UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMÉRICA FACULTAD DE MEDICINA E.A.P. MEDICINA HUMANA
PRÁCTICA 5 CURSO: BIOQUÍMICA TEMA:
DETERMINACIÓN DE TRIGLICÉRIDO T RIGLICÉRIDOS S
GRUPO C1- MESA 2
DIANA VALLEJOS JESSICA MATEO VERÓNICA PEÑA YESSENIA CARRANZA SAN FERNANDO Mayo, 2010
INTRODUCCIÓN Los triglicéridos (TG) son un tipo de lípidos (grasas) que pueden ser sintetizadas de dos formas: bien a través del hígado, o bien en el intestino, tras la ingesta de determinado tipo de alimentos (alcohol, alimentos azucarados y alimentos grasos). Los triglicéridos constituyen la mayor reserva energética del organismo. Al depositarse en forma de grasa en el tejido adiposo, se convierten en un eficaz almacén energético que permite la movilidad y disponibilidad de energía en cualquier momento, especialmente en situaciones de ayuno y escasez de alimentos. Sólo una pequeña porción de nuestros triglicéridos se encuentra en el torrente circulatorio. El aspecto negativo aparece cuando la concentración de estos TG en plasma supera los 200 mg/dL, lo que se conoce como hipertrigliceridemia. Este es un tipo de dislipidemia, es decir, una alteración de las fracciones lipídicas en sangre. Dentro de las dislipidemias podemos encontrar hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, e hiperlipidemia mixta, según se encuentre elevado el colesterol, los TG o ambos. Estas alteraciones tienen una gran importancia debido a que favorecen el desarrollo de accidentes vasculares cerebrales y cardiovasculares a través de la arterioesclerosis. La acumulación de células cargadas de colesterol y de otros lípidos en la pared vascular -placas de ateroma- que va ocluyendo la luz del vaso sanguíneo, dificultando el riego arterial y favoreciendo la cardiopatía isquémica. El diagnóstico de hiperlipidemias se lleva a cabo mediante pruebas analíticas tras 12 horas de ayuno. En ellas se evalúa, además de los niveles de triglicéridos en sangre, los niveles de colesterol total unido a lipoproteínas. Ya que el aumento de triglicéridos se ha identificado como un factor de riesgo en enfermedades ateroscleróticas, es importante saber si una persona tiene en la sangre cantidades perjudiciales de estos; la elaboración de esta práctica nos capacita para poder realizar la determinación de la cantidad de triglicéridos en la sangre de nuestros futuros pacientes.
OBJETIVOS: – Conocer el rango permisible de triglicéridos en sangre. – Saber el procedimiento, los materiales necesarios para realizar dicha prueba. – Saber las condiciones necesarias en las cuales se debe encontrar el paciente para realizar dicho examen médico. – Tener conciencia que los valores altos de triglicéridos en sangre producen riesgo cardiovascular. •
MATERIALES: ✔
REACTIVO
– Buffer: solución de buffer Good conteniendo clorofenol, pH 7,5. – Enzimas: viales conteniendo lipoprotein lipasa, glicerol kinasa (GK), glicerol fosfato oxidasa (GPO), peroxidasa (POD), adenosina trifosfato (ATP) y 4-aminofenazona (4-AF). – Standard: solución de glicerol 2,26 mmol/l (equivale a 2 g/l de trioleína). ✔
MUESTRA: Obtener la muestra por puntura venosa, utilizar de preferencia suero o plasma (heparina o EDTA) libre de hemólisis, por centrifugación.
