La nutrición en el primer año de vida
Labor (detalle), Saturnino Herrán
DR. LEOPOLDO VEGA FRANCO
La nutrición es parte inseparable de la salud y su contribución tiene una trascendencia vital en el periodo prenatal y durante la lactancia. En estas etapas desempeña un papel decisivo en la manera como responde el organismo de los niños a las agresiones de su entorno y, a la vez, constituye uno de los factores determinantes de su evolución somática y neurológica. Como sucede en otros seres biológicos, la adaptación de los niños a la vida posnatal inmediata está supeditada a la madurez somática y funcional que hayan alcanzado durante la gestación, y a la protección y cuidados que se les otorguen. En esta etapa, las reservas de nutrimentos, que se acumulan en su organismo durante el último trimestre del embarazo, tienen una gran relevancia en el restablecimiento de la homeostasis después del trauma del nacimiento. Durante el primer año de la vida el crecimiento corporal y el desarrollo neurobiológico de los infantes dependen —además de su condición al nacer— de la alimentación que se les proporcione, de los cuidados que se les brinden y de la estimulación que reciban de sus madres, padres, hermanos y de los responsables de su crianza. Los errores y omisiones en estos aspectos se traducen en enfermedad y, eventualmente, en la muerte de los pequeños
NUTRICIÓN Y RI ESGO DE MUERTE Si se acepta que a medida que aumenta el riesgo de enfer-mar se incrementa la probabilidad de que ocurra un desenlace fatal, la mortalidad en el primer año de la vida es el indicador indirecto más adecuado para emitir juicios acerca de la salud de los niños y conjeturas con respecto a la alimentación que reciben y a las medidas para preservar y fomentar su salud. Así pues, mientras mayor sea la tasa de mortalidad infantil cabrá suponer que en algunos segmentos de la población los niños están expuestos a varios de los factores epidemiológicos que se asocian con un mayor riesgo de enfermar y morir. Para ilustrar estos conceptos, en la tabla 1 se compara la situación de varias naciones a partir de cuatro de los indicadores que habitualmente se usan para evaluar las condiciones de salud y nutrición que privan en un país. TABLA 1. Algunos indicadores indirectos asociados a la salud y nutrición en el primer a ño de la vida en 16 países PAÍS
Haití Bolivia
< 2.5 Ml por 1000 NN b kg
EV N años
PNBd
91 66
15 12
54 61
380 970
Dominicana
43
13
71
1 750
Perú
43
11
68
2 610
Guatemala
41
15
67
1 580
Nicaragua
39
9
68
410
Ecuador
30
13
70
1 570
México
28
7
72
3 700
Estados Unidos
6
7
75
29 080
Reino Unido
6
7
77
20 870
Alemania
5
77
28 280
Francia
5
5
79
26 300
Suiza
5
5
79
43 060
Italia
6
5
78
20 170
Suecia
4
Japón
4
5 7
78 80
26 210 38 160
República
Mortalidad infantil por cada mil nacidos vivos (1998) NN: Porcentaje de nacidos con un peso m enor de 2.5 kilogramos (1990-1997). EVN: Esperanza de vida al nacer en años (1998). PNB: Prodúcto Nacional Bruto per capita en dólares (1997). Fuente: UNICE
2
Los datos de la tabla muestran el riesgo de morir durante el primer año de la vida en dos grupos de países: por un lado, ocho del continente americano, que se podrían catalogar como naciones en vías de desarrollo, aunque con muy diversos niveles de ingresos per cápita: de poco menos de 300 a 3 700 dólares; por otro, un número igual de países desarrollados con elevados ingresos per cápita, que van de 20 mil a más de 40 mil dólares anuales. Se puede apreciar, así, una enorme discrepancia en las cifras entre ambos grupos. En las naciones ricas la tasa de mortalidad infantil varía de cuatro a seis por cada mil nacidos vivos, el porcentaje de niños nacidos con peso menor de 2.5 kilogramos es de cinco a siete por ciento y la esperanza de vida al nacer alcanza cifras de 75 a 80 años. Mientras tanto, en los países americanos la mortalidad infantil va de cerca de 30 a más de 90 por cada mil, el porcentaje de los que nacen con un peso menor de 2.5 kilogramos llega a ser de más del doble y la esperanza de vida varía entre 54 y 72 años.1 Las notorias discrepancias en los indi cadores de estas naciones traducen diferencias importantes en materia de salud y nutrición. En aquellas cuyo ingreso per capita incide en la población más vulnerable, las mujeres embarazadas y los niños menores de un año son los más afectados.
