, el tratamiento del autismo es sintomático; se trata de atender los síntomas y de contribuir al desarrollo de la persona autista.

Definición de Autismo desde el DSM-IV Criterios para el diagnóstico: Seis (o más) ítems de (1), (2) y (3) con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3).

(1) Alteración cualitativa de la interacción social: Por lo menos dos de las siguientes características: a) Importantes alteraciones del uso de múltiples comportamientos no verbales como son: el contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social. b) Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, adecuados al nivel del desarrollo. c) Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (por ejemplo: no mostrar, traer o señalar objetos de interés). d) Falta de reciprocidad social o emocional. (2) Alteración cualitativa de la comunicación: Por lo menos una de las siguientes características: a) Retraso o ausencia total del lenguaje oral (no acompañado de intento para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímicas). b) En sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros. c) Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico. d) Ausencia de juego realista espontáneo, variado o de juego imitativo social propio del nivel del desarrollo.  (es decir, comunicación no verbal con intenciones comunicativas) (3) Patrones de comportamiento, intereses, y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados: Por lo menos una de las siguientes características: a) Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad o en su objetivo. b) Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales. c) Manierismo motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo: sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). d) Preocupación persistentes por partes de objetos.

Generalidades relacionadas con el autismo 31

Información general: La palabra “autismo” viene del griego “autos” que significa “así mismo”, se refiere

a alguien que está retraído y absorto en sí mismo. Dicho término fue rotulado por primera vez por Leo Kanner en 1943, su descripción coincide con la de un muchacho de 12 años que fue encontrado viviendo en el bosque durante la revolución francesa, llamado Víctor, “el niño salvaje de Aveyron”. Hay fuertes evidencias de que el autismo está asociado con anormalidades en la estructura del cerebro y sus funciones. Muestran un desequilibrio en el desarrollo que puede permitirles ser talentosos en áreas limitadas como matemáticas o música, mientras que pueden ser severamente limitados en su capacidad de sobrevivencia y manejo de situaciones de la vida cotidiana. Muchas personas con autismo sufren además otras enfermedades como retraso mental o epilepsia.

Incidencia: La incidencia es de 5 a 10 casos por cada 10.000 nacimientos, dependiendo del criterio que se use para el diagnóstico. Por ejemplo el autismo clásico o “Síndrome de Kanner” surge en 5 de 10.000 nacimientos, sin embargo la incidencia parece incrementarse si se incluye a los individuos que muestran comportamientos autistas (espectro autista). Es 4 veces más común en los niños que en las niñas, y generalmente aparece antes de los 3 años de edad.

Etiología: La lista de causas de autismo, conocidas y sospechadas es extensa desde lo NEUROBIOLÓGICO. Han sido diagnosticadas madres que contrajeron rubéola o citomegalovirus (también fenilcetonuria, encefalitis, meningitis y tuberoesclerosis) durante el embarazo. No se conoce ninguna causa psicológica del autismo, (no se ha de confundir con los trastornos evitativo y esquizoide de la personalidad). Anomalías: Infante: Por lo general los padres suelen consultar al pediatra cuando su hijo presenta un importante retraso a la hora de comenzar a hablar, pero también suele observarse en estos infantes un llanto constante o, por lo contrario, ausencia total del mismo. También suelen presentar problemas con la alimentación como dificultad para succionar, rechazo de algunos alimentos o fijación por algunas comidas. Presentan dificultad para establecer contacto afectivo con la madre, el contacto visual es mínimo o no existe, rechaza o no extiende los brazos para que lo alcen, la llamada sonrisa social que presentan todos los niños cuando los adultos les hacen alguna gracia o caricia, o bien no existe o apareció tardíamente. Suelen presentar dificultad en el control de los esfínteres y la mayoría presenta demora o mutismo en el desarrollo del habla. Presentan audición selectiva, es decir, parecen mostrarse sordos para unos sonidos y sensibles a otros. Son insensibles al dolor o a las temperaturas bajas. Les cuesta imitar ejercicios motores.

¿Qué son los TGD? Para comprender de base las características fundamentales del autismo, hay que conocer antes la noción de los denominados “Trastornos generalizados del desarrollo” (TGD). Según el DSM-IV, manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, los TGD se caracterizan por una perturbación grave y generalizada de varias  áreas del desarrollo:  habilidades para la interacción social  , habilidades para la comunicación   o la presencia de comportamientos, intereses y  actividades estereotipados. Los mismos suelen ponerse de manifiesto los primeros años de vida y acostumbran a asociarse a algún grado de retraso mental. A veces, los trastornos generalizados del desarrollo se observan en otras enfermedades médicas (anormalidades cromosómicas, infecciones congénitas, anormalidades estructurales del sistema nervioso central). Esta sección incluye: el trastorno autista, el de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado. - El trastorno autista: La característica esencial es la presencia de un desarrollo anormal de la interacción y comunicación social y un repertorio sumamente restringido y repetitivo (estereotipado) de actividades e intereses. - El trastorno de Rett: La característica esencial es el desarrollo de múltiples déficits específicos tras un período normal después del nacimiento y ha sido sólo diagnosticado en mujeres. Entre los 5 y los 48 meses el crecimiento craneal se desacelera, entre los 5 y los 30 meses se produce una pérdida de habilidades manuales 32

intencionales previamente adquiridas y la aparición de movimientos manuales estereotipados (que se asemejan a escribir o lavarse las manos). El interés por el ambiente social disminuye. Se establecen alteraciones de la coordinación de la marcha y de los movimientos del tronco y alteraciones del lenguaje expresivo y receptivo. - El trastorno desintegrativo infantil: La característica esencial es una marcada regresión en múltiples áreas de actividad tras un período de por lo menos 2 años de desarrollo aparentemente normal manifestado por una comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiado a la edad del sujeto. Tras los primeros 2 años de vida pero antes de los 10 años de edad experimenta un pérdida de habilidades adquiridas normalmente por lo menos en dos de la siguientes áreas: lenguaje expresivo o receptivo, habilidades sociales o comportamiento adaptativo, control vesical (vejiga) o intestinal, juegos o habilidades motores (como en los comportamientos observados en el trastorno autista). - El trastorno de Asperger: La característica esencial es la alteración grave y persistente de la interacción social y el desarrollo de patrones de comportamiento, interés y actividades restringidos y repetitivos. En contraste con el trastorno autista no existe retraso del lenguaje. Además no se observan retrasos del desarrollo cognoscitivo ni en el desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. - El trastorno generalizado del desarrollo no especificado: Cuando se cumplen los criterios para un trastorno generalizado del desarrollo pero no se cumplen los criterios de un trastorno generalizado del desarrollo específico de los mencionados anteriormente (autismo atípico).

“ ¿Sobre qué aspectos del Autismo debería trabajar el A.T?”  33

Características generales: • • • • • • • • • •

Risa o llanto inmotivados. Se resiste al cambio de rutinas. Puede presentar marcada hiperactividad o extrema pasividad. Ausencia o marcada dificultad en el lenguaje. No establece contacto visual. Adopta posturas inadecuadas con el cuerpo. Tiene gran interés por los objetos que giran o están en movimiento. No siempre acepta el contacto físico. Puede presentar conductas disruptivas (berrinches, rabietas etc.) ante situaciones no anticipadas. Presenta autoestimulaciones y movimientos repetitivos.

Estas son algunas de las características que el acompañante terapéutico deberá conocer y manejar   en el acompañado, sin importar el ámbito donde se desempeñe.

“El AUTISMO para Ángel Riviére ” Ángel Riviére presenta un perfil más integrado al definir a la  persona autista   como que: “vive mentalmente ausente a las personas presentes   y que por algún accidente de la naturaleza (genético, metabólico, infeccioso, etc.), se le ha prohibido el acceso intersubjetivo al mundo interno de las otras personas y de sí mismo ; por ello se siente incompetente de  predecir , regular y controlar su conducta por medio de la comunicación”. Todo esto conlleva al hecho de que realmente existen anomalías y limitaciones en los   procesos de anticipación, en la formación de esquemas conductuales (función cognitiva) o en el uso de ellos (función conductual).

“Espectro

Autista”

Muchas veces, son estrictamente las variables individuales  del desarrollo y sus alteraciones, las que deben definir las pautas adecuadas del tratamiento. De esta forma, el tratamiento del autismo admite, unos ciertos  principios generales  muy abstractos, pero al mismo tiempo tiene que ser extremadamente individualizado. Justamente en el punto de unión entre lo universal y lo individual, entre aquellas características generales que definen a todas las personas con autismo, y otras que son peculiares de una  persona  autista en particular, aparece un concepto muy útil para situar a estos en un marco adecuado de referencia: el concepto de “ ESPECTRO AUTISTA” . Este concepto permite considerar al autismo como un continuo de diferentes dimensiones, y no como una categoría única, y al mismo tiempo reconocer lo que hay de común entre las personas autistas y lo que hay de diferente en ellas. Una posible forma de entender las relaciones que se establecen entre el autismo, como trastorno nuclear y prototípico, los trastornos generalizados del desarrollo   y los trastornos del espectro autista  es la representación gráfica que se ejemplifica en la figura 1. Como puede observarse en primer lugar, todo diagnóstico de autismo es también un trastorno generalizado del desarrollo y un trastorno de espectro autista. Pero no podemos asumir, en segundo lugar, que un trastorno generalizado del desarrollo (por ejemplo, síndrome de Rett) sea estrictamente un cuadro de autismo aunque sigue siendo un trastorno de espectro 34

autista. Por último un niño con espectro autista (por ejemplo, retraso mental severo con rasgos autistas) no puede ser entendido ni como un trastorno generalizado del desarrollo ni como un cuadro de autismo.

Autismo

TGD Es ectro Autista

Figura 1: Relaciones entre Autismo, Trastornos Generalizados del Desarrollo y Espectro Autista.

Para otros autores el término de trastorno de espectro autista  es usado similarmente al término de trastornos generalizados del desarrollo . No obstante todavía es materia de discusión qué trastornos deben estar incluidos y cuáles no en el concepto de espectro autista así como la extensión de este mismo concepto. En nuestra opinión, la identificación entre Trastornos Generalizados del Desarrollo y Trastorno del Espectro Autista, dejaría afuera a otros trastornos que sin cumplir estrictamente los criterios para el diagnostico de un TGD, presentan rasgos autistas muy marcados (por ejemplo, casos graves de trastorno de hiperactividad).

“¿T.G.D (Trastorno General del Desarrollo) o T.E.A (Trastorno del Espectro Autista) ?” El DSM-IV, establece que para el diagnóstico del Autismo, se han de completar 6 criterios en las tres áreas alteradas, pero cómo mínimo han de tener: 1) La interacción social. (2 criterios) 2) La comunicación y el lenguaje. (1 criterio) 3) Y la aparición de patrones restringidos, repetitivos y estereotipados de conductas, actividades e intereses. (1 criterio) La más significativa de las áreas afectadas, es el área de la interacción social, la cual está íntimamente relacionada con la “teoría de la mente” (concebir al otro como un ser pensante y poder relacionarme con ese otro). Y esto coincide con el área que más caracteriza al autismo, en donde se exigen 2 criterios como mínimo en tal área. De esta manera, T.E.A, sería un T.G.D,   si mínimamente dos áreas estarían afectadas, figurando principalmente, el área de la Interacción social.

“  Reseña histórica del autismo y modelos de intervención ”  PRIMER PERÍODO: 1943-1963 35

Se caracteriza por los siguientes aspectos:

I. Un enfoque de carácter biológico y de origen innato : Kanner sostenía que estábamos frente a un trastorno de carácter biológico y de origen innato. Es decir que es un trastorno que se presentaría en los orígenes de la vida, y que afectaría esencialmente a la afectividad del niño, más allá de que también podía tener consecuencias cognitivas . Pero no tomaba muy en cuenta las falencias cognitivas sino las afectivas, ya que muchos de ellos (además de no presentar grandes estigmas físicos-apariencia hipopsíquica o apariencia de deficiencia o de retraso mental - podían responder bien a algunas pruebas que se les tomaba en la evaluación demostrando habilidades sobresalientes en determinados ámbitos. Todo esto junto con la idea real de que la mayoría de los niños autistas pequeños son guapos, con apariencia normal, lleva a Kanner a pensar que se trata de un trastorno que se acompaña de un buen potencial cognitivo y que afecta en cambio la vida afectiva del niño, a pautas de relación emocional con las personas, considerándolo, por lo tanto, un trastorno del sistema emocional (los descubrimientos recientes están volviendo a recuperar la tesis de Kanner que hoy es mantenida por ciertos psicólogos: como Peter Hobson o Clowin Travarthen, indicando que es en las partes del sistema límbico que está implicada la vida emocional, donde se encuentran alteraciones estructurales, es decir alteraciones del tejido nervioso en las personas autistas).

II. Uso masivo de terapia de carácter dinámico : Lo que pasa en el autismo entre los años 1940-1960 es que se establece un predominio muy grande  (con olvido de lo que había dicho Kanner inicialmente) de hipótesis de carácter dinámico.  Hipótesis que atribuyen al autismo no un origen biológico sino un origen psicosocial, a unos padres inadecuados e incapaces de provocar el buen desarrollo del niño. Cuando Kanner publica en el año 1943, su artículo: “Alteraciones autistas del contacto afectivo”, lo publica en un contexto donde había un predominio masivo de las formulaciones psicoanalíticas en los Estados Unidos. Y de estas influencias, toman del artículo de Kanner algunos comentarios que éste mismo hace sobre los  padres de los niños, al decir: “me llama la atención el minucioso detallismo, la precisa capacidad que tienen los padres de describir los casos de sus hijos”, y sugiere que los padres , o por lo menos muchos de ellos, son  personalidades “frías”, “minuciosas”, y un poco “obsesivas”. Hans Asperger dice lo mismo, pero es más claro. Cuando se refiere a su primer caso (un caso de trastorno de Asperger), este llega a la clínica y va por un lado el chico y por otro su madre y la madre manifiesta pautas realmente extrañas de comportamiento, de vez en cuando se va de casa a las montañas, a vivir sola, es una persona con una gran incapacidad de establecer una relación afectiva cálida. La consecuencia natural de todo lo enunciado anteriormente trajo la idea de que lo que hay que reestablecer es una relación adecuada para desarrollar la personalidad adecuadamente del niño autista. Hasta hoy en día, sigue predominando esta postura, en una buena parte del mundo, a pesar de los abundantes datos que demuestran que esto no se puede sostener. Durante mucho tiempo los padres tuvieron que añadir a la situación tan difícil que les tocaba vivir, la culpabilización que aparentemente hacía la propia ciencia d e “su responsabilidad en el origen del cuadro de su hijo”.

III. Una orientación clínico-especulativa: Si bien hubo un predominio de terapias dinámicas que implicaban, en general, la idea de que un restablecimiento adecuado de la relación iba a permitir la constitución de la personalidad del niño, fue a finales de los años 60 que se hizo evidente que esto no era tan así. Porque el establecimiento de una relación más adecuada si podía ayudar al niño a que estuviera más tranquilo emocionalmente, pero no necesariamente revertía el problema, hacía falta algo más. 36

Fue así que con el fracaso de las terapias dinámicas, comenzó a predominar en ese momento una orientación clínico-especulativa, donde el enfoque del autismo se torna en contar, describir y especular sobre dichos casos.

IV. Un predominio del sistema de atención psiquiátrico: Como consecuencia de toda esta especulación (y/o confusión), el sistema de atención que llega a predominar es el psiquiátrico, y será este el que se haga cargo principalmente de las personas autistas, como una forma infantil de Esquizofrenia.

SEGUNDO PERÍODO: 1963-1983 En estos años se producen cambios muy importantes en la conceptualización del autismo, empieza a  predominar una orientación experimental. .. En donde se observa: - Un enfoque psicológico cognitivo : Se comienza a plantear una duda: ¿no será el autismo un tipo especial de deficiencia cognitiva de la persona? ¿No será que hay algo en su mente, algún aspecto de su modo de organizar lo real que está afectado? Fue la formulación de este tipo de hipótesis , lo que llevó por los años 60’, a que empezaran a predominar modelos cognitivos de explicación en psicología (particularmente en Alemania y en España). Lo que ocurre durante los años 1960-1980 , es que tal déficit cognitivo no se encuentra, sólo se observa que hay alteraciones cognitivas importantes, pero no se encuentra  la alteración cognitiva, la alteración fundamental. Entonces se vuelven a plantear hipótesis orgánicas. - Un enfoque de hipótesis orgánicas : En donde varios investigadores empiezan a plantear que nadie ha demostrado seriamente que haya un trastorno de los padres y que puedan explicar el origen del autismo, y empiezan a surgir datos evidentes de trastornos biológicos que se asocian con el autismo. De modo, que se empieza a demostrar que hay factores biológicos en juego y surgen las hipótesis orgánicas nuevamente (aunque éstas hipótesis no logran encontrar el problema esencial, pero suponen avances definidos en el conocimiento de la biología del autismo). - Se establecen las terapias de modificación de conducta : Otro aspecto innovador de este segundo período (entre 1961 y 1963),  es que empiezan a establecerse formas nuevas de terapia, ya no psicodinámicas, sino terapias de modificación de conductas . Todo esto coincide con el predominio creciente de una orientación experimental, se aplican técnicas para la observación y análisis de datos, se utiliza la estadística para saber hasta qué punto se pueden establecer inferencias generalizables (aparece la revista  Journal of Autism and Childhood Schiphrenia  que es la revista que más artículos ha publicado sobre autismo-actualmente se llama  Journal of Autism and Developmental Disorders ). En el año 1962  aparece la primera asociación de autismo en el mundo, que es la NSAC (National Society for Autistic Children), actualmente llamada National Autistic Society, del Reino Unido. Hacia comienzo de los años 70’ comienza a haber asociaciones en Francia, Italia y España, que van a implicar cambios importantes. El sistema educativo   se implica cada vez más, ya que para el tratamiento del autismo el procedimiento principal es el aprendizaje. También los padres, en esta etapa, empiezan a quitarse el polvo de la culpabilidad, que los dejaba indefenso, y dan comienzo a expresar sus comentarios, presionar a la sociedad para que su situación sea entendida, y se dan cuenta de que su soledad inicial no era productiva para nada, no producía más que angustia, tal es así que las “asociaciones de padres” se convierten en motores muy importantes de la creación de centros específicos, aulas específicas de autistas, la formación de profesionales en autismo y también el promover la investigación sobre el autismo.

