Diagnostico y manejo de infeccines por herpes simplex recurrente Virus del herpes simplex, o VHS, es el responsable de la infección viral que ocurren comúnmente en la boca y tejido periodontal blando. Hay dos serotipos distintos de VSH-1: VSH tipo 1 o VSH-1, que principalmente esta asociado a las lesiones labiales y orales, y VSH tipo 2, o VSH-2, que usualmente se asocia a lesiones genitales. Estudios han mostrado que los sitios anatómicos predilectos de un serotipo viral específico están cambiando, en parte debido a variadas practicas sexuales. Ribes y colegas informaron que aunque VSH-2 sigue siendo el serotipo predominante de herpes genital, entre 1994 y 1999, se desarrollo una tendencia al aumento en la proporción de VSH-1 genital, afectando al 31.8 % de pacientes masculinos y 44.8% de pacientes femeninas quienes fueron evaluadas a partir de 4,498 culturas. Estos autores también han reportado que VSH-1 fue el tipo de herpes predominante en pacientes con VSH en zonas no genitales. VSH-2 se aisló solo en el 9.4% de los pacientes con infecciones no genitales por VSH. Este estudio, así como el estudio de Langenberd y colegas, claramente sugieren que esta tendencia está en marcha y que la actividad sexual de las personas debieran recibir asesoría a cerca del riesgo del contacto orogenital, especialmente durante el embarazo. La exposición al VSH-1 está muy extendida en Estados Unidos. En suero con VSH-1 se pueden encontrar anticuerpos hasta en el 90% en los Americanos que han sido testeados. Infecciones herpéticas primarias se desarrollan en personas que no han estado expuestas previamente al virus. Esto se ve con mayor frecuencia en niños y adolescentes. Las Infecciones herpéticas primarias ocurren en los adultos, pero a menudo son mal diagnosticadas por Figure 1. Crusted lesion of recurrent herpes labialis. profesionales de la salud. Muy a menudo, la exposición a VSH en los niños resulta en una infección subclínica. El niño puede quejarse de una enfermedad parecida a la gripe leve que suele pasar por alto ante los padres y el pediatra del paciente. Sólo un pequeño porcentaje de los pacientes (aproximadamente el 1%) desarrollará manifestaciones clínicas de la gingivoestomatitis herpética primaria, faringitis o ambos. El uso de medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales y aspirina debe evitarse en pacientes con infecciones agudas virales Figure 2. Vesicles on the tip of the nose sistémicas, especialmente para los niños, debido al riesgo de caused by shedding of recurrent herpes simplex virus along the second division of the desarrollo del síndrome de Reye. La gingivoestomatitis herpética primaria rara vez se encuentra por odontólogos y no se analiza rigeminal nerve. más allá.
VIRUS DEL HEPES SIMPLE RECURRENTE Aproximadamente del 30 al 40% de los pacientes que hayan sido expuestos al VSH van a desarrollar desar rollar infecciones recurrentes. Infecciones recurrentes por VSH pueden ocurrir ya sea como herpes labial recurrente, o la HLR, o herpes intraoral recurrente o HIR. Estas infecciones recurrentes representan una reactivación y no reinfección de VHS, el cual persiste en un estado latente en el ganglio del trigémino (semilunar). Las infecciones recurrentes por VSH se caracteriza por un desarrollo clínico leve, y se ha asociado con la exposición a la luz solar, así como el estrés, la fatiga, la menstruación y traumatismos orales.
HLR. HLR
(es decir, herpes labial o herpes febril) está precedido por signos o síntomas tales como ardor, hormigueo, dolor o hinchazón en el sitio donde las lesiones se desarrollan de forma prodrómica (primeros síntomas inespecíficos de una enfermedad). En cuestión de horas, las pequeñas vesículas se desarrollan en grupos a lo largo del borde bermellón de los labios. Las vesículas rápidamente se rompen, lo que resulta en erosiones que pueden unirse para formar lesiones irregulares más grandes con una capa superficial (Figura 1).
