Disfonía funcional / Disfonía musculo Tensional Ricardo Álvarez N. Fonoaudiólogo Definir una voz como disfoníca es algo que durante mucho tiempo se realizo en forma perceptual . La necesidad de clasificar una alteración vocal, ha llevado a múltiples y variadas formas de catalogar un problema vocal . Dentro de esta proliferación de clasificaciones existen aquellas que en el que inciden fundamentalmente los aspectos de movilidad cordal o grado de acercamiento de las cuerdas vocales, la clásica dicotomía funcional-orgánico y aquellas que las clasifican según su etiología . De esta gran variedad de enfoques y clasificaciones solo podemos concluir la complejidad de rotular un fenómeno vocal los trastornos de la funcionalidad fueron los primeros problemas en ser clasificados , por su grado de incidencia en la clínica En la nomenclatura que usamos y enmarcándose en un trastorno funcional , nos encontramos con las Disfonías funcionales y las disfonías musculo tensionales . ¿a que se refiere cada cuadro? ¿cuál es el diagnostico diferencial? ¿ que aspectos diferencian una de otra ? La disfonia funcional Fue descrita por primera vez en mil seiscientos por Girolamo Fabrizzio de Acquapendente, quien la describió y la denominó enfermedad de los predicadores. En 1906, Flateau y Gutzman la llaman fonastenia o fatiga de la voz. Otros autores lo denominan parafonia funcional ( voz cansada,aspera o debil) o fonoponosis (gonzalez 1981 ) Posteriormente, el término fonastenia se va desacreditando y los autores dicen que la fonastenia es un síntoma y no una enfermedad. Tarnaud, en 1944, describe esta alteracion por primera vez como laringopatías funcionales. Recién después de 1960 se comienza a hablar de “Disfuncion “ dando origen al termino disfonía funcional como una alteración de la voz producida por una defectuosa ejecución de la misma, en la cual no hay alteración orgánica demostrable (se ha descartado el problema orgánico). Por otro lado la escuela francesa adopta el termino “Disfuncional “ , Termino utilizado actualmente , para explicar este trastorno, demostrando que la desorganización de la función fonatoria, como resultado de la alteración fono-respiratoria o a través del sobreesfuerzo vocal, es susceptible por sí sola a generar una alteración vocal y pudiese terminar produciendo una lesión orgánica de la laringe. El objetivo de este termino es romper de esta manera la barrera entre lo orgánico y funcional , este termino aunque fonéticamente chocante posee la enorme ventaja que no excluye en absoluto la posibilidad de que una lesión orgánica participe en un trastorno fonatorio . La escuela francesa a través de LE Heuche (1982) reafirma el termino “Disfonia disfuncional “ en el cual La define como : “una alteración de las cualidades de la voz “ ; clasificando las causas en factores favorecedores , desencadenantes y el circulo de sobresfuerzo vocal . Pero elige el termino Disfonia disfuncional simple si
no presentan lesiones laríngeas especificas y Disfonia disfuncional complicada si las hay. En la nomenclatura que nosotros usamos La disfonía funcional es una alteración de la función vocal mantenida fundamentalmente por un trastorno en el acto vocal, donde nos encontramos en presencia de unas cuerdas vocales integras anatómicamente pero deficientes funcionalmente. Se acostumbra a clasificar esta patología en “hipo” e “hipercinéticas”. este término se emplea porque son los más utilizados en la literatura , pero es posible que no sean los más adecuados, dado que la palabra “cinesia” significa que existe movimiento, excesivo o deficiente según el caso, pero en realidad lo que existe en esta patología es un exceso de la tensión muscular (contractura) o insuficiencia de la misma (relajación). Además esta diferencia refiere al aspecto de la laringe durante la exploración y no debe ampliarse al conjunto del trastorno, por lo que se considera que es más correcto hablar de disfonías funcionales con aspecto hipertónico o hipotónico de la laringe. La disfonía funcional hipercinética ( hipertónica ) se define como un grupo de