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Atíp A típic ica a ou Adapt Ad aptada ada Como consi derar derar os pr oblemas da degluti degluti ção? Irene Queiroz Marchesan e Patrícia Junqueira Dra. Irene Queiroz Marchesan Diretora do CEFAC – Saúde e Educação Titulação: Doutor em Educação pela UNICAMP Universidade de Campinas Endereço: Rua Cayowaá, 664 CEP 05018-000 São Paulo – SP Brasil. Telefone: 55 - 11 - 3868.0818 E-mail:
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DEGLUTIÇÃO – NORMALIDADE O estudo e a compreensão da fisiologia da deglutição ganharam um novo aliado nestes últimos anos: o método videofluoroscópico. Esse tem sido considerado por vários autores o exame de eleição tanto para o estudo da normalidade, quanto para a compreensão dos distúrbios que podem ocorrer na dinâmica da deglutição. Deste modo descrevemos a seguir a normalidade da deglutição segundo o método videofluoroscópico descrita por alguns autores (Costa et al 1992; Logemann 1993; Kahrilas et al 1993; Dantas 1996; Costa 1996,1998, 1999; Junqueira e Costa 1999; Costa e Castro 2003; Junqueira 2001; Junqueira 2003a). Acreditamos que a compreensão da normalidade da deglutição é fundamental e essencial para o fonoaudiólogo que pretende atuar com suas possíveis adaptações e distúrbios. Desse modo, a seguir, pretendemos de forma didática descrever as etapas da dinâmica da deglutição. A deglutição é didaticamente dividida em três fases: oral, faríngea e esôfago-gástrica. A fase oral é uma fase que, por permitir o controle da vontade, é considerada voluntária. No entanto é uma fase usualmente subconsciente, cujo controle da vontade se dá por interação do conteúdo a ser deglutido com receptores orais que percebem, qualificam e influem na determinação das ações, sem que tenhamos a necessidade de interferir conscientemente na ordenação e potência das estruturas envolvidas. As fases faríngea e esôfago-gástrica são definidas como involuntárias. A seqüência de ações da fase faríngea implica na determinação do sentido de fluxo e na exclusão das vias aéreas. Inicia-se e progride de modo reflexo e autônomo sem que por vontade se possa interferir, mesmo que tenhamos o desejo consciente de fazê-lo.
Fase Oral É na fase oral da deglutição que o bolo alimentar é preparado, qualificado, organizado e ejetado da cavidade oral para a faringe. Uma bem definida organização ósteo-músculoarticular dá base dinâmica e sustenta a constituição da boca e da câmara oral onde os eventos dessa fase têm lugar. Glândulas salivares, língua, dentes e uma complexa interação neural completam a base morfofuncional dessa fase da deglutição.
Fase Oral: Preparação do Bolo No estágio de preparação o alimento é triturado e umidificado para formação do bolo. Constitui-se, portanto na mastigação, que é uma importante função do sistema estomatognático, sendo a fase inicial do processo digestivo, que se inicia na boca. A mastigação é um ato fundamental para o processo digestivo como um todo, preparando o alimento para ser deglutido. A eficiência ou não dessa função irá depender de vários fatores, e mais do que isso, da sintonia entre eles. Faz-se necessário salientar que alterações ou inadequação na mastigação podem interferir, dificultar e/ou prejudicar a deglutição. Fase Oral: Qualificação Esta etapa se interpenetra com a de preparo e é nesse momento em que o bolo é percebido em seu volume, consistência, densidade, grau de umidificação, e em significativo número de outras características físicas e químicas que importam para uma adequada ejeção. Fase Oral: Organização Neste estágio o bolo, de qualquer consistência, é efetivamente quantificado e posicionado usualmente sobre a língua. Inicia-se um ajustamento tônico de toda musculatura constituinte da cavidade oral, inclusive dos músculos mastigadores, mas mais efetivamente dos músculos bucinadores e músculos do assoalho da boca. As partes marginal e labial do orbicular da boca se modulam em contração circular, dando resistência anterior ao aumento da pressão intra-oral. O contorno da parte posterior do dorso da língua se apõe ao palato mole e juntas separam a cavidade oral da faringe. Fase Oral: Ejeção A ejeção oral é o resultado do aumento da pressão que se gera na cavidade oral e que progride de anterior para posterior. Com o bolo posicionado sobre seu dorso, a língua, fixada anteriormente sobre a papila palatina, se ondula de anterior para posterior e, como êmbolo, ajustada a cavidade oral, gera pressão que ejeta e é transferida para a faringe. O ajustamento tônico das paredes orais garante resistência anterior e impede dissipação de pressão. Concomitante ao aumento da pressão oral, o palato mole tenciona-se e eleva-se abrindo a comunicação com a orofaringe, zona de menor resistência, para onde a pressão oral se transfere, dando início à fase involuntária da deglutição.
