MAKALAH
PAPER
DIAGNOSA KEPERAWATAN ( OKSIGENASI ) Di Sususn Untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Keperawatan Dasar Dosen Koordinator : Sarah Uliyah
Kelompok I Hani Tuasikal Tuas ikal
( G2B009010)
Richa Mandila
( G2B009011)
Prapti Wuryani Wurya ni
( G2B009012)
Nisa Ikhtiarani Ikhtiara ni
( G2B009013)
Pratiwi Prati wi Sutami Suta mi
( G2B009014)
Wahyu Prasetyani Praset yaningrum ngrum
( G2B009016)
Rahayu Fitrianingtyas
( G2B009018) G2B009018)
Puruhita Puruhit a Haniti
( G2B009037)
Nur Arifah
( G2B009038)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNUVERSITAS DIPONEGORO 2010/2011
A. DEFINISI Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola)dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah. B. PERBEDAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MEDIS
Diagnosa Medis
Diagnosa Keperawatan
Fokus: faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit.
Fokus: reaksi atau respon klien terhadap penyakitnya, tindakan keperawatan dan tindakan medis atau lainnya.
Orientasi: keadaan patologis
Orientasi: kebutuhan dasar individu, bio-psiko-sosio-spiritual. Berubah sesuai perubahan repon klien
Cenderung tetap, sampai sembuh
mulai
sakit
Mengarah pada tindakan medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawat
Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya.
Cenderung tetap, mulai dari sakit sampai sembuh.
Berubah sesuai dengan perubahan respons klien.
C. SYARAT-SYARAT DIAGNOSA KEPERAWATAN Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi: 1) Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap Situasi atau keadaan kesehatan yang sedang dihadapi. 2) Spesifik dan akurat. 3) Merupakan pernyataan dari: P(Problem)+ E (Etiologi)+S (Sign/Simptom) atau P (Problem) + E (Etiologi). 4) Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan. 5) Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat.
D. JENIS-JENIS KEPERAWATAN a. Diagnosa keperawatan aktual (Actual Nursing Diagnoses). Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997). Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan dan iritasi vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh, mengeluh nyeri kepala, sulit beristirahat, skala nyeri: 8, wajah tampak menahan nyeri, klien gelisah, keadaan umum lemah, adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas, nadi: 90 X/ m (Sign/Simptom). b.Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses) A dalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997). Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma jaringan (Etiologi). Pada diagnosa risiko, tanda/gejala sering tidak dijumpai hal ini disebabkan kerena masalah belum terjadi, tetapi mempunyai risiko untuk terjadi apabila tidak mendapatkan intervensi atau pencegahan dini yang dilakukan oleh perawat. c. Diagnosa keperawatan kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses) Adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997). d.Diagnosa keperawatan sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses) Adalah ketentuan klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. Label ini dimulai dengan ³Potensial terhadap peningkatan««.´, diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal ³Potensial terhadap peningkatan proses keluarga´ (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
e. Diagnosa keperawatan sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses) Terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu ³Sindrom trauma perkosaan´ dan ³Risiko terhadap sindrom disuse´ (Carpenito, 1997).