alteraciones de la voz que cursan con una actividad excesiva de los músculos laríngeos durante la fonación, y se caracteriza por presentar, por un lado, una hipertonía de la musculatura extrínseca de la laringe, mostrando una laringe alta e inclinada hacia atrás con un vestíbulo estrecho; y por otro lado, una hipertonía de la musculatura intrínseca de la laringe, lo que determina las configuraciones glóticas . mientras que la disfonía funcional hipocinética (hipotónica ) se define por la existencia de insuficiencia de la tensión de la musculatura extrínseca e intrínseca laríngea. En la descripción pura de la disfonía funcional podemos concluir : .- Fenómeno descrito solo en referencia a la dinámica laríngea .- Se presenta la Dinámica laríngea actuando en conjunto hipo o híper lo que se contradice con la fisiología laríngea dado que cada musculo tiene una función especifica , de agonista, antagonista o sinergista . .- se describen como agentes causales el uso , abuso y mal uso de la voz .- La base del Diagnostico se realiza solo sobre la acción fonatoria laríngea Su sintomatología mas frecuente es : (kotby 1995 ) .- fatiga vocal después de su uso , en relación al tiempo , producto de esto se presentan quiebres vocales, reducción del rango tonal y alteración del timbre . Como consecuencia una desorganización evidente del comportamiento vocal .- sequedad tirantez y dolor de garganta .- Aclaración frecuente de la garganta (carraspeo)
.- Sensación de cuerpo extraño ; producto de secreciones acumuladas
Por otro lado la escuela americana a través de Morton cooper 1973 propone el Dg de parafonia funcional; definida como una voz “anormal “ funcional, voz cansada áspera o débil sin participación orgánica o neurológica . Entre los términos que entran en la parafonia funcional figuran : laringitis inespecífica Crónica ( Baker ) disfonía hipercinetica o hipocinetica ( Arnold ) , fonastenia ( flatau ) Disfonía hiperfuncional o hipofuncional ( Froeschels ) . mas tarde Bonnee (1984 ) plantea que gran parte de lo que se clasifica como disfonía funcional es la incapacidad del paciente para aproximar sus cuerdas vocales de un modo optimo; la aproximación es demasiado laxa o demasiado ajustada. Este mismo autor presenta la hiperfunción vocal, representada en una alteración de tamaño , masa de las cuerdas vocales y grados de aproximación , como etiología principal de los signos y síntomas de la disfonía Aun la hipofuncionalidad es planteada como una consecuencia de una hiperfuncionalidad mantenida, Hecho que se puede explicar a través de reflejos musculares miotatico inverso. Clasificación centrada en la laringe que no difiere mucho de lo planteado por la escuela francesa .
DMT La literatura de voz ha reconocido desde hace tiempo la Disfonía funcional como un diagnostico de deterioro de la voz en ausencia de cambios estructurales y o enfermedad neurogenica de la laringe . La teoría actual de la disfonía es que hay múltiples factores etiológicos que contribuyen al problema de voz , bajo esa mirada 1983 Morrison y Rammage proponen una nueva clasificación para los problemas funcionales la DMT ( Disfonía musculo tensional ) . Bajo la perspectiva que el proceso fonatorio es multifactorial y no todo ocurre en la laringe como inicio y termino de la fonación . El estado laríngeo y la configuración glótica finalmente es el lugar donde se manifiestan signos y síntomas El diagnóstico del paciente con un trastorno por voz mal uso vocal puede ser un proceso complejo. La disfonía suele ser causada por problemas derivados de una serie de factores que interactúan, que pueden incluir el uso habitual de la voz , posturas inadecuadas , conductas vocales que terminan en signos acústicos , las emociones en el perfil sicológico del individuo , manifestaciones de reflujo gastroesofágico, alteraciones neuromusculares, asociada a enfermedades orgánicas de las mucosas . La jerarquización de la importancia relativa de los diversos factores es el primer paso hacia la planificación de un programa de tratamiento eficaz La DMT es “ Básicamente un trastorno producido por un uso inadecuado de los músculos que intervienen en la fonación y además un entrenamiento inadecuado para satisfacer las necesidades relacionadas con su demanda vocal . El concepto central es la relación de los
