MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dosen Pengampu
:
1. Maliha Amin, SKM, M.Kes 2. Rehana, S.Pd, S.Kep, M.Kes Tingkat
: I.B
Kelompok
: 6 (Enam)
Disusun oleh
:
1. Dezvy Ramadhani 2. Faris Juliansyah 3. Gressela Monica 4. Indah Wahyuni
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Palembang Tahun 2016-2017
KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada tim penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “Diagnosa Keperawatan”. Penulis menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini berkat bantuan dan tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam kesempatan ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini. Tim penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih dari jauh dari kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, tim penulis telah berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik dan oleh karenanya, tim penulis dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima masukan,saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini. Dan semoga sengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh pembaca dan teman-teman.
Palembang,10 maret 2017 Penulis
i
DAFTAR ISI Kata Pengantar..........................................................................................................i Daftar isi...................................................................................................................ii BAB I Pendahuluan..................................................................................................1 A. Latar Belakang....................................................................................................1 B. Rumusan Masalah...............................................................................................1 C. Tujuan..................................................................................................................1 BAB II Pembahasan................................................................................................2 1.Pengertian Diagnosa Keperawatan.......................................................................2 2.Merumuskan Diagnosa Keperawatan...................................................................2 3. Kategori Diagnosa Keperawatan..........................................................................4 4. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan.....................................................6 5.Komponen Diagnosis Keperawatan....................................................................10 6.Prioritas Diagnosa Keperawatan.........................................................................10 7.Perbedaan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis.............................11 8.Faktor-faktor dan Penentuan Resiko/ Sifat Dia gnosa Keperawatan...................12 9. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Menentukan Diagnosa ....................13 Keperawatan BAB III ( Penutup )................................................................................................15 A. Kesimpulan .......................................................................................................15 B. Saran..................................................................................................................15 Daftar pustaka........................................................................................................16
ii
BAB I PENDAHULUAN A.Latar Belakang
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA, 1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi
tanggung gugat perawat.
Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Melalui identifikasi, dapat digambarkan
berbagai
masalah
keperawatan
yang
membutuhkan
asuhan
keperawatan. Di samping itu, dengan menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala dan penyebabnya. Dengan menggambarkan tanda dan gejala, akan memperkuat mas alah yang ada. Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang penilaian klinis dari respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik aktual maupun potensial. B.Rumusan Masalah
1. Memahami Pengertian Diagnosa Keperawatan 2.Merumuskan Diagnosa Keperawatan 3.Memahami Kategori Diagnosa Keperawatan 4. Memahami Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan 5. Memahami Komponen Diagnosis Keperawatan 6. Memahami Prioritas Diagnosa Keperawatan 7 Memahami.Perbedaan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis 8. Memahami Faktor-faktor dan Penentuan Resiko/ Sifat Diagnosa Keperawatan 9. Memahami Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Menentukan Diagnosa Keperawatan C.Tujuan
Agar mahasiswa mengetahui dengan lebih jelas maksud dari diagnosa medis dalam keperawatan dan juga sebagai tugas kuliah mata ajaran dokumentasi
1
BAB II PEMBAHASAN 1. Pengertian Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawata mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya. Respons actual dan potensial klien didapatkan dari data dasar pengkajian, tinjauan literature yang berkaitan, catatan medis klien masa lalu, dan konsultasi dengan professional lain, yang kesemuanya dikumpulkan selama pengkajian. Hal terkahir adalah, respon actual atau potensial klien yang membutuhkan intervensi dari domain prkatik keperawatan (Carlson et al, 1991; Carpenito, 1995). Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyatan yang menjelaskan respon manusia dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah. ( Corpetino, 2004) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan resiko
tinggi.
Labil
diagnosa
keperawatan
memberi
format
untuk
mengekspresikan bagian identifikasi masalah dari proses keperawata n. Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang actual dan potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. 2. Merumuskan Diagnosa Keperawatan
Perumusan diagnosa keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa keperawatan yang sesuai.
2
Diagnosa keperawatan menurut Carpentio (2000) dapat dibedakan menjadi 5 kategori:
1. Aktual Menjelaskan maslah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan. Syarat: Menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Syindrom (S) harusmemenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagai kriteria minor dari pedoman diagnosaNANDA. Misalnya, ada data: muntah, diare, dan turgor jelek selama 3 hariDiagnosa: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secaraabnormal (Taylor, Lilis & LeMone, 1988, p. 283).
2. Resiko Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi (Keliat,1990) Syarat: Menegakkan resiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi). Penggunaan istilah ” resiko dan resiko tinggi” tergantung dari tingkat keparahan
/
kerentananterhadap
masalah.Diagnosa:”Resiko
gangguan
integritas kulit berhubungan dengan diare yang ter us menerus”.