E. UNSUR PENULISAN KEPERAWATAN.
AKTUAL
DAN
RESIKO
DIAGNOSA
Diagnosa keperawatan dapat di tuliskan 2 daftar pernyataan ( masalah dan penyebab) atau 3 daftar pernyataan masalah- penybab- tanda dan gejala : 1. Masalah (problem) Tujuan penulisam pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Dengan menggunakan standar diagnosa keperawatan tanda diagnosa keperawatan dari NANDA mempunyai keuntungan yang signifikan: a. Membantu perawat untuk komunikasi satu dengan yang lainnya dengan menggunakan istilah yang dimengerti secara umum b. Memfasilitasi penggunaan komputer dalam keperawatan, karena perawat akan mampu mengakses diagnosa keperawatan c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperatan yang ada dengan masalah keperawatan medis. d. Semua perawat bekerja sama dalam menguji dan mendefenisiskan katagori diagnosa dalam mengidentifikasi kriteria pengkajian dan intervensi keperawatan dalam meningkatkan asuhan keperawatan. 2. Etiologi ( penyebab) Adalah faktor klinik dan personal yang dapat merubah status kesehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi mengidentifikasikan sosiologis, psikologis, fisiologualis, spritual dan faktorfaktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai penyebab ataupun faktor resiko. Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi unsur PSMM. P : Patofisiologi dari penyakit S : Situational ( keadaan lingkungan perawatan) M : Medication ( pengobatan yang diberikan ) M : Maturasi ( tingkat kematangan atau kedewasaan klien) Etiologi, faktor penunjang dan r esiko, meliputi: a. Pathofisiologi : semua proses penyakit, akut atau kronis, yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah, misalnya masalah´
powerlessness´ penyebab umum: ketidak mampuan berkomunikasi, kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari, ketidakmampuan memenuhi tanggung jawabnya. b. Situasional: kurangnya pengetahuan, isolasi sosial, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan, kurangnya partsisipasi klien dalam mengambil keputusan, relokasi, kekurangmampuan biaya, pelecehan seksual, pemindahan status sosial, dan perubahan personal teritori. c. Medication: keterbatasan institusi atau rumah sakit, contoh: tidak sanggup memberikan perawatan dan tidak ada kerahasiaan. d. Maturational : Adolescent : ketergantungan dala m kelompok, independen dari kelarga, Young adult: menikah, hamil, orang tua Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda puberitas Elderly: kurangnya sensori. Motor, kehilangan (uang faktor lain) 3. Tanda dan gejala ( definisi dn karkteristik ) Data-data subyektif dan obyektif yang ditemukan sebagai komponen pendukung terhadap diagnosa keperawatan aktual dan resiko NANDA telah mengidentifikasi definisis karakteristik untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah di sepakati pengenalan terhadap pengelompokan definisi karakteristik tersebut akan membantu perawat dalam menemukan data-data yang signifikan dan merumuskan diagnosa keperawatan yang akurat. 1. Mayor ( harus ada) menunjukan ketidakpuasan tentang ketidak mampuannnya mengontrol situasi ( misalnya: sakit, prognosis, perawatan dan penyembuhan) 2. Minor ( mungkin ada atau timbul) menolak atau ragu-ragu untuk berpartisipasi dalam mengambil keputusan apatis, perilaku yang agresif, perilaku merusak, cemas dan depresi. F. CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN OKSIGENASI 1. Asma
a. Definisi Disebut juga sebagai reactive air way disease ( RAD ) adalah suatu penyakit obstruksi pada jalan nafas secara riversibel yang ditandai dengan bronchospasme, inflamasi, dan peningkatan reaksi jalan nafas terhadap berbagai stimulan. b. Patofisiologi. Asma pada anak terjdi adanya penyempitan pada jalan nafas dan hiperaktisf dengan respon terhadap beriritasi dan stimulus lain. Dengan adanya bahan iritasi atau allergen otot-otot bronkus menjadi spasme dan zat antibodi tubuh muncul ( immunoglubin E atau IgE) dengan adanay alergi. IgE dimunculkan pada receptor sel mast yang menyebabkan pengeluaran histamin dan zat mediator lainnya. Mediator tersebut akan memberikan gejala asthma. y
y
y
y
y
y
Repon asthma terjadi dalam tiga tahap: pertama tahap immediate yang ditandai dengan bronkokonstriksi ( 1-2jam), tahap delayed dimana bronkokonstruksi dapat berulang dalam 4-6 jam dan terus menerus 2-5 jam lebih lama, tahap late yang ditandai dengan peradangan dan hiperresponsif jalan nafas beberapa minggu atau bulan. Asthma juga dapat terjadi faktor pencetusnya karena latihan, kecemasan, dan udara dingin Selama serangan asthmatik, bronkiolus menjadi meradang dan peningkatan sekresi mokus. Hal ini menyebabkan lumen jalan nafas menjadi bengkak, kemudian meningkatan resistensi jalan nafas dan dapat menimbulkan distres pernafasan. Anak mengalami asthma mudah untuk inhalasi dan sukar dalam ekshalasi karena edema pada jalan nafas. Dan ini menyebabkan hiperinflasi pada alveoli dan perubahan pertukaran gas. Jalan menjadi obstruksi yang kemudian tidak adekuat ventilasi dan saturasi O2, sehingga terjadi penurunan pO2 (hypoksia). Selama serangan asthmatik, CO2 tertahan dengan meningkatnya resistensi jalan nafas selama ekspirasi, dan menyebabkan acidosis respiratory dan hypercapnea. Kemudian sistem pernafasan akan mengadakan kompensasi dengan meningkatkan pernafasan ( tachypnea), kompensasi tersebut menimbulkan hyperventilasi dan dapat menurunkan kadar CO2 dalam darah (hypocapnea).