músculos y grupos musculares , el comportamiento de la musculatura intrínseca y extrínseca de la laringe no se considera un hecho aislado. Sino relacionado con los grupos musculares de la cintura escapular, respiratorios y posturales . los individuos de mayor riesgo son aquellos que están bajo un stress sicológico crónico especialmente relacionado a sus profesiones “
Signos y síntoma de una DMT Para que una alteración de la voz sea considerada DMT y bajo la mirada de un proceso multifactorial los signos y síntomas que un paciente debe presentar se describen como : 1.- Signos y síntomas Musculoesqueletales 2.- Signos y síntomas sicológicos 3.- Signos y síntoma acústico perceptuales 4.- Signos y síntomas Laringoscopicos
Los signos y síntomas musculoesqueletales se caracterizan por : A.- alineación postural inadecuada B.- ATM con poca movilidad C.- Retracción lingual D.- tensión musculatura suprahioidea Una postura inadecuada puede ser el inicio del mal uso muscular , esto se explica bajo el concepto de El cuerpo y sus relaciones , dualidad Postura-Respiración . Los músculos según su composición de fibras los podemos dividir en tónicos, altamente resistentes a la fatiga ( encargados principalmente de la postura ) y fasicos ; umbral de fatiga muy bajo ( encargado de movimientos ) cada musculo del cuerpo tiene una combinación de ambas predominando un tipo de fibras según la acción a realizar , pero también existen músculos en que el porcentajes de fibras esta muy cercano uno con otro , por ejemplo el diafragma posee 52 % de fibras tónicas y 48% de fibras fasicas en este caso el musculo puede ser reclutado para una u otra función (postural o respiratoria ) dependiendo de la demanda . Otro concepto importante es que los músculos tónicos tienden al acortamiento y los fasicos al debilitamiento . A nivel de columna Dorso-lumbar el mal uso muscular por una postura inapropiada rompe el equilibrio entre la alineación y la actividad respiratoria , Un dorso curvo acorta los músculos tónico y debilita los respiratorios (fasicos ) impidiendo un buen movimiento diafragmático, costal y músculos abdominales (debilitamiento ) en consecuencia capacidad respiratoria baja , incoordinación fono-respiratoria, presión subglotica disminuida , de la misma manera la relación entre la hiperlordosis y las limitaciones diafragmáticas , escoliosis y acortamiento muscular del lado de la desviación ,
escapula en posición de abducción comprometen la muculatura dorsal, cervical y suprohioidea . A nivel de la columna cervical la compensación se basa en la posición adelantada de la cabeza , que acorta los músculos posteriores del cuello (tónicos ) y coloca en posición de tensión los músculos anteriores, musculatura suprahioidea con tensión aumentada cuya consecuencia es el cambio de posición del hiodes por consiguiente la laringe , generalmente en posición elevada y en un sentido anteroposterior . Funcionalmente los constrictores de la faringe cambian de posición y se hace mas difícil adecuarse a los cambios de configuración del tracto vocal . Una cabeza adelantada , Además produce una lengua en retracción generando un grado de tensión importante en el Hiogloso lo que le impide realizar movimientos de adecuación al sonido y al habla . El maxilar producto de esta ,misma posición disminuye su grado de movilidad lo que finalmente redunda en pobres movimientos de apertura y cierre . La hipertonicidad de los músculos suprahioideos es una característica de la DMT el área suprahioidea parece estar siempre involucrada en el mal uso de los músculos de los pacientes con DMT estos músculos al interactuar son responsables de varias acciones : Depresión de la mandíbula ascenso laríngeo y retracción lingual es así como el mal uso de este grupo muscular pueden restringir los movimientos de la laringe, mandíbula y lengua .
