Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit b.d Kurang paparan sumber informasi
NOC dan indikator
NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah penyakit, setelah diberikan penjelasan selama ! pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta "herapi yg diberikan dg: #ndikator: Pasien mampu:
Rasional
N#C: Pengetahuan penyakit &ktifitas: '. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
1.
. (elaskan tentang proses penyakit
$empermudah dalam memberikan penjelasan pada
)tanda dan gejala*, identifikasi
klien
kemungkinan penyebab. (elaskan2.
$eningkatan pengetahuan dan
kondisi tentangklien
mengurangi %emas
$enjelaskan kembali
tentang penyakit,
NIC dan aktifitas
$engenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa %emas
+. (elaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan
3.
$empermudah inter3ensi
. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk men%egah komplikasi
4.
$en%egah keparahan penyakit
5.
$emberi gambaran tentang
-. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
pilihan terapi yang bisa . /ksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan0 mendukung6.
digunakan .
1. instruksikan kapan harus ke pelayanan 7.
2. "anyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan 8.
$ere3iw
2.
Dx. Keper Keperaatan aatan!! N"eri N"eri ak#t $er%# $er%#$#n&an $#n&an den&an den&an a&e a&en
in'# in'#ri ri
ki( ki(ia
)prrose )p oses
kank kanker er**
disko iskont ntiin# n#it itas as
'arin&an+ NOC dan indikator
NOC: Kontrol nyeri, setelah nyeri, setelah
NIC dan aktifitas
Rasional
N#C:
dilkukan perawatan selama +! jam nyeri ps berkurang dg: #ndikator:
$enggunakan skala nyeri
untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Ps menyatakan nyeri berkurang
Ps mampu istirahan0tidur
a. $anajement nyeri &ktifitas:
'. untuk menentukan inter3ensi yang sesuai dan keefektifan keefektifan dari lokasi, lokasi, karakteristi karakteristik k dan faktor5 faktor5 therapi yang diberikan . $embantu dalam fakt faktor or yang yang dapa dapatt mena menamb mbah ah mengidentifikasi derajat nyeri ketidaknyamnan .&mati .&mati isyarat isyarat non 3erbal tentang tentang '.4akukan penilaian terhadap nyeri,
kegelisaan +. $eningkatkan kenyamanan +.6asilitasi linkungan nyaman
.
.7erikan obat anti sakit
$eng $engur uran angi gi
nyer nyerii
memu memung ngki kink nkan an
pasi pasien en
dan dan untu untuk k
mobilisasi tampa nyeri -. Peninggin lengan menyebabkan
$enggunakan tekhnik non farmakologi
pasie rileks -.7antu -.7antu pasien menemukan menemukan posisi nyaman
.
$ening $eningkat katkan kan relaks relaksasi asi dan memban membantu tu untuk untuk menfok menfokusk uskan an
.&jarkan penggunaan tehnik tanpa perhatian pengobatan distraksi,
)%t:
relaksasi,
massage,
imageri*
shg
meningkatkan sumber %oping
guidet1. $emudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman
1."ekan dada saat latihan batuk
b. Kelola analgetik 5 "entukan lokasi, karaketristik, kualitas %. "erapi relaksasi d. $anajemen lingkungan
3.
Dia&nosa keperaatan! defi,ite self ,are $.d n"eri NOC dan indikator
N#C dan aktifitas
NOC: Perawatan diri : )mandi,
pasien
moti3asi perawatan selama ! jam, ps mampu melakukan mandi dan berpakaian sendiri dg: #ndikator:
"ubuh bebas dari bau dan menjaga keutuhan kulit
8asional
N#C: $embantu perawatan diri
berpakaian*, setelah diberi
&ktifitas: 1.
"empatkan
alat5alat
mandi
disamping "" ps 2. 4ibatkan keluarga dan ps
1.
2. 3. 7erikan bantuan selama ps masih
mampu mengerjakan sendiri
3.