CRECIMIENTO SOMÁTICO Y NUTRICIÓN El crecimiento somático es la suma del incremento en la masa protoplasmática de las diferentes estirpes celulares que conforman los órganos y sistemas del cuerpo humano. Para que ocurra este aumento del tamaño de las células es necesaria la incorporación de los compuestos y elementos químicos que permiten la diferenciación anatómica y funcional de los tejidos orgánicos. En algunas células, caracterizadas por una intensa actividad metabólica o secretora, los nutrimentos energéticos se consumen con mayor avidez, por lo que se les requiere en mayor medida que en otros tejidos. Por ello, la nutrición constitu ye una función indispensable para que las diferentes fases del ciclo de la vida tengan lugar de manera óptima. De ahí que el crecimiento de los sere s humanos dependa en gran parte de su alimentación.2 El aumento del volumen corporal acontece por el incremento en el tamaño de las células de los tejidos (hipertrofia) y por el aumento del número de ellas (hiperplasia). La alimentación deficiente es la causa más frecuente del retardo
en el crecimiento somático. Las proteínas como elementos plásticos, al igual que los hidratos de carbono y los lípidos como sustratos energéticos, son indispensables para el crecimiento de los tejidos orgánicos, ya sea por multiplicación de las células o por aumento de su volumen. A partir del nacimiento del ser humano, a las 40 semanas de la gestación, el crecimiento corporal se lleva a cabo a una gran velocidad, que no será superada en nin-guna otra etapa. A lo largo de los primeros dos meses de la vida el peso de los niños aumenta en promedio 30 gramos por día; este incremento disminuye a 20 gramos diarios entre los dos y los seis meses de edad, y a 10 o 15 gramos por día alrededor de los nueve meses de edad.3 En un sentido práctico, se dice que un niño sano nacido a término duplica a los cuatro meses el peso con el que nació y lo triplica al cumplir un año. Así, un infante que al nacer pesó 3.2 kilogramos, pesará 6.4 kilogramos al cuarto mes y 9.6 kilogramos al año. En lo que respecta a la longitud corporal, el incremento durante el primer año de la vida es de 25 centímetros en promedio, lo que equivale a aumentar en 50 por ciento la longitud con la que se nace. En los primeros seis meses, los niños crecen en promedio 16 centímetros y en el segundo semestre sólo la mitad de esa cifra. De esta manera, al cumplir un año los niños sanos nacidos a término miden alrededor de 75 centímetros. El crecimiento se acompaña de cambios en la composición corporal. Durante los primeros 12 meses el con-tenido de agua extracelular pasa de 42.5 por ciento a 32.9 por ciento de la composición corporal total. En tanto, las proteínas disminuyen de 12.9 por ciento a 11.9 por ciento a los cinco meses, para alcanzar nuevamente, en términos relativos, 12.9 por ciento a los 12 meses. Los lípidos, a su vez, decrecen de 13.7 por ciento a 22.5 por ciento durante el primer año de la vida.4
REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES En circunstancias de crecimiento acelerado se hace necesario un aporte de nutrimentos acorde con el incremento ponderal. Si el niño es lactado al pecho y su madre habitualmente produce suficiente leche, con seguridad ingerirá a libre demanda el volumen de secreción láctea que le permita cubrir las necesidades generadas po r el crecimiento corporal, el gasto energético en reposo, la actividad física, el efecto térmico 3
de los alimentos y las pérdidas energéticas y de otros nutrimentos que ocurren cada día (ver el capítulo Aspectos básicos de calorimetría). En el primer año de la vida es de particular utilidad emplear el criterio que considera el crecimiento de los niños para estimar los requerimientos de proteínas, compuestos energéticos y otros nutrimentos. Si el crecimiento somático ocurre dentro del margen considerado como normal, se supone que el aporte nutricio es adecuado. Por otro lado, al conocer la concentración de nutrimentos en la leche humana y el volumen que ingieren los niños sanos durante los primeros meses, es posible estimar las recomendaciones de nutrimentos. Para establecer las recomendaciones de proteínas se parte de dos supuestos: que éstas proceden de la leche humana y que se utilizan con una eficiencia de 100 por ciento. Si las proteínas provienen de otras fuentes, se considera que la eficiencia en su utilización es menor y en consecuencia la cantidad de ellas en la alimentación deberá ser proporcionalmente mayor. Así, entre los cuatro y los seis meses de edad se modifica en forma gradual la alimentación y por lo tanto el origen de los nutrimentos; se amplían entonces las fuentes de nitrógeno y el consumo se debe hacer en función de la eficiencia con la que se utilizan las proteínas de la dieta. La Academia de Ciencias y el Consejo Nacional de Investigación de Estados Unidos recomendaron en 1989 que durante el primer semestre de la vida se consuman cada día 108 kilocalorías y 2.2 gramos de proteínas por kilogramo de peso, y en el segundo semestre, 98 kilocalorías y 1.6 gramos de proteínas por cada kilogramo.5 Sin embargo, al cuantificarse el gasto energético de los niños a través de técnicas más precisas, se ha determinado que los requerimientos energéticos diarios para asegurar el crecimiento al mes de edad son de 110 kilocalorías por kilogramo, mientras que para los tres, seis, nueve, 12, 24 y 36 meses de edad son de 95, 85, 83, 84 y 85 kilocalorías por kilogramo al día, respectivamente.6 Estas recomendaciones suponen que la única fuente de proteínas es la leche humana y consideran un aporte aproximado de 50 kilocalorías por gramo de proteínas en los primeros seis meses, así como unas 60 kilocalorías por gramo de prote-ínas de los siete a los 12 meses.6 Con la lactancia humana se satisface también la demanda de vitaminas y nutrimentos in-
orgánicos para cubrir el crecimiento del niño durante sus primeros seis meses. Una vez que se ha iniciado la introducción de otros alimentos quedan cubiertas en forma satisfactoria las necesidades diarias de estos nutrimentos. En la tabla 2 se presentan las recomendaciones de nutrimentos para el primer año de la vida.
VALORACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN El peso y la longitud corporales son las medidas somatométricas que mejor traducen la condición nutricia de los niños. Por esta razón, ambas mediciones sirven de base para emitir un diagnóstico acerca del estado de nutrición. Aun cuando este tema se aborda de manera amplia en otro capítulo de este libro (Evaluación del estado de nutrición), es conveniente hacer énfasis en la importancia que tiene la vigilancia del estado de nutrición durante el primer año de la vida. TABLA 2. Ingestión diaria sugerida de vitaminas y nutrimentos inorgánicos en el primer año de la vida, concentración en la leche humana y contenido en las fórmulas lácteas LECHE HUMANA
ID S
SUCEDÁNEO
kcal)
Biotina (Ng)
5
6
4
10
Fotatos (pg)
65
80
50
27
Niacina (mgEq)
2
4
1.5
0.16
Riboflavina (mg)
0.3
0.4
0.35
Tiamina (mg)
0.2
0.2
0.2
0.25
Vitamina B6 (mg)
0.1
0.3
0.2
0.23
Vitamina B12 (iig)
0.4
0.5
0.5
1.0
Vitamina C (mg)
40
50
40
53
Vitamina E (mg)
4
5
2.3
3.3
0.4
Calcio (mg)
210
270
280
400
Fósforo (mg)
100
275
140
200
0.01
0.5
0
6.0
10.0
0.36
Flúor (mg) Hierro
sin
dato
1.0
a La
ingestión diaria sugerida (IDS) es la recomendación que se determi-na con base en evidencia indirecta. Para los menores de tres meses se establece sobre la base del contenido de esos nutrimentos en la leche humana (ver el capítulo Evaluación del estado de nutrición). Adaptada de: Instituto de Medicina de EUA35-37 y Fomon2 4
Tanto el peso como la longitud son mediciones que permiten estimar los logros del crecimiento extrauterino en función del tiempo transcurrido a partir del nacimiento. Al contrastar en términos porcentuales el peso de un niño determinado con respecto al peso que se considera normal para un niño de la misma edad, se evalúa su estado de nutrición con el criterio de peso para la edad. A partir de este criterio, Gómez7 sugirió clasificar a los niños, después de evaluarlos clínicamente, en cuatro categorías, considerando su peso en relación con el que señalan las tablas de peso y estatura para la edad. Estas categorías son: eutróficos, cuando el porcentaje de peso del niño se ubica entre 90 y 109 por ciento del señalado en las tablas de referencia; desnutridos de primer grado, cuando el porcentaje de peso queda comprendido entre 75 y 89 por ciento; desnutridos de segundo grado, si el porcentaje está entre 60 y 74 por ciento, y desnutridos de tercer grado, cuando el peso de los niños es menor de 60 por ciento del indicado en las tablas (ver el capítulo Desnutrición energético-proteínica). En el supuesto caso de que un niño no reciba suficiente aporte de energía y proteínas a través de su alimentación diaria, en corto tiempo esta deficiencia se reflejará en el peso. Sólo cuando el déficit dietético se prolongue por un lapso mayor, se podrá observar su efecto sobre la longitud corporal. En la desnutrición crónica y grave se afecta tanto el peso como la estatura. A ello se debe que, incluso después de su recuperación, un niño que sufrió este tipo de desnutrición conservará como estigma una menor estatura. Con todos estos argumentos, se comprenderá que la evaluación del estado de nutrición con el criterio del peso para la edad es útil cuando se trata de una desnutrición de corta duración, pero no resulta conveniente cuan-do la desnutrición tiene ya una evolución prolongada. El criterio de Waterlow,8 que considera el peso relativo del niño con respecto al peso que señalan las tablas para un niño de la misma estatura, es conocido como peso para la talla. Este criterio es de particular utilidad cuando no se conoce con certeza la edad de los niños, y tiene la ventaja de evitar el error que se pudiera cometer al no considerar que un niño tiene menor longitud corporal como consecuencia de su desnutrición crónica o de algún padecimiento óseo o muscular. La mejor forma de juzgar la condición nutricia de los niños durante su primer año es por
medio de un registro periódico de los incrementos en el peso y la longitud. Cuando el incremento mensual es menor del esperado para la edad del niño (por ejemplo, 300 gramos en vez de 750 gramos en el segundo mes de la vida), es conveniente investigar la causa. De esta manera se puede efectuar una vigilancia más eficaz de la alimentación y la nutrición del niño.