TERCER PERÍODO: 1983-hasta la actualidad 37

En los años 80 y 90  se impone tajantemente la convicción de que el autismo es un “Trastorno General del  Desarrollo”, y se llega a determinar que lo que está afectado es una cierta dinámica del desarrollo , determinados aspectos del desarrollo. Se da un predominio del enfoque genético. Se establece que sólo el autismo se puede entender cuando se entienda la comunicación (ya que el foco crucial de la comprensión es la comunicación). Se caracteriza este período por la presencia de modelos tanto cognitivos como afectivos, mucho más efectivos, más eficaces y más fundamentados por la investigación, favoreciendo el desarrollo de terapias más funcionales y el descubrimiento de aspectos biológicos y psicológicos más precisos. Llegando a definirse al Autismo como la distorsión cualitativa más severa del desarrollo humano, es decir, es aquel cuadro en que se da un cambio cualitativo, una forma de desarrollo diferente de la normal, y precisamente por eso el autismo contiene una gran promesa, que nos ayuda a entender el desarrollo humano hasta límites que ningún otro cuadro es capaz de ayudarnos. En 1995, Baron-Cohen, Leslie y Frith descubren una incapacidad específica de las personas autistas para “atribuir mente”   y desarrollan un modelo que ha resultado muy fértil, según el cual el autismo consistiría en un trastorno específico de la capacidad humana a la que se denomina “Teoría de la Mente”   (también en el plano neurobiológico, los estudios de genética, investigación neuroquímica, exploración citológica, neuroimágen, etc., han permitido describir alteraciones que cada vez nos acercan más al desvelamiento de las posibles causas del autismo).

TRATAMIENTO PSICOTERA PEUTICO DEL AUTISMO ¿Qué tipos de diferentes terapias existen en el tratamiento del autismo? Existen varias, pero veamos dos de ellas que suelen ser las más comunes y, según varios comentaristas, hasta opuestas entre sí. La terapia cognitivo conductual  se aboca a modificar comportamientos y pensamientos, antes que brindarle al paciente la oportunidad de simplemente descargar sus sentimientos. Está orientada hacia el presente, se investiga el funcionamiento actual y no hay mayores exploraciones del pasado, aunque por supuesto se hace una historia clínica y se pone énfasis en los patrones disfuncionales actuales de los pensamientos y conductas. Pone énfasis en la cuantificación, y se pueden medir los progresos obtenidos. Se enfatiza el aprendizaje, la modificación de conducta y está centrada en los síntomas y su resolución. Las terapias psicodinámicas, siguiendo el modelo freudiano o psicoanálisis, parten de la concepción de que el malestar psíquico es generado por un conflicto inconsciente, de modo que los síntomas son solo una forma de expresión de tales conflictos, que pueden manifestarse también en los actos de la vida cotidiana. Se focalizan en los pensamientos inconscientes y se basa mucho en la resolución o elaboración de traumas del pasado. De este modo la terapia psicodinámica tiene como objetivo el trabajo con los conflictos inconscientes y no con los síntomas directos. Siguen los métodos y técnicas del psicoanálisis tratando de interpretar las acciones del paciente en función de la relación entre éste y sus padres, entiende al Autismo como provocado por una madre fría afectivamente. De acuerdo a estas diferencias mencionadas, surge entonces la siguiente pregunta: ¿Es la terapia psicoanalítica o el Psicoanálisis una legítima herramienta clínica en el tratamiento de personas con discapacidad? Varios tratamientos han sido diseñados para tratar el autismo, unos con mayor éxito que otros y algunos con poco o nulo resultado. El tratamiento por Modificación Conductual es el más aceptado y el que mejores resultados ha tenido hasta la fecha, especialmente para organizar la conducta del niño y centrar su atención. Sin embargo, existen además otras variedad es de tratamientos, encaminados al desarrollo de áreas específicas, por ejemplo, el habla y la comunicación.

“  ASPECTOS COGNITIVOS Y CONDUCTUALES 38

 ALISTAMIENTO Y PROCEDIMIENTO PARA EL APRENDIZAJE

Bien se puede decir que el ser humano tiene la disposición de aprender sólo aquello a lo que le encuentra sentido o lógica, y que tiende a rechazar aquello a lo que no le encuentra sentido. Por eso, es importante hablar del aprendizaje con sentido. Cualquier otro aprendizaje resultará ser puramente mecánico, memorístico, coyuntural, etc. El aprendizaje con sentido es un aprendizaje relacional. El sentido lo da la relación del nuevo conocimiento con: conocimientos anteriores, con situaciones cotidianas, con la propia experiencia, con situaciones reales, etc. Por lo tanto, para que un aprendizaje resulte con sentido, en casos de alteraciones neurológicas, será preciso que sea funcional, específico y fácilmente ejecutable por parte del niño.

¿Dónde empezar a intervenir? DOS ÁREAS GENERALES DE INTERVENCIÓN:  Las dos áreas más importantes de intervención son el  Área cognitiva y el Área conductual. - Área cognitiva:  Cuando los aspectos cognitivos de un niño s e encuentran alterados sin duda alguna su área conductual se verá afecta, por la simple razón de que al no poder aprender correctamente, carecerá de recursos o estrategias para poder controlar o monitorear su propia conducta . Tales alteraciones cognitivas pueden deberse a: A) Severos problemas neurológicos o congénitos (TGD) donde su área mental se vea afectada y limitada para el aprendizaje; B) En casos donde sus aspectos cognitivos no están marcadamente alterados pero si condicionados por factores temperamentales o endógenos, por ejemplo como ocurre en los casos de hiperactividad; C) Y en los casos de desarrollo evolutivo normal donde, los aspectos conductuales, propios de la edad no son bien regulados por sus padres, por ejemplo al momentos de ponerles límites, o bien no son los adecuados, o no son oportunos, o su forma de implementarlos no es la más idónea. En el caso A será fundamental trabajar los aspectos conductuales. En el caso B, si bien se pueden trabajar para un mejor reforzamiento los programas conductuales, se hará más hincapié en el área cognitiva apuntado a una mejoría conductual a través de los recursos cognitivos. Y finalmente en el caso C, si bien se comienzan trabajando en el área cognitiva, se apuntará a reforzar otros programas relacionados con aspectos cognitivos más complejos (Teoría de la Mente). Pero en cualquiera de los casos, A, B o C, siempre es necesario tener en cuenta los aspectos conductuales , incluso  para con aquellos niños que  no presentan alteraciones cognitivas clínicamente significativas, pero sí muestran ciertos déficits en la conducta . Puesto que, si no la regula, tampoco podrá regular su atención, y consecuentemente su aprendizaje será precario y/o deficitario. - Área conductual:  Cuando un niño carece de un esquema mental de organización de su conducta sobre cómo moverse en la realidad, tendrá un alto nivel de dispersibilidad atencional que retrasará su aprendizaje académico, dificultando la comprensión de las normas de conducta, trayendo aparejado severos trastornos comportamentales en su adaptación social.   Por eso será necesario, que para trabajar su dispersibilidad atencional, tengamos que remitirnos a los programas conductuales . Cabe mencionar, como un aspecto de fundamental importancia, que esto ha de implementarse solo y únicamente en aquellos casos donde las alteraciones conductuales deriven de ciertas dificultades del aprendizaje dadas por factores neurológicos, congénitos u orgánicos  (TGD), y no por conductas desafiantes propias de una personalidad rebelde (trastorno antisocial) de un niño con un desarrollo normal, en donde el abordaje de este tipo de comportamientos desadaptativos es totalmente diferente.

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“  MODELOS CONDUCTUALES”  •

 METODOLOGÍA A.B.A –  Antecedentes históricos.

El inicio de la Terapia Conductual se sitúa en los experimentos del filosofo ruso Ivan Pavlov (1927), aunque lo anteceden en los USA los estudios de Thorndike acerca del aprendizaje por "causa y efecto" en 1913, pero no fue sino hasta 1924 cuando el psicólogo estadounidense John B. Watson, realizara contribuciones sobre el aprendizaje en los niños. Hasta llegar a la década de los 50 cuando Skinner realiza valiosas aportaciones de investigaciones individuales sobre "programas de reforzamiento" (1950-1954). En los últimos años la modificación de conducta ha tenido una aceptación y crecimiento gigantesco, en parte debido al trabajo del Dr. Ivar Loovas, investigador americano nacido en Noruega. Sus primeros trabajos, al comienzo de los sesenta, se centraron en la implantación del lenguaje en niños autistas con técnicas conductuales. La metodología de sus programas tenía una estructura férrea dentro de las más estricta línea de teoría del aprendizaje; su entorno era hospitalario y su guía teórica "el conductismo. ABA es efectiva, confiable y tiene validez en la terapia conductual, ya que ha demostrado "SER OBJETIVA y PODER SER OBSERVADA".

¿Qué es V.B

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?(Verbal Behavior)  DEFINICIÓN : Es un enfoque de la metodología A.B.A que lo convierte en un sistema de enseñanza natural. Conectando al niño con el refuerzo proveniente del entorno natural que va más allá de la s ituación del entorno de enseñanza. OBJETIVO : El enfoque VB ha llevado a ABA mucho más allá de la memorización, repetición y aprendizaje “sobre la mesa”, lo ha convertido en un sistema de enseñanza natural.  METODOLOGÍA: Utiliza una serie de técnicas de enseñanza basadas en la evidencia. La meta de cualquier programa ABA/VB es identificar la motivación natural del niño, capturarla y utilizarla para ayudar al niño a aprender. El refuerzo es el principio más importante que ha conducido al éxito de ABA a través de los años. VB ofrece una comprensión detallada de la motivación.

 La Intervención psicoterapéutica según el nivel de Espectro Autista De acuerdo al nivel de severidad del Espectro Autista, la modalidad de intervención se modificará notablemente. Por ejemplo, con los que presentan un espectro de alto funcionamiento (Síndrome de 40

Asperger), la intervención difiere mucho de los que presentan un nivel más severo (Autismo típico o Kanner) en donde aparecen llantos, risas inmotivadas, agresiones y autoagresiones, ente otras cosas. Tal vez, en estos casos de alto rendimiento no haya que comenzar por los “aspectos conductuales” y si por los “aspectos cognitivos” (aunque se ha de tener en cuenta la implementación de normas de conducta ante situaciones críticas). Entonces, de acuerdo a la clasificación estimativa que podemos hacer del espectro autista, podemos describir que: - Espectro Autista de Bajo Funcionamiento:  Al presentar serías alteraciones en las tres áreas del desarrollo se aíslan mucho más, no se comunican, no juegan y si lo hacen es de forma atípica con un empleo inusual de los juguetes, poca tolerancia a la frustración, suelen agredir y autoagredirse. Por lo cual, todo esto ha de tratarse primeramente desde lo CONDUCTUAL (lo conductual como base para trabajar posteriormente lo cognitivo).

- Espectro Autista de Alto Funcionamiento:   Al no ser tan marcadas las dificultades conductuales, suele trabajarse los aspectos COGNITIVOS, relacionados con teoría de la mente, como así también los aspectos académicos, comunicacionales y sociales.

 PENSANDO AL AUTISTA  LA TEORIA DE LA MENTE Y SUS CONDUCTAS.  AUTOR: Prof. Daniel González- Psicólogo Social

“ TEORÍA DE LA MENTE”  Se define TEORÍA DE LA MENTE como la capacidad o mecanismo tácito de atribuir estados mentales a los otros y a uno mismo, con el objeto de anticipar, comprender y predecir la conducta. Según autores el razonamiento con Teoría de la Mente es esencial para establecer la interacción social, de modo que para los seres humanos es un importante agente socializador. El mecanismo de TEORIA DELA MENTE (ToMM), cuyo nombre proviene de los trabajos de Alan Leslie (1987, 1994), ES UN SISTEMA PARA INFERIR EL RANGO COMPLETO DE ESTADOS MENTALES A PARTIR DE LA CONDUCTA, es decir, para emplear una teoría de la mente” (Baron -Cohen, 1995:51). Tal teoría de la mente incluye más que la lectura de la conducta en términos de deseos e intenciones, incluye el hecho de compartir estados mentales acerca de un objeto. TM es la vía para representar los estados mentales (simular, pensar, imaginar, engañar, adivinar), y relacionar todos los estados mentales. 41

Cómo los humanos somos, según Dennett, sistemas intencionales, la característica fundamental de la actitud intencional es la de tratar a una entidad como un agente atribuyéndole creencias y deseos- para tratar de predecir sus acciones. Frente a la expresión TM cabe preguntarse: ¿Por qué una TEORÍA? Perner (1991), al caracterizar la mente, utiliza tres criterios: la experiencia interior, la intencionalidad, y los constructos teóricos en explicaciones de la conducta. Con respecto a estos últimos, los estados mentales cumplen un papel explicativo en nuestra psicología del sentido común de la conducta (pag 124). Cuando tratamos de explicar o predecir la conducta ajena y la propia, utilizamos tales “constructos teóricos”, es decir, elaboramos una “TEORÍA” de la mente de los demás y de la nuestra. El propio Perner manifiesta que tal vez la et iqueta de “teoría” no sea la más adecuada; pero es una manera de hacer “observable” y susceptible de ser estudiado algo que, hasta el momento, pertenece al dominio de la experiencia interna. (las expresiones “TM”, “Psicología popular”, “ Psicología Intuitiva”, “Capacidad Mentalista”, son utilizados por algunos autores como equivalentes -BaronCohen,2000b). La concepción de Hobson acerca del desarrollo de la mente y las capacidades de implicación intersubjetiva (1993) y la de Trevarthen (1979, 1998), acerca de la intersubjetividad primaria y secundaria, su papel en el desarrollo simbólico y la propia organización del self son en muchos sentidos complementarias. Por un lado porque ponderan el papel de las relaciones sociales en la constitución del sujeto (lo cual es compatible con una concepción vigotskyana del desarrollo psicológico); por otro, porque tales relaciones involucran un proceso de experiencias emocionales y afectivas tempranas en el bebé y las figuras de crianza. La conducta de mentira o engaño, utiliza habilidades relacionadas con la realización de inferencias mentalistas de la teoría de la mente, implica diferenciar la representación del mundo objetivo (relacionar con la capacidad de suspensión). El amplio abanico de alteraciones que recorren el espectro autista, abre un campo de problemas que exceden el déficit en teoría de la mente.  Tales alteraciones son estudiadas desde la teoría de la mente, función ejecutiva, y la hipótesis del sistema de coherencia central. ¿Cómo construimos la cognición social? La construcción de la intersubjetividad como construcción del conocimiento compartido, la dividiremos en dos: primaria y secundaria. El desarrollo de la intersubjetividad primaria: es el reconocimiento y distinción de caras conocidas y extrañas, fijándose especialmente en los ojos, juega el niño un papel fundamental en este diálogo primigenio que le va a permitir al niño averiguar la intencionalidad. (Baron-Cohen,1995) del otro. Consiste en el reconocimiento de las expresiones emocionales básicas (alegría, tristeza, ira) a través de la mirada entre los 3 y los 5 meses (Nelson, 1995). Si bien la intersubjetividad primaria   es el punto de partida para la construcción conjunta del conocimiento, no va a hacer hasta los 8 o 9 meses cuando el niño y el adulto van a ser capaces de compartir significados desde el lenguaje oral. Mientras la intersubjetividad primaria se construye sobre un estilo de comunicación no verbal, intensamente emotivo, en la intersubjetividad secundaria  va a mediar el lenguaje. Alrededor de los 9 meses de edad, aparece una comprensión de los demás como comunicadores intencionales. Según Rochart , se producen tres fases diferenciales en el primer año de vida, que nos permiten describir la transición entre la intersubjetividad primaria y la secundaria. Hasta los 2 meses, aproximadamente, el niño está interesado predominantemente por el rostro humano. Entre los 2 y los 6 meses, el interés principal de desplaza de las personas al mundo de los objetos, y a partir de los 9 meses el niño consigue que los otros se interesen también por el mundo de los objetos y colaboren con él en su exploración.