•
PROCEDIMIENTO: A diferencia de las mesas impares, la muestra de nuestra voluntaria del grupo tenía que cumplir con el requisito de estar en estado de ayuno de 12 horas y su cena anterior al día de la práctica debía ser baja en grasa. En un tubo pequeño, se diluyó la muestra problema 1/10. Ya obtenida la muestra, procedemos a realizar la práctica; para ello vertemos 0.2 mL de agua destilada, estándar y el suero diluido en cada uno de los tubos de ensayo, según el siguiente esquema: TUBOS DE REACCIÓN Agua destilada (mL) Estándar 20 mg/dL Suero diluido 1/10 (mL) Solución de enzimas (mL)
1 B 0,2 --1
2 ST -0,2 -1
3 MP --0,2 1
4 MP´ --0,2 1
Se mezcló el contenido de cada uno de los tubos y se incubó a 37°C en baño María durante 10 minutos. Después de retirarlos del baño se agregó a cada uno 1mL de agua destilada, se mezclaron y fueron leídos en el espectrofotómetro a 520 nm, con el cual obtuvimos los siguientes resultados:
Absorbancias: B=0.03; ST=0.186; MP=0.069; MP’=0.067 Hallando WST: 20mg WST
-------------------------------------
100mL 0.2mL
W ST=0.04mg
10mL 0.2mL
V REAL =0.02mL
Hallando el VREAL: 1mL VREAL
-------------------------------------
Restando las absorbancias de los demás tubos con el blanco, para poder trabajar, así tenemos: Abs ST*= 0.186 - 0.03
Abs MP*= 0.069 - 0.03
Abs ST*= 0.156
Abs MP*= 0.039
Abs MP´*= 0.067- 0.03 Abs MP´*= 0.0037 Con todos los datos, procedemos al cálculo de las concentraciones: [MP] = 0.04/0.156 X 0.039 X100/0.02 [MP] =50 [MP´] = 0.04/0.156 X 0.037 X100/0.02 [MP´] =47.43 •
DISCUSIÓN DE RESULTADOS: Los resultados, tanto estándar como muestra problema, fueron algo bajas considerando que el integrante que dio la sangre para la práctica había consumido comidas abundantes en grasa la noche anterior, pero esto puede haberse dado por que no había desayunado lo que explica que haya bajado la cantidad de triglicéridos en sangre. En los resultados de la muestra estándar no hubo inconvenientes ya que los resultados fueron similares en ambos lo que indica que hubo precisión al momento de medir los componentes para la experiencia. En la medida de las absorbancias se observó que la absorbancia del estándar fue elevada, aunque en realidad era casi imperceptible ya que no afectó mucho en los resultados finales.
•
CONCLUSIONES: Como pudo observarse durante la práctica, los valores de triglicéridos se vieron afectados en gran parte por que algunos de los donantes de sangre no habían seguido el régimen de ingesta baja en grasas el día anterior a la práctica además del ayuno necesario. Es por ello que los valores obtenidos por nuestra mesa también fueron un poco elevados. En general la determinación de triglicéridos se realizó con éxito ya que no fue tan elevado el resultado obtenido.
CUESTIONARIO 1. ¿Cuáles son las lipoproteínas plasmáticas y cuáles son sus componentes? Las lipoproteínas son complejos macromoleculares compuestos por proteínas y lípidos que transportan masivamente las grasas por todo el organismo. Son esféricas, hidrosolubles, formados por un núcleo de lípidos apolares (colesterol esterificado y triglicéridos) cubiertos con una capa externa polar de 2nm formada por apoproteínas, fosfolípidos y colesterol libre. Muchas enzimas, antígenos y toxinas son lipoproteínas. Tienen, entre otras funciones, la estabilización de las moléculas de lípidos, como triglicéridos, fosfolípidos, colesterol, en un entorno acuoso como es la sangre. Actúan como una especie de detergente y también sirven como indicadores del tipo de lipoproteína de que se trata. Los receptores de lipoproteínas de la célula pueden así identificar a los diferentes tipos de lipoproteínas y dirigir y controlar su metabolismo Las lipoproteínas son agregados moleculares esféricos con una cubierta de unos 20 Ā de grosor formada por lípidos anfóteros cargados, como colesterol no esterificado y fosfatidilcolina; entre ellos se insertan las apolipoproteínas. Estas moléculas dirigen sus regiones apolares hidrófobas hacia el interior y sus grupos cargados hacia el exterior, donde interaccionan con el agua. Esto se debe a que las grasas, no se pueden disolver en un medio acuoso (son hidrofóbicas), para eso necesitan proteínas que las recubran para dejar expuestos solo la parte polar de dicha proteína y de esta manera se pueda disolver la grasa en el plasma.