LACTANCIA NATURAL Se ha mencionado ya que los niños lactados exclusivamente al pecho durante los primeros cuatro a seis meses de la vida crecen de manera adecuada. Esto significa que para la gran mayoría de los niños, los nutrimentos que contiene la secreción láctea de su madre son suficientes para cubrir la demanda cotidiana. Es importante indicar que el crecimiento de los niños amamantados es ligeramente inferior al de los niños alimentados con sucedáneos de leche humana, pero ello no impide que incrementen su peso en la forma debida. Si bien la composición de la leche humana varía de una mujer a otra, en los niños que sólo reciben la leche de sus madres (en el supuesto de que sean madres sanas y bien alimentadas) esta amplia variación no interfiere du-rante los primeros meses con el crecimiento somático.
Composición de la leche La composición de la leche humana cambia de acuerdo con cada etapa de la lactancia. En los primeros cinco días después del parto, la secreción láctea (denominada calostro) se caracteriza por tener mayor cantidad de proteínas y menor contenido de lípidos y lactosa que la leche secretada después del primer mes (que es considerada madura). Una buena parte de las proteínas del calostro tiene como función proteger al niño de la eventual agresión de agentes infecciosos. Algunos de estos compuestos químicos que están presentes en grandes concentraciones en el calostro son las inmunoglobulinas, la lactoferrina, la lisozima, la lactoperoxidasa y el factor del crecimiento L. bifidus. Cabe mencionar que estos compuestos también se localizan en la leche madura, aunque en menor concentración .9 La leche humana es una buena fuente de ácidos grasos n-3, que contribuyen a un adecuado desarrollo neuronal. En vista de que su proporción en la leche depende de las características de la dieta materna, es importante promover que la mujer que amamanta consuma pescados como el atún y la sardina, ricos en esas sus-tancias.10 5
En la tabla 3 se compara la composición del calostro con la de la leche madura. Como se pue- TABLA 4. Valores representativos de energía y nutride apreciar, existe una concentración menor de mentos en la leche humana definitiva lípidos y lactosa en el calostro, lo que da lugar a NUTRIMENTO VALOR REPRESENTATIVO una densidad energética más baja (60 contra 75 kilocalorías por decilitro). La presencia de una Energía (kcal)b 620 mayor cantidad de proteínas solubles en el suero Proteínas (g) 8.9 del calostro obedece sobre todo a una mayor proporción de alfalactoglobulinas, lisozima e inmuLípidos (g) 32 noglobulina A secretoria. Hidratos de carbono (g) 74 La concentración de los nutrimentos en la Nutrimentos inorgánicos leche madura varía de acuerdo con diversas cirCalcio (mg) 280 cunstancias: el número de meses que han transcurrido desde el inicio de la lactación, la hora del Fósforo (mg) 140 día, el momento en el que se obtiene la muestra Magnesio (mg) 30 (al principio, durante o al final de la tetada) y la Sodio (mg) 140 glándula de la que se extrajo. A estos factores se suman aquellos que dependen de los procediCloruro (mg) 390 mientos usados en la obtención de la muestra y Potasio (mg) 450 de los métodos de laboratorio con los que se Hierro (mg) 0.36 hacen las mediciones. Aunque desde hace algunos años suele llevarse el control de estas variaZinc (mg) 2.4 bles, puede haber pequeñas diferencias en la Cobre (mg) 0.35 composición de la leche que registran unos u Manganeso (pg) 4 otros investigadores. Hecha esta advertencia, en la tabla 4 se presentan las concentraciones de Selenio (pg) 15 nutrimentos que Fomon2 considera como repreMolibdeno (pg) 1.5 sentativas de la leche madura. La leche de las mujeres que tienen un parto prematuro –antes de la semana 37– posee una composición diferente de la leche de las madres cuya gestación llega altérmino: contiene una ma yor concentración de proteínas, lípidos y sodio, y una menor cantidad de lactosa. Tal ajuste bioquímico concuerda con la inmadurez biológica del niño prematuro y con la elevada demanda nutricia de su organismo. Cabe señalar que en estos casos la velocidad del incremento de peso en las primeras semanas de vida es mayor que la que registran los niños nacidos a término. En fecha reciente se ha señalado que el contenido de
Cromo (pg)
TABLA 3. Composición del calostro y la leche madra
Equivalentes de niacina (mg)
4.7
B6 (Ng)
200
COMPOSICIÓN
Energía (kcal/dL) Proteínas (g/dL) –caseína –del suero Lípidos (g/dL) Lactosa (g/dL) a
Macy11
b
Fomon12
CALOSTRO a
60 4.7 (3.2) (1.5) 2.5 5.7
Flúor (pg)
6
Vitaminas A (pg)
600