c. Komplikasi Mengancam pada gangguan keseimbangan asam basa dan gagal nafas. Chronic persistent bronchitis Bronchiolitis Pneumonia Emphysema. y y y y y
d. Etiologi Faktor ekstrinsik, reaksi antigen-antibodi: karena inhalasi alergan (debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang) Faktor intrinsik, infeksi: para influenza virus, pneumonia, mycoplasmal. Kemudian dari fisik: cuaca dingin, perubahan temperatur. Iritan: kimia. Polusi udara (CO, asap rokok, parfum). Emosional: takut, cemas, dan tegang. Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus. y
y
e. Manifestasi Kinis Wheezing Dyspnea dengan lama ekspirasi, penggunaan otot-otot asesoris pernafasan, cuping hidung, retraksi dada, dan stridor Batuk kering tidak produktif karena secret kental dan lumen jalan nafas sempit. y y
y
f. Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan nafas, dan tidak efektif pola nafas berhubungan dengan bronkospasma, edema mukosa, dan meningkatnya sekret. Fatigue berhubungan dengan hypoxia dan meningkatnya usaha nafas Kecemasan berhubungan dengan hospitalisasi dan distress pernafasan Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan meningkatnya pernafasan dan menurunnya intake cairan. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi kronik. Kurangnya pengetahuan berhubungn dengan proses penyakit dan pengobatan. y
y y y
y y
2.
Bronkiolitis Meningitis
a. Definisi Bronkiolits adalah suatu peradangan pada bronkiolus yang disebabkan oleh virus. b. Pathofisiologi Bronkiolitis adalah suatu peradangan yang terjadi dengan adanya edema atau pembengkakan pada mukosa, akumulasi, sekret atau lendir, dan debris seluler yang menyebabkan ebstruksi sehingga terjadi penyempitan lumen pada bronkiolus. Dengan adanya obstruksi akan meningkatkan resistensi pada jalan nafas selama inspirasi dan ekspirasi. Terjadinya hiperimplasi pada paru merupakan akibat dari udara yang tidak terabsorsi oelh karena terjadi konstriksi pada bronkiolus selama ekspirasi. Dengan mekanisme terjadinya konstriksi dimana udara tidak dapat diabsorsi maka akan terjadi atelektasis. y
y
y
c. Komplikasi Atelektesis Hypoxia gangguan asam basa (asdosis metabolik, alkalosis prespiratorik, dan asidosis respiratorik). y y y
d. Etiologi Sebagian besar oleh Syncytial virus. y
e. Manifestasi Klinis Sering bersin dan banyak sekret atau lendir Demam ringan Tidak dapat makan dan gangguan tidur. Retraksi atau tarikan pada dinding-dinding dada; suprasternal, interkostal, dan subkostal pada inspirasi Cuping hidung Nafas cepat Dapat juga cyanosis y y y y
y y y
Batuk-batuk Wheezing Iritabel Cemas
y y y y
f. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema dan meningkatnya produksi lendir /sekret 2. Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya lendir atau sekret 3. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan yang tanpa disadarai (IWL) secara berlebihan melalui ekshalasi dan menurunya intake. 4. Hypertermia berhubungan dengan proses infeksi 5. Fatique berhubungan dengan distres pernafasan 6. Perubahan nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya metabolisme 7. Kecemasan pada anak/ orang tua berhubungan dengan hospitalisasi dan kesukaran dalam nafas 8. Kurangnya pengetahuan berhubungan denagn perawatan di rumah.
3.
Pneumonia
1. Definisi Adalah suatu peradangan alveoli atau pada paranchyma paru yang terjadi pada anak. 2. Patofisiologi Adanya gangguan pada terminal jelan nafas dan alveoli oleh mikroorganisme patogen yaitu virus dan staphylococcus aurens, H. Influenzue dan streptococcus pneumonae bakteri Terdapat infiltrat yang biasanya mengenai pada multipel lobus. Terjadinya destruksi sel denagn menanggalkan debris celluler ke dalam lumen yang mengakibatkan gangguan fungsi alveolar dan jalan nafas Pada anak kondisi ini dapat akut dan kronik misalnya : AIDS, Cystic Fibrosis, aspirasi benda asing dan conginetal yang dapat meningkatkan resiko pneumonia. y
y
y
3. Komplikasi Gangguan pertukaran gas Obstruksi jalan nafas Gagal pernafasan ± pleural effusion ( bacterial pneumonia ) y y y
Streptococcus
Pneumonia
Respon Peradangan
Edema Alveolar
Pembentukan Exudate
Alveoli dan bronkiolus terisi cairan exudat, sel darah, fibren bakteri. 4. Etiologi Virus, bakteri, mycoplasma dan spirasi benda asing 5. Manisfestasi klinik y y y y y y y
Serangan akut dan membahayakan Demam tinggi ( pneumonia virus bagian bawah ) Batuk Rales ( ronki) Wheezing Sakit kepala, malaise, myalgia ( pada a nak) Nyeri abdomen
6. Diagnosa keperawatan y
y y
y
y y
Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya secret Tidak efektif pola nafas berhubungan dengan obstruksi bronchial Gangguan pertakaran gas berhubungan dengan meningkatnya sekresi dan akumulasi exudates Kurangnya volume cairan berhubungan dengan demam, menurunya intake dan tachypnea Kecemasan berhubungan dengan dyspnea dan hospitalisasi Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit dan perawatan di rumah.