$empermudah jangkauan $elatih kemandirian $eningkatkan keper%ayaan
$enjelaskan %ara mandi dan berpakaian se%ara aman
N#C: &D4 berpakaian &ktifitas: 1. #nformasikan pd ps dlm memilih
pakaian selama perawatan
'. $emudahkan inter3ensi
2. 9ediakan pakaian di tempat yg
mudah dijangkau 3. 7antu berpakaian yg sesuai 4. (aga pri3%y ps
dapat
. $elatih kemandirian
7erikan
5.
pakaian
pribadi
digemari dan sesuai
yg+. $enghindari nyeri bertambah . $emberikan kenyamanan -. $emberikan keper%ayaan diri ps
4.
Dia&nosa keperaatan! Risiko infeksi $d indek#at perta%anan pri(er ata# i(onos#presi NOC dan indikator
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama +! jam tidak terjadi infeksi sekunder dg: #ndikator:
7ebas dari tanda5tanda infeksi
&ngka leukosit normal
Ps mengatakan tahu tentang tanda5tanda infeksi
N#C dan aktifitas
8asional
N#C: Perawatan luka &ktifitas: '.&mati luka dari tanda infeksi .4akukan dengan
tehnik
gunakan
payudara'. Penanda proses infeksi asepti% dan. $enghindari infeksi
perawatan
kassa
steril
untuk
merawat dan menutup luka +.&njurkan
pada
melaporkan
dan
ps
utnuk
mengenali+. $en%egah infeksi
tanda5tanda infeksi .Kelola th0 sesuai program . $emper%epat penyembuhan N#C: Kontrol infeksi &ktifitas: '. $en%egah infeksi sekunder
'.
7atasi pengunjung
.
Cu%i tangan sebelum dan. $en%egah #NO9
sesudah merawat ps +.
"ingkatkan masukan gii+. $eningkatkan daya tahan tubuh
yang %ukup . -.
&njurkan istirahat %ukup . Pastikan
asepti% daerah #; .
7erikan
tentang risk infeksi
penanganan
$embantu
relaksasi
membantu proteksi infeksi
-. $en%egah tjdnya infeksi P/N5K/9. $eningkatkan pengetahuan ps
dan
-.
D!. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis
NOC dan indikator
N#C dan aktifitas
NOC: 9tatus nutrisi, setelah
N#C: terapi gii
diberikan penjelasan dan perawatan selama ! jam kebutuhan
&ktifitas: '.
$onitor minuman
nutrisi ps terpenuhi dg: #ndikator:
8asional
masukan dan
makanan0
hitung
kalori '.Penanda malnutrisi
harian se%ara tepat . Kaloborasi ahli gii
Pemasukan
.Penentuan jumlah kalori dan
nutrisi yang
bahan makanan yang memenuhi
adekuat Pasien
standar gii
mampu menghabiskan +. Pastikan dapat diet "K"P
+.$en%egah
diet yang dihidangkan "idak ada tanda5tanda
malnutrisi Nilai
laboratorim, protein
Pantau
hasil
nafsu
makan
. 7erikan perawatan mulut -.
penurunan
labioratoriun
. -.Penanda kekurangan nutrisi
protein, albumin, globulin, >7
total 252 gr<, &lbumin +.-5
. (uhkn benda5benda yang tidak -. gr<, =lobulin '.25+. gr enak untuk dipandang seperti .Dapat mengurangi nafsu makan <, >7 tidak kurang dari '? gr <
pispot
$embran
mukosa dan
konjungti3a tidak pu%at
6.
1. 9ajikan makanan hangat dengan 1.$enambah selera makan psien 3ariasi yang menarik
Dx. keperaatan! Ce(as $.d stat#s kese%atan NOC dan indikator
NOC: kontrol ke%emasan dan %oping, setelah dilakukan perawatan selama ! jam %emas ps hilang atau berkurang dg: #ndikator: Ps mampu:
urinal, kotak drainase, bebat dan
$engungkapkan %ara
NIC dan aktifitas
Rasional
N#C: Penurunan ke%emasan &ktifitas: '. 7ina >ub. 9aling per%aya . 4ibatkan keluarga
'. $empermudah inter3ensi
+. (elaskan semua Prosedur
. $engurangi ke%emasan +.
$embantu meningkatkan tentang
status
meningkatkan
ps
dlam
pengetahuan kes
dan kontrol
mengatasi %emas
$ampu menggunakan
%oping
Dapat tidur
$engungkapkan tidak ada
ke%emasan . >argai pengetahuan ps tentang . $erasa dihargai penyakitnya -. 7antu ps untuk mengefektifkan -. sumber support
penyebab fisik yang dapat menyebabkn %emas
1.