“ TEORÍA DE LA MENTE Y ESPECTRO AUTISTA ”  “Modalidad paradigmática y modalidad narrativa de pensamiento son irreductibles y complementarias. El desarrollo de la organización narrativa de la experiencia humana (Guidano, 1987) no supone sólo la posibilidad de construcción de mundos ficcionales -que también es propia del hombre- sino la construcción de

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mundos reales, contextos compartidos, entretejidos en las experiencias interpersonales cotidianas de las vidas reales de los sujetos. ¿Cómo afecta las funciones sociales y comunicativas el déficit de lectura mental en el contexto de esa vida real? Baron Cohen (1999, adaptado de las páginas 9-12) responde: - Falta de sensibilidad hacia los sentimientos de otras personas; - incapacidad para tener en cuenta lo que otra persona sabe; - incapacidad para hacerse amigos "leyendo" y respondiendo a intenciones; - incapacidad para "leer" el nivel de interés del oyente por nuestra conversación; - incapacidad de detectar el sentido figurado de la frase de un hablante; - incapacidad para anticipar lo que otra persona podría pensar de las propias acciones; - incapacidad para comprender malentendidos; - incapacidad para engañar o comprender el engaño; - incapacidad para comprender las razones que subyacen a las acciones de las personas; - incapacidad para comprender reglas no escritas o convenciones. Asimismo, se presentan serias anomalías en la comunicación y el lenguaje de manera temprana en el autismo. Para Bailey, Phillips y Rutter (1996) el nivel de lenguaje es buen predictor de los resultados psicoeducativos y está asociado con alteraciones de conducta, rendimiento cognitivo y capacidades de relación social. Independientemente del nivel intelectual -recordemos que aproximadamente un 75% de los sujetos con autismo presenta algún nivel de retraso mental- las personas con autismo presentan déficit pragmático (Bishop, 1989; Tager-Flusberg, 1993; Monfort, 1997; Sotillo y Rivière, 1997a, 1997b). Se registran fallos en la adaptación de las conversaciones a los contextos comunicativos, el inicio o mantenimiento de conversaciones, la comprensión de lenguaje figurado, metáforas, doble sentido, ironías y chistes (Flores y Belinchón, 1995; Belinchón, 1997; Belinchón, en prensa; Rivière, 1996; Riviére y Sotillo, 1995; Baron Cohen, 1997; Jolliffe y Baron Cohen, 1999). El amplio abanico de alteraciones que recorren el espectro autista, abre un campo de problemas que exceden el déficit en teoría de la mente. No obstante, queremos hacer notar que tales alteraciones han sido y son estudiadas en el marco del propio desarrollo simbólico del sujeto, poniendo de relieve temáticas relativas a la teoría de la mente (Baron Cohen, Leslie y Frith, 1985; Riviére, 991; Baron Cohen, 1995), la función ejecutiva (Pennington y Ozonoff, 1996; Russell, 1997) y la hipótesis del sistema de coherencia central (Frith, 1989; Joliffe y Baron Cohen, 1999). Ocurre que salvo escasas excepciones, tal y como se presentan las pruebas clásicas de teoría de la mente, poco pueden decirnos acerca del nivel de competencia mentalista de personas autistas de alto funcionamiento o con síndrome de Asperger. Las pruebas clásicas (como las de Sally y Ann) de primer orden las pasan correctamente los niños normales, en torno a los 4 o 5 años; y las de segundo orden, en torno a los 6 o 7 años. Tal como citábamos más arriba, distintos investigadores (Bowler, 1992; Ozonoff, Pennington y Rogers, 1991) hallaron que algunos adultos con síndrome de Asperger resolvían correctamente la prueba de falsa creencia de segundo orden. Esto podría hacernos pensar en una contradicción con datos previos que indican que las personas autistas no pasan esta prueba debido a un déficit en las competencias mentalistas. ¿Qué es lo que ocurre? ¿Cómo pueden explicarse estos datos?  Las pruebas de teoría de la mente de primer y segundo orden no son pruebas complejas de teoría de la mente. (Baron Cohen, Joliffe, Mortimore y Robertson, 1997) Son pruebas que pasan correctamente niños de entre 4 y 5 años con desarrollo normal y niños de entre 6 y 7, también con desarrollo normal, respectivamente. El hecho de que un adolescente o un adulto con autismo y un nivel de inteligencia normal pase las pruebas no puede hacernos inferir que posee un desarrollo normal de sus capacidades mentalistas. Si un adulto de 30 años, autista, de inteligencia normal, pasa la prueba de teoría de la mente del nivel de un niño de 6 años, no se puede concluir que dicho adulto tenga un desarrollo normal en ese dominio. Como bien señalan Baron Cohen, Joliffe, Mortimore y Robertson (1997): todo lo que se podría concluir es que tiene intacta la capacidad de teoría de la mente de un nivel de 6 o 7 años de edad. Por tanto, desde el punto de vista de la investigación, se plantea el desafío de elaborar nuevas pruebas que puedan ser aplicadas a adultos, autistas de nivel alto o con síndrome de Asperger. 43

Tales pruebas apuntarán a la detección de indicadores sutiles de inferencia mental en poblaciones con espectro autista leve. Los antecedentes más recientes en esta línea son: 1) pruebas en las que hay que realizar inferencias de lo que alguien está pensando a partir de la dirección de la mirada; 2) pruebas que apuntan a detectar estados mentales más complejos (deseo, referencia, intención); 3) pruebas que implican una gama más amplia de inferencia de estados mentales en la expresión facial. Se utilizaron pinturas y dibujos (Velázquez y Hockney) y se encontró que sujetos normales mostraban un nivel significativo de acuerdo al reconocer una amplia gama de estados mentales a partir de los estímulos mencionados. (Se ha realizado incluso un estudio transcultural) (Baron Cohen, Rivière, Cross, Fukushima, Bryant, Sotillo, Hadwin y French, en prensa) La tarea que proponen Baron Cohen, Joliffe, Mortimore y Robertson (1997) en uno de sus últimos trabajos se llama «Leer la mente en los ojos» o «Tarea de los ojos». La tarea implica mirar fotos de la zona de los ojos y realizar una elección forzada entre dos palabras, la que mejor describa lo que la persona (de la foto) está pensando o sintiendo. Tal tarea implica capacidad de teoría de la mente en el sentido que el sujeto tiene que comprender términos de estados mentales y relacionarlos con caras (con partes de la cara en este caso). Algunos de los términos de estados mentales son «básicos» (feliz, triste, enojado, atemorizado) y otros son más «complejos» (reflexivo, arrogante, etc.). En un estudio, utilizando la «Tarea de los ojos», contrastaron, entre otras, la siguiente predicción: los adultos con autismo o síndrome de Asperger, a pesar de tener un CI normal o por encima de la media, presentarían déficit en una prueba específica de teoría de la mente. Esto fue confirmado en el estudio. Debería consignarse que algunos de los sujetos con autismo o síndrome de Asperger de su muestra tenían estudios universitarios y aun así puntuaban bajo en la tarea de los ojos. Para los autores, esto sugeriría que este aspecto de la cognición social es independiente de la inteligencia general. Aunque tal prueba suponga un avance en la forma de abordar el estudio de las capacidades mentalistas, consideramos que presenta ítems de elección -a partir del estímulo visual- bipolares y muy poco sutiles ("simpático" - " antipático"; "amistoso "J'hosfil") en cuanto a gamas de inferencia posibles. Encontrar maneras de estudiar indicadores más sutiles que supongan diferencias en cuanto a alteraciones más o menos leves dentro del espectro autista implica un desafío a asumir. Ese es el camino que han tomado nuestras investigaciones, iniciadas bajo la dirección de Ángel Riviére, cuya originalidad intelectual, búsqueda apasionada y preocupación por la problemática de las personas con autismo y sus familias, nos sirven de estímulo permanente para continuar con la tarea emprendida.

 LA IMPORTANCIA DE SEÑALAR ¿Qué hace que sea tan especial el  gesto de señalar? Lo podemos resumir en tres palabras: es un gesto intencional, intersubjetivo y simbólico. Cuando se señala es completamente consciente de lo que se está haciendo y se sabe que con ello se está atrayendo deliberadamente (intencional) la atención de la otra persona (intersubjetivo) hacia el objeto que será el foco de atención compartida y de esta manera será también el foco de su intersubjetividad. También es simbólico, porque crea una línea imaginaria entre el dedo y el objeto. En los niños normales, LA ACCIÓN DE SEÑALAR APARECE A LOS 11 MESES, a la misma edad en que está establecida la pinza digital (que implica la separación afinada del dedo índice, lo que constituye un marcador biológico PERO NO SOCIAL). Señalar a distancia es equiparable a la misma finalidad de FOCALIZACIÓN, recordando al niño que está haciendo referencia incluso antes de compartir el objeto de su interés con otra persona.

“  EVALUACIÓN DE LA TEORÍA DE LA MENTE”  44

La tendencia natural de “leer la mente de los demás” nos ayuda a comprender la conducta de los otros, a anticiparla y a coordinarla de forma coherente con nuestra propia conducta. En definitiva, nos ayuda a organizar el mundo y a vivir en él. Cabe suponer, que la evolución de la comprensión de la mente en el niño va relacionada con el desarrollo neuronal de estos, que a su vez va en paralelo con la socialización. De esta forma, como regla general se desarrolla a la edad de 3-4 años la habilidad de entender la falsa creencia, mientras que entre los 6 y los 7 años ya es posible entender las representaciones mentales de los otros (tareas de falsa creencia de 2º orden). Para conocer como se desarrolla la comprensión de la mente en las distintas etapas evolutivas, nuestro equipo de investigación utiliza diversas tareas con el objetivo de estudiar de la forma más precisa cada uno de los momentos evolutivos en los que se adquieren las competencias necesarias para la comprensión de la mente, tanto propia como la de los demás. Este trabajo pretende ser una presentación de las pruebas de las que nos servimos para dicho objetivo. El estudio de la “teoría de la mente”, se inicia con el experimento de Premack Y Woodr off en 1978, en chimpancés, el cual consistía en presentarle a una chimpancé llamada Sarah un vídeo de un ser humano que intentaba alcanzar un objeto inaccesible; posteriormente se enseñaba a Sarah una serie de fotografías en donde aparecían diferentes instrumentos y se le pedía que eligiera aquella fotografía en que se presentara el objeto que hacía posible resolver el problema de alcance. Sarah tuvo éxito al escoger las fotos que presentaban la solución del problema, con lo cual se demostraba que los chimpancés no solo eran capaces de resolver problemas físicos, sino que además comprendían cuando otro estaba intentado resolver un problema de uso de instrumento. Premack y Woodroff expusieron que dicha capacidad podría llamarse “Teoría de la Mente” puesto qu e lo que se hace es leer en las acciones de los demás las intenciones subyacentes que explican esas acciones y predecir que conductas debe realizar esa persona o realizará esa persona animada con esas intenciones. (Gómez y Nuñez, 1998). Extrapolando a los humanos lo encontrado en Sarah, la hipótesis planteada fue la siguiente: “un sujeto tiene teoría de la mente cuando es capaz de atribuir estados mentales a los demás y a sí mismo”. Un sistema de inferencias de estas características merece el calificativo de teoría porque tales estados no son directamente observables y es posible utilizar el sistema para predecir el comportamiento de los demás. (Premack y Woodruff, 1978). Astington, (1993) dice que el descubrimiento de la mente por el niño significa el hacerse consciente de que las personas, incluido él mismo, tienen mente y dentro de los estado o elementos de esa mente están las creencias, deseos, sentimientos, pensamientos, con base en los cuales realizan sus acciones. ¿Cómo se estudia el desarrollo de la mente? Las investigaciones acerca de la “teoría de la mente” en los niños, distinguen la edad entre los 3 y 5 años de vida como trascendental en el desarrollo cognitivo, social y emocional del sujeto, dado que a esta edad se adquiere la habilidad de reflexionar y comprender los comportamientos, intenciones, pensamientos y sentimientos de los demás. Según Abe e Izard (1999) en este rango de edad se dan 5 hitos evolutivos, estos son: 1. Creciente sentido de autoconciencia, que se manifiesta a través de la expresión de emociones negativas (ira, enfado), de conductas desafiantes y oposicionales, etc. 2. Incremento en la habilidad infantil de comprender a los demás, distinguir entre su propio yo y el de los demás. 3. Creciente sensibilidad hacia las normas sociales y morales. 4. Emergencia de formas rudimentarias de emociones auto-evaluativas, como la culpa, vergüenza, orgullo, etc. El organismo que posee una “teoría de la mente” tiene que ser capaz de tener creencias sobre las creencias de otros, distinguiéndolas de las propias. Debe ser capaz de hacer o predecir algo en función de esas creencias atribuidas y diferenciadas del propio. Los resultados experimentales desde la investigación inicial de Wimmer y Perner afirman que hay un momento temporal del desarrollo, en torno a los cuatro años y medio en que los niños son capaces de entender estados de “falsa creencia” y por tanto desarrollan ya una teoría de la mente ref  inada. Los datos actuales

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parecen indicar que entre los 4 y 5 años los niños desarrollan un sistema conceptual completo del que se sirven para dar razón de su propia conducta y de la ajena y que incluye la noción básica de creencia falsa.

¿CÓMO SE EVALUA LA TEORÍA DE LA MENTE? La teoría de la mente se puede evaluar mediante una gran variedad de tareas. En el presente trabajo las hemos organizado en tres grupos: - Tareas clásicas: incluirían las primeras tareas que se utilizaron para evaluar la teoría de la mente, estas son, la tarea de falsa creencia de primer y de segundo orden. - Ampliaciones posteriores: se incluyen las tareas que miden emociones secundarias por transgresión de normas socio-convencionales y morales y las historias extrañas de Happé, que evaluarían la comprensión de la ironía, mentira y mentira piadosa mediante una serie de viñetas cuyos personajes son niños. - Tareas propias creadas por nuestro grupo de investigación, como las tareas de perro y tobogán, en la cual la primera evalúa emociones secundarias y la segunda emociones primarias y primarias paradójicas. Por ultimo también se utilizarían los cuentos tradicionales ya que son buenos indicadores en la medición de teoría de la mente. ¿Cómo se estudia el desarrollo de la mente?

TAREAS CLÁSICAS Falsa creencia de primer orden: Tarea de cambio inesperado de objeto (Wimmer y Perner, 1983). La falsa creencia de primer orden sería comprender que la representación del personaje es falsa con respecto a una situación real, estaría en juego una capacidad metarrepresentacional (Pylyshyn,1978; Perner,1991) En las tareas de falsa creencia, para resolverla, el niño ha de tener en cuenta la relación entre unos hechos y la representación que un sujeto tiene de ellos. Wimmer y Perner diseñaron la tarea de la falsa creencia, sirviéndose del lenguaje. Esta tarea permite determinar la presencia o no en el niño de capacidades de teoría de la mente. En esta tarea se presenta una secuencia de dibujos, que se le va explicando al niño. En primer lugar, aparecen dos muñecos (A y B) cuyo género concuerda con el niño o niña entrevistado, y a su lado, una cesta, una caja y una pelota. El personaje A guarda la pelota en la cesta y se va. A continuación, el personaje B, que permanece en la habitación, cambia la pelota de la cesta a la caja, y se va también. Acierto se considera cuando el niño/a entrevistado contesta que el personaje A buscará la pelota en la cesta, ya que se pone en el lugar de A y en lo que piensa, puesto que A no ha visto como B cambiaba la pelota de lugar. El niño/a tiene que darse cuenta de que el personaje A posee una creencia falsa res-pecto a la situación, distinguiéndola de su propia creencia o conocimiento acerca de la localización real del objeto. Error, por el contrario, se considera cuando el niño/a entrevistado contesta que A buscará la pelota en la caja ya que no se pone en el lugar de A sino en lo que ha visto a lo largo de la historia. ¿Cómo se estudia el desarrollo de la mente? La habilidad darse cuenta de que el personaje de la historia posee una creencia falsa, puede ser expresado como la capacidad para detectar cuando alguien es engañado en una situación. La discriminación explícita de que alguien ha sido engañado, presupone por una parte, la diferenciación entre los estados mentales propios y los ajenos, y por otra, alguna conciencia de la capacidad de otros organismos de tener estados mentales de creencia. Según la mayoría de las investigaciones hacia de los 4 años se produce la resolución correcta de esta tarea, observándose que cuando el niño/a responde que buscará en la cesta, ya es capaz de ponerse en el lugar del otro, adquiriendo así la habilidad de solucionar las creencias falsas de primer orden.

