DISFONIA Disfonia merupakan istilah umum untuk setiap gangguan suara yang disebabkan kelainan pada organ – organ fonasi, terutama laring, baik yang bersifat organik maupun fungsional. Disfonia bukan merupakan suatu penyakit, tetapi merupakan gejala penyakit atau kelainan pada laring. Keluhan gangguan suara tidak jarang kita temukan dalam klinik. Gangguan suara atau disfonia ini dapat berupa suara parau yaitu suara terdengar kasar (roughness) dengan nada lebih rendah dari baisanya, suara lemah (hipofonia), hilang suara (Afonia), suara tegang dan susah keluar (spastik), suara terdiri dari beberapa nada (diplofonia), nyeri saat bersuara (odinofonia) atau ketidakmampuan mencapai nada atau intensitas tertentu. Setiap keadaan yang menimbulkan gangguan dalam getaran, gangguan dalam ketegangan serta gangguan dalam pendekatan (aduksi) kedua pita suara kiri dan kanan akan menimbulkan disfonia.
ANATOMI LARING
Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran napas bagian atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah. Batas atas laring adalah aditus laring, sedangkan batas bawahnya ialah batas kaudal kartilago krikoid. Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hioid, dan beberapa buah tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf U, yang permukaan atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula dan tengkorak oleh tendo dan otot-otot. Sewaktu menelan, kontraksi otot-otot ini akan menyebabkan laring tertarik ke atas, sedangkan bila laring diam, maka otot-otot ini bekerja untuk membuka mulut dan membantu menggerakkan lidah. Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago tiroid, kartilago krikoid, kartilago aritenoid, kartilago kartilago kornikulata, kartilago kartilago kuneiformis.
1
Tulang Rawan Laring
a. Kartilago krikoid Dihubungkan dengan kartilago tiroid oleh ligamentum krikotiroid. Bentuk kartilago krikoid berupa lingkaran. b. Kartilago aritenoid Terdapat 2 buah (sepasang) yang terletak dekat permukaan belakang laring, dan membentuk sendi dengan kartilago krikoid, disebut artikulasi krikoaritenoid. c. Kartilago kornikulata (kiri dan kanan) Sepasang kartilago kornikulata (kiri dan kanan) kanan) melekat pada kartilago kartilago aritenoid di daerah apeks. d. Kartilago kuneiformis Sepasang dan terdapat didalam lipatan ariepiglotik. ariepiglotik. e. Kartilago tritisea terletak di dalam ligamentum hiotiroid lateral. f. Kartilago tiroid , berbentuk seperti perisai yang bagian depannya menonjol disebut Laryngeal prominence, Adam’s apple. Dibalik Adam’s Dibalik Adam’s apple ini terletak korda vokalis. g. Kartilago epiglotis Di dorsal radix lingua / corpus ossis hyoidei ,menonjol ke cranio-dorsal, ujung caudal lancip , diliputi mucosa membentuk epiglottis.
2
Pada laring terdapat 2 buah sendi, yaitu artikulasi krikotiroid dan artikulasi krikoaritenoid. Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum seratokrikoid (anterior, lateral dan posterior), ligamentum krikotiroid medial, ligamentum krikotiroid posterior, ligamentum kornikulofaringal, ligamentum hiotiroid lateral, ligamentum hiotiroid medial, ligamentum
hioepiglotika,
ligamentum
ventrikularis,
ligamentum
vokale
yang
menghubungkan menghubungkan kartilago aritenoid dengan kartilago tiroid, dan ligamentum tiroepiglotika. Gerakan laring dilaksanakan oleh kelompok otot-otot ekstrinsik dan otot-otot intrinsik. Otot-otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan, sedangkan otot-otot intrinsik menyebabkan menyebabkan gerak bagian-bagian laring sendiri. Otot-otot ekstrinsik laring ada yang terletak di atas tulang hioid (suprahioid), dan ada yang terletak di bawah tulang hioid (infrahioid). Otot-otot ekstrinsik yang suprahioid ialah m.digastrikus, m.geniohioid, m.stilohioid dan m.milohioid. Otot yang infrahioid ialah m.sternohioid, m.omohioid dan m.tirohjoid. Otot-otot ekstrinsik laring yang suprahioid berfungsi menarik laring ke bawah, sedangkan sedangkan yang infrahioid menarik laring ke atas. Otot-otot intrinsik laring ialah m.krikoaritenoid lateral, m.tiroepiglotika, m.vokalis, m.tiroaritenoid, m.ariepiglotika dan m.krikotiroid. Otot-otot ini terletak di bagian lateral laring. Otot-otot intrinsik laring yang terletak di bagian posterior, ialah m.aritenoid transversum, m.aritenoid oblik dan m.krikoaritenoid posterior.