NOC: Perdarahan berhenti, setelah dilakukan perawatan selama ! jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg #ndikataor: 4uka sembuh kering, bebas
pus, tidak meluas.
>7 tidak kurang dari '? gr
<
keyakinan harapan
. 7erikan reinfo%ement untuk menggunakan 9umber Coping yang efektif
thdp untuk
peryataan sembuh0masa
depan . Penggunaan 9trategi adaptasi se%ara bertahap ) dari mekanisme pertahan, %oping, samapi strategi penguasaan* membantu ps %epat mengadaptasi ke%emsan
D!. keperawatan: PK: Perdarahan
NOC dan indikator
Dukungan akan memberikan
N#C dan aktifitas
8asional
N#C: Pen%egahan sirkulasi &ktifitas: 1.4akukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi@ %ek nadi, edema, pengisian kapiler, dan '. Penanda gangguan sirkulasi perdarahan di saat merawat mamae darah dan antisipasi kekurangan 2.4akukan perawatan luka dengan >7 hati5hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik asepti% basah5basah +.Kelola th0sesuai order . $enghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka
+. Diberikan se%ara profilaksis atau
untuk menghentikn perdarahan
N o '
Diagnosa
"ujuan0K>
#nter3ensi
8asional
Penurunan
NOC:
kardiak
9etelah dilakukan
dan CO menurun termasuk jantung
inter3ensi
nadi perifer yang kualitasnya
infark
keperawatan pada
menurun, kulit
miokardium
klien selama -!
ekstremitas, 88 B, dipsnea,
jam
>8B, distensi 3ena jugularis,
output
b.d
5
'. $onitor gejala gagal jantung
Klien memiliki
dapat
dingin dan
kesadaran dan adanya edema
pompa . &uskultasi bunyi jantung, %atat
jantung efektif, 5
frekuensi, ritme, adanya 9+ A
status sirkulasi,
9Abunyi baru
perfusi jaringan A status tanda 3ital +. Obser3asi yang normal.
5
.
menunjukkan kardiak adekuat
bingung, kurang
tidur, pusing
Kriteria >asil:
Obser3asi
yang
adanya
nyeri
keparahan,
kualitas, durasi, manifestasi
dg
spt
"D, nadi, ritme
mualAfa%tor
yang
nadi -. (ika ada nyeri dada, baringkan
perifer
kuat,
takhikardiA%ra%kles
di
paru
dapat
mengindikasikan
gagal
jantung 99p
dapat
dihubungkan dengan Nyeri
dada
mengindikasikan ketidak%ukupan
suplai
darah ke jantung
beri oksigen, medikasiAberi tanpa
tahu dokter
dipsnea dan nyeri . $onitor intakeAoutput0 jam
"indakan
ini
dapat
distribusi
O
ke
B
arteri
koroner
bebas dari efek samping
gallop,
klien, monitor ritme jantung,
melakukan
5
bunyi
memperburukAmengurangi
normal,
akti3itas
&danya
=angguan
dada0ketidaknyamanan, lokasi,
output penyebaran,
ditunjukkan
#ndikasi penurunan %urah
obat 1. Catat hasil /K= A 8ay dada CO
yang digunakan
perfusi 2. Kaji hasil lab, nilai &=D, elektrolit termasuk kalsium
menghasilkan ke
ginjalEurin
output /K= dapat menunjukkan ># sebelumnya, hipertropi 3entrikel dll
Klien bias mendapatkan glikosida F. $onitor C7C, GNaH, kreatinin jantungApotensial toksisitas
serum
B
dgn
hipoglikemi >asil lab rutin memberi '?.
$emberi
oksigen
sesuai
informasi penyebab gagal jantungAperkembangan
kebutuhan
dekompensasi ''. Posisikan klen dalam posisi semi fowler atau posisi yang
"ambahan oksigen dapat B ketersediaan O di jantung $eninggikan
nyaman
kepala
tempat tidur dapat usaha tenaga
untuk
bernapasAmenurunkan '.