3. Kemungkinan Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatankemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktoryang dapat menimbulkan masalah (Keliat, 1990). Syarat: Menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (Problem) danfaktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.Diagnosa: Kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/ terisolasi berhubungan dengankonsep diri.
3
4. K eperawatan wellness Diagnosa keperawatan wellnees (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan individu,keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahterayang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang harus ada: a. Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi b. Adanya status dan fungsi yang efektif
5. K eperawatan Sindrom Terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito, 1997). 3.Kategori Diagnosa Keperawatan
Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan proses keperawatan, harus
diketahui
beberapa
tipe
diagnosa
keperawatan.
Tipe
diagnosa
keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejatera, dan sindrom. a. Diagnosa keperawatan aktual
Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang
diidentifikasi.
Diagnosa
keperawatan
aktual
memiliki
empat
komponen diantaranya : label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan. Faktor yang berhubunga terdiri dari empat komponen yaitu : 1. Patofisiologi (biologis atau psikologis) 2. Tindakan yang berhubungan 3. Situasional (lingkungan, personal) 4. Maturasional Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom). Contoh pernyataan diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan penurunan transport oksigen sekunder akibat tirah
4
baring lama dan menurun, tekanan diastolik meningkat >15 mmHg, puccat, sianosis, lemah. b. Diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan “risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosa risiko tinggi adalah faktor risiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik. Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem + etiologi).
Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko terhadap penularan infeksi
yang
berhubungan
dengan
kurangnya
pengetahuan
tentang
menurunnya risiko penularan virus AIDS. c.
Diagnosa keperawatan kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko. Contoh penulisan diagnosa kemungkinan : Kemungkinan gangguan konsep diri yang berhubungan dengan kehilangan peran tanggung jawab. d. Diagnosa keperawatan sejatera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejatera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi
positif dalam
masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang
5
disahkan. Dalam menentukan diagnosa keperawatan sejatera menunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif. Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaporkan fungsi positif dalam perannya pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirlah bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif. Contoh penulisan diagnosa keperawatan sejatera : Perilaku mencaari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orang baru (Linda Jual Carpenito,1995). e.
Diagnosa keperawatan sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom : Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi). Penulisan dokumentasi diagnosa keperawatan beertujuan untuk :
Mengomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatan
Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah pasien
Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan.
4. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokumentasi yaitu :
Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah risiko
Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format diagnosa keperawatan
6
Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA, atau lainnya
Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.
Masukan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan
Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
3.Komponen Diagnosis Keperawatan
Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu : a. Problem (P/masalah) Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya : a.Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum b. Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah medis d. Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Problem dapat diidentifikasikan sebagai respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan datadata yang didapat dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat. Etiologi ditunjukan melalui pengalaman-pengalaman individu yang telah lalu, pengaruh genetika, faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini, atau
7
perubahan-perubahan patofisiologis. Tanda dan gejala menggambarkan apa yang pasien katakan dan apa yang diobservasi oleh perawat yang mengidentifikasikan
adanya
masalah
tertentu.
Informasi yang ditampilkan pada setiap diagnosa keperawatan mencakup hal-hal berikut : 1. Defenisi. Merujuk kepada defenisi NANDA yang digunakan pada diagnosa – diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan tersebut. 2. Kemungkinan Etiologi (“yang berhubungan dengan”). Bagian ini menyatakan penyebab-penyebab yang mungkin untuk masalah yang telah diidentifikasi. Yang tidak dinyakatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. Faktor yang berhubungan/ Risiko diberikan untuk diagnosa yang beresiko tinggi. 3. Batasan karakteristik (“dibuktikan oleh”). Bagian ini mencakup tanda dan gejala yang cukup jelas untuk mengindikasi keberadaan suatu masalah. Sekali lagi seperti pada defenisi dan etiologi. Yang tidak dinyatakan oleh NANDA diberi tanda kurung . 4. Sasaran / Tujuan. Pernyataan – pernyataan ini ditulis sesuai dengan objektif perilaku pasien. Sasaran/ tujuan ini harus dapat diukur, merupakan tujuan jangka panjang dan pendek, untuk digunakan dalam mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah yang telah diidentifikasi. Mungkin akan ada lebih dari satu tujuan jangka pendek, dan mungkin merupakan “batu loncatan” untuk memenuhi tujuan jangk a panjang. 5. Intervensi dengan Rasional Tertentu. Hanya intervensi-intervensi yang sesuai untuk bagian diagnosa yang ditampilkan Rasional-rasional yang digunakan untuk intervensi mencakup memberikan klarifikasi pengetahuan keperawatan dasar dan untuk membantu dalam menseleksi intervensiintervensi yang sesuai untuk diri pasien. 6. Hasil Pasien yang Diharapkan/ Kriteria Pulang. Perubahan perilaku ses uai dengan kesiapan pasien untuk pulang yang mungkin untuk dievaluasi.