El mal uso de los músculos contribuye a crear técnicas inapropiadas al hablar o cantar afectando el uso de los músculos de la postura, respiración, fonación y resonancia , el ambiente de trabajo y el estilo de posturas corporales . los pacientes se quejan a menudo de dolores en la parte superior del cuerpo incluyendo hombros y cuellos todos relacionados con el mal uso de los musculo por ejemplo sostener instrumentos musicales . el mal uso de los músculos de la espalda abdomen, cuello y tórax producen una incoordinación fonorespiratoria trayendo como consecuencia el mal uso de la cabeza y el cuello específicamente de la lengua los músculos suprahioideos , músculos extrínsecos de la laringe la caja torácica esta en posición inspiratoria durante el habla manteniéndose una alta presión Intratoraccica durante la fonación se observa comúnmente una elevación de la clavícula como mecanismo compensatorio estas conductas reflejan parcialmente los intentos por compensar la perdida de aire del hiatus glótico durante la fonación lo que limita el poder vocal un movimiento inhibido del brazo involucra la contracción de la parte superior de la espalda y cuello causando abducción y elevación de la escapula los hombros están constantemente contraídos al igual que la parte superior de la espalda , esta mala posición influye en la respiración y esta comúnmente asociada con la híper extensión del cuello y retracción de la cabeza la cual se produce por la tensión de los músculos del cuello trapecio , esternocleidomastoideo , y occipitales este mal uso restringe claramente la libertad de movimiento de la cabeza sobre el cuello y contribuye a que la mandíbula tome una posición inadecuada la hiperextensión del cuello restringe la movilidad de la laringe colocando la laringe en una posición elevada . algunos individuos adoptan posturas de compensación que refuerzan el , mal uso realizado , la retracción de la cabeza se hace evidente al cantar notas agudas . Durante el habla los movimientos de la ATM dentro de la articulación temporomandibular , requiere que los músculos de la cara estén relajados especialmente el masetero y otros elevadores de la mandíbula los músculos laterales que deprimen la mandíbula y varios músculos de la expresión que van longitudinalmente desde el orbicular de los labios , los movimientos del maxilar durante el habla son de
movimientos de pivote que se realizan en base a un trabajo muscular , la tensión muscular excesiva genera trastornos musculares en la zona baja de la cara produciendo restricción en los movimientos mandibulares durante el habla y el canto , la sencilla acción inicial de depresión mandibular no es posible realizar , otros movimientos anteroposteriores pueden reemplazar la posición de elevación durante el habla produciendo movimientos compensadores en cabeza y cuello pero especialmente en la lengua , músculos superiores y extrínsecos de la laringe todo esto produce movimientos deficientes de la ATM que pueden ser fácilmente identificados en la prolongación de vocales y en las emisiones agudas . Una reducción en la apertura bucal puede dar como resultado una resonancia oral pobre y baja proyección vocal . La hipertonicidad de los músculos suprahioideos es una característica de la DMT el área suprahioidea parece estar siempre involucrada en el mal uso de los músculos de los pacientes con DMT estos músculos al interactuar son responsables de varias acciones : Depresión de la mandíbula ascenso laríngeo y retracción lingual es así como el mal uso de este grupo muscular pueden restringir los movimientos de la laringe, mandíbula y lengua
·.- Los signos y síntomas acústico perceptuales se caracterizan por : A.- soplo y estridencia B.- Tono descendido C.- Ataque vocal Duro D.- reducción del registro agudo E.-
Quiebres tonales
Se puede establecer correlación entre la severidad del soplo y una turbulencia del aire en la glotis con el tamaño del hiato posterior . la estridencia esta directamente relacionada con la sobre aducción cordal, existiendo un hiato posterior pareciera que no pueden convivir ambos signos sin embargo diferentes grados de estridencia se relacionan con la producción de conductas que incrementan la tonicidad de los músculos tiroaitenoideos esperándose que se incremente la periodicidad de la vibración de las cuerdas vocales y que se reduzca el ruido , este aumento de tonicidad se da en los dos tercios anteriores de la cuerda vocal lo que se condice con un ataque vocal duro que refleja el intento de compensar el cierre incompleto del cierre glótico y la consiguente perdida de aire El rango de tono vocal se caracteriza por ser bajo , que se explica por una contracción isométrica mantenida del musculo tiroaritenoideo , lo que no permite la elongación de la cuerda vocal . Los quiebres tonales se manifiestan en el ascenso de la escala cuando se quiere lograr un cambio de registro , registro que se ve limitado hacia los agudos por una contracción isométrica mantenida del musculo tiroaritenoideo y la imposibilidad en los cambios de registro de abandonar la contracción muscular de las fibras del tiroaritenoideo para pasar a
un aumento de la onda mucosa que produce el registro superior .