Cek "D, nadiAkondisi sbl medikasi
jatung
spt
&C/
inhibitor, digo!inAI bloker. 7eritahu dokter bila nadiA"D rendah sebelum medikasi '+.
Penting
untuk
menge3aluasi baik
klien
menoleransi
medikasi saat ini
bedrestAmelakukan
akti3itas
yang
dapat =agal
ditoleransi jantung 7erikan
makanan
rendah
garam, kolesterol
jantung
pembatasan gerakan dapat memfasilitasi
8endah tenang
dgn
meminimalkan
gangguanAstressor. (adwalkan istirahat
stlh
dengan
rekompensasi temporer
'-. '-. 7erikan lingkungan yang
makan
A
akti3itas
seberapa
9elama fase akut, pastikan klien
'.
3enous returnApreload
'. $enentukan penyebab
garam dapat
kelebihan %airan. 8endah kolesterol
dapat
istirahat
atheros%lerosis Periode
konsumsi oksigen $enentukan penyebab
#ntoleransi
Klien dapat
akti3itas 7.d
menoleransi
intoleransi
dapat membantu
ketidakseimb
akti3itas A
akti3itasAmenentukan apakah
menentukan intoleransi
angan suplai
melakukan &D4
penyebab dari fisik,
A kebutuhan
dgn baik
O
Kriteria >asil:
psikis0moti3asi . Kaji kesesuaian
"erlalu lama bedrest dapat
7erpartisipasi
akti3itasAistirahat klien
memberi kontribusi pada
dalam akti3itas
sehari5hari
intoleransi akti3itas
fisik dgn "D, >8, 88 yang sesuai
+. B akti3itas se%ara bertahap,
Peningkatan akti3itas
Jarna kulit
biarkan klien berpartisipasi
membantu
normal,hangatAk
dapat perubahan posisi,
mempertahankan kekuatan
ering
berpindahAperawatan diri
otot, tonus
. Pastikan klien mengubah
$em3erbalisasika posisi se%ara bertahap.
7edrest dalam posisi
n pentingnya
$onitor gejala intoleransi
supinasi menyebabkan
akti3itas se%ara
akti3itas
3olume plasmaEhipotensi
bertahap
postural A syn%ope
$engekspresikan -. Ketika membantu klien
"; A >8 respon terhadap
pengertian
berdiri, obser3asi gejala
pentingnya
intoleransi spt mual, pu%at,
keseimbangan
pusing, gangguan
latihan A istirahat
kesadaranAtanda 3ital
ortostatis sangat beragam
Ketidakaktifan
. 4akukan latihan 8O$ jika
Btoleransi
berkontribusi terhadap
klien tidak dapat menoleransi
akti3itas
akti3itas
+
Pola tidak
nafas NOC:
kekuatan otot A struktur sendi
8espiratory monitoring:
efektif 9etelah dilakukan5
monitor
rata5rata
irama,
$engetahui
b.d.
asuhan
kedalaman dan usaha untuk pernafasan
kelemahan
keperawatan
bernafas.
selama -! jam, 5
Catat gerakan dada, lihat
ntuk
pola nafas pasien
kesimetrisan, penggunaan otot penggunaan
menjadi efektif.
7antu dan retraksi dinding pernafasan
Criteria hasil:
dada.
menunjukkan 5 $onitor suara nafas pola nafas yang 5
$onitor
kelemahan
$engetahui otot
diafragma
efektif
tanpa
adanya
sesak 5 Catat omset, karakteristik dan
nafas
durasi batuk
keefektifan
mengetahui otot
bantu
penyebab
nafas tidak efektif
5 Catat hail foto rontgen
Kelebihan
NOC:
3olume
9etelah dilakukan5
%airan
b.d.
6luit manajemen: $onitor
status
hidrasi
tindakan
Fkelembaban
membran
gangguan
keperawatan
mukosa, nadi adekuat*
mekanisme
selama
regulasi
haripasien
- 5 $onitor tnada 3ital 5
mengalami
$onitor
adanya
indikasi
o3erload0retraksi
keseimbangan %airan
5 Kaji daerah edema jika ada dan
elektrolit.