Falsa creencia de segundo orden (Sullivan y cols. 1994) Las creencias falsas de segundo orden hacen referencia a la capacidad que tienen los niños de atribuir falsas creencias a los demás (María piensa que su madre cree). Perner ofrece dos razones para justificar estas creencias. La primera se refiere al hecho de que en la interacción social se produce una “interacción de mentes”, en la cual tiene que tenerse en cuenta lo  que los 46

demás piensan de los pensamientos de otras personas. La segunda razón se refiere a que este tipo de creencias requiere la comprensión de un rasgo principal de los estados mentales, su naturaleza recursiva. En el estudio de este tipo de creencias, el experimentador entrevista individualmente a cada niño. Les cuenta la siguiente historia: “María es una niña que quiere un gato para su cumpleaños. Su madre le dice que no es posible tenerlo, pero que le comprará un juguete . En realidad, la madre de Mar ía le compra el gato y lo guarda en un baúl”  (El experimentador le plantea dos cuestiones) 1. ¿Le ha comprado su madre realmente a María un juguete para su cumpleaños? 2. ¿Le dijo la madre a María que le iba a comprar un juguete para su cumpleaños? (El experimentador prosigue con la historia) “luego, sin que su madre lo sepa, María encuentra el gato cuando va a coger sus  patines en el baúl” (El experimentador le plantea dos cuestiones) 3. ¿Sabe María que su madre le ha comprado un gato para su cumpleaños? 4. ¿Sabe la madre que María ha visto el gato en el baúl?”   (El experimentador le cuenta la parte final de la historia) “La madre y la abuela de María están hablando sobre el regalo del cumpleaños de María. La abuela le pregunta a la madre ¿Sab e María que le vas a regalar realmente para su cumpleaños?”  (El experimentador le pregunta al niño) 5. ¿Qué le dirá la madre a la abuela? “Luego, la abuela le pregunta a la madre ¿Qué cree María que le vas a comprar en su cumpleaños?” 6. ¿Qué le contesta la madre a la abuela?¿Cómo se estudia el desarrollo de la mente?

“HABILIDADES SOCIALES EN EL AUTISMO” Una característica del espectro autista es no poder compartir focos de interés, acción o preocupación con las  otras personas. Las conductas de “atención conjunta” son aquellas actividades de comunicación social prelingüística que implican el empleo de gestos (incluyendo señalar o mirar) para compartir el interés con respecto a situaciones, objetos, etc. En personas con niveles más altos del E.A (Espectro Autista), hay también una dificultad para compartir preocupaciones comunes, es decir, “poner en común”   con otras personas la atención  –  y  también la acción  –   con respecto a objetos o situaciones. Las dificultades de “atención conjunta” constituyen la expresión más clara de un déficit de intersubjetividad secundaria. Es decir, que para que el niño llegue a constituirse como sujeto, es fundamental que analice e internalice las interacciones humanas. Para llegar a esto deberá, en cie rta forma, “ser cómplice” de las interacciones humanas, viviéndolas “desde dentro” como dotadas de sentido. Más técnicamente, podemos decir que la adquisición de las funciones de simulación, lenguaje, atribución mentalista, representación simbólica, narración, etc., piden que el niño  posea lo que Colwin Trevarthen ha llamado “intersubjetividad secundaria.”, cuya característica esencial es “la dotación de sentido a través de un proceso de conciencia compartida” . No consiste en expresar cara a cara las mismas emociones que el otro expresa, que es una competencia que ya muestran los bebés de dos o tres meses, y que es expresiva de la intersubjetividad primaria. La intersubjetividad secundaria  añade algo más a la primaria: añade una actividad cognitiva manifestada por el interés de compartir el mundo con el otro. Esta constituye una prolongación de la primaria, en el sentido de que incluye una “conjunción del afecto (componente emocional) y la actividad cognitiva en relaciones que definen referencias con juntas”. Para poder desarrollar la intersubjetividad secundaria, cuyas primeras manifestaciones se producen en el último trimestre del primer año de vida (justamente cuando da comienzo la fase precrítica del autismo), el niño tiene que comenzar a ser capaz de acceder a su propio mundo interno. Su desarrollo cerebral tiene que permitir un cierto grado de elaboración cognitiva y análisis de las emociones y de los estados internos propios. Sólo así será posible que el niño comience a darse cuenta, implícitamente, de que las otras personas “son sujetos de experiencia” y de que es posible y deseable compartir la experiencia propia con la de ellos. Las dificultades para compartir el mundo, los trastornos cualitativos de relación y sus deficiencias comunicativas, se han explicado en la última década recurriendo a dos conceptos: - Intersubjetividad : Aquí el autismo sería considerado un trastorno de las pautas de relación afectiva, una especie de “enfermedad del afecto”. Esta fue la formulación original de Kanner (19 43) y Asperger (1944), y la que heredan los defensores de una imagen del autismo como un trastorno de la intersubjetividad primaria.

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- Teoría de la Mente: Desde esta perspectiva el autismo se considera un trastorno cognitivo, la alteración de una capacidad cognitiva muy esencial, la de atribuir mente o inferir estados mentales de las personas. ¿Es el autismo, en realidad, un trastorno del mundo afectivo o del cognitivo? A pesar de todo se considera la alteración como un trastorno del desarrollo. Sin duda, el origen de la Teoría de la Mente  (Premack y Woodruff, 1978) de atribuir mente e inferirla, no reside sólo en el desarrollo de las  capacidades de representación mental y  razonamiento (cognitivo),  sino también en la evolución de las destrezas intersubjetivas primarias  (SON PRIMARIAS) de relación afectiva (capacidad de codificar emociones) que muestran los bebés desde los dos o tres meses, y las  secundarias , que se presentan desde los ocho a los nueve meses. Los autistas de bajo funcionamiento no comprenden   bien (aspecto cognitivo), qué tipo de seres son las  personas, literalmente “no saben qué hacer con ellas”, como si carecieran de un cierto mecanismo cognitivo que les permitiera descifrar a las personas y entenderlas como seres dotados de mentes. Aunque por otra parte, los  autistas de alto funcionamiento tienen dificultades para empatizar (aspecto afectivo) con las personas, para sentir con ellas, dificultades que no parecen ser sólo meramente cognitivas. Esta doble cara, afectiva y cognitiva, de los fundamentos de las anomalías de relación de las personas autistas sólo se explica adecuadamente desde una perspectiva ontogenética, en las que los procesos de inferencia son derivados de  formas de cognición emocionalmente implicadas en las interacciones  de los  bebés con las personas y las cosas (por eso la terminología “comprender intersubjetivamente” implica ambas funciones: comprender - cognitivo; intersubjetivamente-emoción). Desde la “Teoría de la mente”, existe en niños autistas la dificultad de poder resolver la tarea de la: - Falsa creencia de primer orden : Una persona tiene una creencia sobre una situación, y esta cambia sin que lo sepa,  por lo que uno tendría que predecir una “conducta equivocada” de esa persona con relación a la situación, basada en una “falsa creencia”. Por ejemplo, José (espectador - autista) ve que en una caja María coloca una muñeca y luego se va; pero en ese instante, viene Elena y cambia de lugar la muñeca colocándola dentro de una cajonera. Si se le preguntara a José dónde buscaría María su muñeca cuando volviera, deberá predecir una “conducta equivocada” por parte de María, ya que lo último que vio fue su muñeca en la caja (el niño autista en este caso diría que buscará la muñeca en la cajonera, no puede inferir el estado mental del otro y se rige por lo que él ve). Alrededor del 80% de los autistas de más de 5 años de edad mental- edad en que resuelven esa tarea los niños normales- fallan en la tarea. La gran mayoría del 20% restante fallan en las tareas de “falsa creencia de segundo orden”. - Falsa creencia de segundo orden: En este caso uno tiene una falsa creencia sobre la creencia de otra persona. Siguiendo el ejemplo anterior, si se le preguntara a José (autista) qué  piensa Elena (creencia de primer orden) sobre lo que  piensa María (creencia de segundo orden) en cuanto a dónde buscaría ella su muñeca. Si José responde incorrectamente es porque no puede inferir estados mentales (ni de un a persona, ni de una persona sobre otra). Los niños normales infieren esta tarea hacia los seis años. Aunque algunas personas con Trastorno de Asperger y alto nivel cognitivo, resuelven incluso la falsa creencia de segundo orden, fallan cuando se plantean tareas que suponen una actividad mentalista más sutil y compleja, como responder a cuestiones sobre historias, cuando dichas cuestiones implican tener en cuenta estados mentales o inferir estados mentales de fotografías de miradas   (es decir, establecer análisis, correlaciones e integraciones de la información del contexto). Los defensores del modelo de la T.M han rastreado los orígenes primeros de las capacidades mentalistas, insistiendo en que las primeras conductas de comunicación  protodeclarativa  (conductas comunicativas para compartir experiencias- distintas a las  protoimperativas  conductas que utiliza para pedir instrumentalmente cosas pero no para compartir) y las pautas de atención y referencia conjunta  –   que ya empiezan a mostrar los bebés normales de 8 o 9 meses - son precursoras de la teoría de la mente (Baron-Cohen, 1995).

 INTERVENCIÓN CONDUCTUAL COMPRENDIENDO EL COMPORTAMIENTO DE LA PERSONA AUTISTA (Análisis Conductual) 48

Todo comportamiento posee uno de estos cuatro propósitos básicos: 1) Atención 2) Evitación (escape) 3) Control (poder) 4) Autoestimulación Cada vez que el A.T observe un comportamiento que no desea que se vuelva a repetir, debe intentar discernir con cual de estos cuatro propósitos el niño está usando dicho comportamiento. Existe una manera de analizar la intención de la conducta y consiste en hacerse estas tres preguntas: 1. ¿Cuál es el comportamiento que no debe repetirse? 2. ¿Qué estaba pasando en el entorno justo antes de que apareciera la conducta? (antecedente). 3. ¿Qué pasó después de dicho comportamiento (consecuente)? La pregunta uno (1) busca focalizarnos en el comportamiento inapropiado que se quiere modificar. No focalizarse en el aspecto general del comportamiento, como por ejemplo “no portarse mal”, sino focalizarse específicamente en la conducta desadaptativa, como por ejemplo, “tirar el plato al piso”. La pregunta dos (2) está diseñada para ver si existe un antecedente al comportamiento que pueda ser considerado como causa. Esto puede dar una idea acerca del propósito de la conducta, por ejemplo: si justo antes de tirar el plato al piso, la mamá estaba hablando por teléfono; esto puede llevar a inferir que el comportamiento puede ser un intento de obtener la atención de la mamá. La pregunta tres (3) es tal vez la más importante para contestar correctamente. ¿Cuál es la consecuencia de este comportamiento? Muchas veces, si podemos hallar qué es lo que está reforzando el comportamiento, se podrán tomar diseñar estrategias para eliminar este refuerzo. Lo que se busca es no permitir que el comportamiento tenga éxito. Luego de haberse formulado y contestado estas tres preguntas el A.T. tendrá una idea más acertada de cual es el propósito por el que un niño emplea o utiliza un determinado comportamiento o conducta. El próximo paso es planear una intervención que dejará de reforzar lo inapropiado y comenzar a reforzar otros comportamientos adecuados. La única forma de saber si se ha diseñado un buen plan, es poniéndolo en práctica y confeccionando además, en forma sistemática, los registros de observación para comprobar si el comportamiento disminuye. Si luego de un período razonable (generalmente una o dos semanas), el comportamiento no se ha modificado o extinguido, o por el contrario ha aumentado, se deberá abandonar el plan, repensar los posibles propósitos, supervisar con el equipo terapéutico e intentar una táctica o modalidad de intervención diferente. Varios tratamientos han sido diseñados para tratar el autismo, unos con mayor éxito que otros. El tratamiento por modificación conductual es actualmente el más aceptado y el que permite obtener mejores resultados. Favorece especialmente la organización de la conducta del niño y permite, a través de distintos programas y estrategias, focalizar su atención para lograr el aprendizaje de las conductas funcionales que la persona con autismo necesita para desarrollar su vida con mayor autonomía.

“LA COMUNICACIÓN EN LOS NIÑOS

AUTISTAS”

Las conductas comunicativas aparecen en los niños normales en el último trimestre del primer año de vida. Es en el cuarto estadio del período sensoriomotor, cuando aparecen las  relaciones intencionadas. Estas pueden cumplir diversas funciones, por ejemplo: -  La función de cambiar el mundo físico  o conseguir algo de él . -  La función de cambiar el mundo mental   del compañero de interacción,  compartiendo con él una experiencia interna . Bates (1976), ha denominado a las primeras formas comunicativas PROTOIMPERATIVOS, y a las segundas PROTODECLARATIVOS (declarativas u ostensivas, que buscan compartir el mundo). Los niños autistas no desarrollan ni protoimperativos ni protodeclarativos en el momento del desarrollo esperado, es decir, en los últimos meses del primer año y los primeros del segundo. No piden objetos, ni muestran cosas o 49

acontecimientos para compartir con otros su experiencia sobre ellos. La función imperativa puede “aprenderse” por procesos de asociación empírica entre conductas externas propias y contingencias externas del medio. La función declarativa exige necesariamente alguna noción intersubjetiva de los otros como seres con experiencia interna. La única alternativa es contar con un sistema simbólico, relativamente complejo, que permita intuir la posibilidad de intercambiar experiencias con las personas. Los niños autistas tienen una extremada dificultad para desarrollar el lenguaje en su período esperado del desarrollo, ya que carecen de los indicadores subjetivos que “disparan” o ponen en marcha los mecanismos específicos de comunicación lingüística. Cuando esa dificultad no es tan insuperable como para dejarles sumidos en el mutismo, tienden a desarrollar un lenguaje poco funcional y espontáneo, con alteraciones peculiares, como la ecolalia (repetición de una palabra o frase que acaba de repetir el mismo u otra persona en su presencia), la literalidad extrema de los enunciados y las formas de comprensión, la presencia masiva de formas imperativas y ausencia o limitación de las declarativas, la emisión de verbalizaciones semánticamente vacías, irrelevantes o poco adaptadas a las situaciones interactivas y una limitación extrema de las competencias de conversación y discurso (las anomalías del lenguaje autista son heterogéneas, múltiples y complejas). Los procedimientos actuales de tratamiento del lenguaje en autismo se caracterizan por varios rasgos: 1) Recurren a múltiples códigos y no sólo al lenguaje oral para mejorar las posibilidades comunicativas de las personas autistas. 2) Se acentúan los objetivos funcionales y pragmáticos, por encima de los estructurales. 3) Tienen una inspiración evolutiva y psicolingüística de las que carecían muchos de los procedimientos de los años 60 y 70. 4) Acentúan la importancia de desarrollar destrezas lingüísticas y comunicativas en contextos naturales. Con frecuencia los niños que presentan los trastornos específicos más severos del desarrollo del lenguaje receptivo (la agnosia verbal auditiva-Worster-Drougt-1930- o el déficit semántico-pragmático-Rapin y Allen –  1983-) tienen síntomas autistas tan acentuados que algunos investigadores propusieron que podía existir una continuidad esencial entre el autismo y la disfasia receptiva. Pero existe diferencias entre el lenguaje autista y el disfásico suficiente para establecer dos categorías distintas: los autistas suelen tener mayores dificultades de comprensión, trastornos más marcados de las funciones comunicativas del lenguaje y anomalías mayores  –  ecolalia, inversión deíctica, emisiones estereotipadas, etc., que los disfásicos.

“INTERESES Y COMPORTAMIENTOS RESTRINGIDOS EN EL AUTISMO” En uno de sus artículos, “La concepción de totalidades y partes en el autismo infantil precoz”,  de 1949, Kanner destacaba: “El niño autista desea vivir en un mundo estático en el que los cambios no se toleran. Solo el propio niño puede permitirse modificar las condiciones existentes y ninguna otra persona puede hacerlo. Es impresionante hasta que pu nto se preocupan los niños de asegurar la preservación de la invarianza.” Desde una perspectiva cognitiva, la exigencia de preservación de un mundo sin cambios, remite a la idea de que existen anomalías y limitaciones en los procesos de anticipación, o más en general en la formación de esquemas de acción o en el uso de ellos. Dichos esquemas incluyen componentes estables invariantes, y otros “a rellenar” para aceptar y asimilar lo nuevo, e incluso inferirlo. En el desarrollo humano normal, el momento de aparición de las pautas de comunicación intencionada (918 meses) es también el de desarrollo de los primeros esquemas en el que el niño, como señala Piaget (1969), se aleja del aspecto conservador que tienen las reacciones circulares primarias y secundarias de los 9 primeros meses de vida, y su acción posterior funcionará no dejándose llevar por la simple repetición sino subordinando al esquema principal otra serie de esquemas transitivos. A medida que aumenta el nivel de generalidad, abstracción y organización jerárquica de las relaciones entre los esquemas, lo hace también el carácter innovador sobre la capacidad anticipatoria mental del futuro. 50

La inflexibilidad está en relación directa con los déficits de anticipación en el plano psicológico, y muy probablemente con alteraciones neuroquímicas del sistema límbico y de las conexiones entre éste y los lóbulos frontales. El patrón inflexible de funcionamiento mental depende de las capacidades cognitivas de las personas autistas y de la severidad de su trastorno. Es muy probable que en casos severos predominen estereotípias motoras, y en los casos menos severos  – trastorno de Asperger-, contenidos mentales inflexibles y obsesivos, aunque también con poca frecuencia pueden presentarse estereotípias, breves y esporádicas en comparación con los niveles más bajos de autismo. Las estereotípias y los contenidos mentales obsesivos forman parte de un mismo continuo que se expresa en niveles distintos. La inflexibilidad se liga a una especie de “compulsión hacia la forma”  (la forma de una conducta, de un espacio, de un recorrido, un movimiento o contenido mental) excluyendo o limitando los procesos mentales que se guían por los contenidos  o los significados. La inflexible dedicación a las conductas invariables (o a contenidos mentales reiterativos), la dificultad para aceptar cambios y las limitaciones para poder anticipar, trae como resultado la dificultad para dar sentido a la acción propia. El concepto de sentido tiene que ver con la relación entre la acción y el contexto. Tal es así, que cualquier conducta o acción carece de sentido, si son ajenas a los contextos. Las dificultades que tiene los niños autistas para dar sentido a la propia acción se relaciona con sus dificultades para “dejar en suspenso las acciones sobre el mundo” (el verdadero significado), y crear otros significados del mismo significante o referente concreto real; dicho en otros términos presentan dificultades para la “metarepresentación” (Leslie, 1988). Hay que recordar que los sentidos no son propiedades intrínsecas (salvo la capacidad para dar sentido pero no el sentido en sí) ya que son asignaciones funcionales dadas o mediadas socialmente.