8
7. Informasi Obat – obatan. Informasi ini mencakup implikasi keperawatan, menyertai bab-bab yang mana tiap klarifikasinya sesuai. b.Etiologi (E/penyebab) Keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan
yang
memberikan
arah
terhadap
terapi
keperawatan.
Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan
lingkungan.
Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi : a. Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah. b.
Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)
c.
Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.
d.
Maturasional Adolesent Young
: :
Adult
ketergantungan :
menikah,
hamil,
dalam menjadi
kelompok orang
tua
Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas. c. Sign & symptom (S/tanda & gejala), Adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk
merumuskan
diagnosis
keperawatan.Jadi
rumus
diagnosis
keperawatan adalah : PE / PES. Persyaratan Penyusunan Diagnosis Keperawatan Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi 1. Spesifi dan akurat (pasti) 2. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab 3. Memberikan arahan pada asuhan keperawatan 4. Dapat dilaksanakan oleh perawat pencerminan keadaan kesehatan klien
9
5.Prioritas Diagnosa Keperawatan.
Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama klien, dengan kategori: 1). Berdasarkan tingkat Kegawatan a.Keadaan yang mengancam kehidupan. b.Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan. c.Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan. maslow,yaitu Kebutuhan fisiologis,kebutuhan keamanan dan keselamatan,kebutuhan mencintai dan dicintai,kebutuhan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri. 6.Perbedaan
Diagnosa
Keperawatan
Dengan
Diagnosa
Medis.
Diagnosa keperawatan berfokus pada dan mengidentifiksai kebutuhan keperawatan dari klien (Gordon,1994). Diagnosa keperawatan mencerminkan tingkat kesehatan atau respons terhadap penyakit atau proses patologis,status emoisonal, fenomena sosiokultural, atau tahap perkembangan. Diagnosis medis secara menonjol mengidentifikasi status penyakit spesifik. Fokus medis adalah pada diagnosis dan pengobatan terhadap penyakit Diagnosa
medis
secara
menojol
mengidentifikasi
status
penyakit
spesifik.fokus medis adalah pada diagnosis atau pengobatan terhadap penyakit.diagnosis
medis
dan
diagnosis
keperawatan
dikembangkan
menggunakan dasar data pengkajian.namun demikian ,data dasar keperawatan adalah global,dan mencakup suatu pengkajian mendalam dari dimensi fisiologis,psikologis,sosiokultural,perkembangan dan spiritual klien. Diagnosa medis
Diagosa keperawatan
Focus : factor-faktor pengobatan
Focus : reaksi/respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis lainnya
Orientasi pada patologis
Orientasi pada kebutuhan dasar individu
Cenderung mulai sakit sampai sembuh
Berubah sesuai perubahan respon klien
10
Mengarah pada tindakan medis yang
Mengarah kepada fungsi mandiri
sebagian dilimpahkan kepada perawat
perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasi
Diagnosa medis melengkapi diagnosa
Diagnosa keperawatan melengkapi
keperawatan
diagnosa medis
Tabel 1. Perbedaan Diagnosa Medis dengan Diagnosa Keperawatan
7.Faktor-faktor
dan
Penentuan
Resiko/
Sifat
Diagnosa
Keperawatan
Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerja sama antara pasien dengan perawat, keluarga dan atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. ( Carpenito, 1989, dikutip oleh keliat, 1991 ). Ada beberapa masalah yang nyata atau resiko yang mungkin terjadi akibat komplikasi dari penyakit atau dari pemeriksaan atau akibat pengobatan, yang mana masalah tersebut hanya bisa dicegah, diatasi, atau dikurangi dengan tindakan keperawatan yang bersifat kolaboratif. Label yang digunakan adalah : Potensial Komplikasi (PK). `
Dibawah ini merupakan contoh Faktor-faktor disertai dengan penentuan resiko/ sifat diagnosa keperawatan: a. Gangguan mobilitas fisik Suatu keadaan dimana individu mengalami keterbatasan kemampuan dalam ketidak tergantungan pergerakan fisik. Faktor-faktor yang berhubungan antara lain : Intoleransi aktivitas ; menurunnya kekuatan dan ketahanan, Nyeri dan rasa tidak nyaman, gangguan perseptual atau kognitif, gangguan neuromuskular, gangguan muskuloskeletal dan Defresi; kecemasan berat. Penentuan sifat/ karakteristik, ketidakmampuan untuk bergerak dengan bertujuan dalam lingkungan fisik, termasuk pergerakan ditempat tidur, berpindah dan ambulansi, segan untuk mencoba bergerak, keterbatasan rentang gerak range of motion, menurunnya kekuatan otot,
11
kontrol dan atau massa otot, dibebani pembatasan pergerakan ; mencakup mekanik; protokol medis, gangguan koordinasi b. Gangguan Perlindungan Suatu keadaan dimana individu mengalami penurunan dalam kemampuannya untuk melindungi diri dari ancaman internal atau eksternal seperti penyakit atau cidera. Faktor-faktor yang berhubungan¸ Usia lanjut, tidak adekuatnya nutrisi, penyalah gunaan alkohol, abnormalitas gambaran darah, penanganan / pengobatan ( operasi, radiasi ), penyakit seperti kanker dan kelainan daya kekebalan. Penentuan sifat/ karakteristik, defisiensi kekebalan/ daya imun, gangguan penyembuhan, gangguan dalam proses pembekuan, respon maladatif terhadap stres, perubahan neurosensoris, ketakutan, berkeringat, dispnea, batuk, gatal-gatal, gelisah, sulit tidur, letih, anoreksia, lemah, imobilitas, disorientasi dan nyeri tekan. c. Gangguan harga diri rendah situsional Evaluasi/ perasaan negatif tentang diri yang berkembang sebagai respon terhadap kehilangan atau perubahan pada individu yang dulunya memiliki evaluasi diri yang positif. Faktor-faktor
yang
berhubungan,
akan
menjadi
berkembang.