O USO DO TERMO ATÍPICO Utiliza-se “deglutição atípica” quando se encontra algum tipo de alteração na forma de engolir durante a fase oral da deglutição. Segundo os dicionários da língua portuguesa falada no Brasil, atípico é o que se afasta do normal, do que é regular. Seria algo que difere do tipo normal, daquilo que é típico. Sendo assim, se o termo “deglutição atípica” for usado apenas para informar que a deglutição está ocorrendo de maneira não usual, sem considerar as razões que estão levando a ocorrer a alteração, não haveria nenhum problema no uso desse termo. Porém, se observa que aquilo que é “atípico”, ao ser tratado, deve voltar a ser “típico”, e esse é o grande problema que os fonoaudiólogos enfrentam nos tratamentos de pacientes que deglutem de forma não típica. Os pacientes são encaminhados ao fonoaudiólogo simplesmente para que seja realizada a correção da atipia da deglutição. No entanto, na maior parte das vezes, o que se observa, ao considerarmos as possíveis causas da alteração existente, é que a deglutição está ocorrendo de maneira “atípica” por ser impossível, ou muito difícil, ocorrer de forma
“típica”. Muitas vezes, a dificuldade ou impossibilidade de deglutir de forma normal é devida a impedimentos mecânicos ou mesmo funcionais. Muitos autores sejam eles fonoaudiólogos ou dentistas, procuram definir o que é a “deglutição atípica”. Na verdade o que se faz, com maior freqüência, é descrever as características que acontecem durante o ato de deglutir, principalmente durante a fase oral. Segóvia, fonoaudióloga, (1977) descreve como características da deglutição atípica a ausência de contração dos masseteres e da oclusão dentária, a interposição lingual que pode ser lateral ou anterior e a interposição labial para promover o fechamento anterior. Hanson e Barrett, fonoaudiólogos, em 1988, dizem que a deglutição é considerada atípica quando existe não só interposição lingual, como pressões exercidas pela língua em qualquer grau sobre os arcos dentários. Os dentistas Braga e Machado (1992) consideram deglutição atípica quando há um pressionamento atípico da língua contra os dentes, ausência de contração dos masseteres e da oclusão dental, intensa participação da musculatura perioral e desvios de fonação principalmente dos fones [t], [d], [l], [n], [s] e [z]. Altman, fonoaudióloga, em 1994 descreve que a deglutição atípica caracteriza-se por qualquer desvio de padrão normal adulto de deglutição e pode ser definida como o pressionamento da língua contra a superfície lingual dos dentes incisivos e caninos ou protrusão dessa entre os dentes da arcada superior e inferior durante o repouso e o ato de deglutir. Os autores citados até esse momento, não explicitaram em suas definições de deglutição atípica, se existem ou não condições anatômicas ou funcionais favoráveis para que a deglutição possa ocorrer de forma considerada normal. Entendemos, que de fato ocorre uma anormalidade na maneira de deglutir em alguns indivíduos, e que essas possíveis alterações são decorrentes de algum fator que está interferindo no ato de deglutir. Sendo assim, a busca da causa que leva a deglutição não ser típica, deve ser o objetivo máximo do dentista e do fonoaudiólogo, para que se trate da “causa” e não da “conseqüência”. Por outro lado, alguns dentistas, por entenderem que a deglutição só se altera quando existe uma causa que a impeça de ocorrer de maneira normal, utilizaram o termo deglutição adaptada e não atípica. Autores mais recentes, tanto dentistas como fonoaudiólogos, também preferem usar o termo deglutição adaptada ao invés de atípica evidenciando, nesse caso, que existe uma causa que leva à alteração e que essa tem que ser corrigida anteriormente. Se consultarmos alguns autores como Ballard (1959), Subtelny e Sakuda (1964), Cleall (1965), Ballard (1965), Tulley (1969), Milne e Cleall (1970), Fränkel (1980), Marchesan (1987), Van der Linden (1990), Marchesan (1996), Marchesan (1998a), Felicio (1999), Marchesan (1999a), Bianchini (2001), Marchesan (2003a), Marchesan e Sanseverino (2004), Bianchini (2005), Marchesan (2005c,d,e), Medeiros e Medeiros (2006), veremos que esses, entre outros autores, entendem que, por exemplo, a interposição da língua é uma conseqüência de um relacionamento morfológico anormal e, portanto, um fenômeno adaptativo. Isso muda totalmente o foco do tratamento, que não recai sobre a deglutição e sim sobre a causa da alteração. Como há muito tempo observam-se controvérsias com relação ao uso dos termos “deglutição atípica” e “deglutição adaptada” e também, sobre qual é a melhor época para o início do tratamento, muitos dentistas e fonoaudiólogos têm escrito e pesquisado sobre esse assunto. Dúvidas como: a relação entre o tipo de oclusão e a deglutição; o desenvolvimento do padrão de deglutição relacionado à idade, e até o que considerar como “passível de tratamento”, levaram o fonoaudiólogo, que é quem recebe pacientes com deglutição alterada para ser corrigida, a investigar com maior cuidado as
possibilidades de tratamento, realizando uma avaliação cuidadosa e criteriosa antes de iniciar qualquer tipo de intervenção. Na literatura encontramos algumas referências com relação a essas dúvidas. Alguns autores, Fletcher et al. (1961), Andersen (1963) Hanson et al. (1969), Segóvia (1977) e Altman (1994) afirmam que a ocorrência de deglutição atípica diminui com o aumento da idade. Terra (1996), Fletcher et al. (1961), Ward (1961), Bel e Hale (1963), Hanson (1967), Subtelny e Subtelny (1973), Àvila (1987) e Domingos (1994), encontraram uma alta prevalência de deglutição atípica em crianças em fase de dentição mista. Observa-se na clinica que a fase da dentição mista é certamente favorável à presença de alterações na deglutição, pois nesta fase existem condições anatômicas e fisiológicas que facilitam esta ocorrência, mostrando que não há atipias, e sim adaptações do padrão de deglutição. A condição anatômica, em especial da faringe, é muitas vezes a principal causa que leva a criança a ter uma posição anteriorizada de língua. Isso, normalmente desaparecerá com a puberdade, já que entre os 8 e os 12 anos de idade, se atinge o padrão de deglutição adulto considerado normal, deixando de haver a projeção da língua. Isso é atribuído ao aumento do tamanho do espaço orofaríngeo, com o crescimento dos ramos mandibulares e com a diminuição da quantidade de tecido linfóide. Amídalas e a adenóide tendem a involuir em média até os 12 anos de idade (Subtelny e Subtelny 1973, Gomes et al. 1984, Proffit e Mason 1975, Segóvia 1977, Garanttini 1991, Marchesan 2003c e Marchesan 2005b). A diferença de crescimento entre a língua e a cavidade oral, pode justificar a alta prevalência de alterações da deglutição em crianças na fase de dentição decídua, já que, a língua segue a curva de crescimento dos tecidos de origem neural do corpo, crescendo de forma estável e atingindo tamanho máximo em média aos oito anos de idade. Já a mandíbula tem um crescimento mais lento, atingindo um platô entre os oito e doze anos de idade, acompanhando o crescimento na puberdade e pós-puberdade. A língua, a maxila e a mandíbula só terão uma relação de tamanho equilibrado quando se completar o crescimento ósseo e muscular. A implicação clínica deste crescimento que não termina na mesma idade é a tendência natural da língua se posicionar mais à frente na cavidade oral nos primeiros anos de crescimento (Hopkin 1967, Proffit e Mason 1974, Nogueira 1989 e Marchesan e Sanseverino 2004). Terra (1996) descreve alta prevalência de deglutição alterada (95,4%) em portadores de má oclusão do segmento dentário anterior, o que é confirmado por outros autores como Cleall (1965), Rickets (1968), Garattini (1991) e Padovan (1996), os quais afirmam existir uma alta relação entre problemas ortodônticos e padrões de deglutição. Isto, mais uma vez, mostra que existe uma condição de adaptação e não de anormalidade (atipia). Alguns autores, Cleall (1965), Subtelny e Subtelny (1973), Mason e Profitt (1974) e Profitt (1995) relataram ainda que os diferentes padrões dos movimentos da língua adaptam-se funcionalmente às variações de má oclusão. Ou seja, a modificação funcional e a alteração anatômica aparecem associadas. Dessa forma, o padrão de deglutição encontrado em indivíduos portadores de má oclusão parece facilmente explicável pelos desvios encontrados na morfologia de cada tipo de oclusão. Ao ocorrer a função de deglutir, assim como as demais funções orais, essas se adaptam às estruturas existentes.
DEGLUTIÇÃO ATÍPICA OU ADAPTADA? Marchesan e Sanseverino (2004), afirmam que os dentistas, de maneira geral, entendem que a deglutição atípica é caracterizada pela projeção da língua contra ou entre os dentes. Para os fonoaudiólogos a deglutição se encontra alterada, não só quando ocorre projeção ou interposição da língua. Outras características consideradas como alteração da deglutição são descritas na literatura fonoaudiológica são elas: contração da musculatura periorbicular, contração do músculo mentual, interposição do lábio inferior, movimento de cabeça, e ruído. Encontrar resíduos na cavidade oral, após deglutir, também tem sido descrito como uma forma de atipia, mas na verdade é mais uma conseqüência da má mastigação (Marchesan e Sanseverino 1995, Marchesan 1999a). Os profissionais que tratam das alterações da deglutição poderiam usar apenas o termo “deglutição alterada” e descrever as características encontradas durante a avaliação e suas possíveis causas. No entanto, sabe-se que o termo “deglutição atípica” está consagrado na literatura. Assim sendo, apenas como uma sugestão, poderiam ser usados os dois termos. “Deglutição atípica” seria utilizado para quando não houvessem problemas anatômicos e ou funcionais e a deglutição estivesse alterada apenas por um hábito, por exemplo. O termo deglutição adaptada seria utilizado para quando a alteração da deglutição tenha uma causa que esteja impedindo que a deglutição ocorra de maneira normal. Se para as alterações da deglutição as características da mesma fossem sempre explicitadas, assim como suas possíveis causas, evidentemente não seria necessário mais de um termo, uma vez que ficaria claro, o caminho a ser tomado na fonoterapia. No entanto como de maneira geral o diagnóstico é apenas, se tem ou não alteração da deglutição, então o uso de dois termos poderia ser interessante, pois quando a deglutição fosse nomeada de “atípica”, claro ficaria que a reeducação da função seria imediata. Por outro lado, se o nome empregado fosse “adaptada”, a causa da adaptação teria que ser trabalhada anteriormente. Como as causas de deglutir com alterações quase sempre estão ligadas às alterações de forma ou de função, o tratamento da deglutição na maior parte das vezes é interdisciplinar (Marchesan, 1999c). Concluindo o tema, deglutição atípica corresponderia à movimentação inadequada da língua e/ou de outras estruturas que participam do ato de deglutir, durante a fase oral da deglutição, sem que haja impedimentos mecânicos ou funcionais. Sendo portanto, apenas uma alteração da função de deglutir sem causa aparente. Na atipia verdadeira, somente com a fonoterapia, ou mesmo com orientações, poderíamos criar a possibilidade de modificação do modo de deglutir, pois a forma, isto é, as estruturas que permitem que a função ocorra, estariam adequadas permitindo uma boa deglutição. Em geral, estas atipias ocorrem por problemas de postura inadequada de cabeça e pescoço, por pequenas alterações de tônus, ou de mobilidade, ou mesmo por alguma falha na propriocepção dos órgãos fonoarticulatórios: língua, lábios, bochechas, e ou palato mole. Observa-se ainda, que mesmo em casos onde a correção ortodôntica/ortopédica já ocorreu, pode-se observar a existência da deglutição atípica. Este fato ocorre pela grande automatização dos hábitos adquiridos anteriormente a essa correção. Nesses casos, apesar de não existir mais a alteração da forma, permanece o hábito de deglutir adquirido anteriormente.