ESTRUCTURA DEL PROCEDIMIENTO DE INTERVENCIÓN La estructura básica del procedimiento de intervención tiene tres elementos y se la llama “ triple relación de contingencia”. Estos elementos son: 1. Un estímulo que produce una… 2. respuesta  que a su vez tiene una… 3. consecuencia (refuerzo). En relación a la respuesta se deberá tener en cuenta, que al menos en un principio, se utilizará el aprendizaje sin error, el cual consiste en que las respuestas que el niño debe dar, estén siempre predeterminadas o dadas con ayuda masiva por parte del terapeuta. Estas respuestas serán reforzadas, tanto si las repite con éxito o si son aproximaciones a la conducta que se intenta enseñar. Las respuestas deberán estar adaptadas al nivel evolutivo del niño. Una vez que el niño haya logrado un aprendizaje medianamente estable de la respuesta esperada, los refuerzos deberán utilizarse de la siguiente manera: a). Intercalar: se eligen intervalos de tiempos o de ciertas respuestas correctas en las que se dará el refuerzo, o bien, b). intermitente: no se dan refuerzos en todos los ensayos exitosos sino al finalizar la actividad específica.

 Relación “Mente-Conducta”  En el Autismo típico o de Kanner, al carecer el niño de un esquema mental de organización de su conducta, este tendrá una alta dispersibilidad atencional que retrasará su aprendizaje académico, dificultando la comprensión de las normas de conducta, que por consecuencia traerán severos trastornos comportamentales en su adaptación social. Por eso será necesario, que al trabajar su dispersibilidad atencional, tenga que remitirse a los  programas conductuales . 51

Objetivo Principal de la Intervención en T.G.D “Organizar la conducta (CONDUCTUAL) …..para …. ofrecerle un esquema mental (COGNITIVO)

que sea funcional (APRENDIZAJE FUNCIONAL)”

“  Intervención conductual y aprendizaje funcional ”  El ser humano aprende sólo aquello a lo que le encuentra sentido o lógica, y rechaza lo que no le encuentra sentido (“Aprendizaje con sentido”). Cualquier otro aprendizaje resultará ser pur amente mecánico o memorístico. El aprendizaje con sentido es un “Aprendizaje relaci onal”. El sentido lo da la relación del nuevo conocimiento con situaciones cotidianas reales. Por lo tanto, para que un aprendizaje resulte con sentido, en casos de alteraciones neurológicas, será preciso que sea funcional, específico y fácilmente ejecutable por parte del niño. La intervención conductual , implica este tipo de “aprendizaje funcional”.

“  Propuesta de un plan de Acompañamiento Terapéutico”  Se deberá tener en cuenta que no existe el modelo ideal, lo importante es que cumpla la función de una guía clara y concreta, no sólo para el acompañante sino para el equipo y la familia. EN EL CASO DE DISCAPACIDAD: - Puede estar dividido por áreas: Area Conductual. Area académica-cognitiva. Area Autovalimiento. Area Socialización. - En el caso de integración escolar el plan de acompañamiento deberá reflejar la tarea específica del A.T. LINEAMIENTOS GENERALES: 1) Debe ser claro, concreto y mostrar hacia donde se dirige el acompañamiento. 2) Debe ser realizado siguiendo los objetivos generales del plan de trabajo propuesto por el equipo. 3) Cada objetivo se viabilizará a través de actividades concretas y factibles de llevar a la práctica. 4) Deberán figurar: - Los objetivos terapéuticos generales.  –   El encuadre.  –   Las actividades que permitirán llegar al objetivo propuesto.  –   Opcional una breve fundamentación de la elección de la actividad (dependerá del equipo tratante). 5) Se entrega una copia al equipo, una a la familia. Según el caso una al acompañado

 MODELO DE UN PLAN DE TRABAJO GENERAL 52

1) AREA CONDUCTUAL: Objetivo general: • Se apunta a la mejora y a la autorregulación conductual, apuntando a la reducción, desvío o anulación de las conductas autoestimulatorias y desadaptativas. Objetivos específicos : • (Se determinarán de acuerdo a cada caso particular). Programas: • Distribución geográfica. 2) AREA ALISTAMIENTO PARA EL APRENDIZAJE: Objetivo general: • A través de los distintos programas, lograr una preparación o un alistamiento básico para el aprendizaje en general. Objetivos específicos : • (Se determinarán de acuerdo a cada caso particular). Programas: • Postura. • Mirada. • Imitación no verbal (I.N.V) funcional. • Ordenes básicas funcionales. 3) AREA ACADEMICA-COGNITIVA: Objetivo general: • Enseñanza-Aprendizaje de programas académicos, favoreciendo una futura inserción e integración socioeducativa. Objetivos específicos : • (Se determinarán de acuerdo a cada caso particular). Programas: • Reconocimiento de objetos (3D). • Aparear (2D). • Colores receptivos (R) y expresivos (E). • Letras 4) AREA AUTOVALIMIENTO: Objetivo general: • A través de distintos programas se apunta al desarrollo de habilidades, generando hábitos cotidianos y funcionales para actuar en forma cada vez más autónoma. Objetivos específicos : • (Se determinarán de acuerdo a cada caso particular). Programas: • Lavarse manos y caras. • Peinarse. • Vestirse. 5) AREA EDUCACIÓN FÍSICA: Objetivo general: • A partir de las diferentes actividades planificadas de acuerdo a cada caso se intentará mejorar la coordinación viso-motora, con el fin de que pueda planificar sus propias acciones (meta-fin). Objetivos específicos : • (Se determinarán de acuerdo a cada caso particular). Programas: 53

• Coordinación y equilibrio. • Circuitos. • Actividades físicas simples. • Manipulación de elementos. 6) AREA SOCIALIZACIÓN: Objetivo general: • A través de distintas actividades favorecer y mejorar la interacción social con el otro. Objetivos específicos : • (Se determinarán de acuerdo a cada caso particular). Programas: • Saludar. • Compartir actividades. • Temas sociales (nombrar edad, domicilio, ciudad donde vive, teléfono, cumpleaños, nombres de la flia).

LA FUNCIÓN DEL A.T EN LA FAMILIA Como ya hemos visto el trabajo del A.T. se desarrolla en diferentes ámbitos: Ambulatorio, domiciliario, integración escolar, institucional etc. En los contextos domiciliario y ambulatorio especialmente, el acompañante deberá establecer un fluido contacto con la familia del acompañado y para esto tendrá que tener en cuenta aspectos que son de relevancia para el éxito del acompañamiento. Vamos a introducir algunos conceptos básicos de la estructura familiar para comprender fenómenos propios de este tipo de sistema, lo que permitirá pensar en algunos recursos que le orienten al acompañante sobre este tema y crear formas de implementación de estrategias operativas.

 FAMILIA –  DEFINICIÓN Es un conjunto de personas ligadas por vínculos de parentesco. Este sistema tiene lugares que están marcados culturalmente. La familia es la encargada de canalizar las normas culturales de la sociedad marcando los valores sociales que se destacan dentro de un grupo. La familia es una creación de la cultura y se ubica entre el sujeto y la cultura cumpliendo el papel de mediador entre ambas, señalando desde ese lugar lo permitido y lo prescripto. El acompañante deberá tener en cuenta al insertarse en un sistema familiar aspectos muy importantes como por ejemplo la estructura familiar, es decir el modo de interrelación existente entre sus miembros, lo explícito o implícito de sus reglas y normas y sobre todo el grado de regularidad en las relaciones y en los hechos cotidianos. Se puede hablar de distintos tipos de estructuras familiares: - Estructura débil: no hay reglas explícitas. - Estructura flexible: las reglas impuestas permiten encontrar variantes según el momento en que se desarrollan. - Estructura rígida: las reglas no permiten excepciones según sean las circunstancias familiares. Otro aspecto al que deberá prestar especial atención el A.T. se relaciona con determinar si la familia se encuentra en crisis, teniendo en cuenta que las crisis implican la ruptura de un orden dado. Despiertan temores 54

ante un futuro que es reconocido como incierto. Por lo general, el sentimiento que acompaña la crisis es la desesperanza. Las crisis pueden ser cíclicas y no cíclicas: las primeras están ligadas a las fases del ciclo vital y se denominan crisis evolutivas. Las no cíclicas pueden llamarse accidentales, por ejemplo mudanzas, enfermedades, pérdidas laborales, muerte de un familiar etc. Toda crisis supone un conflicto y requiere para su resolución de un trabajo conjunto de todos los integrantes del sistema. Ahora bien, ¿qué datos fenoménicos señalarían que estamos en presencia de una crisis?: - el aumento de malos entendidos. - Las conductas estereotipadas. - La presencia de conductas conflictivas: infidelidad, violencia etc. - El aumento de reproches. - El desacuerdo en la toma de decisiones. - Las alteraciones de la vida sexual. - Los síntomas en los hijos. En lo que respecta a las crisis vitales, el pasaje de un momento del ciclo vital a otro no se realiza siempre con naturalidad. La historia del hombre transita entre crisis y resolución, ruptura y sutura. Las crisis evolutivas emergen como un acontecimiento dentro del suceder del ciclo vital. El ciclo vital se ve interrumpido por episodios surgidos por accidentes de la vida que provienen de la vida personal o del ámbito social. Estos cambios ponen en duda la estabilidad de los vínculos previos y la forma de funcionamiento. Las crisis originadas por el paso del tiempo llevan a la familia y a sus miembros a una ruptura de creencias y valores hasta entonces aceptados y compartidos. Sin embargo, no se deberá perder de vista que toda crisis es también una apertura a la posibilidad de cambio.

 EL A.T. DEBERA TENER EN CUENTA AL INSERTARSE EN UN SISTEMA FAMILIAR LO SIGUIENTE: -

La dinámica familiar. La interacción entre los roles. Quienes ocupan y como son ocupados estos roles. Las normas, reglas, mitos y tradiciones explícitas e implícitas. El lugar que ocupa en el sistema familiar el acompañado. La influencia de los distintos integrantes del sistema familiar sobre el acompañado. La historia de la familia con respecto a los acompañamientos y a los acompañantes.

 EL A.T. TENDRA QUE PONER EN PRACTICA LAS SIGUIENTES ACTITUDES: -

AGUDEZA, para estar alerta ante las situaciones que puedan plantearse. SERENIDAD, para actuar siempre con prudencia. ETICA Y PROFESIONALISMO. FOCALIZARSE EN EL PLAN DE TRABAJO.. EVITAR SITUACIONES DE COMPLICIDAD. MANTENER LA ASIMETRÍA, para hacer respetar el rol. RECURRIR A LA SUPERVISION. ACTUAR CON LA FLEXIBILIDAD QUE REQUIERA LA SITUACION FAMILIAR. RESPETAR Y HACER RESPETAR EL ENCUADRE. 55

“La Reacción de la Familia ante la inserción del A.T”  -

Por lo general la familia podrá reaccionar en un primer momento: Aceptando al A.T. con alivio, como alguien que viene a solucionar o a colaborar con la problemática del familiar en recuperación. Se siente examinada, invadida o espiada. Intentará mostrar todos los comportamientos apropiados o esperables ante la situación. Establecida la rutina del acompañamiento comenzará a resistirse al mismo y a la presencia del A.T. Intentará responsabilizar al A.T. por las conductas inapropiadas o desadaptativas del acompañado. Buscará establecer alianzas con el A.T. Aparecerán conductas y estrategias tendientes a boicotear el acompañamiento. Falta de colaboración con el plan de trabajo del acompañante y con el plan del tratamiento.

OBJETIVOS DEL ACOMPAÑAMIENTO Los objetivos serán entre otros: ✓ Asesoramiento y orientación a los padres y al núcleo familiar. ✓ Servir de modelo de intervención ante conductas disruptivas. ✓ Brindar técnicas o recursos para la generalización de los programas a prendidos. ✓ Escucha empática. ✓ Reforzar funcionalmente programas académicos. ✓ Información permanente de la evolución del acompañamiento.

DISTINTOS TIPOS DE PADRES En el acompañamiento domiciliario el acompañante se encontrara con distintos estilos de ejercer los roles parentales. Por ejemplo: ✓ Inconsistentes: Saben lo que deben hacer pero no lo ejecutan. ✓ Permisivos: Dejan hacer todo sea bueno o malo. ✓ Autoritarios: Accionan de forma imperativa rígida e inflexible. ✓ Operativos: Accionan con firmeza y sin perder de vista el objetivo de la indicación. Ser uno u otro tipo de papas depende de las características de los padres de cada uno de ellos ya que repetimos modelos parentales.

ERRORES MAS FRECUENTES QUE COMETEN LOS PAPAS ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Hacen las cosas por sus hijos para no tomarse el trabajo de enseñarles. No toman en cuenta la importancia del lenguaje gestual y corporal. No son consistentes ni perseverantes en las pautas y en la implementación de los programas. No establecen reglas ni rutinas simples y concretas en la casa. No utilizan lenguaje oral y gestual claro y sencillo y tampoco verifican su comprensión. No anticipan. Les cuesta decidir en calma. Se desbordan ante las conductas desadaptativas sobre todo cuando ocurren fuera de la casa.

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FUENTES DE ESTRÉS PARENTAL Existen factores internos propios de la historia y la dinámica familiar como así también factores externos (sociales) que llevan a los padres a que se haga mas pesada la “mochila” de tener un hijo con discapacidad. Algunas de estas fuentes de estrés son: ✓ Falta de comprensión social frente a la discapacidad del hijo (discriminación). ✓ Desconexión familiar y social (aislamiento). ✓ Distribución del tiempo entre los hijos. ✓ Sistema ineficiente e incomprensivo (educación, obras sociales, etc.) ✓ Futuro del hijo. El A.T deberá estar preparado para, a través de una escucha empática contener, orientar, y asesorar a los padres sobre estas temáticas

ACOMPAÑANDO AL NIÑO Y A LA FAMILIA El A.T. que se desempeñe en domicilio acompañará al niño y fundamentalmente a sus padres en el proceso de lograr una mejor calidad de vida para todos los integrantes de la familia. Para ayudar en este proceso, el acompañante deberá tener respuestas claras y sencillas para las preguntas que puedan surgir. Los padres, en algún momento de este proceso, se cuestionan y buscan respuestas acerca de cómo piensa o siente su hijo. El A.T. tendrá que ayudarlos a que logren un buen vínculo basado en el amor, la comprensión, la perseverancia y el conocimiento de la discapacidad. Una de las preguntas que surge generalmente en los padres es: ¿Cómo piensa mi hijo, igual que los demás? El autista “guarda” la información en imágenes (como fotografías) y logra los conceptos o definiciones por generalización, es decir por asimilación de múltiples imágenes de un mismo concepto. Se generan, así, una serie de características similares que le permiten establecer una definición por la relación entre ellas Por ejemplo: para nosotros definir un automóvil es sencillo, podemos decir que: Es “cualquier vehículo con motor y ruedas que sirve para transportar gente o cosas”. Un autista tiene que tener la imagen de varios automóviles, de diferentes marcas, colores y estilos. Entonces por similitud entre ellos puede establecer: “todos tienen ruedas, todos tienen motor, todos transportan gente o cosas, todos esos son automóviles”. Por lo tanto, mientras que nosotros al escuchar la palabra automóvil simplemente pensamos en el concepto, los autistas tienen que traer a su mente una gran cantidad de imágenes. Es importante, también, que los padres tengan en cuenta algunas pautas fáciles de implementar y que mejorarán y facilitarán la relación con su hijo: - Respetar el tiempo y el ritmo del niño-adulto autista para relacionarse con él. - No hablarle al niño ni muy rápido ni demasiado. Ser breve, claro y utilizar el lenguaje gestual acompañando al oral o verbal. - Entender que las rabietas o los berrinches al igual que las agresiones o autoagresiones no son dirigidas a los padres. No existe la mala intención en el autista. - Aceptar al niño como es trabajando en la mejora de su calidad de vida todos los días. - Perseverar en la implementación de los programas y en las pautas que deben seguirse por indicación del equipo tratante. Hay que aclararles a los padres que sus hijos autistas sienten, aman y sufren al igual que nosotros, sólo que no saben expresarlo de la manera a la que estamos acostumbrados.