RONGGA LARING
Batas atas rongga laring ( cavum laryngis) ialah aditus laring, batas bawahnya ialah bidang yang melalui pinggir bawah kartilago krikoid. Batas depannya ialah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik, ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina kartilago tiroid dan arkus kartilago krikoid. Batas lateralnya ialah membran kuadrangularis, kartilago aritenoid, konus elastikus dan arkus kartilago krikoid, sedangkan batas belakangnya belakangnya ialah m.aritenoid transversus dan lamina kartilago krikoid.
3
Dengan adanya lipatan mukosa pada ligamentum vokale dan ligamentum ventrikulare, maka terbentuklah plika vokalis (pita suara asli) dan plika ventrikularis (pita suara palsu). Bidang antara plika vokalis kiri dan kanan, disebut rima glotis, sedangkan antara kedua plika ventrikularis, disebut rima vestibuli. Plika vokalis dan plika ventrikularis membagi rongga laring dalam 3 bagian, yaitu vestibulum laring, glotik dan subglotik. Vestibulum laring ialah rongga laring yang terdapat di atas plika ventrikularis. Daerah ini disebut supraglotik. Antara plika vokalis dan plika ventrikularis, pada tiap sisinya disebut ventrikulus laring Morgagni. Rima glotis terdiri dari 2 bagian, yaitu bagian intermembran dan bagian bagian interkartilago. Bagian intermembran ialah ruang antara kedua plika vokalis, dan terletak di bagian anterior, sedangkan sedangkan bagian interkartilago terletak ter letak antara kedua puncak kartilago aritenoid, dan terletak di bagian posterior. Daerah subglotik adalah rongga laring yang terletak di bawah pita suara (plika vokalis).
4
Persarafan laring
Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n.laringis superior dan n.laringis inferior yang merupakan cabang N. X ( Vagus). Inervasi muskulus laring sangat kompleks baik ditinjau dari segi anatomi maupun fisiologi. Kedua saraf ini merupakan campuran saraf motorik dan sensorik. Dari sudut anatomi, N. Laringis inferior sinistra lebih panjang karena harus membelok diaorta dahulu sebelum naik keatas. Akibatnya saraf ini mudah mengalami gangguan. Nervus laringis superior mempersarafi m.krikotiroid, sehingga memberikan sensasi pada mukosa laring di bawah pita suara. Saraf ini mula-mula terletak di atas m.konstriktor faring medial, di sebelah medial a.karotis interna dan eksterna, kemudian menuju ke kornu mayor tulang hioid, dan setelah menerima hubungan dengan ganglion servikal superior, membagi diri dalam 2 cabang, yaitu ramus eksternus dan ramus internus. Ramus eksternus berjalan pada permukaan luar m.konstriktor faring inferior dan menuju ke m.krikotiroid, sedangkan ramus internus tertutup oleh m.tirohioid terletak di sebelah medial a.tiroid superior, menembus membran hiotitiroid, dan bersama-sama dengan a.laringis superior menuju ke mukosa laring. Nervus laringis inferior merupakan lanjutan dari n.rekuren setelah saraf itu memberikan cabangnya menjadi ramus kardia inferior. Nervus rekuren merupakan cabang dari n. vagus. Nervus rekuren kanan akan menyilang a.subklavia kanan di bawahnya, sedangkan n.rekuren kiri akan menyilang arkus aorta. Nervus laringis inferior berjalan di antara cabangcabang a.tiroid inferior, dan melalui permukaan mediodorsal kelenjar tiroid akan sampai pada permukaan medial m.krikofaring. Di sebelah posterior dari sendi krikoaritenoid, saraf ini bercabang 2 menjadi ramus anterior dan ramus posterior. Ramus anterior akan mempersarafi otot-otot intrinsik laring bagian lateral, sedangkan ramus posterior mempersarafi otot-otot intrinsik laring bagian superior dan mengadakan anastomosis dengan n.laringis superior ramus internus.