Na deglutição adaptada, sendo que adaptar é ajustar uma coisa à outra, por mais que o fonoaudiólogo tente, e às vezes, até consiga que o paciente degluta de forma correta durante a sessão de terapia, este novo padrão de deglutir dificilmente se automatiza. Isso ocorre porque o padrão de deglutir encontrado é conseqüência de algum outro problema existente, como por exemplo, má oclusão ou respiração oral. A língua se adaptou à forma da cavidade oral ou tipo facial do indivíduo, ou se adaptou às possibilidades existentes, como no caso da respiração oral, situação na qual torna-se praticamente impossível deglutir de maneira correta, já que a boca fica permanentemente aberta para viabilizar a respiração, com a língua no assoalho da boca ou posteriorizada na cavidade oral (Marchesan, 2005e). Não queremos passar a idéia de que o termo, “deglutição atípica” ou “deglutição adaptada”, empregados para definir determinados modos de deglutição, é o mais importante. Não fará muita diferença se a deglutição for chamada de atípica quando o paciente interpõe a língua no momento da deglutição ou se for chamada de adaptada na presença, por exemplo, de uma mordida aberta anterior. O importante na verdade será saber se é necessário, ou se é o momento, de trabalhar para corrigir a projeção detectada.
ENCAMINHAMENTO e AVALIAÇÃO Dentre as alterações das funções orofaciais, embora o problema mais freqüentemente detectado pelos dentistas, sejam as alterações de deglutição, o nome mais apropriado para que se faça um encaminhamento não é “deglutição atípica”, já que podem estar presentes, além da alteração de deglutição, presença de baba, tônus diminuído, lábios entreabertos, língua com má postura, respiração, mastigação, ou fala alterada dentre outros. Ao se receber um paciente com a queixa de alteração da deglutição, independente do nome utilizado por quem fez o encaminhamento, o fonoaudiólogo deve iniciar o tratamento por aquilo que entender que está causando a alteração da deglutição. Essa alteração seja qual for, pode vir acompanhada de alterações de outras funções, fazendo parte, portanto, de um quadro maior, o qual podemos chamar de “distúrbios miofuncionais orofaciais” (Marchesan, 2005c). Assim o mais importante é utilizar-se de protocolos estruturados na busca das causas reais que levam às características encontradas durante a deglutição que está sendo observada (Marchesan 2003b, Junqueira 2003b, Junqueira 2005, Marchesan 2005a). Por exemplo, se o paciente tem a boca aberta, com a língua baixa tenderá a deglutir de maneira inadequada, sendo assim, a fonoterapia deve iniciar pelo fechamento da boca e não pelo tratamento da deglutição. Para diagnosticar os problemas de deglutição devemos: a. Realizar um bom exame da anatomia da boca e da face, assim como verificar a postura dos órgãos fonoarticulatórios. b. Observar a deglutição durante a fala espontânea. c. Solicitar deglutição de saliva, assim como de goles de água. d. Tocar com suavidade, utilizando o dedo indicador, a origem (fossa digástrica da mandíbula) do digástrico (ventre anterior) enquanto o paciente toma água. e. Solicitar que o paciente coma algo sólido.