2. ¿Cuáles son los valores normales de TAG en sangre?
Los niveles de triglicéridos normales variarán según la edad, pero se toma como parámetro normal en adultos sanos hasta y este valor puede estar entre 25mg/dl hasta 150mg/dl. En el caso de personas con antecedentes de enfermedades cardiovasculares, el nivel de triglicéridos debe ser inferior a 100mg/dl. Cuando las cifras están por encima de lo normal se habla de hipertrigliceridemia. Los altos valores de triglicéridos en la hipertrigliceridemia se vuelven más riesgosos, si se asocian a otras enfermedades como: – – – –
Diabetes. Pancreatitis. Enfermedades renales. Hígado graso, etc. LÍPIDOS Colesterol LDL colesterol HDL colesterol Triglicéridos
Valores típicos (mg/dL) 170 -210 60 - 140 35-85 40 - 150
Deseable (mg/dL) < 200 < 130 > 40 < 135
1. ¿Qué es una dislipidemia y cómo se clasifica? Las Dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en la concentración de lípidos sanguíneos en niveles que involucran un riesgo para la salud: Comprende situaciones clínicas en que existen concentraciones anormales de colesterol total (CT), colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja densidad (C-LDL) y/o triglicéridos (TG). Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedad cardiovascular, en especial coronaria. Niveles muy altos de TG se asocian también al desarrollo de pancreatitis aguda. Las dislipidemias deben clasificarse según su fenotipo clínico y según su etiopatogenia.
Según el fenotipo, se distinguen 4 formas de presentación: • • • •
Hipercolesterolemia aislada: elevación del Col-LDL. Hipertrigliceridemia aislada: elevación de triglicéridos. Hiperlipidemia mixta: elevación del Col-LDL y de TG. Col-HDL bajo aislado: disminución de Col-HDL.
Cuando existe hipertrigliceridemia es muy frecuente que se asocie a una disminución del Col-HDL, por disminución de la síntesis y mayor catabolismo de las HDL. Según la clasificación etiopatogénica, la dislipidemia puede tener una causa primaria o genética o ser secundaria a otras patologías o factores ambientales. Dislipidemias primarias genéticas.
Se ha estimado que la etiología genética es causa de un 4% de las dislipidemias en la población general; sin embargo, esta contribución llega a ser de un 30 % en los pacientes con cardiopatía coronaria, cifra que puede elevarse en pacientes jóvenes. Las dislipidemias genéticas se caracterizan por niveles muy altos de lípidos (hipercolesterolemias > 300 mg/dL, hipertrigliceridemias > 400 mg/dL) o niveles muy bajos de Col-HDL (< 25 mg/dL) muchas veces con triglicéridos normales. En ellas también se pueden encontrar depósitos tisulares de lípidos. A modo de ejemplo, en la hipercolesterolemia familiar: xantomas tendinosos (extensores de la mano, tendón de Aquiles), tuberosos en la piel (en codos y rodillas) y arco corneal. En las hipertrigliceridemias con hiperquilomicronemia: xantomas eruptivos en la piel, hepatomegalia y esplenomegalia. En la disbetalipoproteinemia: xantomas palmares. Dislipidemias secundarias.