Los signos y síntomas sicológicos El estado emocional del hablante tiene un efecto considerable en la forma que es usado el tracto vocal (wellers ). Los factores sicológicos pueden contribuir a los trastornos de voz a través de mecanismos del sistema muscular voluntario e involuntario , con una gran actividad del sistema simpático que actúa por vía neural y hormonal (norepinefrina ) . El factor gatillante es el stress considerado como un modelo circular que constituye una cadena dinámica que incluye eventos externos e internos que provocan una alarma produciendo una reacción mental y biológica , esta cadena se constituye de estresores, reacciones neuroendocrinas ,signos físicos y cambios orgánicos , aspectos cognitivos, efectos sobre el comportamiento a corto y largo plazo . Los individuos de mayor riesgo son los que están bajo un estrés sicológico crónico especialmente asociado a sus profesiones . los signos y síntomas son clasificados como síntomas tensionales los cuales se presentan en personas que se encuentran extremadamente ansiosas y presentan una sobreactividad del sistema nerviosos autónomo voluntario la tensión se genera como reacción del cuerpo a los estímulos estresores en respuesta a un estado ansioso, en ocasiones manifestándose una coincidencia entre factores estresores y síntomas ( estado agudo ) , como sequedad de la mucosa en el tracto vocal , acentuando el RGF , cambios en patrones respiratorios todo eso puede llevar la persona a estados de tensión muscular . en otras ocasiones la respuesta puede ser a conflictos emocionales no resueltos asociados a un estilo de personalidad , (estados crónicos ) . siempre involucra a los músculos voluntarios de la fonación generando la hipertensión muscular que se da en individuos preocupados por su voz y las áreas anatómicas asociadas con la fonación son en gran medida blanco del stress sicológico. Cuando estos factores son la etiología primaria de un trastornos de voz , estudios revelan que las características sicoconductuales sugieren una fuerte relación entre la incidencia de lesiones vocales y ciertas características sicológicas del individuo como la ansiedad, la tensión , la frustración y la agresividad comunicacional . Los síntomas tensionales se originan en una hiperactividad de los sistemas nervioso autónomo y voluntario en individuos que presentan un grado de alerta indebido y ansiedad . Esto ocasiona un uso muscular inadecuado generalmente con una hipertonicidad muscular generalizada, cuando esta hipertonicidad se da en la musculatura intrínseca y extrínseca de la laringe es un componente en las disfonía por uso muscular inadecuado
La DMT es clasificada basándose en la diferencia de los rasgos laringoscopicos específicamente en los cambios en la mucosa de las cuerdas vocales CLASIFICACION PROPUESTA EN 1983 DMT I Sin cambios en la mucosa este tipo de disfonía ha sido identificada primordialmente en relación directa con el mal uso profesional de la voz en este grupo el factor sicológico parece predominar en la formación de síntomas estos pacientes presentan una gran preocupación por la incomodidad tensional y el dolor mas que por los cambios vocales audibles los signos laringoscopicos típicos comunes a todos los tipos de DMT son evidentes un hiatus triangular ubicados desde la mitad hasta el tercio posterior de las cuerdas vocales entre los cartílagos sin embargo la medida lateral del hiatus posterior puede ser variable aunque siempre esta presente en alguna medida al parecer los grupos musculares de la laringe producen un acortamiento de las cuerdas vocales y para lograr aumentar la longitud reducen la flexibilidad la laringe pareciera elevarse en el cuello con el ascenso del tono abarcando entonces el espacio a medida que el paciente asciende en la escala DMT 2A Con cambios en la mucosa con nódulos en la cuerda vocal En la laringoscopia encontramos hiatus glótico posterior con la fonación ascenso laríngeo con el ascenso del tono , configuración corta de las cuerdas vocales en este grupo son característicos los nódulos vocales los cuales se localizan en la unión del tercio anterior hasta la mitad de los bordes de las cv los nódulos y el hiatus glótico posterior varían en sus dimensiones , los nódulos tienden a ser fibrosos , un alto grado de la población que se trata de nódulos posee los síntomas típicos de una DMT y el tamaño de los nódulos tiene relación con la funcionalidad e intensidad en el uso de la voz asociado con el mal uso de los músculos y condiciones ambientales inadecuadas DMT 2B Con laringitis crónica Los cambios en la mucosa son mas difusos con edema crónico el hiatus glótico posterior es mas pequeño pero el ascenso de la laringe es igualmente evidente en la voces no entrenada y con una alta demanda vocal