6luit monitoring:
Kriteria hasil:
5 $onitor intake0output %airan
5 7ebas dari edema 5 anasarka, efusi
$onitor serum albumin dan protein total
5 9uara paru bersih 5 $onitor 88, >8 5
Co, tanda 3ital 5 dalam
batas
normal -
8esiko
NOC:
infeksi
b.d.
$onitor turgor kulit dan adanya kehausan
5
$onitor warna, kualitas dan 7( urine N#C: Perawatan luka )in%ision
Kontrol infeksi
tindakan
dan kontrol
in3asi3e
resiko, setelah
site %are* &ktifitas:
Daerah ini merupakan port de entry kuman
-.&mati luka dari tanda infeksi -. Penanda proses infeksi )flebitis* perawatan selama . $enghindari infeksi .4akukan perawatan area +! jam tidak insersi dengan tehnik asepti% terjadi infeksi dan gunakan kassa steril untuk sekunder dg: merawat dan menutup luka #ndikator: 1.&njurkan pada ps untuk 7ebas dari tanda5 melaporkan dan mengenali1. $en%egah infeksi tanda infeksi tanda5tanda infeksi &ngka leukosit 2.Kelola th0 sesuai program normal 2. $emper%epat Ps mengatakan diberikan
tahu tentang tanda5tanda dan
penyembuhan N#C: proteksi infeksi:
gejala infeksi
a. monitor tanda dan gejala infeksi b. Pantau hasil laboratorium %. &mati faktor5faktor yang bisa meningkatkan infeksi d. monitor ;9
N#C: Kontrol infeksi '.&jarkan tehnik men%u%i tangan
Proteksi diri dari infeksi
.&jarkan tanda5tanda infeksi +.instruksikan pada dokter bila ada tanda infeksi
N#C: Kontrol infeksi 1. $en%egah infeksi sekunder
&ktifitas: 1.
7atasi pengunjung
2. $en%egah #NO9
F. $eningkatkan daya tahan Cu%i tangan sebelum tubuh dan sesudah merawat ps '?. $embantu relaksasi F. "ingkatkan masukan dan membantu proteksi gii yang %ukup infeksi '?. &njurkan istirahat ''. $en%egah tjdnya %ukup infeksi 2.
''.
Pastikan
asepti% daerah #; '. NOC:
Kurang
Pengetahuan
pengetahuan
tentang penyakit,
tentang
setelah diberikan
penyakit dan penjelasan selama
penanganan '.
7erikan
P/N5K/9
$eningkatkan
pengetahuan ps
tentang risk infeksi N#C: Pengetahuan penyakit &ktifitas: F. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
1.
$empermudah dalam memberikan penjelasan
pengobatann
! pasien
ya
mengerti proses
penyakit )tanda dan gejala*, 2.
$eningkatan pengetahuan
kurangnya
penyakitnya dan
identifikasi kemungkinan
dan mengurangi %emas
sumber
Program
penyebab. (elaskan kondisi
informasi
perawatan serta
tentangklien
b.d.
'?.
(elaskan tentang proses
pada klien
"herapi yg diberikan dg:
Pasien mampu:
3.
$empermudah inter3ensi
4.
$en%egah keparahan
alternatif pengobantan
$enjelaskan
kembali tentang
'.
Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
penyakit,
(elaskan tentang
program pengobatan dan
#ndikator:
''.
penyakit
digunakan untuk men%egah
$engenal
komplikasi
kebutuhan perawatan dan
Diskusikan tentang pengobatan tanpa '+. terapi dan pilihannya %emas '.
5.
$emberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan
6. /ksplorasi kemungkinan
.
sumber yang bisa digunakan0 mendukung
'-.
7. instruksikan kapan harus
ke pelayanan
'.
"anyakan kembali
8.
