Análisis funcional Dr.. J os Dr osé é Anto Antoni nio o García Hi Higue uera ra Consúltale en: Consúltale en: Centro de Psicología Clínica y Psicoterapia C/ L ópez de de Hoyos, 66. 66. Escalera E scalera 2, 1º A Telé Te léfo fon no: 914119140 Madrid 28002 Envíale un mail mail Actualmente el diagnóstico de los trastornos psicológicos se basa en el manual estadístico para el diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV), que es un sistema clasificatorio. Sin embargo, una etiquetación, como la que propone ese manual, tiene poca aplicación en la práctica diaria de la terapia cognitivo conductual, que se centra en las conductas concretas del paciente. Por ejemplo, decir que un paciente tiene fobia social, nos ayuda a los profesionales para saber las líneas generales de su problema, sin embargo, necesitaremos conocer las situaciones que evita, los pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones que se dan en esas situaciones, las personas envueltas, etc. etc. Para realizar esa tarea de concreción, la herramienta que tenemos los psicólogos cognitivo conductuales es el análisis funcional, que consiste en analizar las conductas que constituyen el núcleo del problema del paciente, que lo generan y/o mantienen; sus antecedentes y sus consecuentes junto con el contexto en el que se dan. En esta página se presenta un esquema para analizar las conductas problema y los contextos cognitivo, emocional, familiar, social, histórico, etc. en los que se ha generado y se mantiene la conducta. Puede parecer una anamnesis, pero hay que recordar que no solamente se trata de recoger datos, sino de recoger los datos necesarios para poder influir y modificar las circunstancias que se mencionan. Recordemos que es la variación de esos contextos lo que va a permitir al paciente solucionar sus problemas. Hay dos elementos claramente diferenciados: el motivo de consulta que nos va a conducir a la conducta problema, que será sobre la que incidirá la terapia y un análisis general de los aspectos más relevantes de la vida de la persona, evaluando todos los aspectos de su actividad actual.
Motivo de consulta Elección de la conducta problema. problema. Problema establecido. 1.
2. 3. 4.
conductas envueltas. 1. déficits conductuales.clasificación. 1. sociales. 2. cognitivas. 3. corporales. ansiedad que produce y su manejo. antecedentes estímulos o situaciones desencadenantes. consecuentes o beneficios secundarios.
5.
evolucion del problema desde la aparicion.
Análisis de los estimulos ansiogenos. Análisis de los pensamientos y cogniciones. 1. 2. 3. 4.
expectativas. evaluaciones, atribuciones. las ideas irracionales de ellis. concepto de su YO
Valores de la persona
Áreas de consideracion. Relacion con el propio cuerpo. 1. 2. 3. 4.
salud. conciencia. crecimiento. alimentacion y sueño.
1. 2.
ingresos (situaciones sociales de dependencia). gastos (presupuestos y resoluciones).
1. 2.
pareja. problemas sexuales de entendimiento o informacion.
1. 2. 3.
amistades. habilidades sociales. hobbys.
1. 2. 3.
padres. hermanos. relaciones economicas.
Economia.
Relaciones sexuales.
Relaciones sociales.
Relaciones familiares.
Trabajo y sus dependencias con las relaciones familiares, economicas y sociales. 1. 2.
inteligencia. habilidad en el trabajo.
3.
exito en los estudios.
Habilidades con las que cuenta el paciente.