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En una persona sana, las lesiones se curan sin dejar cicatriz dentro de 7 a 14 días. Las lesiones de las infecciones herpéticas recurrentes extraorales pueden desarrollarse en cualquier parte de las 3 divisiones inervadas por el nervio trigémino (Figura 2). El diagnóstico de la HLR se basa en su apariencia clínica característica. Las pruebas de diagnóstico tales como el aislamiento del virus en cultivo de tejidos y el ensayo de inmunofluorescencia directa están disponibles para confirmar el diagnóstico, pero no se utilizan de forma rutinaria en un paciente sano para diagnosticar la presencia del virus. El tratamiento para la HLR es principalmente para aliviar los síntomas. Hielo, éter, cloroformo y alcohol se han utilizado como agentes tópicos con resultados mixtos. Comprimidos de lisina también se han utilizado, con diversos grados de éxito. Griffith y sus colegas informaron que la lisina dio lugar a episodios más leves de la HLR si se toma en altas dosis (es decir, 2 a 3 gramos). Las dosis únicas o múltiples diarias de lisina se pueden administrar, y el tratamiento debe ser iniciado con la aparición de los primeros signos prodrómicos y continuar hasta que la lesión haya sanado por completo. Griffith y colegas también informaron que la lisina era eficaz en la prevención de recidivas (recaída) en algunos pacientes, si el paciente continuó tomando 1.000 miligramos por día como un suplemento nutricional. Históricamente, los agentes antivirales tópicos, tales como aciclovir pomada o vidarabina (3 por ciento), pomada oftálmica también se han utilizado con un éxito limitado, principalmente debido a la mala absorción transcutánea. El penciclovir (1 por ciento) crema tópica está disponible con receta médica para el tratamiento de la HLR (Tabla 11). Se ha demostrado para reducir la gravedad y la duración del brote viral mediante la inhibición de la replicación viral. Spruance y sus colegas informaron que crema de penciclovir (1 por ciento) se redujo el tiempo de curación de las lesiones clásicas de la HLR por entre medio y un día, mientras que disminuye el dolor y promueve el abandono temprano de la replicación viral. Además, penciclovir se ha demostrado que aumenta la curación y disminuye el dolor si los pacientes se aplican el medicamento inicialmente durante sus síntomas prodrómicos o después de que la lesión esté clínicamente presente. Recientemente, docosanol crema (10 por ciento) se hizo disponible para el tratamiento contra el HLR. El mecanismo de acción de docosanol es a través de la alteración de las membranas celulares saludables para prevenir la entrada del virus. Agentes antivirales sistémicos, como el aciclovir, se utilizan sobre todo en los casos graves de herpes simplex mucocutáneos o infecciones oftalmológicas en pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, en los pacientes que tienen la HLR inducido por la exposición a la luz solar, un régimen profiláctico de aciclovir (400 mg dos veces al día) se puede utilizar si se prevé una exposición actínica prolongada (Tabla 11). La luz del sol es un desencadenante conocido del HLR, la prevención de las lesiones puede ser mejorada mediante el uso de un protector solar con un factor de protección solar de 15 o mayor.
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HIR.
En una población de pacientes sistémicamente sanos, HIR se produce con menos frecuencia que hace la HLR. Las lesiones de HIR pueden ser desencadenadas por terapia dental, lesiones locales, térmicos o químicos, o trauma de la masticación. Las lesiones de HIR comienzan como racimos de pequeñas vesículas que se rompen rápidamente, dejando pequeñas erosiones discretas o ulceraciones superficiales de los tejidos orales queratinizados (Figura 3). Estas erosiones o úlceras son superficiales y se unen para formar lesiones más grandes e irregulares. HIR desarrollada principalmente en los tejidos orales que se une firmemente hasta el hueso subyacente (es decir, el paladar duro, encía insertada y rebordes alveolares desdentados). Esto está en contraste directo con úlceras aftosas recurrentes, que, en el paciente inmunocompetente, por lo general son singulares y redondos a ovalados y se desarrollan Figure 3. Localized erosions of the keratinized en tejidos de la mucosa (tales como la mucosa bucal y la palatal soft tissues resulting from ruptured of recurrent intraoral herpes after a palatal lengua) que no están enlazados al hueso subyacente. Sin vesicles injection of local anesthetic. embargo esto sucede porque ulceraciones aftosas recurrentes y lesiones herpéticas pueden confundirse cuando sus presentaciones son atípicos, el clínico astuto debe preguntar si las lesiones erosivas o ulcerosa fueron precedidas por una fase vesicular, síntomas prodrómicos o ambos, lo que sugiere una etiología viral. El diagnóstico de la HIR se basa en el aspecto clínico de las lesiones y su localización. La cantidad de malestar asociado con estas lesiones es variable y se curan sin dejar cicatriz en 7 a 14 días. Asesorar a los pacientes sobre la naturaleza benigna y autolimitada de estas lesiones le ayudará a aliviar el miedo. Los pacientes deben ser informados de la naturaleza infecciosa de afecciones herpéticas orales recurrentes. Las vesículas de infecciones herpéticas orales son extremadamente contagiosa, por lo que se debe tener cuidado para evitar la autoinoculación de otros sitios de la mucosa, así como la transmisión a otras personas. La etapa vesicular de estas lesiones es la más contagiosa, pero todas las etapas de estas lesiones virales son potencialmente infecciosas hasta que se haya producido la reepitelización completa.