5
Pendarahan
Pendarahan Pendarahan untuk laring terdiri dari 2 cabang, yaitu a.laringis superior dan a.laringis inferior. Arteri laringis superior merupakan cabang dari a.tiroid superior. Arteri laringis superior berjalan agak mendatar melewati bagian belakang membran tirohioid bersama-sama dengan cabang internus dari n.laringis superior kemudian menembus membran ini untuk berjalan ke bawah di submukosa dari dinding lateral dan lantai dari sinus piriformis, untuk mempendarahi mempendarahi mukosa dan otot-otot laring. Arteri laringis inferior merupakan cabang. dari a.tiroid inferior dan bersama-sama dengan n.laringis inferior berjalan ke belakang sendi krikotiroid, masuk laring melalui daerah pinggir bawah dari m.konstriktor faring inferior. Di dalam laring arteri itu bercabang-cabang, mempendarahi mempendarahi mukosa dan otot serta beranastomosis dengan a.laringis superior. Pada daerah setinggi membran krikotiroid a.tiroid superior juga memberikan cabang yang berjalan mendatari sepanjang membran itu sampai mendekati tiroid. Kadang-kadang arteri ini mengirimkan cabang yang kecil melalui membran krikotiroid untuk mengadakan anastomosis dengan a.laringis superior. Vena laringis superior dan vena laringis inferior letaknya sejajar dengan a.laringis superior dan inferior dan kemudian bergabung dengan vena tiroid superior dan inferior. Pembuluh limfa
Pembuluh limfa untuk laring banyak, kecuali di daerah lipatan vokal. Disini mukosanya tipis dan melekat erat dengan ligamentum vokale. Di daerah lipatan vokal pembuluh limfa dibagi dalam golongan superior dan inferior. Pembuluh eferen dari golongan superior berjalan lewat lantai sinus piriformis dan a.laringis superior, kemudian ke atas, dan bergabung dengan kelenjar dari bagian superior rantai servikal dalam. Pembuluh eferen dari golongan inferior berjalan ke bawah dengan a.laringis inferior dan bergabung dengan kelenjar servikal dalam, dan beberapa di antaranya menjalar sampai sejauh kelenjar supraklavikular.
