TIPE-TIPE DAN PERSYARATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan menurut Carpenito (2001) dapat dibedakan menjadi 5 kategori: 1)
Aktual : suatu diagnosa keperawatan aktual menggambarkan penilaian klinis yang harus
divalidasi perawat karena adanya batasan karakteristik mayor. Syarat :Menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari pedo man diagnosa NANDA. Misalnya, ada data : muntah, diare, dan turgor jelek selama 5 hari. Diagnosa : Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormal (taylor, lilis, dan LeMoni, 1988, p.283) Jika masalah semakin jelek dan menganggu kesehatan “perineal”, klien tersebut akan terjadi resiko kerusakan kerusakan kulit, dan disebu sebagai “resiko “resiko diagnosa”. diagnosa”. 2)
Resiko :diagnosa keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis dimana in dividu atau
kelompok lebih rentan mengalami masalah di banding orang lain dalam situasi yang sama atau serupa. Syarat:Menegakkan resiko diagnosa keperawatan ada unsur PE (problem and etiologi) penggunaan istilah “resiko dan resiko tinggi” tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan terhadap masalah. Diagnosa : “resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menurus”. Jika perawat menduga adanya gangguan self-concept, tetepi kurang data yang cukup mendukung (defenisi karakteristik/tanda dan gejala) untuk memastikan permasalahan, maka dapat dicantumkan sebagai : “kemungkinan diagnosa”. 3)
Kemungkinan :Diagnosis keperawatan yang mungkin adalah pernyataan yang menjelaskan
masalah yang diduga memerlukan data tambahan. itu adalah un beruntung bahwa banyak perawat telah disosialisasikan untuk menghindari muncul tentatif. dalam pengambilan keputusan ilmiah, pendekatan tentatif bukanlah tanda kelemahan atau keraguan, tetapi merupakan bagian penting dari proses. perawat harus menunda diagnosis akhir sampai ia atau dia telah mengumpulkan dan menganalisis semua informasi yang dipe rlukan untuk tiba pada suatu conclusion.physicians ilmiah menunjukkan kesementaraan dengan aturan pernyataan keluar (R / O). Perawat juga harus mengadopsi posisi tentatif sampai mereka telah me nyelesaikan pengumpulan data dan evaluasi dan dapat mengkonfirmasi atau menyingkirkan.
Syarat: menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada. Diagnosa: kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/terilosasi berhubungan dengan diare. Keperawat dituntut untuk berfikir lebih kritis dan mengumpulkan d ata tambahan yang berhubungan dengan konbsep diri. 4)
Diagnosa Keperawatan “Wellness”
Diagnosa keperawatan kesejahteraaan adalah penilaian klinis tentang keadaan individu, keluarga, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi (NANDA). Ada 2 kunci yang harus ada: a)
Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi.
b)
Ada status dan fungsi yang efektif. Pernyataan diagnosa keperawatan yang dituliskan adalah “potensi untuk peningkatan..”. perlu dicatat bahwa diagnosa keperawatan kategori ini mengandung unsur “faktor yang berhubungan”. Contoh : Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga Hasil yang diharapkan meliputi :
-
Makan pagi bersama selama lima hari / minggu
-
Mrlibatkan anak dalam pengambilan keputusan keluarga
-
Menjaga kerahasiaan setiap anggota keluarga
5)
Diagnosa keperawatan “syndrome”
Diagnosa keperawatan syndrom adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko yang diperkirakan ada karena situasi atau peristiwa tertentu. Manfaat diagnosa keperawatan syndrom adalah agar perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan. Menurut NANDA ada dua diagnosa keperawatan syndrom: 1.
Syndrom trauma pemerkosaan (Rape trauma syndrome) Pada diagnosa keperawatan diatas lebih menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari pada kelompok diagnosa keperawatan. Tanda dan gejala tersebut meliputi: Cemas, takut,sedih, gangguan istirahat dan tidur, dan resiko tinggi nyeri sewaktu melakukan melakukan hubungan seksual.
2.
Resiko Syndrome penyalahgunaan (Risk for Disuse Syndrome)
-
Resiko konstipasi
-
Resiko perubahan fungsi pernafasan
-
Resiko infeksi
-
Resiko trombosis
-
Resiko gangguan aktivitas
-
Resiko perlukaan
-
Kerusakan mobilisasi fisik
-
Resiko gangguan proses pikir
-
Resiko gangguan gambaran diri
-
Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)
-
Resiko kerusakan integritas jaringan.