D (UI)
50
Equivalentes de alfatocoferol (mg)
4 1
K(ug) C (mg)
LECHE MADURA
75 1.5 (1.1) (0.4) 4.5 6.8
0.3
60
Tiamina (pg)
200
Riboflavina (ug)
500
Folatos (Ng)
50
B 12 (pg)
0.6
Ácido pantoténico (mg)
2.6
Biotina (pg)
5 100
Colina (mg) a
Valores por litro. Energía metabolizable calculada a partir de las concentraciones de pro-teínas, lípidos e hidratos de carbono. Fuente: Fomon2
6
calcio pudiera ser insuficiente para promover una adecuada calcificación en los prematuros; sin embargo, se ha mostrado que la densidad ósea que alcanzan a los siete años de edad los niños que sólo tomaron leche humana no es distinta de la que se observa entre niños de esa misma edad que recibieron suplementos de calcio en el primer semestre de la vida.13
Número de tetadas El volumen de leche que secreta la mujer cada 24 horas depende de la frecuencia con que el niño estimula la glándula mamaria mediante la succión. Cuando los niños son lactados sin horario fijo durante las primeras semanas de la vida, demandan el pecho de la madre alrededor de ocho a 10 veces al día. En este punto es importante mencionar que el niño es capaz de vaciar el seno en 15 minutos o menos, por lo que ofrecerle el pecho por periodos más prolongados no necesariamente significa que se le esté alimentando de manera adecuada. El vaciamiento gástrico en los niños alimentados al pecho ocurre en un lapso aproximado de dos horas. Por ello, cuando en la etapa neonatal se establece un horario rígido para lactar a los infantes, se aconseja que se haga cada tres horas; o sea, ocho veces al día. En el transcurso del segundo mes de la vida, se empieza a regularizar el ritmo de sueño y de vigilia de los niños. Poco a poco se prolonga el lapso entre una tetada y otra, de tal manera que los lactantes quedan satisfechos si su madre los ali-menta cada cuatro horas; es decir, seis veces al día.
Producción de leche La producción láctea se incrementa en forma gradual a partir del momento en que la mujer da a luz. En la actualidad se recomienda que el neonato succione el pecho de su madre apenas unos minutos después de haber nacido; con ello se dispara la secreción hipofisiaria de oxitocina – que favorece la retracción del útero– y de prolactina –que permite la producción de leche–. Al margen del tamaño de la glándula mamaria, en las mujeres bien alimentadas el estímulo cada vez más enérgico del niño al succionar el pecho da lugar a que al final de la cuarta semana del posparto produzcan entre 500 y 600 mi lilitros diarios de leche. Después del primer mes, el aumento gradual de la producción de leche llega a ser en promedio de alrededor de 800 mililitros al día. En mujeres mal alimentadas y desnutridas, el volumen se reduce de manera notoria; sin em-
TABLA 5. Signos de consumo insuficiente de l eche en las primeras dos semanas de l a vida
•
•
•
Menos de siete tetadas por día (lo normal es de ocho a 12) Menos de seis micciones al día (lo normal es de seis a ocho) Menos de cuatro evacuaciones por día (lo normal es d e siete a 10)
•
Ictericia
•
Pérdida de peso igual o mayor a 10 por ciento
•
Fatiga y ansiedad maternas
bargo, la leche mantiene la misma proporción de proteínas y lactosa, en tanto que los lípidos disminuyen un poco y por ello la densidad energética es menor. Asimismo, se reduce la cantidad de algunas vitaminas.14 La producción de leche también aminora cuando el estado emocional de las madres es inestable. En situaciones de angustia, miedo, ira o preocupación, la secreción láctea se reduce en forma significativa e incluso cesa en ciertas ocasiones. Por esta razón se recomienda que las madres alimenten a sus hijos en un ambiente tranquilo y que se les brinde el mayor apoyo posible. Por lo que se refiere a las necesidades nutricias de la madre, los requerimientos durante la lactancia son alrededor de 25 por ciento mayores que durante el embarazo. Una dieta variada y completa, acompañada de un aporte adicional de agua o alimentos líquidos, como leche y jugos de frutas, dará como resultado una buena producción láctea (ver el capítulo Nutrición de la mujer adulta). En la tabla 5 se indican algunos signos que pueden dar la voz de alerta sobre el posible consumo insuficiente de leche por parte del recién nacido» Es preciso estar atentos ante la presencia de cualquiera de estos signos, sobre todo durante las dos primeras semanas de la vida. Asimismo, es importante que en este periodo la mu jer se mantenga en comunicación con el personal de salud para establecer medidas que la ayuden a solucionar los eventuales problemas y protejan la práctica de la lactancia.