Peligros que pueden surgir en el análisis funcional. En este tema hay que tener en cuenta que el terapeuta va a elegir aquellas conductas problema que sea capaz de tratar. Existen limitaciones en el terapeuta de las que se pueden dar algunos ejemplos, una que no sepa que determinadas conductas son susceptibles de modificación y otra que no se sienta capaz de aplicar la técnica que se requiere o que trate temas en los que el terapeuta no esté seguro como pueden ser los temas del sexo y del dinero. Actualizado 24/9/2008
¿QUÉ ES UN ANÁLISIS FUNCIONAL Y PARA QUÉ SIRVE? El análisis funcional es una herramienta fundamental a la hora de resumir y estructurar los datos recabados en la evaluación. Muchos pacientes acuden a terapia por un problema concreto o por varios problemas. Cada conducta problema tiene su origen y sus mecanismos de mantenimiento. Además, muchas conductas problema se afectan entre ellas. Todo ello se ha de tener en cuenta de cara al tratamiento. Por tanto, el análisis funcional es una forma de conceptualizar cada caso concreto, siguiendo siempre el modelo psicológico cognitivo-conductual, con el que trabajamos en nuestro Centro. En él se representa gráficamente cada caso clínico, con todas las conductas problema, antecedentes, consecuentes y las posibles relaciones entre las diferentes conductas problema: por ejemplo, depresión, ansiedad, baja autoestima, problemas de asertividad, insomnio, crisis de pánico, obsesiones, etc. El AF se puede hacer de cada conducta problema o trastorno por separado, o bien, de toda la problemá6tica existente junta. Este análisis funcional servirá para que el psicólogo tenga una idea clara del problema motivo de consulta y estructure el diseño adecuado del tratamiento de ese cliente, teniendo en cuenta, (algo fundamental en nuestro Centro), las llamadas “cuestiones de orden” en l a
aplicación de las diferentes técnicas de tratamiento cognitivas y conductuales. Además, es una forma muy clara de explicar a los clientes sus problemas, por partes y todos ellos juntos, así como para que comprenda adecuadamente el tratamiento
propuesto para su caso, su lógica subyacente y la necesidad del mismo, pudiendo el cliente plantear todas las dudas que le puedan surgir.
¿CÓMO ES EL MODELO DE ANÁLISIS FUNCIONAL DEL CENTRO DE PSICOLOGÍA AARON BECK? Nuestro modelo propio de AF es idiosincrásico a nuestro Centro y a nuestro modo de trabajo, reflejando en él, además, el modelo cognitivo-conductual. Se representa en formato de cuadros y flechas, aproximadamente en 3 columnas, antecedentes, conductas problema y consecuentes. Nuestros profesionales llevan años trabajando en este modelo de AF, perfeccionándolo a lo largo de los años. Nuestros clientes, al ver su análisis funcional suelen expresar que ahora comprenden mejor todo lo que les ocurre y que el psicólogo o la psicóloga han reflejado muy bien su problema. Por tanto, nuestro AF siempre ha sido valorado muy positivamente, tanto por nuestros pacientes como por nuestros alumnos.
¿CUÁNDO SE REALIZA? El análisis funcional se realiza tras la evaluación completa del caso. Esta evaluación requiere, normalmente, de unas 3 sesiones, mediante entrevistas, cuestionarios y autorregistros. Una vez obtenidos todos los datos de la evaluación pertinente en cada caso, el psicólogo realiza el análisis funcional, que presentará al cliente en la tercera o cuarta sesión (a veces, puede ser realizado antes, según la complejidad del caso).
TRATAMIENTO, ALTA Y SEGUIMIENTO El tratamiento en nuestro Centro tiene carácter semanal, y se aplican las técnicas necesarias con un orden determinado. En las sesiones clínicas se aplican y enseñan las diferentes técnicas psicológicas necesarias. Generalmente, una vez que las técnicas se dominan en la consulta, se recomienda al cliente llevarlas a cabo entre
sesiones en casa, algo fundamental para el buen desarrollo y la eficacia del tratamiento. Una vez aplicadas todas las técnicas necesarias, se trabaja con la prevención de recaídas, se realiza la evaluación postratamiento y se prepara al paciente para el alta clínica, programando sesiones de seguimiento, al mes, a los tres meses, a los 6 meses y al año del alta. Estas sesiones de seguimiento son gratuitas en nuestro Centro y las consideramos muy importantes por diversos motivos. En primer lugar, es una forma de que el cliente tenga la oportunidad de perfeccionar las técnicas y lleve su vida sin el apoyo semanal del psicólogo o la psicóloga que le ha tratado, de modo que puede comprobar su eficacia y los problemas que puedan surgir tras el alta (aunque generalmente ya no ocurren de modo clínico), cómo los afronta y qué necesita seguir practicando. Por su parte, el psicólogo, en las sesiones de seguimiento, se interesa por estas cuestiones, ayuda al paciente a resolver pequeños incidentes y le sigue animando a conservar una actitud de autonomía y aplicación de las técnicas aprendidas. Además, el cliente no siente así que de pronto, se le deja totalmente de la mano, pero, al mismo tiempo, se trata ya de una pequeña ayuda, cada vez más espaciada en el tiempo. El psicólogo o la psicóloga pueden así también comprobar la eficacia del tratamiento y el mantenimiento de los logros a lo largo de un tiempo amplio
A. Una definición general En un sentido amplio, el AF consiste en establecer relaciones funcionales entre variables. Vamos a explicar estos términos. Variable es todo aquello q ue varía en algún parámetro (cantidad, frecuencia, tipo, etc.). Esta variación puede constar de dos (presencia-ausencia) o más valores (por ej., frecuencia de una conducta, edad, cantidad de glucosa en sangre).