$ere3iw
pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan dapat '. $enentukan 77 berdasarkan
+
Ketidakseimb
Klien
.
nagan nutrisi
memenuhi
umur A tinggi merujuk jika
)PCN*
kurang
kebutuhan
terjadi penurunan 77 yang
dengan proses penyakit
dari
kebutuhan tubuh
nutrisis: b.d
ketidakmamp uan
karena 5
asupan
makananA%airan Kriteria >asil: 77
normal
Protein %alori malnutrition sering
dibarengi
%epat atau 77 '?< di bawah normal . (ika klien 3egetarian, e3aluasi ke%ukupan jumlah 7' A fe
;egetarian
beresiko
fa%tor biologi
5
berdasarkan
+. mengkaji kemampuan klien
"7Aumur
untuk mengkonsumsi nutrisi
$engidentifikasi . (ika klien kurang kekuatan, kebutuhan nutrisi
5
jadwalkan
mengkonsumsi
periode
istirahat
mengalami
defisiensi
3it.7' A 6e >al5hal
tersebut
mempengaruhi intake klien
sebelum makan A bantu klien
nutrisi
yang -. e3aluasi hasil lab )serum
%ukup
albumin, serum total protein,
5 7ebas dari tanda5
serum feritin, transferin, >b,
tanda malnutrisi
>mt, 3itamin A mineral*
9erum albumin L+, g0dl E
perkiraan
kematian
tinggi . Kaji perubahan fisiologis yang dipengaruhi
9erum
kolesterol
L'-mg0dl
)prediksi
kematian meningkat* Kasus malnutrisi ekstrim dapat 1. Obser3asi hubungan klien dgn makan.
7edakan
penyebab
menyebabkan
septikemi
kegaglan
organAkematian
fisikApsikis untuk kesulitan makan
$enolak makan mungkin sebagai gejala depresi
8.
-ersi%an 'alan nafas tidak efektif $er%#$#n&an den&an pen#(p#kan sekresi sekrit aki$at ker#sakan otototot (enelan. NOC dan indikator
9etelah dilakukan perawatan +! jam klien dapat:
Rasional
N#C: airway manajement &ktifitas:
mempertahankan kepatenan 2.7uka jalan nafas
jalan nafas.
NIC dan aktifitas
$empertahankan 3entilasi
berkurang
F.&tur posisi yang memungkinkan 3entilasi ma!imum '?.
dengarkan suara nafa
$eningkatkan efektifitas jalan nafas dengan tidak adanya obstruksi jalannafas.
''. D& Indikator!
"idak ada spasme
"idak ada %emas
"idak ada suara tambahan
88 normal
$ampu bernafas dalam
/kspansi dan simetris
"idakada retraksi dada
$udah bernafas
"idak dyspnea
/.
Risiko
$onitor dan oksigenasi
'.
pantau
kelembaban
oksigenasi pasien '+. '.
Kaji status pernafasan minta pasien tidur0duduk
dengan kepala fleksi, otot bahu rileks dan lutut menekuk '-.
&njurkan
paien
nafas
dalam dan batuk efektif '.
7erikan
terapi
sesuai
program
tra#(a0in'#ri
$er%#$#n&an
den&an
penin&katan koordinasi otot )ke'an&+* irrita$ilitas NOC dan indikator
NOC: 8esiko %ontrol
NIC dan aktifitas o
#mmune 9tatus lingkungan aman )aman dari injuri*,
orientasikan
klien
o
berikan
restrain
antisipasi0hati5hati
keperawatan -! jam tidak
resiko jatuh
#ndikator:
7ebas dari injuri
memungkinkan otot terkondisi
untuk dari keadaan los %oordination terhadap spesial bed merupakan alternatif yang efektif untuk restrain
o
tempatkan alarm sistem
o
tingkatkan obser3asi pada klien
o
jika pasien delirium tingkatkan orientasi realita saat berinteraksi
Pasien mengenal metode men%egah %edera
pada
lingkungan
selama dilakukan tindakan
terjadi %edera pada pasien
Rasional
o
anjurkan pada keluarga untuk menjaga klien
o
1.
Risiko
kondisikan lingkungan yang aman dari )%ahaya taktis dan suara?.