Síndrome ictérico Algunos niños alimentados al seno presentan un síndrome ictérico que se caracteriza por el 7
TABLA 6. Manejo de la lactancia en la ictericia neo- comerciales. Por otro lado, estudios epidemiológinatal tardía (siete a 10 días de vida) cos sobre la incidencia de cáncer mamario indi-
can que la presencia de esta enfermedad es ma-
1.
Si la concentración de bilirrubina es de 290 a 324 mi yor en poblaciones donde es menos frecuente la cro-moles por litro, la lactancia se debe interrumpir alimentación al pecho. por un lapso de 48 a 96 horas
2.
En lo que respecta a los beneficios para el En ese caso, instruir a la madre para que continúe extra-yéndose la leche de forma manual o mecánica, niño, además de la protección específica que concon el propósito de evitar que la producción disminuya
fiere la leche humana contra ciertos agentes biológicos (salmonelosis, shigelosis, infecciones por Escherichia coli, Vibrio cholerae, amibas, rotavi4. Reiniciar la lactancia en cuanto se normalicen las con- rus, entre otros), la presencia en ella de algunos centraciones de bilirrubina. otros compuestos proteínicos como la lisozima, la Adaptada de Feed15 lactoperoxidasa, la lactoferrina y las proteínas de enlace, protege al niño de manera inespecífica aumento de la bilirrubina indirecta. Éste se hace contra diversos microorganismos. En el mismo evidente desde el cuarto día de la vida –cuando sentido actúan los linfocitos y macrófagos que la bilirrubina ya se ha elevado– y alcanza su con- también están presentes en la leche. Ello explica, centración máxima entre el décimo y el décimo en parte, el menor riesgo de padecer enfermedaquinto día, a partir del cual empieza a declinar. des diarreicas que registran los niños lactados al Se estima que la incidencia de este síndrome os- pecho. cila entre uno de cada 50 y uno de cada 200 niCabe agregar que el sobrepeso, la obesidad y ños alimentados con leche humana. las enfermedades alérgicas se presentan con meCuando esto ocurre en un niño aparente- nor frecuencia en los niños amamantados en mente sano, que va ganando peso en forma ade- forma natural. cuada y en quien la bilirrubina total aumenta a Contraindicaciones expensas de la bilirrubina indirecta, cabe suponer un diagnóstico de síndrome ictérico por leche Se podría decir que la única circunstancia humana. En la tabla 6 se indican algunas suge- que contraindica en forma definitiva la alimentarencias para el manejo de los niños afectados por ción al seno es que la madre no esté convencida este síndrome.15 Es importante insistir en que plenamente de dar el pecho a su hijo. Ahora cuando se requiera interrumpir la lactancia en bien, es lógico suponer que la alimentación al forma temporal, la mujer debe extraerse manual- seno se debe evitar cuando la madre padece una mente la leche para evitar que la producción de enfermedad sistémica de evolución prolongada, o ésta decline. sufre una enfermedad infecciosa crónica que podría debilitarla o contagiar a su hijo. Tal es el Función protectora caso de las mujeres portadoras del virus de inAdemás de la especificidad biológica de la munodeficiencia humana (VIH), o con tuberculoleche humana como promotora del crecimiento y sis o hepatitis.16-18 el desarrollo de los niños, la l actancia ejerce en la La administración prolongada de algunos mujer cierta función que previene un nuevo emmedicamentos que son secretados en la leche barazo. puede ser motivo suficiente para aconsejar que la La alimentación al seno retarda la ovulación madre no dé el pecho a su hijo. Es pertinente y de esta manera evita que la madre se embarace recordar que la generalidad de las sustancias durante los primeros tres meses después del par- químicas que se administran con fines terapéutito cuando practica la lactancia exclusiva. Aun- cos son excretadas en la leche de las mujeres que la amenorrea que se establece durante la lactantes (ver el capítulo Nutrición de la mujer lactancia no garantiza por completo que la madre adulta). no pueda ser fecundada, los espacios intergenéPara los niños con paladar hendido, se han sicos –o sea, el lapso entre un embarazo y otro– de las madres que lactan al pecho a sus hijos desarrollado prótesis bucales que permiten la suelen ser mayores que los registrados por las lactancia en forma segura. madres que alimentan a sus hijos con fórmulas 3.