6
FISIOLOGI LARING
Fungsi laring antara lain untuk bersuara dan bernapas. Pada stadium respirasi , kedua korda vokalis ditarik kelateral oleh musulus golongan abductor sehingga rima glottis terbuka. Sedangkan pada stadium fonasi , korda vokalis digerakkan digerakkan kemedial oleh muskulus golongan aduktor sehinnga rima glots menutup. Suara terbentuk karena tiupan udara dari paru yang menggetarkan korda vokalis. Korda vokalis akan membuka membuka dan menutup menutup secara cepat cepat sekali sehingga sehingga timbul getaran suara. Selain itu, ada teori neurochronaxi yang mengatakan perlu ada rangsangan saraf rekurens ke otot intrinsic laring supaya bergetar. Untuk terjadinya suara yang nyaring diperlukan syarat-syarat yaitu, secara anatomi korda vokalis normal , secara fisiologis korda vokalis normal ( korda vokalis harus dapat bergerak kemedial secara simetris dan merapat dengan baik digaris median) dan harus ada arus udara yang cukup kuat dari paru. Jika salah satu syarat diatas tidak terpenuhi akan terjadi suara parau. Agar dapat mengeluarkan suara bernada tinggi, korda vokalis harus dapat ditipiskan , ditegangkan, ditegangkan , dan dipanjangkan. dipanjangk an. Untuk nada rendah terjadi
yang sebaliknya sebalikn ya yaitu korda
vokalis ditebalkan, dikendorkan, dan dipendekkan. Kemampuan manusia utnuk bersuara dengan sempurna ini karena adanya kelima pasang otot aduktor. Setelah suara terbentuk dilaring, oleh mulut, bibir, palatum, lidah dan gigi, suara akan diubah menjadi hurf-huruf untuk bicara. Dengan demikian, laring hanya sebagai sumber suara yang oleh mulut dan lain-lain akan diubah menjadi kata-kata pembicaraan.
7
ETIOLOGI DISFONIA
Walaupun disfonia hanya merupakan gejala, tetapi bila prosesnya berlangsung lama (kronik) keadaan ini dapat merupakan tanda awal dari penyakit yang serius di daerah tenggorok, khususnya laring. Penyebab disfonia dapat bermacam – macam yang prinsipnya menimpa laring dan sekitarnya. Diantara lain radang, tumor (neoplasma), paralisis otot – otot laring, kelainan laring seperti sikatriks akibat operasi, fiksasi pada sendi krikoaritenoid dan lain – lain – lain. lain. Ada suatu keadaan yang disebut sebagai disfonia ventrikular, yaitu keadaan plika ventrikular yang mengambil alih fungsi fonasi dari pita suara, misalnya sebagai akibat pemakaian suara yang terus menerus pada pasien dengan laringitis akut. Inilah pentingnya istirahat berbicara (vocal rest) pada pasien dengan laringitis akut, disamping pemberian obat – obatan. – obatan. Radang laring dapat akut atau kronik. Radang akut biasanya disertai gejala lain seperti demam, malaise, nyeri menelan atau berbicara, batuk, disamping gangguan suara. Kadang – kadang dapat terjadi sumbatan laring dengan gejala stridor serta cekungan di suprasternal, epigastrium dan sela iga. Radang kronik nonspesifik, dapat disebabkan oleh sinusitis kronis, bronkitis kronis atau karena penggunaan suara yang salah dan berlebihan (vocal abuse) seperti sering berteriak – berteriak – teriak atau berbicara keras. Vocal abuse juga sering terjadi pada penyanyi, [enceramah, aktor, dosen, guru dan lain – lain – lain. lain. Radang kronik spesifik misalnya tuberkulosis. Selain gejala gangguan suara, terdapat juga gejala penyakit penyakit lain yang menyertainya. Tumor laring dapat jinak atau ganas. Gejala tergantung dari lokasi tumor, misalnya tumor pada pita suara, gejala gangguan suara akan segera timbul dan bila tumor tumbuh menhadi besar dapat menimbulkan sumbatan jalan napas. Tumor jinak laring seperti papiloma sering ditemukan pada anak dimana disfonia merupakan gejala dini yang harus diwaspadai. Begitu pula pad atumor ganas pita suara (karsinoma (karsinoma laring) sering didapatkan pada orangtua, perokok dengan gangguan suara yang menetap. Tumor ganas sering disertai gejala lain, misalnya batuk (kadang – kadang batuk darah), berat badan menurun, keadaan umum memburuk. 8