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A partir del diagnóstico de discapacidad los papas sienten que el mundo se le viene abajo, comúnmente se dice que “quedan en blanco”. Ese mundo se detiene y cuando vuelve a ponerse en funcionamiento nada es igual, porque el niño, su hijo ya no es el mismo. Ante el diagnostico de discapacidad los padres atraviesan por diferentes fases o etapas. Por lo general la primera ración es el impacto, luego aparece la ira que va dirigida al profesional que da el diagnostico. Más tarde surge la negación dejando lugar al dolor. Cada familia tiene su tiempo y su dinámica para entender que le está pasando y para aceptarlo. El A.T debe conocer y respetar este tiempo para poder acompañar adecuadamente.

Sugerencias prácticas para COLABORAR con el  tratamiento • • • • • • • • • •

Establecer reglas y rutinas simples y concretas en el hogar. Buscar la forma apropiada para que el niño sepa que se espera de él (anticipar). Utilizar lenguaje oral y gestual claro y sencillo, verificando su comprensión. Ser consistentes y perseverantes aún en diferentes horas del día, en lugares distintos, y ante diferentes personas. Darle el modelo para que imite y pueda resolver situaciones cotidianas, o ayudarlo a resolverlas. Ante una conducta desadaptativa, determinar que pasó antes (antecedente) y que logró su hijo como ganancia (consecuencia). Estrategias en la casa para hacer todo más funcional y práctico (llaves dobles, campanitas en las puertas para detectar que el niño está saliendo, traba en la heladera, etc.), es decir, adaptar el ambiente. Aplicar el sentido común, decidir en calma. No espere que el niño entienda ante las primeras indicaciones, requiere tiempo, paciencia y PERSEVERANCIA. Lo que usted le da a su hijo es disciplina y que disciplinarlo no significa dejar de quererlo.

¿Padres como CO-TERAPÉUTAS o como CO-PARTÍCIPES  del tratamiento? • •

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Los padres “siempre son padres”, y no terapeutas, por lo cual su función es la de “ser papás”. Sería algo similar como si uno fuese por vocación a elegir una carrera, y tuviera que (por fuerza mayor) estar estudiando otra. Existen grandes desventajas al tomar a los padres como CO-TERAPEUTAS en el tratamiento, ya que: podría ocurrir que quieran tomar el manejo o la directiva del tratamiento, se centrarían en aspectos más técnicos olvidándose de su función principal como padres, no conllevan una mirada profunda desde una formación profesional (y aún si lo fueran no habría suficiente disociación emocional, etc.) Por lo tanto, se sugiere crear e implementar recursos y estrategias que orienten a los padres para ser co-partícipes del tratamiento (y no co-terapeutas).

 PREOCUPACIONES de padres con hijos con Autismo Kanner •

El lenguaje: Que su hijo no desarrolle el lenguaje, más allá de que 58

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pueda o no comunicarse. La comunicación: Una vez aceptada la imposibilidad del desarrollo del lenguaje, buscan la manera de favorecer la “intención comunicativa”. Las agresiones y autoagresiones: Se desesperan ante la poca tolerancia a la frustración que estos niños tienen y el no poder contenerlos física y emocionalmente Los berrinches: Ante la intensa rigidez en rutinas o ideas obsesivas, irrumpen en fuertes conductas disruptivas. Los trastornos del sueño: Suelen tener desfasajes o alteraciones para conciliar o mantener el sueño. El control de las estereotipias y autoestimulaciones: Que generan muchas veces un aumento pronunciado de ansiedad intensificando otros síntomas asociados al cuadro (risas y llantos inmotivados, hiperactividad, deambular sin sentido, estereotipias verbales, etc.). La inclusión social y escolar: El ver y saber que su hijo no podrá llevar una vida igual a la de un chico común, sienten que “la sociedad” comienza a “discriminarlos”. La autonomía y el futuro: El que no exista un establecimiento (hogar permanente) con especialistas capacitados en el tema.

 PREOCUPACIONES de padres con hijos con Síndrome de  Asperge r • • • • •

La inserción escolar: No existen programas adaptados a sus necesidades especiales, el personal docente desconoce su manera particular de aprender como las características que definen su comportamiento. Objeto de burlas y de agresiones : Por ser muy sinceros, inocentes e ingenuos (por ejemplo, no comprenden los chistes con doble sentido). No son comprendidos ni aceptados por sus pares : No saben interpretar las intenciones, emociones, pensamientos y sentimientos de otros, y desconocen que su conducta tiene un efecto en los demás. Se aíslan y se relacionan mejor con adultos : Al no ser comprendidos por sus pares, interacciona mejor con adultos por ser aceptados. La autonomía y el futuro : ….

 INQUIETUDES DE LOS PADRES DE NIÑOS ASPERGERS Los niños con Síndrome de Asperger, acuden a colegios no especializados, pues su inteligencia no está afectada y son perfectamente capaces de aprender, no obstante, en estos centros no existen programas

adaptados a sus necesidades especiales, motivo por el cual es imprescindible que el personal docente conozca sus peculiaridades, su manera tan particular de aprender así como las características que definen su comportamiento.

Quienes somos padres de un niño con autismo de alto funcionamiento , sabemos que estas actitudes poco receptivas nos hacen sentir especialmente frustrados, enfadados o angustiados, pues cada curso escolar se nos presenta como una nueva incógnita en la que necesariamente debemos volver a empezar . Al no interpretar las emociones de otros y no saber expresar sus propias emociones, otros niños pueden utilizarles. Los niños con síndrome de Asperger no saben interpretar las intenciones, emociones, pensamientos y sentimientos de otros, desconocen que su conducta tiene un efecto en los demás, esto es, que deben aprenderlo desde la teoría como si se tratara de una asignatura más, para así poder aplicarlo dentro de situaciones reales. Lo que otros niños aprenden de manera instintiva y natural, como la cortesía , la diferenciación entre acciones 59

apropiadas e inapropiadas, la empatía, el niño con Síndrome de Asperger, debe aprenderlo cognitivamente . Del mismo modo, la interpretación que este hace el lenguaje es estrictamente literal, esto es, que desconoce que las palabras tienen distintos y variados significados y que se aplican dentro de un contexto social, a esto se le conoce como dificultades semánticas y pragmáticas. Como consecuencia de ello, el niño es evidentemente ingenuo y vulnerable, no entiende bromas, mentiras, engaños, metáforas, palabras con doble sentido . Así pronto se convierte en blanco de burlas y agresiones por parte de quienes han advertido su ingenuidad. ¿Quién no ha visto una película de Steven Spielberg? , ¿Quién no ha oído hablar de Bill Gates?, pero ¿Quién sabe que ambos están diagnosticados con el Síndrome de Asperger?. No esperamos que nuestros hijos sean Bill Gates, pero saber que muchas personas con autismo de alto funcionamiento han dado sentido a sus vidas nos llena de proyectos y consigue que nuestra aceptación sea positiva.

“  Estrategias terapéuticas para el trabajo en casa ”  Los padres constituyen una parte fundamental del tratamiento. Se apunta a: - Reforzar EN CASA, todo aquello que desde lo institucional se esté trabajando. Para esto, las pautas deben ser muy claras y funcionales  a la hora de poder implementarlas. - Para que éstas pautas sean claras y los padres sientan el compromiso de aplicarlas, es muy práctico, en las entrevistas con los papás, entregarles una CARPETA PARA PADRES   detallando cómo implementarlas. - Aún así, pueden surgir dificultades o dudas al momento de aplicar las pautas acordadas en las entrevistas. Para lo cual, sugerimos un  A.T a DOMICILIO  para que pueda servir de modelo sobre cómo bajar a la práctica las sugerencias dadas. - También es muy útil ofrecer un  MODULO DE ENTRENAMIENTO  para padres en la institución, para que estos vean y trabajen con su hijo, y observen cómo éste puede responder a consignas que, en la casa ni siquiera llega a prestarle atención. - Es favorable, a su vez, ofrecer un ESPACIO PARA PADRES , donde entre otros casos los mismos padres sepan que no son los únicos que viven tales dificultades; y que además puede ser muy útil escuchar a otros papás cómo resolvieron algunas dificultades similares o comunes a todos. - Hacerles saber que el tratamiento modificará en forma significativa las deficiencias centrales del autismo, y facilitará la adaptación al ambiente maximizando las potencialidades de su hijo.

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HERRAMIENTAS DE INTERVENCION PARA EL ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO EN PATOLOGIAS GRAVES.  AUTOR: Prof. Daniel González- Psicólogo Social

“  ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO EN OTRAS PATOLOGÍAS”  Vamos a comenzar hablando sobre el acompañamiento en pacientes esquizofrénicos focalizándonos en las características de los mismos y en los medios terapéuticos que utilizará el acompañante para que el proceso sea exitoso.

¿CUÁLES SON LAS CARACTERISTICAS DE LA PERSONA CON ESQUIZOFRENIA? Las que se enumeran son las más relevantes para el cumplimiento del rol del A.T.: 1 .Dificultad para la adaptación social. 2. Trastorno o perturbación en la comunicación y el lenguaje. 3. Trastornos en la percepción, la memoria, la atención y el pensamiento. 4. Ideas delirantes. 5. Trastorno de la voluntad y de la motricidad. 6. Alucinaciones auditivas o visuales.

 MANEJO TERAEUTICO CON ACOMPAÑADOS CON ESQUIZOFRENIA El acompañante deberá tener en cuenta lo siguiente: 1. Las consignas deberán ser simples para evitar la ambigüedad. 2. Hablar con frases cortas, claras y concretas. 3. Gran disposición a escuchar. 4. Respuestas directas sin ambigüedad ni dobles sentidos. 5. Tolerar el silencio. 6. No preguntar con insistencia sobre un mismo tema para que no se s ientan perseguidos. 61

7. Puntualidad y cumplimiento en la tarea ya que son muy observadores y no toleran la frustración.

¿ COMO DEBEN SER LAS ACTIVIDADES QUE SE REALICEN? Las actividades que se implementen para llegar al objetivo terapéutico planteado deberán ser: 1. No pueden ser planificadas con mucha anticipación ya que estas personas son muy inestables. 2. Se debe poder volver atrás, rever la salida, modificarla si se observa incomodidad o sobre-exigencia. 3. Las actividades deberán ser cortas y ser realizadas con un ritmo lento. 4. Evitar lugares donde haya concentración de personas o mucho ruido. 5. Hacer participar al acompañado en la planificación de las actividades (no en la elección, es el acompañante quien elige la actividad de acuerdo al objetivo terapéutico). 6. Es muy importante estimular en el acompañado, con mucho tacto, todo lo relativo a un mejor cuidado de su apariencia personal.

“  DEPRESION ” (UNIPOLAR / EPISODIO DEPRESIVO  MAYOR) -

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Es un trastorno psicopatológico caracterizado por el estado de ánimo deprimido o triste o por una pérdida de interés o placer en casi todas las actividades, durante un período de al menos dos semanas. Los síntomas más característicos son, entre otros: Dificultades en el sueño, -Dificultades en la actividad motora, -Cambios en el apetito, -Disminución o aumento de peso, -Falta de energía, - Baja autoestima o sentimientos de culpa, -Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.- Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida. Todo esto provoca deterioro social, laboral, familiar o vincular. El estado de ánimo es descrito como deprimido, triste, desesperanzado, desanimado o como estar en un pozo. El llanto no siempre surge en todas las personas depresivas. En algunas, las quejas se refieren a dolores y molestias físicas. La irritabilidad o la ira y los sentimientos de frustración ante cosas no siempre relevantes acompañan a estos síntomas. Generalmente disminuye o desaparece la capacidad para el placer en consecuencia se produce un desinterés por las actividades que antes le atraían. Se pierde la disposición para disfrutar de la vida cayendo en el aislamiento social, vincular y/o familiar. Aparece en la mayoría de los casos, el insomnio (con mantenimiento o despertar precoz) acompañado de intensa angustia, por lo que le resulta difícil o imposible iniciar el día. El acompañante deberá tener muy en cuenta que la persona que sufre depresión se evalúa negativamente y con pensamientos de culpa con respecto a hechos del pasado. Se siente un inútil ya que presenta una capacidad disminuida para pensar, concentrarse o tomar decisiones, casi siempre se queja de perder la memoria y frecuentemente se encuentra distraído. Todo esto lo lleva a perder destreza laboral. El lenguaje suele estar reducido tanto en la velocidad como en la amplitud de los contenidos. La visión del mundo es negativa y el pensamiento dominante es negativo y funesto. Sobrevalora lo malo y minimiza lo bueno. Estas características son muy importantes para que el acompañante determine su plan de trabajo y las actividades para lograr los objetivos terapéuticos propuestos por el equipo tratante. 62

Estos síntomas remiten, gradualmente, con un adecuado tratamiento psicofarmacológico acompañado de psicoterapia.

“  PROPUESTA DE UN PLAN DE ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO ” 

 LINEAMIENTOS GENERALES :

1) Debe ser claro, concreto y mostrar hacia donde se dirige el acompañamiento. 2) Debe ser realizado siguiendo los objetivos generales del plan de trabajo propuesto por el equipo. 3) Cada objetivo se viabilizará a través de actividades concretas y factibles de llevar a la práctica. 4) Deberán figurar: - Los objetivos terapéuticos generales.  –   El encuadre.  –   Las actividades que permitirán llegar al objetivo propuesto.  –   Opcional una breve fundamentación de la elección de la actividad (dependerá del equipo tratante). 5) Se entrega una copia al equipo, una a la familia. Según el caso una al acompañado. Se deberá tener en cuenta que no existe el modelo ideal, lo importante es que cumpla la función de una guía clara y concreta, no sólo para el acompañante sino para el equipo y la familia.

 MODELOS POSIBLES - EN EL CASO DE DISCAPACIDAD: -

Puede estar dividido por áreas: Área Conductual. Área académica-cognitiva. Área Auto valimiento. Área Socialización.

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En el caso de integración escolar el plan de acompañamiento deberá reflejar la tarea específica del A.T.

“ACOMPAÑAMIENTO

TERAPEUTICO EN TRASTORNO BIPOLAR”

Este trastorno tiene dos denominaciones actualmente en uso: Trastorno Bipolar o Trastorno maníaco depresivo. La primera de ellas es la que más se utiliza ya que es la que menos estigmatiza. Este trastorno produce severos cambios del ánimo oscilando entre la depresión y la manía. Puede ser muy destructivo, causando rupturas en las relaciones, pérdidas laborales etc.

SINTOMAS CARACTERISTICOS DE LA FASE  DEPRESIVA QUE DEBERA TENER EN CUENTA EL A.T 1. Sentimiento de tristeza y abatimiento. 2. Autopercepción de inutilidad. 63

3. Pérdida de interés por las actividades preferidas. 4. Sentimientos de pesimismo y desesperanza. 5. Cambios significativos en los patrones de sueño por descenso o por aumento. 6. Cambios en la alimentación por aumento o por descenso de la ingesta. 7. Sensación de cansancio físico. 8. Ideación suicida recurrente o intento de suicidio. Es muy importante que en un acompañamiento en trastorno bipolar el A.T tenga en cuenta lo siguiente: 1. La evolución de la patología (internaciones, intentos de suicidio, tratamientos etc.). 2. Si se cuenta o no con apoyo familiar, tanto al acompañado como al acompañante. 3. La frecuencia con que se pasa del polo maníaco al depresivo y viceversa. 4. El apoyo del equipo terapéutico tanto para la elaboración de las estrategias de trabajo como para la supervisión del acompañante, sobre todo en la fase maníaca).