Para evitar las dificultades del concepto de "causa", se suele utilizar el de relación funcional (RF), que incluye y excede al primero. Una relación funcional implica sólo cov ariación
entre variables, implica que algún parámetro (frecuencia, magnitud, duración, etc.) de una variable está asociado con algún parámetro de otra variable. Otra forma de decirlo es que las variables están funcionalmente relacionadas cuando tienen una relación matemática. La relación funcional no implica causalidad. Por ejemplo, en la ecuación E=mc2 se establece una RF entre la energía y la velocidad de la luz, sin implicar que una cause a la otra. Además, las relaciones temporales y direccionales no precisan ser especificadas en las relaciones funcionales, pero sí en las relaciones causales.
Hay muchos tipos de RF. Algunas variables funcionales son causales, otras son correlacionales pero no causales. Algunas son controlables (por ej., h abilidades sociales), otras no (por ej., género). Algunas relaciones funcionales son importantes (explican una importante proporción de variancia) y otras son triviales. Las RF son probabilísticas más que deterministas, ya que suelen haber variables funciona les no medidas y errores de medición. Las RF no son exclusivas: puede haber otras variables que afecten una variable. Las RF son transitorias: pueden variar con el tiempo. Las RF tienen dominios de operación: ocurren dadas ciertas condiciones.
B. Una definición específica En un sentido estricto, el AFC consiste en iden tificar un subconjunto de las variables funcionales (aquellas que sean importantes, controlables y causales) cu ya manipulación resulte en un cambio clínicamente significativo de una determinada conducta (o conjunto de conductas) en una persona (o conjunto de personas) particular. 1. En muchos casos, el AFC ha recibido definiciones confusas e inconsistentes y no se ha diferenciado adecuadamente de otros términos. En otros casos se ha restringido su uso a ciertos métodos (por ej., manipulación de VI), o a clases de variable (por ej., consecuencias contingentes a la conducta), lo cual limita la posibilidad de usar otros métodos y otras clases de variables en un AFC. Conviene diferenciar el AFC de la evaluación conductual. El AFC es sólo uno de los muchos objetivos de la evaluación conductual (identificar las conductas relevantes, diseñar el programa de intervención, etc.). La evaluación conductual
incluye diversos métodos (observación directa, auto-registro, entrevista, etc.). El AFC no es un método más, es un producto de esos métodos de evaluación conductual.
2. Sólo algunas de las variables funcionalmente relacionadas con la conducta especificada serán importantes, controlables y causales. El AFC en sentido estricto deja afuera variables causales importantes para la explicación de una conducta que no son controlables. Por ejemplo, un trauma infantil por abuso sexual puede ser una variable importante y causal, pero no es controlable. Sólo podrán ser foco de intervención las variables que cumplan las 3 condiciones: ser importantes (dar cuenta de una i mportante proporción de la variación de la VD), ser controlables (poder ser manipuladas por el terapeuta o por el paciente), y ser causales (su variación conduciría a un cambio en la VD). El AFC no descarta en principio ningún "tipo" de variable controladora (ya sea fisiológica, social o ambiental), con tal que cumpla esas condiciones.
3. El AFC puede realizarse con una conducta-problema o con una conducta-objetivo. Usualmente el AFC identifica las RF de la conducta-problema, pero a veces la estrategia de intervención se focaliza en promover alternativas po sitivas (conducta-objetivo). En tal caso el tratamiento no se basa en la manipulación de las variables que actualmente mantienen la conducta-problema sino en un AF de la conducta-objetivo, en base al cual el terapeuta presume que la manipulación de ciertas variables resultará en ciertos cambios conductuales. Por ejemplo, un AFC puede dar cuenta de un déficit de habilidades o focalizar en la adquisición de habilidades nuevas. Ambos AFC p ueden identificar diferentes variables.