4.
Sindrom
distres pernafasan.
1.
Definisi Sindrom distress pernafasan adalah perkembangan yang imatur pada system pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS di katakana sebagai hyaline membrane disease.
2.
Patofisiologi Pada bayi dengan RDS, dimana tidak adannya ketidakmampuan paru untuk mengembang dan alveoli terbuka. RDS pada bayi yang belum matur menyebabkan gagal pernafasan karena imaturnya dinding dada, parenchyma paru, dan imaturnya endotelium kapiler yang menyebabkan kolaps paru pada a khir ekspirasi. Pada bayi dengan RDS disebabkan oleh menurunnya jumlah surfaktan atau perubahan kualitatif surfaktan, dengan demikian menimbulkan ketidakmampuan alveoli untuk ekspansi. Terjadi perubahan tekanan intra-axtrathoracic dan menurunnya pertukaran udara. Secara alamiah perbaikan mulai setelah 24-48 jam. Sel yang rusak akan diganti. Membran hyaline, berisi debris dari sel yang nekrosis yang tertangkap dalam proteinacecous filtrate serum (saringan serum protein), di pagosit oleh mikrofag. Sel cuboidal menempatkan pada alveolar yang rusak dan epitelium jalan nafas, kemudian terjadi perkembangan sel kapiler baru pada alveoli. Sintesis surfaktan memulai lagi dan kemudian membantu perbaikkan alveoli untuk pengembangan. y
y
y
3.
Komplikasi Pneumothorax Pneumomediastinum Pulmonary interstitial dysplasia Bronchopulmonary dysplasia (BPD) P atent ductus arterious (PDA) H ipotensi Menurunnya pengeluaran urine Asdosis Hiponatremi Hipernatremi Hipokalemi Hipoglikemi Disseminated intravascullar coagulation (DIC) Kejang Intraventicular hemorrhage Retinophaty pada prematur Infeksi sekunder y y y y y y y y y y y y y y y y y
4.
Etiologi Dihubungkan dengan usai kehamilan. Berat badan bayi lahir kurang dari 2500 gram. Sering kali pada bayi dengan berat badan lahir kurang
dari 1000 gram. 20 % berkembang dengan dysplasia (BPD). 5.
bronchopulmonary
Manifestasi klinik Pernafasan cepat (tachypnea) Retraksi (tarikan dada (suprasternal, substernal, intercostal ) Pernafasan terlihat paradoks Cuping hidung Apnea Murmur Sianosis pusat y y y y y y y
6. Diagnose keperawatan a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan imatur paru dan dinding dada atau kurangnya jumlah cairan surfaktan. b. Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi atau pemasangan intubasi trakea yang kurang tepat dan adanya sekret pada jalan nafas. c. Tidak efektif pola nafas berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator, dan posisi bantuan ventilator yang kurang tepat. d. Risiko injury berhubungan dengan ketidaksetimbangan asam-basa; 02 dan C02 dan barotrauma (perlukaan dinding mukosa) dari alat bantu nafas. e. Risiko perubahan peran orang tua berhubungan dengan hospitalisasi sekunder dari nutrisi krisis pada bayi. f. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan tanpa disadari (insensible water loss) g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, motilitas gastrik menurun, dan kurangnya penyerapan.
DAFTAR PUSAKA www.getbodysmart.com/np/respioratorysystem www.innerbeauty.com
Nursalam. 2001. Proses&Dokumentasi Keperawatan: Konsep&Praktik. Edisi 1. Jakarta : Salemba Medika Wikison, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan intervensi NIC & Kriteria Hasil NOC. Edisi 7. Jakarta EGC. Doenges, Mariyn E. 1999. Rencana Asuhan Kepera watan : pedoman u tuk perencanaan & pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC