Introducción Utilizamos el diagnóstico para orientarnos ante la pregunta: ¿cuál es la enfermedad, a lteración o trastorno por el cual nos consulta una persona? Dice Kant que "orientarse significa, en el propio sentido de la palabra, encontr ar a partir de una región celeste dada (dividimos el horizonte en cuatro regiones) las demás regiones y, sobre todo, el oriente. Pero para eso necesito absolutament e el sentimiento de una diferencia en mi propio sujeto, a saber, la diferencia e ntre la mano izquierda y la mano derecha. La orientación puede ser en el espacio, o sea matemáticamente, o en el pensamiento, o sea lógicamente. En este segundo caso la razón, en la determinación de su propio poder de juzgar, ya no se encuentra en si tuación de someter sus juicios a una máxima determinada según fundamentos objetivos, s ino únicamente a un fundamento subjetivo de diferenciación. Orientarse en el pensami ento en general significa por lo tanto dada la insuficiencia de los principios ob jetivos de la razón , determinarse en el tener por verdadero según un principio subjet ivo de la razón".(1) Como lo explica Kant, orientarse es buscar un punto de referencia. El diagnóstico es eso: buscar un punto de referencia, una guía lógica que nos dirija en nuestro acc ionar, hallar los fundamentos lógicos y consensuados por los que obramos (la tekné d e los griegos), y es a través de los conocimientos que llegamos a una formulación qu e se llama diagnóstico (griego dia: a través de, y gnosis: conocimiento). Esto lo hacemos siguiendo una secuencia: 1) El primer paso es agrupar los signos y síntomas con significación semiológica. 2) El segundo es relacionarlos con un síndrome. 3) El tercer paso es ubicar este síndrome respecto de una enfermedad que tenga un lugar en la nosología que estamos usando, de la que se vale el terapeuta. No es la misma la nosología del psicoanalista que la del psiquiatra clásico. Nosografía y nosología La nosografía (griego nósos, enfermedad, y graphé, descripción), es la descripción de la e nfermedad en sí, cuáles elementos le son específicos y le dan identidad. Por ejemplo, el DSM-IV establece los siguientes criterios para la esquizofrenia tipo desorgan izado (hebefrenia): 1) Ideas delirantes; 2) Alucinaciones; 3) Lenguaje desorganizado; 4) Comportamiento gravemente desorganizado; 5) Síntomas negativos; 6) Disfunción social/laboral. Estos síntomas están acompañados por: a) Lenguaje desorganizado, b) afectividad inapropiada o aplanada. La nosología (griego nósos + lógos, estudio, tratado), es la ubicación de esta enfermeda d respecto de un grupo de pertenencia. Da los caracteres distintivos y semejante s por los cuales una enfermedad pertenece a un grupo y no a otro, es decir, perm
ite el diagnóstico diferencial y poder ubicarla en una clasificación. En el ejemplo anterior, la hebefrenia, por compartir los primeros seis criterios , pertenece al grupo de las esquizofrenias, pero los criterios a) y b) la ubican en un tipo distinto al paranoide o al catatónico. Y a su vez, el grupo de las esq uizofrenias posee características distintivas respecto del grupo de las demencias, las oligofrenias, etcétera. Diagnóstico El diagnóstico es una hipótesis de trabajo, una conjetura, una suposición. Por ejemplo, presumimos que una persona padece una depresión cuando observamos una conducta inhibida, escuchamos un discurso con ideas pesimistas, y que nos infor ma sobre sus angustias, su falta de sentido del placer, la falta de ganas, la pérd ida del apetito sexual y las alteraciones vegetativas. Y si estos síntomas tienen tal intensidad o duración, que los consideramos no normales (es decir, que no corr esponde a la forma de reaccionar del promedio criterio estadístico de normalidad ), i nferimos que son señales indirectas de una patología subyacente. La presencia de un criterio (por ejemplo, conducta inhibida) no nos conforma; po r sí mismo no le damos entidad patológica, no tiene para nosotros