No teste (a), ao observarmos a anatomia e a postura dos OFAs podemos prever como será a deglutição. Por exemplo, em mordidas abertas podemos prever a projeção da língua, em indivíduos com grande trespasse horizontal podemos prever a interposição do lábio inferior. No teste (b), podemos observar com tranqüilidade a forma de deglutir saliva durante sua fala. As contrações musculares desnecessárias, ou mesmo a projeção se existir, ficará evidente. No teste (c) teremos a deglutição sob controle e, portanto, com maior esforço sendo que isto nos facilita ver as contrações musculares desnecessárias ou exageradas. No teste (d) é necessário lembrar primeiro, que o digástrico abaixa a mandíbula e eleva o hióide fixando-o durante a deglutição e a fala. Quando o paciente deglute com projeção da língua para anterior, ao invés de apoiar o terço anterior da língua no terço anterior do palato duro, a força sentida pelo indicador, é menor. No teste (e) podemos ver a deglutição na seqüência da mastigação, o que será mais natural e evidenciará melhor, as possíveis alterações. A somatória dos resultados dessas provas, nos dará o provável diagnóstico de como ocorre a deglutição do indivíduo (Marchesan 2005c). São considerados testes inadequados e ineficientes, solicitar que o indivíduo degluta de boca aberta, ou mesmo abrir sua boca durante a deglutição. Também não se deve espirrar água na sua boca, principalmente com o mesmo sentado e reclinado em uma cadeira. Estas ações além de não avaliarem adequadamente ainda causam alterações que provavelmente não existem (Marchesan e Sanseverino, 2004). Claro deve ficar que a avaliação da deglutição é apenas uma parte dentro de um protocolo de avaliação miofuncional, no qual não somente esta função é avaliada, como todas as outras funções orofaciais também o são. Uma avaliação é composta da história pregressa e atual e de um exame clínico do paciente. O histórico deve conter dados específicos das possíveis causas de alterações miofuncionais e ser diferenciado para adultos e crianças. O exame deve considerar a avaliação anatômica e funcional das estruturas que compõem o sistema estomatognático e respiratório. Como observamos anteriormente encontramos, na literatura, uma série de autores que consideram normal a projeção da língua na dentição decídua e mista. Entendem esta pseudo-alteração como algo transitório e não patológico sendo, portanto, característica de uma época de desenvolvimento normal da deglutição. Assim sendo, antes de qualquer terapia, deve-se sempre recordar da normalidade. Normalidade essa que tem variações de acordo com a idade e que também é dependente da forma encontrada, ou seja, das características anatômicas (Marchesan, 1999b, 2003d). Mesmo com uma oclusão normal observa-se, em estudos videofluoroscópicos, que existem diferentes pontos de apoio para a língua na fase oral da deglutição (Junqueira, 1999 e 2003a). O padrão de deglutição do adulto também não é uniforme. A variação é pequena, mas existem diferenças (Junqueira 2001). Essas diferenças provavelmente são adaptativas, isto é, são ajustes para compensar possíveis diferenças de cada face e, conseqüentemente, da cavidade oral (Junqueira 2003a ).