En todo paciente dislipidémico es muy importante investigar las causas con el fin de tratarlas o modificar las condiciones predisponentes cuando sea posible. En una hipercolesterolemia, descartar hipotiroidismo (niveles de TSH y T4) y síndrome nefrósico (proteinuria) y evaluar los hábitos alimentarios (alto consumo de grasas saturadas y colesterol). En el caso de las hipertrigliceridemias investigar diabetes y mejorar su control metabólico (glicemias y hemoglobina glicosilada), investigar intolerancia a la glucosa (test de tolerancia), insuficiencia renal (nitrógeno ureico, creatinina), hábitos alimentarios (alto consumo de azúcares refinados, incluyendo fructosa), alto consumo de alcohol y medicamentos que producen resistencia a la insulina (beta bloqueadores, diuréticos, estrógenos). Debe considerarse la obesidad y el sedentarismo como factores de riesgo condicionantes, dado que su tratamiento puede tener resultados altamente favorables. 1. ¿Qué riesgos tiene un paciente con hipertrigliceridemia? La hipertrigliceridemia, conocida comúnmente como tener los niveles de triglicéridos altos, consiste en una elevación anormal del nivel de triglicéridos, que es el principal tipo de grasa que se encuentra en la sangre. Es recomendable mantener sus niveles en rangos normales (por debajo de los 150 mg/dl), ya que los niveles altos se asocian a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y pancreatitis. Los pacientes con niveles moderadamente altos de triglicéridos pueden desarrollar rápidamente niveles de triglicéridos muy elevados, lo que aumenta el riesgo de pancreatitis inducida por quilomicrones. Uno de los factores de riesgo cardiovascular son los triglicéridos altos, valores superiores a 150mg/dl. La elevación de estos en hipertrigliceridemia aumenta indiscutiblemente la posibilidad de formación de ateromas a nivel de las arterias coronarias, aumentando el riesgo de isquemia, como resultado de una reducción del aporte de oxígeno al tejido cardíaco, por disminución de circulación de sangre en la zona afectada. El riesgo cardiovascular de las hipertrigliceridemias aisladas sigue siendo materia de controversia. Sin embargo, se acepta como un factor de riesgo independiente en mujeres y en diabéticos y posiblemente en hombres sanos y también en aquellos con cardiopatía coronaria. Su posible rol patogénico estaría relacionado con la reducción de los niveles del colesterol de HDL y por un incremento de la densidad y reducción del tamaño de las LDL, que las hace más susceptibles a la oxidación. Además, la hipertrigliceridemia tiene un efecto trombogénico, al incrementar los niveles del inhibidor del factor activador del plasminógeno (PAI-1). 2. ¿Cómo se puede realizar el diagnóstico de obesidad?
Para poder valorar la obesidad se deben tener en cuenta no sólo los aspectos antropométricos sino también los posibles factores genéticos; hay que investigar las causas de la enfermedad y comprobar la posible existencia de complicaciones y enfermedades asociadas. Exploración física y estudios complementarios.
Los aspectos de la exploración del paciente obeso que se consideran más importantes son los siguientes: – –
Peso: la báscula ha de tener como mínimo intervalos de 100 g. El paciente ha de ser pesado sin zapatos y en ropa interior. Hay que procurar pesarlo siempre a la misma hora. Talla: en las mismas condiciones de la pesada, con el individuo estirado en sentido vertical.
Cálculo del IMC: se calcula dividiendo el peso (kg) por la altura en metros al
cuadrado.
IMC = Peso (Kg) / Estatura 2 (m)
Durante el desarrollo de la práctica utilizamos este método con las integrantes de nuestro grupo, y lo que se obtuvo fue lo siguiente: SUJETOS
P.CINTURA
1
PESO 50 Kg
TALLA 1.52m
80cm
P.CADERA 95cm
2
48Kg
1.52m
76cm
92cm
3
48Kg
1.56m
74cm
84cm
4
57Kg
1.52m
80 cm
104cm
Calculando el IMC: ✔ ✔ ✔ ✔
IMC Y = peso (kg)/ altura m2= 50/ 1.522 m2 =21.64 …………(Normal) IMC J = peso (kg)/ altura m2=48/ 1.522 m2 =20.77………….. (Normal) 2 IMCV = peso (kg)/ altura m2=48 / 1.56 m2 =19.72…………. (Delgada) 2 IMCD = peso (kg)/ altura m2=57/ 1.52 m2 =24.67…………. (Normal)
Actualmente es el método de referencia más utilizado en los estudios clínicos. Es válido para personas adultas entre los 20 y los 65 años, independientemente del sexo. – –
Medición de la presión arterial: debe hacerse con un manguito adaptado a los pacientes obesos, para evitar errores en la medida. Medición de circunferencias: en los últimos años ha ganado peso científico7 la medida de la circunferencia de la cintura con respecto al índice C/C. Los argumentos son varios; desde el punto de vista clínico la variabilidad de la circunferencia de la cadera es mayor en la mujer que en el hombre; sin embargo, la circunferencia de la cintura es más homogénea en ambos sexos.