3.
KOMPONEN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1)
Problem (masalah)
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkatkan mungkin. Karena pada bagian ini dari diagnose keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien dan apa yang harus diubah tentang status kesehatan klien dan juga memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan keperawatan. Dengan menggunakan standar diagnose keperawatan dari NANDA mempunyai keuntungan yang signifikan. a.
Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya dengan menggunakan istilah yang dimengerti secara umum.
b.
Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, Karena perawat akan mampu mengakses diagnose keperawatan.
c.
Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan yang ada dengan masalah medis.
d.
Semua perawat dapat bekerja sama dalam menguji dan mendefinisikan kategori diagnose dalam mengidentifikasi criteria pengkajian dan intervensi keperawatan dalam meningkatan asuhan keperawatan.
2)
Etiologi (penyebab)
Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal yang dapat merubah status ksehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi mengidentifikasi fisiologis, psikologis, sosiologis, spiritual dan factor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai penyebab ataupun factor resiko. Karena etiologi mengidentifikasi factor yang mendukung terhadap masalah kesehatan klien, maka etiologi sebagai pedoman atau sasaran langsung dari intervensi keperawatan. Jika terjadi kesalahan dalam menentukan penyebab maka tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien. Misalnya, klien dengan di abetes mellitus masuk RS biasanya dengan hiperglikeni dan mempunyai riwayat yang tidak baik tentang pola makan dan pengobatan (insulin) didiagnosa dengan “ ketidaktaatan”. Katakana lah ketidaktaatan tersebut berhubungan dengan kuramgnya pengetahuan kien dan tindakan keperawatan diprioritaskan mengajarkan klien cara mengatasi diabetes melitus dan tidak berhasil, jika penyebab ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup. Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi unsure PSMM P
= Patofisiologi dari penyakit
S
= Situational (keadaan lingkungan perawatan)
M
= Medication ( pengobatan yang diberikan)
M
= Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi: a.
Pathofisiologi: Semua proses penyakit, akut dan kronis, yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah, misalnya masalah “powerlessness” Penyebab yang umum:
·
ketidakmampuan berkomunikasi ( CV A, intubation)
·
ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CV A, trauma servical, nyeri, IMA)
·
ketidakmampuan memenuhi tanggungjawabnya (pembedahan, trauma, dan arthritis)
b.
Situasional (personal, enfironment) Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam mengabil keputusan, relokasi, kekurangmampuan biaya, pelecehan sexual, pemindahan status social, dan perubahan personal teritori.
c.
Medication (treatment-related) Keterbatasan institusi atau RS: tidak sanggup memberikan perawatan dan tidak ada kerahasiaan.
d.
Maturational Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga Young adult: menikah, hamil, orangtua Dewasa: tekanan karir, dan tanda-tanda pubertas Elderly: kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, factor lain)
3)
Sign/symptom (tanda/gejala)
Identifikasi data subjektif dan objektif sebagai tanda dari masalah keperawatan. Memerlukan kriteria evaluasi, misalnya : bau “pesing”, rambut tidak pernah di keramas. “saya takut jalan di kamar mandi dan memecahkan barang”. 4.
PENTUAN PRIORITAS DIAGNOSIS Dengan menentukan diagnosis keperawatan, maka dapat diketahui diagnosis mana yang akan dilakukan atau diatasi pertama kali atau yang segara dilakukan dalam menentukan prioritas terdapat beberapa pendapat urutan prioritas, diantaranya :
1)
Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)
Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan atau mengancam jiwa yang dilatar belakangi dari prinsip pertolongan pertama yaitu dengan membagi beberapa prioritas diantaranya prioritas tinggi, prioritas sedang , dan prioritas rendah. ·
Prioritas tinggi : mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah bersihan jalan nafas.contoh diagnosa..................
·
Prioritas sedang : menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup klien seperti masalah higiene perseorangan.contoh diagnosa..................
·
Prioritas rendah : menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik seperti masalah keuangan atau lainnya.contoh diagnosa..................