SINTOMAS CARACTERISTICOS DE LA FASE  MANIACA QUE DEBERA TENER EN CUENTA EL A.T 1. Exaltación del estado de ánimo (euforia). 2. Aumento excesivo de la vitalidad. 3. Hiperactividad. 4. Verborragia. 5. Disminución de la necesidad de dormir. 6. Autoestima elevada exageradamente. 7. Familiaridad excesiva en el trato con los otros. FUNCIONES DEL A.T Cuando se realiza un acompañamiento terapéutico en trastorno bipolar las principales funciones del acompañante serán entre otras: 1. La contención: esta función será siempre una constante en cualquier acompañamiento. 2. Ayudar al acompañado a trazar o descubrir un proyecto de vida. 3. Asegurarle al acompañado compañía e impulsarlo al diálogo sobre todo en la fase depresiva. 4. Escuchar empáticamente sobre todo en la fase depresiva. 5. Cumplir siempre con las actividades, horarios y encuentros pautados en el encuadre. 6. Detectar y estimular intereses y motivaciones. 7. Prestar atención a los cambios bruscos de humor (muy importante esta observación en este tipo de trastorno). 8. Ayudar a incluir la noción de futuro. 9. Prestar siempre atención a las alusiones al suicidio. Podría decirse que el acompañamiento en este tipo de trastorno se torna complicado sobre todo cuando el acompañado ingresa en la fase maníaca. En este polo disminuye muy notoriamente su capacidad de escucha, por lo que será necesario, e muchos casos, “poner el cuerpo” corriendo a un segundo plano la palabra com o instrumento de intervención. Una persona en la fase maníaca presenta pensamientos acelerados e incoherentes, mal juicio o insensatez, su atención es muy lábil por lo tanto se distrae con mucha facilidad y la mayoría de las veces su conducta social es inapropiada. Ante este cuadro el A.T deberá contener a partir del ejercicio de una marcada asimetría, pero sin agredir, sino mostrando en todo momento paciencia y comprensión. Se buscará poner los límites y las pautas necesarias hasta superar la situación. ACLARACION: La información que se incluye en el material está focalizada, de un modo muy práctico, en cómo se acompaña en este cuadro patológico. Es por eso, que si bien todo lo teórico sobre bipolaridad es relevante, consideramos que constituye información extra para el acompañante y que puede ser extraída de cualquier fuente bibliográfica. La propuesta del curso es aprender cómo se acompaña en cada trastorno y no 64

que se convierta en encuentros sobre psicopatología. Sin embargo se brindará siempre las características principales de cada patología.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD 1) TRASTORNOS DE ANSIEDAD :  ANSIEDAD: Se la define como una vivencia de temor ante algo difuso, vago, inconcreto, indefinido. Se diferencia del miedo en que éste se refiere a algo explícito y concreto. La ansiedad provoca una impresión interior de temor, indefensión y zozobra. La ansiedad es una señal de alerta, advierte sobre el peligro inminente y le permite a la persona tomar medidas contra la amenaza. Es una manifestación esencialmente afectiva lo que significa que se trata de una vivencia, de un estado subjetivo o de una experiencia interior. A esto se le añade un estado de activación neurofisiológica que consiste en una puesta en marcha de los mecanismos que se ocupan de la “vigilancia” (fundamentalmente cortico-subcorticales mediatizados por la formación reticular. La consecuencia es un estado de alteración que, desde la psicología empírica se denomina hipervigilancia. La psicofisiológica, en este caso, es similar a la del miedo y no es otra cosa que una defensa organizada frente a estímulos que rompen el equilibrio fisiológico. Se debe tener en cuenta, que al mismo tiempo, esta ansiedad es adaptativa, ya que ayuda a enfrentarse a ciertos requerimientos y vigencias concretos de la vida. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD SEGÚN EL DSM-IV .

El DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, clasifica los trastornos de ansiedad de la siguiente manera: FOBIAS: Las divide en Fobia Específica y Fobia Social. TRASTORNO DE PANICO: Con o sin agorafobia. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATI CO. Es muy importante para el acompañante terapéutico tener en cuenta las cuatro áreas que resultan afectadas por la ansiedad: 1. Cognitiva o de pensamiento. 2. Conductual. 3. Motora 4. Psicofisiológica. Las reacciones de ansiedad pueden ser provocadas por: - Estímulos internos:  Las más importantes son las emociones, los miedos o los pensamientos, ideas o imágenes, generalmente ocurridos con anterioridad y reforzados por la permanente exposición a ellos. - Estímulos Externos:  Situaciones o percepciones de amenaza o de peligro que ponen en riesgo la integridad.

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La ansiedad como reacción emocional ante la percepción de una amenaza o peligro está presente a lo largo de toda la vida, y en ocasiones nos sirve de protección ante posibles peligros. La ansiedad normal es una respuesta apropiada ante una situación amenazante. Por ejemplo: La ansiedad que se genera ante la presencia de un animal peligroso, evitaría acercarnos a él y nos llevaría a protegernos. Este tipo de ansiedad normal suele estar acompañada por un crecimiento individual, cambios, nuevas experiencias. Existe otro tipo de ansiedad conocida como patológica. Es la que genera los trastornos antes mencionados. La ansiedad patológica tiene una intensidad y duración exagerada, es una respuesta inapropiada a un estímulo dado. El A.T. deberá tener muy en cuenta para su intervención las respuestas que se producen en el sujeto frente a esta ansiedad 1. Forma de pensar : Aparecen preocupación, inseguridad, miedo o temor, aprehensión, pensamientos negativos de inferioridad, incapacidad, anticipación de peligro o amenaza, dificultad para concentrarse, tomar decisiones, sensación de desorganización, pérdida de control sobre el ambiente, dificultad para pensar con claridad. 2. Aspectos fisiológicos o corporales: Taquicardia, sudoración, dificultad respiratoria, náuseas, molestias digestivas, tensión muscular, temblores, fatiga excesiva etc. 3. En su forma de actuar:   Comportamientos inadecuados, movimientos sin una finalidad concreta, paralización, tartamudeo, evitación de situaciones etc. La ansiedad es un problema cuando: - Es de intensidad, frecuencia y duración alta. - No es proporcional con la gravedad objetiva de la situación. - El grado de sufrimiento subjetivo es alto. - El grado de interferencia en la vida cotidiana es alto o provoca disfunción. Hay que tener en cuenta que la ansiedad se hace crónica con facilidad, si la persona no tiene estrategias de afrontamiento ante la situación de estrés.

“  ESTRUCTURA Y RASGOS DE PERSONALIDAD”  Consideraciones previas: En el primer año de vida, el niño aprende qué respuestas conductuales son efectivas y cuáles no lo son. Aprende qué respuestas conductuales lo guían hacia un lo placentero y qué respuestas son castigadas o no placenteras. El niño desarrolla un repertorio de conductas que son probadas empíricamente, diseñadas para conseguir el refuerzo y también evitar el castigo. Avanzando en el tiempo, empieza a practicar respuestas conductuales  específicas bastante consistentes  en situaciones diferentes, en este punto, se puede decir que el niño está demostrando un “hábito”. Mientras el niño continúa madurando, comienza a demostrar un grupo repetitivo de hábitos. Este grupo colectivo de hábitos puede ser referido como “rasgos” . Finalmente, la conducta de los niños se fija a un patrón preferido de comportamiento. Estos patrones no solo se vuelven resistentes a la extinción sino que el hecho de que hayan tenido éxito en el pasado hace que estos patrones de respuestas sean altamente prioritarios. Estos patrones constituyen la esencia y la suma de la personalidad del niño. Cuando dichos  patrones conductuales se vuelven   inflexibles e inadecuados se los denomina “trastornos” . Se define a la “ personalidad”  como un patrón de rasgos profundamente incorporado de conductas que persisten por largos períodos de tiempo, y si dichos rasgos son rígidos se dice que tal personalidad presenta un trastorno. Estas conductas, surgen de una compleja interacción entre disposición biológica (temperamento) y experiencias aprendidas (carácter), lo cual puede hacer que los patrones conductuales sean flexibles o rígidos. 66

- Temperamento: Puede ser considerado como una parte biológicamente determinada de la personalidad. Cada niño se incorpora al mundo con un patrón distintivo de tendencias de respuestas y de sensibilidades. - Carácter: Este puede ser considerado como la adherencia de la persona a los valores y las costumbres de la sociedad en la que vive.

“Personalidad normal y anormal”: Probablemente, la mejor forma de valorar una conducta como normal o anormal es considerando la esfera cualitativa. Por eso, la normalidad puede ser concebida como “la capacidad de funcionar autónoma y competentemente; la tendencia a adaptarse al entorno social de forma efectiva y eficiente  (el poder respetar el encuadre); una sensación subjetiva de satisfacción y eficiencia, y la habilidad de autor realizarse o de alcanzar las propias potencialidades”  (Millon, 1981). En consecuencia la anormalidad puede ser entendida como un déficit en estas cualidades.

“Origen y conformación de la estructura psíquica de base de la personalidad”: Hemos visto que la personalidad se conforma con la interrelación de factores biológicos y factores ambientales. Mientras que los  factores biológicos  ( tempera mento) pueden sentar las bases para el desarrollo de la personalidad, los  factores ambientales ( carácter)  sirven para refinar y finalmente determinar lo que creemos que constituye la esencia de la personalidad. La interacción entre los factores biológicos y ambientales dará como resultado la:

“Conformación de la estructura psíquica de base ”: Uno de los puntos más relevantes en este tema, es que los procesos de desarrollo temprano son más significativos en la formación de la personalidad que las experiencias más tardías. Según Millon (1981): “las experiencias tempranas no solamente son fijadas más penetrante y fuertemente, sino que sus efectos tienden a persistir y son más difíciles de modificar que los efectos de las experiencias más tardías”. Por lo tanto, las influencias tempranas , en los primeros años de vida son quizás las más importantes para la formación del desarrollo de la personalidad. • •

•

Se pueden distinguir tres diferentes estructuras de personalidad: Estructura de personalidad normal: donde no se encuentran trastornos de personalidad. Estructura de personalidad Border (o de tipo limítrofe): donde se ubican los trastornos de personalidad más severos; dividida a su vez en limítrofe superior y bajo. Estructura de personalidad de tipo psicótico: que es un criterio de exclusión para los trastornos de personalidad.

“ CUADRO COMPARATIVO DE ESTRUCTURAS PSÍQUICAS”  Personalidad con rasgos integrados

Obsesivo Narcisista

Rasgos predominantes

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adecuadamente (ESTRUCTURA “NORMAL”).

Obsesivo Personalidad con un rasgo mal integrado y desproporcionado (ESTRUCTURA BORDER).

Rasgo marcadamente pronunciado. (Trast. de personalidad)

Narcis. Dependiente

“ TRASTORNOS DE PERSONALIDAD”  "CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN PARA LOS DIFERENTES TRASTORNOS DE PERSONALIDAD".

"GRUPO A": (Raros y excéntricos) - Trastorno paranoide. - Trastorno esquizoide. - Trastorno esquizotípico. 

TRASTORNO PARANOIDE:

Se caracteriza por ser una persona con mucha desconfianza y suspicacia, donde las intenciones de los demás las interpreta como maliciosas. - Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les harán daño o se les va a engañar. - Demuestra preocupación por dudas no justificadas (acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos o socios). - Se resiste a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra. - En las observaciones o los hechos más inocentes, vislumbra “significados” ocultos  que son degradantes o amenazadores. - Suele albergar rencores durante mucho tiempo (por ejemplo no olvida los insultos, injurias o desprecios). - Percibe ataques a su persona o a su reputación, que no son aparentes para los demás y esta predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar. - Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o pareja le es infiel. •

TRASTORNO ESQUIZOIDE: 68

Se caracterizan por mostrar un marcado distanciamiento las relaciones con los demás y son pocos expresivos a nivel emocional. - Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia. - Escoge casi siempre actividades solitarias. - Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona. - Disfruta con pocas o ninguna actividad. - No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. - Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás. - Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad. 

TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO:

Son aquellos que se caracterizan por tener un notable déficit en el ángulo social y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones en contenido del pensamiento y de lo que a veces percibe. Además muestra un comportamiento muy apartado de lo común. - Suele hablar mucho de sí mismo (relacionando constantemente los hechos y situaciones a él). - Presenta creencias raras o de pensamiento mágico que influye en el comportamiento (y no es consistente con las normas subculturales por ejemplo: superstición, creer en la clarividencia, telepatía o "sexto sentido", fantasías o preocupaciones extrañas). - Con frecuencia suele relatar experiencias perceptivas inhabitúales, donde incluye las ilusiones corporales. - También es común el pensamiento y el lenguaje raros (por ejemplo: vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado). - Suspicacia o ideación paranoide. - Afectividad inapropiada o restringida. - Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar. - Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado. -  Suele presentar mucha ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo.

"GRUPO B": (Inestables, Dramáticos y Emotivos) -

Trastorno narcisista. Trastorno histriónico. Trastorno antisocial. Trastorno límite.



TRASTORNO NARCISISTA:

En este aparece un patrón de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía. Además pueden presentar: - Un grandioso sentido de autoimportancia (por ejemplo: exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados). - Esta preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios. - Cree que es "especial" y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status. - Exige una admiración excesiva. - Es muy pretencioso, por ejemplo, muestra expectativas irrazonables de querer recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas. 69

- Pueden ser interpersonalmente explotadores, (por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas). - Carecen de empatía: son reacios a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás. - Frecuentemente envidian a los demás o creen que los demás lo envidian a él. - Presentan comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios. 

TRASTORNO HISTRIÓNICO:

Manifiestan un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención constantes, a saber entre otras cosas: - No se sienten cómodos en las situaciones en las que no son el centro de la atención. - Se comportan con los demás de una forma sexualmente seductora o provocadora. - Muestran una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante. - Utilizan permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo. - Tienen una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. - Son fácilmente influenciables por los demás o por las circunstancias. - Consideran sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad. 

TRASTORNO ANTISOCIAL:

Se destaca por un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás. Sus características son las siguientes: - Fracasan al adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal (ya que repetidamente cometen actos delictivos que son motivo de detención). - Suelen ser deshonestos ya mienten repetidamente para estafar a otros y obtener un beneficio personal o por placer. - Son muy impulsivos e incapaces para planificar el futuro. - También son irritables y agresivos, indicadas por peleas físicas repetidas o agresiones. - Manifiestan despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás. - Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas. - Algo que los hace particulares es la falta de remordimientos, como lo indican la indiferencia o la  justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros. 

TRASTORNO LIMITE:

Esta caracterizado por un patrón general de inestabilidad en las relaciones sociales, su propia imagen y su estado de ánimo, en donde se observa una notable impulsividad. Sus características: - Temen ser abandonados (no sólo de forma real sino también imaginaria). - Son inestables en las relaciones sociales, ya que evalúan a la gente en términos extremos de idealización y descalificación. - De acuerdo a su estado de ánimo (tan inestable) su identidad se irá viendo afectada. - Muestran una notable impulsividad. - Suelen tener intentos o amenazas suicidas recurrentes, o bien comportamientos de automutilación. - Son muy inestables a nivel afectivo, debida a lo reactivo y cambiante que resulta ser su estado de ánimo, y que suelen durar unas horas y rara veces unos días. - Demuestran sentimientos crónicos de vacío. - Incapacidad para controlar la ira (por ejemplo: muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). - Ideación paranoide transitoria. 70

DIFERENCIAS CON EL TRASTRORNO BIPOLAR Este diagnóstico es utilizado como una categoría residual cuando el cuadro "no encaja" dentro de los esquemas nosográficos más clásicos. Debe tenerse en cuenta que el efecto depresivo del trastorno borderline de la personalidad se caracteriza por cambios de un día para el otro (o de una hora para otra), mientras que el acceso bipolar mixto aparece más frecuentemente como un episodio discreto -con un principio y un final bien marcados- y un curso relativamente estable durante el episodio. La característica que más ayuda al diagnóstico diferencial es la reactividad del borderline, cuando se ve que los cambios de ánimo están relacionados con acontecimientos que evocan la vivencia de abandono. Por otra parte, en los enfermos bipolares es más frecuente la alteración marcada del apetito y el sueño. La ausencia de factores precipitantes y la historia familiar positiva para trastorno bipolar también orientan al diagnóstico de trastorno mixto.

"GRUPO C": (Sumisos, Temerosos y Ansiosos) -

Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno por evitación. Trastorno por dependencia.

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TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:

Aparecen caracterizados por un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental y de los demás, sin ser flexibles a su punto de vista, carente de espontaneidad ya que todo lo realizan de forma programada o sistematizada. Es característico también: - La preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de una actividad. - Dicho perfeccionismo suele interferir con la finalización de las tareas (por ejemplo, son incapaces de acabar con un proyecto porque no cumplen con sus propias exigencias, que son demasiado estrictas). - Suelen dar una dedicación excesiva al trabajo y a la productividad, excluyendo las actividades de ocio y las amistades (cuando nada de esto es atribuible a alguna necesidad económica evidente). - Manifiestan una excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, éticas o valores. - Raramente son incapaces de tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. - También son reacios a delegar tareas o trabajos en otros, a no ser que estos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. - Adoptan un estilo avaro en asuntos administrativos; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. - Muestran rigidez y obstinación. 

TRASTORNO POR EVITACIÓN:

Es un patrón general de conducta en el que se remarcan una notoria inhibición social, sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa. Las características más frecuentes son: - Evitar trabajos o actividades que impliquen relacionarse con la gente debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo. 71

- Son reacios a implicarse con la gente sino están seguros de que le van a agradar. - Demuestran temor a las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. -  La mayor parte del tiempo están preocupados por la posibilidad de ser criticados o rechazados en las situaciones sociales. - Están inhibidos en las situaciones sociales nuevas, a causa de los sentimientos de inferioridad. - Se ven así mismos socialmente ineptos, personalmente poco interesantes o inferiores a los demás. - Son extremadamente reacios a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. 

TRASTORNO POR DEPENDENCIA

Este trastorno remarca la necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación. Las características que los identifican son: -  Las dificultades para tomar las decisiones cotidianas, sino cuentan con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás. - Sienten la necesidad de que otros asuman la responsabilidad en los principales asuntos de su vida. - También presentan dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, debido al temor de la pérdida de apoyo o a la aprobación de terceros. - Tienen dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades, más que a una falta de motivación o de energía). - Van demasiado lejos llevados por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse como voluntarios para realizar tareas desagradables. - Se sienten incómodos o desamparados cuando están solos, debido a sus temores exagerados a ser incapaces de cuidarse de sí mismo. - Cuando terminan una relación importante, buscan urgentemente otra relación que les proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan.