Penentuan sifat/ karakteristik, kejadian secara episodik tentang penampilan diri yang negatif dalam merespon dengan kejadian hidup sehari-hari pada orang yang dulunya mempuanyai evaluasi diri yang positif, mengatakan perasaan negatif tentang dirinya ( putus asa, tidak berguna, mengatakan dirinya negatif, mengekspresikan rasa malu/ bersalah dan kesulitan dalam membuat keputusan. 8. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Menentukan Diagnosa Keperawatan
1. Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat 2. Bersifat aktual atau potensial 3. Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan
12
4. Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor faktor penyebab timbulnya masalah tersebut.
9.Alasan Penulisan Diagnosa Keperawatan
1. Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif 2. Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan 3. Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan lainnya 4. Membantu merumuskan hasil yang diharapkan / tujuan yang tepat dalam menjamin mutu asuhan keperawatan, sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam melakukan evaluasi 5. Menciptakan standar praktik keperawatan 6. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.
Contoh diagnosa 1.Diagnosa Keperawatan Diabetes Melitus
Diagnosa Diabetes Melitus awalnya dipikirkan dengan adanya gejala khas berupa polifagia, poluria, polidipsia, lemas, dan berat badan turun. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan penderita Diabetes Melitus adalah kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita. Diagnosa Diabetes Melitus terhadap gejala khas dapat diperkuat dengan melakukan pemeriksaan glukosa sewaktu > 200 mg/dl atau glukosa darah puasa >= 126mg/dl. Bila hasil pemeriksaan darah meragukan, pemeriksaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosa diabetes melitus. Untuk diagnosa diabetes melitus dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosa diabetes melitus pada hari yang lain atau TTGO yang abnormal. Konfirmasi tidak diperlukan pada keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun cepat, dan lain-la in.
13
2.Pemeriksaan Penunjang Diagnosa Diabetes Melitus
Untuk
memperkuat
diagnosa
Diabetes
melitus
perlu
dilakukan
pemeriksaan penyaring denganmelakukannya pada kelompok dengan resiko tinggi untuk diabetes melitus, yaitu kelompok usia dewasa tua >40 tahun, obesitas, tekanan darah tinggi, riwayat keluarga diabetes melitus, riwayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi > 4000 gr, riwayat Diabetes Melitus pada kehamilan, serta dislipidemia. Pemeriksaan penyaring untuk diagnosa diabetes melitus dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) standar. Untuk kelompok diabetes melitus resiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya negatif, perlu pemeriksaan penyaring ulangan tiap tahun. Bagi pasien berusia > 45 tahun tanpa faktor risiko, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 bulan. Demikian hal - hal yang umumnya dilakukan dalam diagnosa keperawatan diabetes melitus. Sumber : Kapita Kedokteran FE UI Edisi Ketiga
14
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan
Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA). Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.
B.Saran
Penulis menyarankan agar petugas kesehatan dapat berkerja profesional dalam menjalankan tugas dan kewajiban sebagai seorang perawat yang idela dan bertanggung jawab. Sehingga pasien dapat merasakan kepuasan atas asuhan keperawatan yang diberikan.
15
DAFTAR PUSTAKA
Potter
&
Perry.2005. Fundamental
Keperawatan
Konsep,
Proses,
dan
Praktik .Jakarta: EGC NANDA Internasional.2010. Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 2009-2011.Jakarta: EGC http://yenibeth.wordpress.com/2008/06/26/prioritas-masalah-keperawatankeluarga/ (Diakses pada tanggal 6 November 1994) http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-diagnosa-keperawatan/ (Diakses pada tanggal 6 November 2012)
16