completud y buscam os más información. Esta inquietud intelectual nuestra deviene del aprendizaje nosológico: la depresión debe componerse de varios síntomas característicos. Por eso, al detectar uno de ello s, indagamos por los otros, y si los encontramos, estamos condicionados a etique tar al problema como depresión: ya manejamos una hipótesis. El poder observar los otros síntomas refuerza dicha hipótesis; estos son: discurso c on ideación melancólica, anhedonia, disminución de la vitalidad, alteraciones vegetati vas, etcétera. Pero es sólo una hipótesis de trabajo, nunca es algo definitivo, menos en Psiquiatría, donde no tenemos diagnóstico de certeza, ya que no conocemos la etiología y la pato genia de los trastornos mentales. ¿A qué está ligado el diagnóstico? Siguiendo a P. Marchais,(2) podemos responder: 1) A la afección en sí. 2) A la competencia del observador. Esta última depende de: a) Adaptación a la personalidad del enfermo y sus trastornos. b) El rigor y precisión que tenga para ordenar el conocimiento de los fenómenos obse rvados. c) La discriminación entre los fenómenos que son susceptibles de ser objetivados y a quellos que son subjetivos, es decir, que quedan en el dominio de la interpretac ión. Son fenómenos objetivos aquellos que pueden ser constatados a su vez por un conjun to de personas, y subjetivos los que inferimos que el paciente tiene.
Ejemplo: Un trastorno del lenguaje, un neologismo, puede ser constatado por un g rupo de observadores; en cambio la alucinación auditiva del enfermo es un elemento subjetivo, y nos informamos de él sólo cuando es transmitido por el paciente. El valor semiológico de un síntoma subjetivo depende de muchas variables: la manera de expresarlo del paciente, la decodificación que hace el terapeuta, el grado de v erdad, el grado de exageración, la personalidad, etcétera. Los fenómenos subjetivos están sujetos a inferencias o interpretaciones, con lo cual la información es indirecta. En los fenómenos objetivos también hay interpretación. Por ejemplo: un terapeuta puede concluir que "cuando el esquizofrénico usó el neologismo casama se refería a la casa de su madre", criterio que puede no ser compartido por otro colega. d) La capacidad de liberarse de los puntos de vista teóricos que orientan la obser vación. Observamos de acuerdo con la teoría que tenemos. Nos agrade o no, estamos contamin ados por elementos teóricos, por la línea ideológica que seguimos, y de alguna manera orientamos la jerarquización de nuestra observación por la red teórica que nos sustent a. Por ejemplo, un biologista le da mayor importancia a determinados síntomas o si gnos, como el aminograma; un psicologista le dará más importancia a los mecanismos d e defensa del yo. El observador tiene que tratar de liberarse de sus esquemas teóricos rígidos, esforz arse por captar lo semiológicamente más importante que viene del paciente, y obtener la mayor cantidad de información útil. e) La capacidad de abstracción para establecer relaciones entre los datos de la ob servación. La capacidad de poder integrar y de agrupar los distintos datos, para tener algo estructurado que nos oriente hacia un posible síndrome. 3) Al sistema nosológico de referencia. Ubicamos los cuadros clínicos dentro del esquema nosológico que adoptamos. Tipos de diagnósticos Son los siguientes: 1) Diagnóstico presuntivo. 2) Diagnóstico diferencial. 3) Diagnóstico por eliminación o por descarte. 4) Diagnóstico de espera. 5) Diagnóstico final. 1) Diagnóstico presuntivo: Es una síntesis a partir de los datos recogidos en la observación, una asociación de sín tomas y signos. Es el resultado de elecciones de síntomas, ya que entre la multiplicidad de síntomas y signos que puede presentar un paciente, se seleccionan aquellos que tienen si