LA INSERCION LABORAL DEL ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO EN LAS ESCUELAS. INTEGRACION ESCOLAR e INCLUSION SOCIAL PARA TODOS/AS.  AUTOR: Prof. Daniel González- Psicólogo Social 

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“  INTEGRACION ESCOLAR ”  ¿QUE ES INTEGRAR?  INTEGRAR NO ES INCLUIR. SUPONE SUPONE LA INTERACCION PERMANENTE PERMANENTE CON LOS OTROS  MIEMBROS DE LA COMUNIDAD EDUCATIVA. EDUCATIVA. DEBE CONSIDERARSE UNA OPORTUNIDAD PARA QUE TODA LA COMUNIDAD EDUCATIVA EDUCATIVA SE FORME EN EL DERECHO POR POR EL RESPETO A LA  DIVERSIDAD.

FUNCION DEL A.T. EN INTEGRACION ESCOLAR Los niños que presentan una disminución de sus capacidades cognitivas, y a veces un marcado retraimiento social producido por una discapacidad o una enfermedad, son los que  NECESITAN   de un  ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO TERAPEUTICO  que facilite y favorezca un  PROYECTO DE INTEGRACIÓN INTEGRACIÓN  ESCOLAR. Es por esto, que en la formación de un A.T se debe dar importancia a la articulación de los conocimientos teóricos del fenómeno psicológico con la práctica en la institución escolar, es decir, la aplicación de conceptos psíquicos a la función social que implica la integración del niño a la comunidad educativa. En el contexto cotidiano de la escuela, el acompañante terapéutico abordará las cuestiones relativas a la integración y desenvolvimiento del acompañado en las actividades relacionadas con el proceso de enseñanza-aprendizaje, teniendo en cuenta el vínculo particular que sostiene con el niño, en el marco de un trabajo interdisciplinario.

Integración de personas con necesidades educativas especiales  La integración escolar se presenta como una opción educativa útil para potenciar el desarrollo y el  proceso de aprendizaje de niños con NEE. Es considerada como una estrategia adecuada y conveniente para  facilitar la integración integración social más amplia. En líneas generales, el que un niño tenga NEE, significa que presenta algún tipo de problema de aprendizaje a lo largo de su escolarización que demanda una atención más específica y mayores recursos educativos de los necesarios para otros niños de su edad. La integración requiere de una labor en equipo con la EC (Escuela Común) así como de la presencia del Equipo de Integración (EI) de la EE (Escuela Especial) encargada de sostener al alumno y asesorar al docente común a lo largo del proceso de integración. La integración escolar puede adoptar distintas modalidades de acuerdo con las particularidades de cada alumno y las instituciones en juego: tipo y grado de deficiencia, características del entorno escolar y circunstancias familiares. Las adaptaciones curriculares son el mecanismo necesario del sistema escolar para adecuar el proceso de enseñanza-aprendizaje a las características diferenciales de los alumnos. Éstas surgirán de la evaluación de todo el proceso y de la reflexión de todos los profesionales. Esto significa que la respuesta educativa ante la diversidad de los alumnos, en función de las adaptaciones curriculares, ha de contemplar la temporalización y la priorización de objetivos. Las adecuaciones curriculares no sólo han de hacer referencia a los objetivos, sino también a la secuencia y la organización de los contenidos (conceptos, hechos, procedimientos y valores), 73

a la dinámica en la clase y fuera de la misma, así como al sentido de la evaluación. Están destinadas a favorecer el proceso de inclusión del alumno, garantizando la interacción con otros en condiciones de mayor igualdad. ''Las adaptaciones curriculares permiten que el niño utilice su actual caudal de capacidades, mientras se fomenta la adquisición de nuevas habilidades o aprendizajes generativos. Deben ser tan normales como sea posible y tan específicas como sea necesario, pero bajo la idea rectora de que adaptar el currículo nunca es banalizarlo'' (Ricci, 1998: 36).

INTEGRACION Y AUTISMO Hablar de personas con Espectro Autista es hablar de personas que presentan problemas para: - Comunicarse - Estar con otros y disfrutar de la compañía c ompañía mutua - Entender los pensamientos de los otros - Anticipar que va a ocurrir después - Comprender que ocurrió antes Es hablar de personas que: - tienen un desarrollo deficiente de la interacción, comunicación social y aprendizaje. - progresan con su propio tiempo no alcanzando a veces los mismos niveles que la mayoría de las personas en los aprendizajes y habilidades. Es hablar de alumnos cuyas características mas importantes importantes son: - No formulan preguntas. - No juegan ni exploran los materiales del aula. - No comprenden las bromas e ironías. - Es difícil saber si comprenden todo lo que aprenden. También es hablar de personas cuyo bienestar emocional, aumento de conductas comunicativas y destrezas cognitivas se pueden obtener en ambientes escolares donde la interacción con otros niños les ofrezca modelos de identificación similares a los que que tienen en su familia y en la sociedad. Si los modelos que se les ofrece son similares al suyo, por ejemplo de niños que no hablan o hablan poco o no utilizan el lenguaje como forma de comunicación, les estamos quitando la posibilidad de transitar por un ambiente natural donde constantemente se vean expuestos y convocados a interactuar y participar de la manera más natural posible. Tenemos que tener muy en cuenta que la escuela se encuentra frente al dilema de socializar a su alumnado ante valores sociales tales como el individualismo, la falta de solidaridad, el consumismo, la competencia desmedida y el narcisismo propios de la sociedad actual o educarlo contrarrestando dichos valores a través de vivir en sus aulas, la democracia, el respeto, la solidaridad, la convivencia, la ética, la justicia, la dignidad etc. Todos estos valores son derechos humanos y por lo tanto derechos de todos los seres humanos que no pueden enseñarse de un modo instruccional sino que hay que vivirlos, experimentarlos. Un proyecto de integración educativa supone: - El trabajo de un equipo interdisciplinario y de la institución en su conjunto. - Una concepción de lo que es un niño con necesidades educativas especiales. - Que los programas pedagógicos no queden separados de los valores, tradiciones, mitos e ideologías que subyacen a la cultura de la institución. - Apoyo y asesoramiento a los padres de modo que las acciones que se lleven a cabo estén dirigidas en un mismo sentido. - Que no sean solamente los niños con necesidades educativas especiales los que se tengan que integrar a la escuela, sino que toda la comunidad educativa se integre a las necesidades especiales de aquellos. 74

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“  A.T en integración escolar”  DISPOSICIÓN 53/06, se encuadra en las prescripciones de la Resolución Nº 2543/03 referida a “Integración de alumnos con necesidades educativas especiales en el contexto de una escuela inclusiva” cuyo objeto es el DIAGNOSTICO PEDAGOGICO y para ello señala copia textual de fragmentos con conceptos fundamentales) Un diagnóstico educativo no es ajeno o complementario respecto de la escuela o currículum escolar. Es un recurso más que impacta en ambos, en la línea de lo que algunos han denominado evaluación basada en el currículum, porque no recurre básicamente a situaciones de pruebas independientes, sino a situaciones propiamente curriculares vividas por el sujeto de aprendizaje, tratando de aprehender las interacciones que se producen entre alumnos, contextos, maestros, tareas, materiales. Pero también en el sentido de que implica no sólo, ni fundamentalmente a unos profesionales expertos, sino al conjunto de personas implicadas en la educación del alumno, en el marco de una tarea cooperativa en la que cada cual tiene sus responsabilidades específicas.

II.- NECESIDADES N ECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES: 1.- ASPECTOS A EVALUAR En este marco, hay ha y que plantearse sobre qué aspectos debe centrarse la atención. Se podría hacer un listado interminable. Ante casos puntuales los Equipos Intervinientes podrán necesitar información no habitual. Pero es necesario priorizar: II. 1.1.- EN EL ALUMNO: Aspectos referidos a los procesos de constitución subjetiva, relevantes para la toma de decisiones pedagógico-didácticas. Capacidades, discapacidades, limitaciones y necesidades de apoyo. Historia educativa y escolar. Competencia Curricular: Nivel de competencia del alumno con referencia a los aprendizajes propuestos, en el Proyecto Curricular Institucional y en el Proyecto Áulico, en cada una de las áreas. Deberán constatarse las necesidades del alumno en lo referente a la apropiación de los aprendizajes previstos en las Expectativas de Logro del Diseño Curricular. Estilo de aprendizaje: se refiere al peculiar modo que posee cada alumno, de acuerdo con su Necesidad Educativa Especial, para construir sus aprendizajes. El estilo de aprendizaje contempla desde las condiciones físico ambientales en que ese alumno concreto trabaja más cómodo, sus preferencias ante determinadas formas de agrupamiento, las características de su atención, la estructura y tipo de motivación, sus actitudes frente a las dificultades, sus estrategias de aprendizaje, su forma de resolver las situaciones problemáticas, el tipo de contenidos y actividades que resuelve con mayor facilidad, las interacciones y vínculos que entabla en el aula y en los momentos de recreación, hasta los materiales y el tipo de lenguaje que actúan como facilitadores del aprendizaje y su particular respuesta ante propuestas alternativas de intervención docente, uso de nuevas estrategias, reorganización del contenido, recursos facilitadores de la comprensión.

III.- PROCESO DE INTEGRACIÓN:   En las distintas instancias de decisión, los Equipos intervinientes, tendrán que construir acuerdos de carácter Pedagógico  –  didáctico  didáctico (estado inicial –  seguimiento  seguimiento –  evaluación).  evaluación). Organizativo y de funcionamiento Administrativo Administrativo Relacional familiar..- ESTRATEGIAS DE INTEGRACIÓN Para seleccionar la estrategia de integración adecuada los Equipos intervinientes realizarán una valoración pluridimensional en la que se atenderán los siguiente aspectos, de acuerdo a los componentes del proceso de enseñanza y de aprendizaje: ALUMNOS § Características del alumno relevadas en el diagnóstico § Datos relevantes del contexto familiar, social, cultural, educativo y económico del alumno. DOCENTES § Características del contexto escolar. § Proyecto de aula. § Características de las intervenciones didácticas. ADAPTACIONES CURRICULARES § Adecuaciones curriculares propiamente dichas. § Adaptaciones curriculares de acceso. § Adaptaciones 75

curriculares de contexto. Las estrategias de integración serán diseñadas por los equipos docentes intervinientes, en función de las características anteriormente señaladas, con flexibilidad, pudiendo variar de acuerdo con el proceso individual." Volviendo al tema de la famosa DISPOSICION 53/06 la misma expresa lo siguiente: (copia textual de los fragmentos fundamentales) 1 - Asistente Personal Cuando la autonomía progresiva del alumno está comprometida por situaciones de salud que requieren de asistencia personal en actividades de la vida diaria, vinculadas con apoyos artificiales y/o mecánicos (por ejemplo, asistencia a los sanitarios, aspiración de cánulas y válvulas, mochila de oxígeno, desplazamientos, entre otros), los equipos del sistema educativo intervinientes, conjuntamente con la familia, evaluarán la posibilidad de recurrir a la figura del Asistente Personal. Para ello, podrán solicitar asesoramiento a la Comisión del nivel central  – a través de la Dirección Provincial de Enseñanza- a fin de viabilizar dicha incorporación. 2 - Profesional Privado No Docente Cuando se trate de alumnos con NEE de alta complejidad y asociadas a psicopatologías graves, se considerará la necesidad, conveniencia, factibilidad, pertinencia o no de incorporar la figura de Profesionales Privados No Docentes. Al plantearnos esta posibilidad se debe tener presente que tanto en el área de Salud como en la de Educación, según el campo propio de cada una, se llevan a cabo abordajes particulares y específicos. Ambas áreas se encuentran implicadas e, indudablemente, interrelacionadas y desafiadas para dar respuestas acordes a la vigencia plena de los derechos de niños, niñas, jóvenes y sus familias. En este marco, cuando surgieran solicitudes y/o propuestas de las familias acerca de la integración de alumnos con esta problemática, será tarea de los equipos intervinientes relevar la siguiente información: Un diagnóstico de salud completo y detallado, realizado por una institución pública, con documentación que lo avale. En caso de demora en los turnos adjudicados, con la debida constancia, y agotada la intervención de la U.E.G.D. a tal efecto, ésta podrá avalar y aceptar provisoriamente una certificación emitida por una institución privada. Ø Información pedagógica completa con la correspondiente propuesta de trabajo, que contenga: o reseña de la trayectoria escolar del alumno; o la determinación de las NEE en el contexto áulico e institucional actual; o la modalidad de apoyo a esas necesidades con el accionar de todos los actores intervinientes; o la articulación con el proyecto áulico e institucional; o informes de cada uno de los profesionales docentes intervinientes; o posibles estrategias de intervención conjunta de los recursos humanos propios y existentes de las distintas Direcciones de Educación; o previsión de tiempos, instrumentos y acciones de monitoreo. Ø Emisión de criterio de: o las instituciones involucradas con sus respectivos equipos; o equipo distrital de Inspectores Areales, coordinados por el Inspector Jefe Distrital. El conjunto de esta información, que conformará el legajo del alumno, deberá ser elevada, vía jerárquica por Inspección Regional e Inspección General a la Dirección Provincial de Enseñanza, para su tratamiento en la Comisión correspondiente. Su elaboración y organización no deberá constituirse en una tramitación o accio nar burocrático que demore la atención al alumno y respuesta a la familia. Dicha Comisión analizará el conjunto de la documentación y evaluará las intervenciones del nivel central acordes a cada situación." Como verás, la tarea del Asistente Personal es para lo que el ACUERDO MARCO PARA LA EDUCACION ESPECIAL (conocido como el A-19) cumplimentar con lo que allí define como ADAPTACION CURRICULAR de ACCESO, ya que al posibilitar la permanencia física del alumno en el ámbito escolar puede interactuar con el currículum. PERO, para lo que sería propiamente ADAPTACION CURRICULAR señala tal documento (el A-19) " Curriculares propiamente dichas: Modifican uno o varios de los elementos de la planificación, gestión y evaluación curricular, tomando como base el Diseño Curricular de cada provincia y la Ciudad de Buenos Aires, y los aprendizajes para la acreditación que en estos se especifican. Las modificaciones que involucren cambios de las expectativas de logros podrían implicar modalidades distintas de acreditación y consecuentemente de certificación de los aprendizajes." Obviamente, para concretar tales modificaciones es necesario el dominio de los diseños curriculares, y a partir del diagnostico pedagógico, ya señalado, poder realizar la integración educativa propiamente dicha. Por estos motivos, creo, no sé que te parece pero es evidente que hay que conocer como realizar las implementaciones necesarias que posibiliten el adecuado desarrollo de las potencialidades de los alumnos en el marco educativo formal, además de manejar las DISPOSICIONES, RESOLUCIONES, NORMATIVAS GENERALES Y LEYES EDUCATIVAS Y DE SALUD

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RESOLUCIÓN SOBRE ACOMPAÑANTES/ASISTENTES EXTERNOS El día 22 de Julio de 2013 salió la Resolución Nº 782/13 que establece el accionar de un Acompañante o Asistente Externo dentro de las instituciones educativas. Esta resolución fue tratada y propuesta por el Consejo General de Cultura y Educación, con el objeto de regular el ingreso y precisar el alcance de la intervención. Su contenido está en relación a las leyes generales de Educación: la de Educación Nacional Ley 26.206 y la de Educación Provincial Ley 13.688; reemplaza a la Disposición Nº 53/06 (de Profesionales Privados No Docentes) que estaba en relación a la legislación establecida a partir de la Ley Federal de Educación. Con esta Resolución se completa el marco normativo, vinculado a la educación de estudiantes con discapacidad o trastornos en su desarrollo. A continuación se detalla el contenido de los Anexos que contiene la RM Nº 782/13: Anexo 1: definición del campo de intervención, los alcances de la actividad y las tareas que podrán desarrollar los Acompañantes/Asistentes Externos. Anexo 2: los requisitos para el ingreso de los Acompañantes/Asistentes Externos. Anexo 3: el trámite de solicitud y la documentación requerida para la incorporación del acompañante/Asistente Externo. Anexo 4: la intervención de los distintos actores en la toma de decisiones. Anexo 5: el circuito operativo referido a los pasos y las acciones institucionales. Respecto a esta normativa, es necesario tener presente algunas consideraciones: El Acompañante/Asistente Externo no es un cargo docente. El ingreso de los Acompañantes/Asistentes Externos está avalado por la legislación vigente vinculada a los derechos y a la atención de personas con discapacidad.El ingreso de un acompañante/Asistente Externo no reemplaza la intervención docente, ni sustituye a la Maestra Integradora.

 Estimados alumnas/os, espero que esta guía introductoria, les sirva Hoy en el inicio del ciclo lectivo, para  despertar la Pasión de ser Acompañante Terapéutico.  Esperamos que también les sirva de apoyo ya cuando estén trabajando profesionalmente como  Acompañantes Terapéuticos. Gracias a seguir estudiando y profundizando todo el modulo con las mismas ganas. Quiero desearles un Gran AÑO lectivo, con salud y trabajo para todos/as. Los quiero, Un fuerte abrazo Centro PsicoSocial Argentino Prof. Daniel González  – Psicólogo Social Presidente

www.elcentroargentino.com.ar

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