DMT 2C Con degeneración polipoidea Esta se ve en individuos que han abusado de su voz por muchos años grupo compuesto en su mayoría por mujeres fumadoras . Pacientes consumidores de cafeína nicotina y alcohol . con una predisposición al reflujo gastroesofágico que afecta la inervación vagal para la laringe y el esfínter esofágico inferior esto puede dar como resultado una hipertonicidad refleja de los músculos de la laringe en aquellos que sufren esofaguitis el resultado es que la tensión muscular de la laringe puede ser muy difícil de reducir hasta que los síntomas del reflujo sean identificados y eliminados CLASIFICACION PROPUESTA EN 1993 En 1993 los autores reformulan esta primera aproximación y clasifican de la disfonía musculo tensional , manteniendo las cuatro características anteriores , Musculoesqueletales, sicológicas, acústicas , y según configuración glótica en : Tipo 1: Disfonía músculo tensional de Morrison: El largo de la abertura glótica posterior e hiato interaritenoideo (Desorden laríngeo isométrico Tipo I de Morrison) Este patrón común fue descubierto por primera vez por Morrison et al. y Belisle y Morrison en 1983, y luego fue renombrado como un Desorden Laríngeo Isométrico (Morrison, Rammage et al., 1994). Los 2/3 anteriores de la porción vibratoria de las ccvv son presionadas junto con el 1/3 posterior, junto al hiato interaritenoideo (Figura 7.4). Esta postura vocal solo producirá una marcada disfonía, caracterizada por un pobre, bajo y soplado control de los registros altos. Tienen frecuentemente quiebres tonales. Si se deja sin corregir, el trauma de la mucosa con la intersección de los 2/3 anteriores con el tercio posterior ocurrirá frecuentemente, produciendo pólipos o nódulos suaves. Morrison et al. (1983) reportó que la postura está asociada con una musculatura suprahioidea extremadamente contracturada. En algunos casos los cartílagos aritenoides están inclinados hacia delante, tapando el hiato interaritenoideo, así como el músculo cricoaritenoideo posterior falla (PCA) al momento de proveer oposición suficiente al estiramiento anterior de las ccvv, por debajo de la tensión del mecanismo cricotiroideo.
Cricoaritenoideo posterior
interaritenoi deo
Cricoaritenoideo lateral
Dirección de estiramiento eestiraestiramientoes
CCVV Actividad muscular isométrica Actividad del visor cricotiroideo
Esquema
Tipo 2: Contracción lateral (hiperaducción glótica y/o supraglótica) (Morrison Tipo 2) A través de la endoscopía, los pacientes con este tipo de fonación habitualmente usan sus voces con estiramiento y adegalzamiento de las ccvv, y la circunferencia del vestíbulo laríngeo está distorsionada desde su forma general, llegando a ser ovalada (por ejemplo desde la forma de una manzana a la de una pera). Esto es a menudo evidencia visual de hiperactividad en las ccvv falsas, reflejando el esfuerzo en la musculatura subyacente para proveer compresión medial (Véase la Figura 7.3). Esto parece como que el problema es una fatiga vocal debido a una actividad persistente e inapropiada cricotiroidea. Eventualmente, el músculo y el ligamento se estiran, de modo que en los estadíos finales del síndrome se encorvan (semejante a un arco) y no son capaces de lograr un cierre completo o una compresión media (Tipo 5 de Morrison: Disfonía psicógena con cuerdas encorvadas). El resto de los músculos tiroaritenoideos, los cuales se echan en el doblez ariepiglótico formando un esfínter (muscular y tiroepiglótico), aparecen reclutados para intentar contraer el estiramiento vocal. Un efecto similar puede verse en un atleta fatigado (por ejemplo una maratón de ¾ de la carrera), donde lo ‘apropiado’ de los músculos involucrados en la carrera son fatigados y no son capaces de sustentar el trabajo requerido adecuadamente. Otros músculos, menos adecuados para la tarea, son entonces reclutados para intentar sustituir las tareas de los músculos fatigados.