gnificación patológica o anormal. Constituye la primera conclusión acerca del problema. 2) Diagnóstico diferencial: Algunos síntomas hallados pueden corresponder a distintos cuadros psiquiátricos. Por ejemplo, la angustia puede estar presente en una depresión, una esquizofrenia, un a histeria, una enfermedad somática grave o un duelo normal. Este elemento común (an gustia) obliga a repasar la conformación semiológica de todos los cuadros clínicos en que se encuentra. Los otros síntomas que la acompañan van acotando las posibilidades hasta lograr la nosografía de la enfermedad, su identidad. 3) Diagnóstico por descarte: Cuando se hacen los diagnósticos diferenciales y la patología no es acorde a ninguno de ellos, pero "se aproxima" a un tipo nosográfico, se trabaja operativamente con esta posibilidad hasta que la evolución aclare el panorama. 4) Diagnóstico de espera: Se utiliza en los casos en los que el tiempo es un componente más dentro del diagnós tico. Ejemplo: Un drogadicto intoxicado por anfetaminas puede presentar un cuadro que se asemeja en mucho a una esquizofrenia, pero sería apresurado diagnosticarla como tal hasta que los efectos de la intoxicación cedan. El DSM-IV impone una espera d e dos meses ante la presencia de los síntomas característicos (delirio, alucinacione s, lenguaje desorganizado, conducta extravagante o catatónica, síntomas negativos), antes de realizar el diagnóstico de esquizofrenia. Mientras tanto, lo tipifica com o síndrome esquizofreniforme. 5) Diagnóstico final: Una vez hechos los diagnósticos presuntivos y diferenciales, habiendo pasado el su ficiente tiempo y realizados los estudios complementarios, se hacer constar en l a epicrisis el diagnóstico final. Decimos final y no definitivo, ya que en las pat ologías mentales no están dilucidadas las etiologías ni las patogenias. En consecuencia, los diagnósticos son sólo acuerdos, convenciones, que pueden variar ante una recomposición de las clasificaciones o los hallazgos de las investigacio nes. ¿Para qué hacer el diagnóstico? El diagnóstico sirve para trabajar terapéuticamente sobre el paciente y elaborar un pronóstico. Pronóstico viene de pronos, que significa "adelante", y gnosis, que quiere decir " conocimiento": adelantarse en la evolución de una patología. El pronóstico depende: 1) De los conocimientos generales de la patología observada, de la experiencia, de casos similares, de las estadísticas, los estudios, etcétera. En una demencia precoz, este tipo de pensamiento nos hace esperar el defecto, la permanencia después del brote de los llamados "síntomas negativos" (aplanamiento af ectivo, hipobulia, anhedonia); en una demencia de Alzheimer esperamos un deterio
ro global (un debilitamiento global de todas las funciones cognitivas); en una d epresión mayor, la restitución ad integrum luego de la fase. 2) Del conocimiento particular acerca de un paciente. Por ejemplo, la observación de fases anteriores en un depresivo. Sabemos que la de presión cursa por fases: si ya tuvo un episodio anterior que evolucionó favorablemen te con una medicación y duró ocho meses, podemos presumir que ahora, en una segunda fase, la evolución va a ser semejante. El valor de la interconsulta con el clínico (no lo sabemos todo) Uno de los errores a superar cuando se realiza un diagnóstico consiste en la sobre valoración de lo psíquico en la relación dualista mente-cuerpo. Este disbalance se pro duce por la lectura casi exclusiva, en la mayoría de los profesionales, de la prob lemática psíquica en detrimento de la mínima actualización sobre la patología corporal. Este hiato, que es notable en los psiquiatras, se hace mayor en los psicólogos, qu e no cuentan con información médica de base. Las consecuencias de este error pueden subsanarse con el periódico control por el médico clínico, y la derivación al mismo ante la sospecha de patología corporal, aun cuando sean fuertes las sospechas de somat ización, conversión o ideas hipocondríacas. En estos casos más vale pecar por exceso que por defecto: una consulta al clínico sin resultados positivos es preferible a ret ardar el tratamiento de