tra#(a0in'#ri
$er%#$#n&an
den&an
penin&katan koordinasi otot )ke'an&+* irrita$ilitas
NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
NOC: 8esiko %ontrol #mmune 9tatus lingkungan
ana'e(en ke'an& o
aman )aman dari injuri*, selama dilakukan tindakan
o
keperawatan -! jam tidak
o
terjadi %edera pada pasien #ndikator:
Klien dalam posisi yang
aman dan bebas dari injuri
Klien tidak jatuh
Pasien mengenal metode men%egah %edera
Rasional
monitor posisi kepala dan mata
Komplikasi
terbesar
yang
selama kejang berlangsung
mungkin terjadi pada klien saat
gunakan pakaian yang longgar
kejang adalah fraktur, gangguan
"emani0tetap
bersama
klien
nafas dan terjatuh
selama kejang berlangsung o
Per-tahankan jalan nafas paten
o
7eri oksigen
o
$onitor status neurologi
o
$onitor 3ital sign
o
Catat lama dan karakteristik kejang )posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang*
o
Kelola medikasi antikon3ulsan
$anajemen lingkungan '.#dentifikasi kebutuhan keamanan
klien .(auhkan
benda
yang
membahayakan klien
$anipulasi lingkungan untuk men%egah %idera0injuri dan menurunkan rangsangan akan terjadinya kejang.
+.pasang side rails .9ediakan ruang khusus -.batasi
stimulasi
lingkungan
)suara, sentuhan, %ahaya* .7atasi pengunjung 1.&njurkan pada keluarga untuk menunggu0berada dekat klien
''. 8esiko kekurangan 3olume %airan berhubungan dengan gangguan menelan0intake kurang, diaphoresis
NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
NOC: >idrasi, keseimbangan %airan adekuat, selama
ana'e(en ,airan o
>itung kebutuhan %airan harian
Rasional
dilakukan tindakan keperawatan -! jam
klien Pertahankan intake output ter%atat
o
keseimbangan %airan pasien adekuat
se%ara adekuat o
$onitor status hidrasi $onitor nilai laboratorium yang
o
#ndikator:
rine output +?ml0jam
""; dalam batas normal
"urgor kulit baik, membran mukosa lembab, urine jernih
sesuai o
$onitor "";
o
7erikan %airan se%ara tetap
o
"ingkatkan masukan peroral 4ibatkan
o
keluargadalam
membantu peningkatan masukan %airan
$onitoring %airan
'. Pantau keadaan urine
$emantau kondisi klien terhadap perubahan status hidrasi
. $onitor nilai lab urine +.
$onitor
membran
mukosa,
turgor, dan tanda haus . $onitor %airan per #; line. -. Pertahankan pemberian terapi %airan peri infus.
'. D!. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d adanya tritmus dan gangguan menelan
NOC dan indikator
N#C dan aktifitas
NOC: 9tatus nutrisi, setelah
N#C: /ating disorder manajemen
diberikan penjelasan dan perawatan selama ! jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg: #ndikator: Pemasukan
adekuat
&ktifitas: 2. "entukan kebutuhan kalori harian F.
&jarkan klien dan keluarga tentang pentingnya nutrient
'?. nutrisi yang
8asional
$onitoring ""; dan nilai
4aboratorium ''.
$onitor intake dan output
$engetahui kebutuhan kalori harian. $emudahkan dalam monitoring status nutrisi.
Pasien
mampu menghabiskan '.
diet yang dihidangkan "idak ada tanda5tanda
malnutrisi Nilai
$onitor
intake
kalori
harian '+.
Pertahankan
kepatenan
pemberian nutrisi parenteral
laboratorim, protein
total 252 gr<, &lbumin +.-5
'.
nutrisi
enteral
-. gr<, =lobulin '.25+. gr '-. <, >7 tidak kurang dari '?
Pertimbangkan
Pantau adanya Komplikasi
=#
Nutrisi enteral meningkatkan fungsi sistem pen%ernakan.
gr < $embran
mukosa dan
konjungti3a tidak pu%at
2.Penanda malnutrisi N#C: terapi gii &ktifitas: '.
$onitor
masukan
makanan0 minuman dan hitung kalori harian se%ara tepat '1.
Kaloborasi ahli gii
F.Penentuan
jumlah kalori dan
bahan makanan yang memenuhi standar gii '?.
$en%egah penurunan nafsu
makan ''. '2.
Pastikan dapat diet "K"P
'F.
7erikan perawatan mulut
?.
'.
Penanda kekurangan nutrisi
'+.
Dapat mengurangi nafsu
makan
Pantau hasil labioratoriun
protein, albumin, globulin, >7 '. tidak
(auhkan benda5benda yang enak
untuk
dipandang
seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot .
9ajikan makanan hangat
dengan 3ariasi yang menarik +.
'. psien
$enambah selera makan
13. ker#sakan ko(#nikasi eral
NOC dan indikator
N#C dan aktifitas
sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama - hari pasien bisa berkomunikasi '. dengan baik .
8asional
N#C: perbaikan komunikasi &ktifitas: libatkan keluarga untuk membantu pasien mengerti pembi%araan anjurkan pasien untuk mengerti pembi%araan
+. berikan pasien perintah sederhana .
gunakan kata seerhana dan kalimat pendek
-.
saat berbi%ara dengan pasien tidak dengan berteriak
.
berdiri0duduk di samping pasien ketika berbi%ara dengan pasien
1.
gunakan
gerakan
tangan
saat
berkomunikasi dengan pasien 2.
anjurkan pasien untuk mengulang kata5kata
Dia&nosa erioperatif
8esiko
infesi, NOC: Kontrol infeksi
dengan
faktor 9elama dilakukan tindakan operasi
resiko:
Prosedur operasi tidak terjadi
N#C: kontrol infeksi intra
&ktifitas:
Dapat men%egah kontaminasi
in3asif:
transmisi agent infeksi.
pembedahan,
#ndikator:
infus, DC
F.gunakan pakaian khususkuman terhadap daerah ruang operasi
&lat dan bahan yang dipakai'?. tidak terkontaminasi
Pertahankan prinsip
asepti% dan antiseptik
8esiko hipotermi
NOC: %ontrol temperature N#C: pengaturan
dengan faktor
Criteria:
resiko: 7erada diruangan yang dingin
"emperature ruangan
nyaman
"idak terjadi hipotermi
operasi
temperature: intraoperatif &kti3itas:
&tur suhu ruangan yang
$embantu menstabilkan suhu
nyaman
klien.
4indungi area diluar
Kehilangan panas dapat
wilayah operasi 8esiko %edera
NOC: %ontrol resiko
dengan faktor
#ndi%ator: tidak terjadi injuri &ktifitas:
resiko: =angguan
terjadi waktu kulit dipajankan
N#C: surgi%al pre%ousen
'. "idurkan klien pada meja $en%egah jatuhnya klien.
persepsi sensori
operasi dengan posisi
karena anestesi
sesuai kebutuhan . $onitor penggunaan
Dapat mengetahui
pemakaian intrumen, jarum
instrumen, jarum dan kasa
dan kasa.
+. Pastikantidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien
Dengan tertinggalnya benda asing dapam tubuh klien dapat menimbulkan bahaya.
asala% kola$orasi erioperatif
PK: perdarahan
. Perawat akan menangani '. Pantau jumlah perdarahan
Deteksi dini dapat
atau mengurangi komplikasi yang keluar melalui daerah memberikan dari perdarahan
pembedahan . Pantau ""; se%ara teratur
terutama "D dan nadi PK: Perdarahan NOC: Perdarahan berhenti, N#C: Pen%egahan sirkulasi &ktifitas: setelah dilakukan perawatan 4.4akukan penilaian selama ! jam perawat menyeluruh tentang sirkulasi@ %ek nadi, edema, mampu menghentikan . Penanda gangguan sirkulasi pengisian kapiler, dan perdarahan dg #ndikataor: perdarahan di saat merawat darah dan antisipasi mamae 4uka sembuh kering, kekurangan >7 5.4akukan perawatan luka bebas pus, tidak meluas. dengan hati5hati dengan menekan daerah luka >7 tidak kurang dari '? gr dengan kassa steril dan < tutuplah dengan tehnik asepti% basah5basah .Kelola th0sesuai order -. $enghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka
. Diberikan se%ara profilaksis atau untuk menghentikn
NOC dan indikator PK: syok Perawat menangani dan
perdarahan 8asional Deteksi dini dapat
N#C dan aktifitas o Pantau pemasukan dan pengeluaran %airan meminimalkan terjadinnya membantu menentukan o Pantau tanda dan gejala syok syok inter3ensi segera seperti peningkatan nadi disertai "D atau sedikitnya menurun, peningkatan 88, sianosis, penurunan PaO o Pantau tempat pembedahan terhadap perdarahan
Dapat mendeteksi komplikasi dini