Cricoaritenoideo posterior
interaritenoi deo
Cricoaritenoideo lateral
Dirección de estiramiento
tiroepiglotic
o
Actividad muscular isométrica CCVV
Actividad del visor cricotiroideo
Esquema
Tipo 3: Contracción Anteroposterior (AP) supraglótica (Síndrome ‘Bogart-‐Bacalli’ de Koufman) Visualmente, este tipo de fonación muestra la compresión del vestíbulo laríngeo de atrás hacia delante, por lo que aparece mas ancho que largo. La porción anterior de las ccvv esta frecuentemente tapada por la actividad de la epiglotis y de la base de la lengua, mientras que la porción posterior puede estar tapada por los aritenoides, mientras aparece tirada hacia delante. Estos pacientes son mas difíciles de ver durante la fonación. Esta fonación tiene varios tipos en grados. La porción vibratoria de las ccvv es aun visible. Este problema va en aumento y es posible apreciarlo en el trabajo alrededor de ellas. Las experiencias clínicas sugieren que la fonación de las ccvv falsas tiende a ocurrir cuando: (a) los músculos de las ccvv verdaderas están fallando; (b) las ccvv están tan tiesas que es necesario un esfuerzo extra para producir la fonación; (c) el esfuerzo vocal total ocurre en la ausencia de patologías de ccvv, usualmente donde los facores primarios son las emociones o el entrenamiento psicológico excesivo Hallazgos palpatorios son siempre variables entre pacientes y no pueden asumirse en progreso. Esta fonación puede ocurrir en una habitual elevación o descenso laríngeo. Cuando la laringe esta elevada, los musculos tirohioideos están mas tensos y existe una hiperactividad a nivel muscular. Es evidencia visual frecuente la ligera actividad en los musculos de apoyo y perceptualmente la voz puede sonar apretada y con ataque glotal duro, constriccion
faríngea y pobre resonancia. Es posible que la cualidad de soplada implique in cierre posterior incompleto, pero no es una conjetura confirmada (Véase Figura 7.5) Cricoaritenoideo posterior interaritenoid Cricoaritenoideo eo lateral Dirección de estiramiento CCVV Actividad muscular isométrica Actividad del visor cricotiroideo
Esquema
Tipo 5: disfonía psicógena con una reverencia. El resto de los músculos tiroaritenoideos, que se encuentran en los pliegues que forman ariepiglóticos un esfínter (muscular y thyroepiglotticus), parecen ser reclutados para tratar de contrarrestar el tramo vocalis. Un efecto similar se puede observar en un atleta de fatiga (por ejemplo, un corredor de maratón tres cuartas partes del camino a través de la carrera), donde los 'apropiados' los músculos implicados en el funcionamiento está fatigado y ya no pudo sostener el trabajo que se requiere de ellos adecuadamente. Otros músculos, menos adecuadas para la tarea, se la contrató para tratar de apuntalar los músculos de abanderamiento, fatigados.
El pliegue vocal arqueado que representa el estadio final de este tipo de fonación habitual es muy familiar en la clínica (Véase la Figura 7.4). En estadios anteriores, previo a la descompensación, el tracto vocal supraglótico puede mostrar una compresión lateral. Esto puede reflejar actividad en los músculos constrictores medios e inferiores. Hallazgos palpatorios inevitablemente mostrarán un visor CT cerrado, junto con una tensión en los músculos tirohioideos. La laringe está usualmente elevada en fonación y es a menudo evidente una hiperactividad en el grupo muscular genihioideo. La única cosa buena acerca de la configuración es que la inclinación anterior de la laringe hace mucho más fácil la examinación. La característica mas importante de este tipo de fonación es el cierre del visor CT y esto necesita por lo tanto tener prioridad en el tratamiento.
Cricoaritenoideo posterior Cricoaritenoideo lateral
interaritenoi deo Dirección de estiramiento
CCVV Actividad muscular isométrica Actividad del visor cricotiroideo Esquema
Puberfonía (Tipo 6 de Morrison: Disfonia psicogénica adolescente con pliegues enconrvados) Ocasionalmente los varones postpuber con una endocrinología normal conservan el alto tono de sus años prepubers, usando el falsetto habitual en el discurso. Ha sido mucha la especulación acerca de por que esto puede ocurrir y esto es generalmente relacionado dificultades emocionales (Aronson, 1985) combinado con habitos de producción vocal que desarrollan la mantención del tono estable durante el periodo que la voz es quebrada (Colton y Casper, 1990). En la examinación estos pacientes tienen las ccvv largas y delgadas, las cuales pueden también estar encorvadas, dependiendo de la duración del uso de la voz de esta manera y la cantidad de fuerza que se necesitó. Para producir esta imagen, el visor CT esta cerrado y la laringe elevada durante el discurso. Al natural, la voz baja (ideal) puede ser oida en tos espontanea, risa o algún otro gesto vegetativo. Es muy importante eliminar alguna patología de ccvv . Hay enormes variaciones en estos pacientes. Algunos son inconscientes de lo alto que suena su voz y otros muestran preocupación al respecto.