un proceso somático. Para hacer continua esta práctica hay que vencer varios obstáculos, algunos propios del terapeuta, como el conocimiento de su ignorancia, el miedo a la pérdida del pa ciente, temor a la descalificación por el otro profesional; y otros propios del pa ciente, como el miedo frente a la patología orgánica, la utilización de tiempo en otra s consultas, etcétera. Una rápida revisión de algunos casos trae a la memoria a una paciente hipocondríaca qu e durante años fatigaba con sus quejas corporales y a la que mediante un chequeo c línico exhaustivo se le descubrió un cáncer con múltiples metástasis. El hecho de encontrar una patología orgánica (esta vez) no invalida el diagnóstico de hipocondría, trastorno psíquico que la paciente padecía desde su juventud. Pero es un hecho que en los hipocondríacos el terapeuta, por agotamiento, termina bajando la guardia clínica frente a las reiteradas quejas. Esto, desde luego, puede pasarle también al clínico, como el caso de otra paciente h ipocondríaca en la que el clínico minimizó los dolores abdominales y fue el psiquiatra el que con una simple compresión de la fosa ilíaca derecha determinó una apendicitis aguda en curso. Podemos agregar los múltiples casos de depresiones secundarias a trastornos orgánico s: anemias, endocrinopatías, ulcus, hepatopatías, neoformaciones, cefaleas crónicas po r tumores o malformaciones vasculares intracraneanas, astenia o irritabilidad po r problemas tiroideos, etcétera. Recuerdo a una joven con ansiedad oral, muy excedida de peso e hirsutismo, que m otivó la derivación al endocrinólogo, quien, comparando la curva de glucemia con la cu rva de insulina, determinó una alteración pancreática que era el fundamento orgánico del cuadro, y que sin esto bien hubiera pasado por una bulimia. Muchos son los ejemplos que podemos dar para reafirmar el concepto del cuidado c línico del paciente psíquico, pero tal vez una frase ayude: frente al paciente con q uejas somáticas, recordar la fábula de Pedro y el lobo, y dejar un lugar para la dud a.
El error del pre-concepto (o el impulso etiquetador) La ansiedad que genera el deseo de encuadrar rápidamente en una referencia nosológic a la enfermedad de la persona que nos consulta, puede llevar a sobrevalorar algu nos síntomas que coinciden con un síndrome y etiquetarlos apresuradamente, deprecian do otros elementos semiológicos que requieren de una larga observación para que nos percatemos de ellos. El controlar este impulso etiquetador, fuente inagotable de errores, es producto de la experiencia. A fuerza de equivocarse uno aprende a ser prudente, a espera r otros matices detrás de lo florido, a tolerar la incertidumbre, a usar adecuadam ente la duda para plantear otras posibilidades y buscar nuevos síntomas y signos. Debemos elaborar una orientación diagnóstica abierta que nos permita operar sobre el problema, pero, a su vez, debemos ser lo suficientemente plásticos para ir modifi cándola a medida que incorporamos nuevas informaciones, y esperar un suficiente ti empo de estudio para dar nuestro diagnóstico. No siempre podemos tener la suerte d e Arquímedes, que mientras se bañaba encontró la solución al problema, y salió sin vestirs e a proclamarlo en la calle: el éxito lo salvó del ridículo de encontrarse desnudo y g ritando en público. El temor al ridículo puede tener dos efectos: quedar paralizados por la duda y no realizar el diagnóstico, o una vez hecho el mismo, aferrarse a él a pesar de que las evidencias demuestren el error, y desconocer que el diagnóstico es, como dijimos antes, una hipótesis de trabajo perfectible, algo a elaborar, no es definitivo. El diagnóstico es una de las pocas herramientas con que contamos en la diaria tare a de enfrentar el ancestral misterio de la patología mental. Frente a tamaño problem a, la humildad debe llevarnos a aceptar nuestra ignorancia, para que "ésta sea la causa de nuestros límites y no de nuestros errores".(1)