Evaluar la concentración de bilirrubina cada 12 o 24 horas
8
LACTANCIA ARTIFICIAL El empleo de leches de otros mamíferos en la alimentación de los niños lactantes es una alternativa dietética que se practica desde la antigüedad. La leche utilizada con mayor amplitud para estos fines es la de vaca, razón por la que desde hace poco más de un siglo se empezaron a investigar sus particularidades químicas. Esto ha permitido el desarrollo de las fórmulas lácteas que se conocen en la actualidad y de muchas otras que ya han desaparecido del mercado.
Composición de la leche de vaca En la tabla 7 se compara el contenido de proteínas, lípidos y lactosa de la leche humana con respecto a la leche de vaca. Como se observa, la concentración de proteínas es dos veces más alta en la leche de vaca (3.5 gramos por decilitro contra 1.5 gramos por decilitro), debido princi-palmente a la concentración de la caseína. En tanto, las proteínas solubles en el suero son proporcionalmente más elevadas en la leche humana, aunque en cifras absolutas ambas leches son muy semejantes. En contraste, la leche humana contiene mayor cantidad de lactosa y un poco más de lípidos, de los cuales cerca de la mitad están cons-tituidos por ácidos grasos insaturados. También existen diferencias en el contenido de vitaminas y de nutrimentos inorgánicos en ambas leches, que sin embargo sólo adquieren significado al tomar en consideración las recomendaciones de estos nutrimentos durante el primer año de la vida. Como ya se mencionó, estas recomendaciones se establecen con base en el volumen de la leche humana que asegura el crecimiento corporal óptimo en los primeros meses. De esta manera, es posible señalar que la leche de vaca aporta en el primer semestre después del nacimiento una menor cantidad de vitamina E y ácido ascórbico que la leche humana,
TABLA 7. Composición de las leches humana y de vaca COMPOSICIÓN Energía kcal/dL Proteínas g/dL
LECHE HUMANA
LECHE DE VACA
75.0a
66.7a
1.5
3.5
–caseína
(1.1)
(2.9)
–del suero
( 0.4)
(0.6)
Lípidos g/dL
4.5
3.7
Lactosa g/dL
6.8
4.9
a Cálculo hecho a partir de los nutrimentos estimados. Adaptada de: Fomon2
así como una cantidad excesiva de calcio, fósforo, sodio, cloro y potasio, y que ambas leches tienen concentraciones bajas de vitamina D, niacina y hierro, aunque vale la pena aclarar que el hierro de la leche humana es más biodisponible. La leche humana tiene escaso flúor, por lo que en algunos casos es recomendable ofrecer un suplemento a los niños lactados al seno. Al respecto, se recomienda que si la concentración de flúor en el agua potable es menor a 0.3 partes por millón, entre las dos semanas y los dos años de vida los niños reciban 25 miligramos de flúor al día. Si la concentración de flúor en el agua es mayor de 0.3 partes por millón, no es necesario suministrar suplemento alguno de este nutrimento.
Leches disponibles El uso de la leche de vaca para la alimentación normal de los niños lactantes sólo está justificada cuando la familia carece de recursos económicos para adquirir sucedáneos de la leche humana, ya que estos últimos tienen la ventaja de que se les han adicionado vitaminas y nutrimentos inorgánicos para asegurar el crecimiento de los niños. La leche íntegra de vaca, no modificada en su composición, se encuentra disponible en varias presentaciones: fresca, evaporada y deshidratada (en polvo). La leche evaporada contiene todos los nutrimentos de la leche fresca, concentrados en la mitad de su volumen; por esta razón se recomienda agregar un volumen igual de agua hervida con el fin de reconstituir la leche original. Por su parte, la leche deshidratada también contiene todos los solutos de la leche de vaca en una cantidad de polvo equivalente a la sexta parte de su volumen original; es decir, cerca de 13 por ciento. Así, al agregar a 130 gramos de esta leche deshidratada suficiente agua hervida para completar un litro, se obtendrá una dilución normal de leche de vaca. Cuando se utiliza leche de vaca en la alimentación de los lactantes es necesario añadirle agua para obtener una cantidad de solventes que permita al organismo de los infantes diluir el exceso de proteínas y electrólitos (sodio, cloro y potasio) que contiene. Estos elementos y compuestos químicos se traducen en una carga de solutos que deben ser eliminados por el riñón del niño. Al añadir 50 mililitros de agua por cada 100 mililitros de leche se evita la sobrecarga renal de estos solutos. Este procedimiento se debe hacer tanto con la leche fresca como con la eva9
porada y con la deshidratada ya reconstituida. También es necesario agregar azúcar a esta leche para restablecer la densidad energética de 0.67 kilocalorías por mililitro que tiene la leche fresca de vaca. La adición de cinco gramos de azúcar por cada 100 mililitros de leche ya diluida es suficiente para este propósito. No se recomienda sustituir el azúcar por miel de abeja, pues se corre el riesgo de que el neonato adquiera botulismo.