Tumor pita suara non neoplastik dapat berupa nodul, kista, polip atau edema submukosa (Reinke’s edema). Lesi jinak yang lain dapat berupa si katriks, keratosis, fisura, mixedem, amilodosis, sarkoidosis dan lain – lain – lain. lain. Paralisis otot laring dapat disebabkan oleh gangguan persarafan, baik sentral maupun perifer, dan biasanya paralisis motorik bersama dengan paralisis sensorik. Kejadiaannya dapat unilateral atau bilateral. Lesi intrakranial biasanya mempunyai gejala lain dan muncul sebagai kelaianan neurologik selain dari gangguan suaranya. Penyebab sentral misalnya ; paralisis bulbar, siringomielia, tabes dorsalis, multipel sklerosis. Penyebab perifer misalnya ; tumor tiroid, struma, pasca strumektomi, trauma leher, tumor esofagus dan mediastinum, penyakit jantung dengan hipertensi pulmonal, kardiomegali, atelektasis paru, aneurisma aorta dan arteria subklavia kanan. Paralisis pita suara merupakan kelainan otot intrinsik laring yang sering ditemukan dalam klinik. Dalam penilaian pembukaan rimaglotis adadibedakan adadibedakan dalam 5 posisi pita suara, posisi median, paramedian, intermedian, abduksi ringan dan abduksi penuh. Pada posisi median kedua pita suara berada di garis tengah, t engah, pada posisi paramedian pembukaan pita suara berkisar 3 – 3 – 5 5 mm dan pada posisi intermedian i ntermedian 7 mm. Pada posisi abduksi ringan pembukaan – 19 mm. pita suara 14 mm dan pada posisi abduksi penuh posisi pita suara 18 – 19 Gambaran posisi pita suara dapat bermacam – bermacam – macam macam tergantung dari otot mana yang terkena. Saraf laring superior dan inferior bersifat motorik dan sensorik, maka biasanya paralisis motorik terdapat bersamaan dengan paralisis sensorik pada laring. Paralisisi motorik otot laring dapat digolongkan menurut lokasi jenis otot yang terkena atau jumlah otot yang terkena. Penggolongan menurut lokasi, misalnya dikenal paralisis unilateral atau bilateral. Menurut jenis otot yang terkena dikenal paralisis aduktor atau paralisis abduktor atau paralisis tensor. Sedangkan menurut jumlah otot yang terkena, paralisis sempurna atau tidak sempurna.
PENATAKSANAAN
Penatalaksanaan disfonia meliputi diagnosis etiologik dan terapi yangs esuai dnegan etiologi. Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 9
1. Anamnesis Laring dan Hipofaring
Keluhan pasien dapat berupa :
suara serak
batuk
disfagia
rasa ada sesuatu di leher.
Suara serak (disfoni) atau tidak keluar suara sama sekali (afoni) sudah berapa lama
dan apakah didahului dengan peradangan hidung dan tenggorok. Apakah juga disertai dengan batuk, rasa nyeri dan penurunan berat badan.
Batuk yang diderita pasien sudah berapa lama dan apakah ada faktor sebagai
pencetus batuk tersebut. Apa yang dibatukkan, dahak kental, bercampur darah dan jumlahnya. Apakah Apakah pasien seorang seorang perokok. perokok.
Disfagia atau sulit menelan sudah diderita berapa lama, apakah tergantung dari jenis
makanan dan keluhan ini makin lama, apakah tergantung dari jenis makanan dan keluhan ini makin lama makin bertambaha. Apakah sebelumnya pernah menderita penyakit gangguan neuromuskuler.
Rasa ada sesuatu di tenggorok merupakan keluhan yang sering dijumpai dan perlu
ditanyakan sudah berapa lama diderita dan apakah ada keluhan lain yang menyertainya dan adakah hubungannya hubungannya dengan keletihan mental dan fisik.
2. Pemeriksaan klinik dan penunjang
Pemeriksaan dari luar : Inspeksi : -
Diperhatikan warna dan keutuhan kulit, serta benjolan yang ada pada daerah leher sekitar laring. Suatu benjolan yang mengikuti gerakan laring adalah struma dan kista duktus tireoglossus.