2)
Berdasarkan kebutuhan maslow
Maslow mentukan prioritas diagnosis yang akan direncanakan berdasarkan kebutuhan diantaranya kebutuhan fisiologis keselamatan dan keamanan, mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri, yang dapat digambarkan sebagai berikut: Untuk prioritas diagnosis yang akan direncanakan maslow membagi urutan tersebut berdasarkan urutan kebutuhan dasar manusia di antaranya :
1)
Kebutuhan fisiologis, meliputi masalah respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit, mobilitas, eliminasi.
2)
Kebutuhan keamanan dan keselamatan, meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut.
3)
Kebutuhan mencintai dan dicintai, meliputi masalah kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam kelompok, hubungan antar manusia.
4)
Kebutuhan harga diri, meliputi masalah respect dari keluarga, perasaan menghargai diri sendiri.
5) 2.
Kebutuhan masalah aktualisasi diri, meliputi kepuasan terhadap lingkungan. Berfikir kirtis dalam diagnosa Pada tahun 1953, istilah diagnosa keperawatan diperkenalkan oleh V. Fry dengan menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan rencana asuhan keperawatan. Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam Carpenito, 1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau risiko. Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan klien. 1.Tipe Diagnosa Keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. Struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, antara lain: a.Diagnosa keperawatan aktual (Actual Nursing Diagnoses). Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997). b.Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses), adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle, 20 00; Carpenito, 1997). c.Diagnosa keperawatan kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses), adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak perawat perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997). d.Diagnosa keperawatan sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses), adalah ketentuan k linis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. Label ini dimulai
dengan “Potensial terhadap peningkatan…….”, diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal “Potensial terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997). e.Diagnosa keperawatan sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa k eperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito, 1997). 2.Komponen Rumusan Diagnosa Keperawatan. Secara umum diagnosa keperawatan yang lazim dipergunakan oleh perawat di Indonesia adalah diagnosa keperawatan aktual dan diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi yang dalam perumusannya menggunakan tiga komponen utama dengan merujuk pada hasil analisa data, meliputi: problem (masalah), etiologi (penyebab), dan sign/symptom (tanda/ gejala). Problem (masalah), adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. Etiologi (penyebab), adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya problem (masalah). Sign/symptom (tanda/ gejala), adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai akibat adanya masalah. Dalam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan 3 komponen atau 2 komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari diagnosa keperawatan itu sendiri. Secara singkat rumusan diagnosa keperawatan dapat disajikan dalam rumus sebagai berikut: Diagnosa keperawatan aktual: Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan dan iritasi vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh, mengeluh nyeri kepala, sulit beristirahat, skala n yeri: 8, wajah tampak menahan nyeri, klien gelisah, keadaan umum lemah, adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas, nadi: 90 X/ m (Sign/Simptom). Diagnosa keperawatan risiko/ risiko tinggi: Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma jaringan (Etiologi) Pada diagnosa risiko, tanda/gejala sering tidak dijumpai hal ini disebabkan kerena masalah belum terjadi, tetapi mempunyai risiko untuk terjadi apabila tidak mendapatkan intervensi atau pencegahan dini yang dilakukan oleh perawat. 3. Persyaratan Diagnosa Keperawatan. Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi: 1) Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap Situasi atau keadaan kesehatan yang sedang dihadapi. 2) Spesifik dan akurat. 3) Merupakan pernyataan dari: P(Problem)+ E (Etiologi)+S (Sign/Simptom) atau P (Problem) + E (Etiologi). 4) Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan. 5) Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat. 4.Prioritas Diagnosa Keperawatan. Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama klien, dengan kategori: 1). Berdasarkan tingkat Kegawatan a.Keadaan yang mengancam kehidupan. b.Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam keh idupan.
c.Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan. 2 ).Berdasarkan Kebutuhan maslow,yaitu Kebutuhan fisiologis,kebutuhan keamanan dan keselamatan,kebutuhan mencintai dan dicintai,kebutuhan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri. 3). Berdasarkan sarana/sumber yang tersedia, 5.Perbedaan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis. Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis dibawah ini: Diagnosa keperawatan : Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya. Berorientasi pada kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual. Berubah sesuai dengan perubahan respons klien. Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi. Diagnosa Medis : Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit. Berorientasi kepada keadaan patologis