DISCUSIÓN El tratamiento de las infecciones herpéticas recurrentes orales es usualmente tópico. La terapia debe abordar la limpieza para evitar la autoinoculación y que se extienda a los demás, la nutrición y la hidratación, la incomodidad oral y la higiene oral y el control local de la enfermedad. Debe hacerse hincapié al lavado de manos para evitar la propagación del virus a los ojos o los genitales del paciente afectado, así como para reducir al mínimo la propagación del virus a otros. Los pacientes deben ser informados de abstenerse de besar a sus seres queridos. Los utensilios para comer deben colocar en el lavavajillas o limpiarse a mano con agua caliente y jabón. Los medicamentos tópicos se deben untar en lugar de frotaron en para minimizar el trauma mecánico a las lesiones. La estimulación mecánica, especialmente mientras que el virus se está desprendiendo de forma activa, aumentará la duración y la gravedad de las lesiones herpéticas recurrentes. Los médicos deben aconsejar a los pacientes para aplicar estos medicamentos en el momento más temprano posible, que por lo general es la primera señal de síntomas prodrómicos. Una vez que el virus ha sido derramado, estos medicamentos son menos efectivos para producir los resultados deseados. Los investigadores están evaluando nuevos portadores de medicamentos destinados a mejorar la eficacia de los fármacos antivirales tópicos en el tratamiento de la HLR. Si las lesiones orales son bastante dolorosas para limitar la ingesta dietética normal, suplementos nutricionales y una hidratación adecuada debe ponerse énfasis en el paciente. Cuando sea necesario, un suplemento de alimento, la proteína-vitaminmineral, sirve para este propósito de una manera conveniente y rentable. Bebidas frías o trozos de hielo pueden proporcionar un alivio temporal del dolor oral. Los cítricos, bebidas gaseosas y otros alimentos que contienen ácidos o alimentos
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picantes pueden exacerbar el malestar oral, por lo que deben evitarse. Los anestésicos tópicos como la lidocaína (viscosa 2 por ciento) se pueden prescribir para reducir aún más el malestar. Enjuagues bucales que contienen un vehículo hidroalcohólico debe evitarse debido a la incomodidad oral. La cantidad de molestias orales experimentadas por los pacientes con lesiones herpéticas orales varía y a menudo se puede controlar con acetaminofeno, si es necesario.
CUIDADO DENTAL Los dentistas deben decidir caso por caso si tratar a un paciente que tiene una infección herpética recurrente activa ya que no existen normas universalmente aceptadas sobre estas circunstancias. El dentista debe considerar si el tratamiento dental es emergente y debe ser cumplido o es optativa en la naturaleza y puede ser fácilmente reprogramado. El estadio de la lesión pueden ayudar al dentista a decidir si se debe tratar, ya que las vesículas primarias llenas de líquido son más infecciosos que las lesiones tardías, que están casi curadas. Todas las etapas de infecciones recurrentes por el virus del herpes son potencialmente contagiosas y, por lo tanto, deben ser consideradas como una enfermedad infecciosa potencialmente transmisible. Las precauciones universales, incluidos los guantes, mascarillas y protección ocular, deben usarse si el paciente va a ser tratado. Un traumatismo en la lesión se debe evitar para que la sanidad no se detenga. Debido a que la lesión se transmite a través de contacto directo (thigmotaxis [movimiento de un organismo desde un objeto]), se debe tener cuidado de no propagar el virus a otras membranas mucosas, como los ojos o la mucosa nasal. Por esta razón, los aerosoles de aire-agua debe evitarse a menos de una goma dique se puede utilizar para aislar la lesión. Los médicos deben indicar a los pacientes a realizar la higiene oral regular durante el tiempo en el que las lesiones están presentes. Los pacientes deben ser alentados al cepillo y el hilo dental después de las comidas y de una manera suave, pero eficaz. Infecciones herpéticas orales recurrentes en los pacientes inmunodeprimidos son autolimitadas, ya que para una completa curación de las lesiones se debe esperar un plazo de dos semanas. Las lesiones que persisten después de este tiempo justificaría una investigación.
CONCLUSIÓN Los dentistas con frecuencia tratan a los pacientes con antecedentes de infecciones herpéticas recurrentes, que son dolorosas y deformantes. Cuando se utiliza de una manera oportuna, agentes antivirales tópicos son bien absorbidos y muy eficaz en la disminución de la severidad y duración de los episodios herpéticos. Hasta que las lesiones herpéticas se curen completamente, el equipo dental y el paciente deben usar estrategias de manejo para prevenir la propagación del virus, asegurar una nutrición adecuada y mantener prácticas de higiene oral adecuadas.
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