4. Un AFC puede analizar también los efectos asociados con los cambios en la conducta problema que ocurrirán en el tratamiento. La conducta-problema se considera VD, pero puede a su vez ser variable causal para otras conductas (por ejemplo mejorar la relación de pareja de un paciente puede influir en su depresión y en su consumo de alcohol).
5. Es importante determinar la fuerza y la dirección de las relaciones causales, así como las relaciones entre distintas variables causales, porque de ello depende las variables que serán foco de intervención. Por ejemplo, las conductas depresivas de un paciente pueden ser
función de interacciones de pareja aversivas y de una baja confianza en sí mismo, y a la vez las interacciones de pareja pueden funcionar como variables causales para la baja autoconfianza en sí mismo.
6. También es importante tener en cuenta que las RF pueden establecerse en distintos niveles. Respecto al nivel conductual, existen niveles micro (factores fisiológicos, farmacológicos) y macro (factores sociales, culturales, históricos). Los distintos niveles son válidos y útiles según la intención: el nivel más adecuado depende de su uso. Por ejemplo los problemas de pareja pueden relacionarse con variables de nivel social (ej., pautas culturales y étnicas) que pueden ser útiles para el sociólogo, y con variables de nivel conductual (ej., número de interrupciones en un ejercicio de comunicación) que pueden ser útiles para el terapeuta. A su vez, la descripción a nivel conductual puede hacerse con categorías más globales ("interacción de pareja aversiva") o analizarse en variables más detalladas ("hacer comentarios sarcásticos", "criticar a la pareja en público").
7. El AFC surge a partir de dos cuestiones: a) las críticas al abordaje estructural como forma de entender los problemas de conducta, y b) dificultades propias del concepto de causalidad. A continuación se detallan ambos temas.
C. ¿Qué son el abordaje estructural y el DSM-IV? El abordaje estructural proviene del modelo médico de la psiquiatría, que consideraba a las conductas como síntomas de una enfermedad mental subyacente. En la actualidad, este abordaje está representado por el DSM 4 (Diagnostic and Stadistical Manual), que es una taxonomía de trastornos (disorders). Los síntomas se evalúan agrupados en clusters según su covariación topográfica ("topográfica" significa que se categoriza a la conducta por su apariencia, se opone a "funcional" que implica analizar qué variables controlan esa conducta). Se interpreta esa covariación como evidencia de que existe una variable subyacente que no se mide en forma directa.
En oposición a esto, el abordaje funcional se focaliza en la covariación entre la topografía y
las posibles variables controladoras (causales). La covariación topográfica sólo es significativa cuando se identifican sus variables controladoras.
Podemos verlo con un ejemplo. Desde el abordaje estructural, se consideraría que la conducta de un paciente al cual se diagnostica fobia social es provocada por cierto modo de funcionamiento cerebral que le impide desarrollar una función adaptativa (tener ciertas relaciones interpersonales). Desde el abordaje funcional diríamos que esta persona tiene conductas fóbicas en situaciones sociales, pero nunca diríamos que "tiene fobia social". Podríamos encontrar que dos pacientes tienen la misma topografía, uno de ellos porque aprendió pocas habilidades sociales y el otro p orque teme que le critiquen: el tratamiento será totalmente distinto (en el primer caso se buscará entrenar habilidades, y en el segundo se buscará desensibilizar a las críticas).
El AFC es idiográfico (crear un modelo de las relaciones causales de ciertas conductas de un individuo determinado) más que nomotético (crear un modelo general de las relaciones causales de ciertas conductas a partir de los d atos obtenidos con distintos individuos). Los análisis nomotéticos se construyen para un número de casos individuales o ejemplos del modelo, cada uno de los cuales tiene vías causales únicas. Por ejemplo, un modelo causal nomotético de la actitud juvenil agresiva puede establecer que la escasa disciplina de los padres es una variable causal importante, pero no siempre se aplicará a los casos individuales donde otros factores pueden ser operativos.