TRATAMENTO A pergunta que se deve fazer é se o fonoaudiólogo deve ou não tratar as alterações da deglutição e, em caso afirmativo, saber quando iniciar o tratamento e que manobras utilizar? Ainda deve-se perguntar se não há outras funções que estejam alteradas ou
mesmo se a anatomia não está interferindo negativamente para que o processo da deglutição possa ocorrer de forma normal. Caso sejam enontradas alterações de forma ou de função, essas devem ser tratadas anteriormente à deglutição (Marchesan 2003a). Por exemplo, a respiração, quando oral, é a função que mais altera o posicionamento da língua. A língua muda a sua posição quando existem bloqueios anteriores ou posteriores para a passagem do ar. A língua toma uma posição para baixo e para frente garantindo, desta forma, a passagem do ar. No caso da respiração oral, a mudança não é só da língua, pois na medida em que ela ocupa o espaço mandibular (ou inferior da boca) e não faz mais contato com o palato, observa-se que a própria mandíbula também vem para baixo e para frente. Quando o aumento é apenas das amídalas palatinas, não necessariamente encontramos os lábios abertos, porém a língua, com certeza, estará posicionada mais anteriormente, freqüentemente entre os incisivos anteriores. Esta postura compensatória da língua ocorre para garantir a função da respiração. Assim sendo, não adiantaria o fonoaudiólogo tratar inicialmente do posicionamento da língua. Se, após o restabelecimento da respiração nasal, ainda observa-se que persiste o mau posicionamento da língua, aí sim, deve-se intervir diretamente sobre a língua para que ela obtenha uma posição mais adequada. Além da função de respiração, será importante observar possíveis hábitos inadequados que o paciente possa apresentar. Se há sucção de dedo, por exemplo, a língua poderá estar mal posicionada pelo problema do hábito que, evidentemente, deverá ser eliminado anteriormente. Assim, ao receber um paciente com a queixa de “deglutição atípica”, não se deve limitar o exame a simples observação de haver ou não projeção da língua entre os dentes ou contra os mesmos. Antes de tudo, devem-se procurar as possíveis causas dessas alterações para que se trate da causa e não da conseqüência. Observar, por exemplo, se a oclusão e o padrão facial permitem que a língua permaneça na posição correta, de modo confortável é sempre um bom começo. Nas Classes III de Angle, observa-se que a língua ocupa o arco inferior, nas Classes II de Angle o dorso da língua fica mais alto e nas mordidas abertas a língua freqüentemente está projetada entre os arcos dentários (Marchesan, 1998b). Aspectos como idade, oclusão, postura corporal, tônus, hábitos, outras funções orais e possíveis comportamentos imitativos, podem nos indicar qual o caminho terapêutico mais adequado para o trabalho com a posição da língua e das funções que ela exerce, sem necessariamente, trabalhar diretamente com ela. Na medida em que se organiza o que poderia interferir na deglutição, pode ser que a língua encontre seu lugar, sem necessidade de intervenção direta. Se ao final de um exame houver a conclusão que a postura inadequada da língua e a deglutição alterada, não são conseqüências de fatores como a idade ou de outras alterações como as que já apontamos, sendo então o fator causal apenas um hábito inadequado, passa-se para o trabalho direto com a língua. Esse trabalho será o de reposicionar a língua de forma correta para a realização das funções orais. Provavelmente o trabalho será simples, pois não há impedimento mecânico. Evidentemente a participação do paciente e de sua família serão fatores fundamentais para que o trabalho tenha sucesso. Caberá ao terapeuta ensinar como fazer as mudanças, e qual a importância delas para o paciente. Caberá, ainda, ao terapeuta
convencer o paciente de que tais mudanças são de fato importantes para o equilíbrio do sistema estomatognático. Se, ao contrário, constatarmos que a alteração da deglutição é conseqüência de outras alterações, caberá ao terapeuta descobrir quais são os problemas que estão levando ao distúrbio da deglutição e tratá-los anteriormente. Se necessário, encaminhar primeiro o paciente para outro profissional como ortodontistas, em caso de alterações oclusais, ou médicos, em casos de alterações respiratórias (Marchesan, 2005f).
CONSIDERAÇÕES FINAIS O objetivo deste capítulo não é o de ditar normas ou de mudar termos já consagrados: “deglutição adaptada” no lugar de “deglutição atípica”. O objetivo é o de refletir sobre aspectos já solidificados na prática clínica. O que se observa é que toda deglutição que não ocorre de uma determinada maneira, considerada como “normal”, tem sido classificada como atípica e tem sido trabalhada mesmo quando se constata que não há meios de modificá-la. Quando as condições não são favoráveis, não se deve insistir perdendo tempo, o qual poderia ser utilizado com outro tipo de terapia mais adequada para aquele momento. O trabalho, em qualquer condição, sempre será benéfico, mas as expectativas finais devem estar ajustadas às reais possibilidades do indivíduo. Finalmente, que nome usar? Atípica ou adaptada? Não importa desde que a causa da alteração seja encontrada. Importa saber que a língua se adapta à forma, que outras funções interferem no seu posicionamento, que a idade do indivíduo interfere na deglutição. Importa saber que cada um é um e, assim sendo, os tratamentos padronizados, com terapia igual para todos, devem ser repensados.
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