También desde una visión estrictamente estadística plantea dudas la aplicación del índice C/C, ya que normalmente la correlación de la circunferencia de la cadera es significativa con respecto al índice C/C, y lo normal es que fuesen parámetros independientes. La medición debe realizarse con el paciente de pie y tomando como referencias estructuras óseas. La circunferencia de la cintura debe medirse en el punto medio entre la espina iliaca anterosuperior y el margen costal inferior. La circunferencia de la cadera se mide a la altura de los trocánteres. Debe realizarse con una cinta métrica inextensible. –
Pliegues cutáneos: al igual que la impedancia bioeléctrica sirve para medir la grasa corporal total. Es también una técnica fácil de realizar y que requiere la utilización de un plicómetro. Los inconvenientes son la variabilidad de la medida según el profesional que la realice, la dificultad que hay para medir grandes pliegues, incluso a veces la insuficiente apertura del plicómetro no permite realizar la medición y por último, sólo mide la grasa subcutánea y no la visceral.
Medición de la composición corporal.
Sin ninguna duda el mejor método para valorar la obesidad será el que nos permita medir con más precisión la cantidad de tejido adiposo del cuerpo humano. No existe ningún método con una fiabilidad del 100%, pero el más utilizado es la impedancia bioeléctrica tetrapolar. Este método se basa en emplear el agua y los electrolitos, que están presentes sólo en los tejidos libres de grasa, como conductores de electricidad, de forma que la impedancia es capaz de valorar la masa libre de grasa lo que permitirá calcular el porcentaje de masa adiposa. La determinación de la impedancia bioeléctrica se realiza mediante un pletismógrafo de impedancia tetrapolar conectado a cuatro electrodos de superficie. El paciente debe estar descalzo en decúbito supino sobre una cama. La medición se debe realizar tras 2-4 horas de haber comido, sin haber realizado actividad física intensa y después de 24 horas de haber ingerido bebidas alcohólicas. Otras exploraciones para valorar la obesidad.
Como es bien sabido, la obesidad puede acompañarse de muchas enfermedades concomitantes y para poderlas diagnosticar se deben realizar algunas exploraciones complementarias: – Análisis de laboratorio: se debe solicitar un hemograma y una bioquímica completa. Hay que determinar la glucemia, el colesterol total y sus fracciones (HDL, LDL, VLDL), los triglicéridos, el ácido úrico, un perfil renal que incluya urea y creatinina y un perfil hepático (GOT, GPT, GGT); no hay que olvidar las proteínas totales y la albúmina. En pacientes con obesidad central es frecuente encontrar cifras de glucemia basal elevadas. En estos casos, puede ser útil la determinación de la insulinemia basal y una prueba de sobrecarga oral de glucosa o la medición de la glucemia postprandial para poder valorar una posible situación de resistencia a la insulina. Las determinaciones hormonales (perfil tiroideo, estudio suprarrenal o hipofisario, testosterona, etc.) no deben realizarse de rutina y sólo se realizarán en caso de sospecha clínica fundamentada. – Exploraciones radiológicas: En caso de sospecha clínica puede solicitarse una radiografía de cráneo en posición anteroposterior y lateral, centrada en la silla turca, para poder descubrir aumentos de la silla turca o la existencia de tumores de la región hipotálamo-hipofisaria. Si existe alguna alteración debe realizarse una tomografía computarizada o una resonancia magnética para confirmarlo. En obesos con un IMC >29,9, especialmente en los casos de obesidad central, se recomienda la práctica de una ecografía abdominal para descartar la existencia de esteatosis hepática y/o una litiasis biliar. A veces, puede ser conveniente realizar una ecografía pélvica para descartar una poliquistosis ovárica. Cuando al realizar la historia clínica se sospecha un síndrome de apneas del sueño hay que realizar una polisomnografía. Esta consiste en un registro simultáneo y continuo, con el paciente durmiendo, del EEG, ECG, movimientos torácicos respiratorios y la saturación de oxígeno mediante un oxímetro de pulso o auricular. Así, se observa si el paciente presenta apneas del sueño, su frecuencia, duración, si se acompañan de alteraciones del ritmo cardiaco y la importancia de la disminución de la saturación de oxígeno. Si existe sospecha de insuficiencia respiratoria, se realizarán pruebas funcionales respiratorias para descartar la existencia de una insuficiencia ventilatoria restrictiva frecuente en pacientes de obesidad de tipo androide y en pacientes con un IMC > 30 kg/m2. Evidentemente, frente a la sospecha de cualquier enfermedad, relacionada o no con la obesidad, se realizarán las pruebas diagnósticas pertinentes. Así, si hay sospecha de enfermedad tiroidea, se realizarán determinaciones hormonales y, si procede, ecografía y gammagrafía tiroideas. 1. ¿Cuáles son los valores estándar, de bajo y alto riesgo cardiovascular del índice cintura cadera?
El índice cintura-cadera (IC-C) es una medida antropométrica específica para medir los niveles de grasa intraabdominal, relaciona el perímetro de la cintura con el de la cadera (en centímetros) y dependiendo del resultado se estima si hay cierto riesgo cardiovascular. La OMS establece unos niveles normales de 0,8 en mujeres y 1 en hombres, valores superiores indicarían obesidad abdominovisceral, lo cual se asocia a un riesgo cardiovascular aumentado. Este parámetro es un buen indicativo para ir vigilando tu salud cardiovascular de manera sencilla, si tus niveles se salen de los valores normales ve tomándote en serio empezar con una vida saludable, mejor prevenir que curar. Además esta medida es complementaria al Índice de Masa Corporal (IMC), ya que el IMC no distingue si el sobrepeso se debe a retención de líquidos, hipertrofia o similar. De este modo el medir el IMC y el IC-C nos aproximará mejor a conocer nuestra situación respecto al peso y riesgo cardiovascular.
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BIBLIOGRAFÍA: Murray R.K.; Granner D.K.; Mayes P.A.; Rodwwell V.W. BIOQUÍMICA DE HARPER. 12 Ed. Pag.235-50. Editorial El Manual Moderno. Enrique García-Artero y col. El perfil lipídico-metabólico en los adolescentes está más influido por la condición física que por la actividad física . Revista española de cardiología. 2007. Arteaga A., Velasco N.: Dislipidemias. Bol. Esc. Medicina. P. Univ. Católica 1991; 20: 88 – 93. Paris Troyo Barriga. Obesidad y dislipidemias. Mediagraphic. Artemisa en línea. Gac Méd Méx Vol.140, Suplemento No. 2, 2004. M. Barbany, M. Foz. Obesidad: concepto, clasificación y diagnóstico. Obesity: concept, classification and diagnosis. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol25/sup1/suple2a.html http://www.abajarcolesterol.com/trigliceridos-altos-como-factor-de-riesgocardiovascular/ http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/endocrinologia/dislipidemias.html http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/707/6/Factores-deRiesgo-Cardiovascular.-Lipidos-plasmaticos-y-lipoproteinas.-Colesterol. Trigliceridos