Lo más probable es que los AF de las mismas conductas en distintas personas teng an muchas diferencias en las variables causales identificadas. Los modelos nomo téticos se basan en medidas múltiples y en muestreos de muchos sujetos. Sólo aportan al terapeuta un conjunto de posibles variables causales, que pueden ser operativas o no en un sujeto particular. La utilidad de tales modelos es sugerir qué foco de evaluación tiene más probabilidad de generar un AF válido para un paciente una conducta particular, pero no puede eliminar la necesidad de un AF individualizado previo a la intervención.
La función del AFC consiste en establecer las posibles relaciones causales para luego elegir
la intervención adecuada al caso particular. Un tratamiento está basado en un AFC si la decisión de qué variables e intervenciones se aplicarán se basa en los datos recolectados previamente, los cuales sugerían que esas variables tenían un rol causal. En caso contrario, si la decisión sobre qué intervención hacer se basa en una relación funcional hipotetizada, pero no testeada, entre ciertas VI y la conducta-problema, entonces el tratamiento se basa en un modelo nomotético de la conducta-problema. Haynes y O´Brien encuentran (en un muestreo de casos publicados entre 1985 y 1988) que sólo un 20% de tratamientos se basa en un AFC, y que esto implica una menor sensibilidad a las diferencias individuales, en perjuicio de la efectividad del tratamiento.
D. Las dificultades para establecer una relación causal Una hipótesis plantea cierta relación funcional entre variables. Tal relación puede ser causal (una variable tiene efecto sobre otra) o correlacional (las variaciones de una se relacionan con las variaciones de otra). Cuando no se logra establecer una relación causal, la RF es correlacional. En una hipótesis que afirma una relación causal, la variable que se supone causa y que el investigador manipula se denomina variable independiente, y la que se supone efecto, se denomina variable dependiente.
Una variable causal es una variable funcional cuya modificación conduce (o conduciría) a un cambio en un parámetro (probabilidad, magnitud, frecuencia) de determinada variable dependiente. Las variables causales pueden ser iniciadoras o mantenedoras de una conducta. No precisan ser necesarias, suficientes, exclusivas ni modificables. Toda variable causal es variable funcional, pero no toda variable funcional es causal.
Cuando queremos identificar si el cambio de una variable causa cambios en otra variable, debemos modificar los valores de la primera y registrar si los valores de la segunda se modifican en consecuencia. A la segunda se la llama variable dependiente (VD, pues su variación depende del cambio de la otra variable), y a la primera se la llama variable independiente (VI, pues su cambio no depende de la segunda variable, sino que es manipulada por el investigador).
La hipótesis causal se resume como: VI -> VD ("la manipulación de la VI causa la variación de la VD"). A la vez, existen otras variables que podrían explicar el cambio de la VD y que podrían generar hipótesis rivales ("la variación de VD no se debe a VI sino a la variable X"). Las variables que compiten con la VI en la explicación de la variación de la VD se denominan variables extrañas (VE). Para establecer que es la VI la que causa la variación registrada, es necesario eliminar la influencia de las VE como f actor explicativo. Esto se denomina "controlar las VE", y se logra manteniendo constante el valor de la VE (por lo cual si la VD varía, no se debe a esa VE), o por asignación al azar (se reparte de manera equivalente la influencia de la VE).
A pesar de las dificultades con el concepto de causalidad, las RF más relevantes en el AFC son las que responden a la definición más restringida de relaciones causales. La relación causal tiene 3 requisitos: probabilidad condicional, precedencia de la variable causal, exclusión de explicaciones alternativas. Si no se s atisface alguna de estas 3 condiciones, no se puede discriminar si la relación es causal o simplemente correlacional.
Probabilidad condicional: si Y está causalmente relacionada con X, la probabilidad de cambio en Y dado un cambio en X (probabilidad condicional) debe ser diferente que su probabilidad de base (probabilidad incondicional. Esto subyace a métodos de evaluación como el auto-registro, cuestionarios y entrevistas (cuando se busca la probabilidad de distintas conductas en diferentes condiciones). Precedencia: es más dificil de establecer, se debe probar que el cambio en la causa precede al cambio en la VD. Esto requiere o bien manipular la VI (diseños ABAB), o hacer múltiples medidas en largos períodos de tiempo. Exclusión de explicaciones alternativas: consiste en el control de VE para eliminar su influencia como factor explicativo.