10
Palpasi berguna untuk : -
Mengenal bagian- bagian dari kerangka laring ( kartilago hyoid, kartilago tiroid, kartilago krikoid) dan gelang-gelang trakea.
-
Apakah ada udem, struma , kista, metastase. Susunan abnormal dijumpai pada fraktur dan dislokasi.
-
Laring yang normal, mudah sekali digerakkan kekanan dan kekiri oleh tangan pemeriksa.
Laringoskopi Indirekta
Sambil membuka mulut, instruksikan penderita untuk menjulurkan lidah sejauh mungkin ke depan. Setelah dibalut dengan kasa steril lidah kemudian difiksasi diantara ibu jari dan jari tengah. Pasien diinstruksikan untuk bernafas bernafas secara normal. normal. Kemudian masukkan cermin laring yang sesuai yang sebelumnya telah dilidah apikan ke dalam orofaring. Arahkan cermin laring ke daerah hipofaring sedemikian rupa sehingga tampak struktur di daerah hipofaring yaitu : epiglottis, valekula, fossa piriformis, plika eriepiglotika, aritaenoid, plika ventrikularis dan plika vocalis. Penilaian mobilitas plika vocalis dengan menyuruh panderita mengucapkan huruf I berulang kali. Pemeriksaan klinik meliputi pemeriksaan umum (status generalis), pemeriksaan THT termasuk pemeriksaan laringoskop laringoskop tak langsung untuk melihat laring melalui kaca laring atau dnegan menggunakan teleskop laring baik yang kaku (rigid telescope) atau serat optik (fiberoptic telescope). Penggunaan teleskop ini dapat dihubungkan dengan alat video (videolaringoskopi) (videolaringoskopi) sehingga akan memberikan visualisasi laring (pita suara) yang lebih jelas baik dalam keadaan diam (statis) maupun pada saat bergerak (dinamis). Selain itu juga dapat dilakukan dokumentasi hasil pemeriksaan untuk tindak lanjut hasil pengobatan. Visualisasi laring dan pita suara dapat diperlambat (slow motion) sehingga dapat terlihat getaran (vibration) pita suara dan gelombang mukosanya (mucosal wave). Dengan bantuan alat canggih ini diagnosis anatomis dan fungsional menjadi lebih akurat. Selain secara anatomis fungsi laring dan pita suara juga dapat dinilai dengan menganalisa produk yang dihasilkannya yaitu suara. Analisis suara dapat dilakukan secara perseptual yaitu dengan cara mendengarkan suara dan menilai derajat (grade), kekasaran (roughness), keterengahan (breathness), (breathness), kelemahan (Astenisitas), dan kekakuan (strain). Saat ini juga telah berkembang analisis akustik dengan penggunaan komputer seperti CSL 11
(Computerized Speech Laboratory), Multispeech, ISA (Intelegence Speech Analysis) dan MDVP (Multi Dimentional Voice Program). Hasil pemeriksaan analisis akustik ini berupa nilai parameter – parameter – parameter parameter akustik dan spektrogram dari gelombang suara normal dan suara yang mengalami gangguan. gangguan. Alat ini juga dapat digunakan untuk menilai tindak lanjut (follow up) hasil terapi. Terkadang diperlukan pemeriksaan pemeriksaan laring secara langsung (direct laringoscopy) untuk biopsi tumor dan menentukan staging atau bila diperlukan tindakan (manipulasi) bagian – bagian tertentu laring seperti aritenoid, plika vokalis, plika ventrikularis, daerah komisura anterior atau subglotik. Laringoskopi langsung dapat menggunakan teleskop atau mikroskop (mikrolaringoskopi). Pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi, elektromiografi (EMG), Mikrobiologi dan Patologi Anatomi.
12