Los métodos de evaluación más comunes (cuestionarios, observación, auto-registro) sólo permiten realizar inferencias causales tentativas, porque es dificil establecer la precedencia temporal. Los métodos más efectivos para establecer relaciones causales son aqu ellos que
incluyen manipulación de VI y control de VE (por ejemplo, diseños ABAB), pero suelen ser costosos y a veces inaplicables por cuestiones éticas.
Existe una relación inversa entre estos dos aspectos: los métodos de mayor rigor experimental pueden ser prohibitivos por su costo en tiempo y por factores éticos, mientras que los métodos de evaluación más rápidos y económicos no permiten diferenciar relaciones causales y correlacionales. Los reportes subjetivos en las entrevistas y los tests (por ejemplo, preguntar a los padres por la conducta de sus hijos, o a un paciente por su conducta habitual en diferentes contextos) pueden resultar más o menos fiables como indicadores de la conducta referida (es importante tener presente que los reportes subjetivos registran la conducta verbal, que puede relacionarse de diversas maneras con la conducta referida). Se obtiene una mayor precisión mediante la observación conductual directa (ya sea en situaciones provocadas por el terapeuta, o con registros de conducta entre sesiones). Los llamados "tests proyectivos" responden ya desde su base teórica a un abordaje nomotético, contrario a los objetivos idiográficos del AFC.
E. Construcción de modelos funcionales de conducta Un recurso para clarificar el AFC es construir modelos funcionales de la conducta. Estos modelos permiten graficar los resultados del AFC, y enlazar esos resultados con el diseño de intervenciones. Consisten en representar gráficamente las distintas variables con sus relaciones: causal fuerte o débil (esto es su importancia, el grado en que explica la variancia), causal bidireccional, correlacional. Permiten representar fenómenos como las causas múltiples, la causalidad circular, las vías causales múltiples (por ejemplo, hay varias vías por las cuales la relajación puede reducir el reporte de dolor crónico), las condiciones (por ejemplo, ciertas variables sólo afectan en caso d e estar dadas ciertas condiciones, o afectan en determinado momento), nivel crítico (por ejemplo, los estresores pueden afectar al sobrepasar cierto nivel, que depende del individuo), relaciones causales mediadas (por ejemplo, las peleas de pareja desencadenan pensamientos rumiatorios que a su vez mantienen un insomnio). En un modelo funcional, se grafican las variables en jue go, se
enlazan con vectores indicando el tipo de relación (causal fuerte o débil, causal bidireccional, correlacional), se identifican cuáles son manipulables (VI) y cuáles son VD. El diseño de intervención debe ser congruente con el modelo: salvo que haya razón contraria, las conductas-problema y las variables causales seleccionadas p ara intervención serán las que den cuenta de la mayor proporción de variancia.
Es esperable que los modelos cambien en el proceso de evaluación e intervención, por un lado porque se adquiere nueva información sobre problemas, objetivos y relaciones causales, por otro porque las hipótesis pueden no ser validadas por los resultados de la intervención, y además porque las relaciones causales y su fuerza varían en la intervención y eso implica redefinir las intervenciones.
Por último, también es preciso adecuar el nivel de análisis del modelo funcional, usando clases de variable más generales o más detalladas según sea necesario para cada propósito.
Para concluir: realizar el AFC no es la única tarea del psicólogo, pero sí ocupa un lugar central en su práctica, ya que le permite decidir qué variables se manipulará n para tratar ciertas conductas de un sujeto particular, basando tal decisión en los datos previamente recolectados en ese sujeto particular (datos de los cuales se infiere que esas variables y no otras son las que tienen un rol causal para la conducta en cuestión) y en los conocimientos científicos disponibles y relevantes, y a su vez permite modificar las hipótesis que guían la intervención psicológica en función de sus resultados o de los cambios ocurridos por el paso del tiempo. El AFC es central para fundamentar racionalmente la toma de decisiones clínicas, y actúa como un constante nexo entre la evaluación y la intervención, durante todo el tratamiento.