SUCEDÁNEOS DE LECHE HUMANA En el desarrollo de las fórmulas lácteas para niños se ha tomado como referencia la composición de la leche humana. A medida que se han ido conociendo mejor las particularidades bromatológicas de la secreción láctea de la mujer, las empresas productoras han introducido cambios en la composición de la leche de vaca para hacerla semejante a la humana. Cuando se ha juzgado que es deficiente en algún nutrimento, los fabricantes han agregado éste a sus fórmulas. La mayoría de los sucedáneos de la leche humana disponibles en el mercado se elaboran con leche de ganado vacuno. La modificación cuantitativa de los componentes de esta leche mediante la adición y sustracción de nutrimentos para hacerla parecida a la leche de la mujer, dio origen a las fórmulas conocidas como maternizadas; actualmente se sugiere utilizar el término sucedáneos de leche humana. Se ha considerado que este tipo de fórmulas es el más apropiado para iniciar la alimentación de recién nacidos a término, cuando la lactancia humana no es posi-ble. Es por eso que se les conoce como leches de iniciación. De manera simultánea al desarrollo de las leches de iniciación, surgió el interés por modificar en forma parcial el contenido de nutrimentos de la leche de vaca, sustrayendo parte de sus lípidos y adicionando dextrinas, proteínas, ácido láctico y otros compuestos. Así fue como surgieron en el mercado las leches semidescremadas, proteinadas y acidificadas, entre otras, la mayoría de las cuales ya ha desaparecido del comercio. En sustitución de estas fórmulas se han diseñado leches para que sean introducidas en la alimentación de los niños en el segundo semestre de su vida. A estas fórmulas lácteas se les llama leches de seguimiento o de continuación. En cuanto a la composición de los sucedáneos de leche humana disponibles en el mercado, se puede señalar que la mayoría de las leches
para la iniciación de la lactancia contienen, a dilución normal, 15 gramos de proteínas por litro, mientras las leches de seguimiento poseen entre 22 y 29 gramos por litro, lo que viene a ser una cantidad relativamente equidistante con respecto a la leche de vaca (33 gramos por litro). En las leches de seguimiento los lípidos se encuentran en una concentración menor que en las leches de iniciación: entre 26 y 30 gramos por litro. Para compensar el déficit de energía debido a la menor cantidad de lípidos, las leches de seguimiento contienen una mayor concentración de hidratos de carbono (entre 79 y 84 gramos por cada litro). De esta manera, la densidad energética se aproxima a 0.7 kilocalorías por mililitro. En lo que respecta a las leches de iniciación, el contenido de grasas y de hidratos de carbono es, en promedio, de 35 y 74 gramos por litro, respectivamente.
Fórmulas para niños prematuros Los estudios acerca de las particularidades fisiológicas de los niños prematuros han permitido conocer que éstos tienen al nacer ciertas limitaciones para digerir y absorber los nutrimentos que contiene la leche. Para compensar estas deficiencias, la leche secretada por sus madres difiere en cantidad y calidad de algunos de los nutrimentos con respecto a la que producen las mujeres cuya gestación va más allá de l a semana 37. Esta adaptación bioquímica permite a los niños prematuros aprovechar los nutrimentos de la leche de sus madres para cubrir la elevada demanda de su organismo en crecimiento. En esta leche, la concentración de lactosa es menor, hay mayor cantidad proteínas y lípidos y, para resarcir la pérdida incrementada de sodio en la orina de estos infantes, dicho nutrimento se halla también en una concentración elevada. Estas características permiten afirmar que la mejor alimentación que se puede ofrecer a los niños prematuros es la leche de su propia madre. Cabe hacer notar que, además, contiene anticuerpos que la mujer produce ante los estímulos antigénicos de bacterias, parásitos y virus del entorno donde se desenvuelven ella y su hijo. Cuando la madre no puede lactar, los llamados bancos de leche de instituciones hospitalarias son una alternativa razonable, sobre todo si la leche es de mujeres que han tenido un parto prematuro. Por desgracia, es poco frecuente encontrar hospitales que cuenten con estas unidades. 10
Por otro lado, el riesgo eventual de que la leche humana proporcionada por dichos bancos sea vehículo del virus de inmunodeficiencia humana, ha incrementado en algunos países la demanda de leches especiales para niños prematuros. De esta manera, poco a poco se ha generalizado el empleo de productos lácteos concebidos sobre la base de la composición de la leche de mujeres que han tenido partos prematuros.
que tienen las leches de iniciación.
INTRODUCCIÓN DE OTROS ALIMENTOS El proceso de destete (suspensión de la alimentación al pecho materno) se inicia al introducir el primer alimento diferente a la leche humana. En la medida en que la dieta del niño incluya una mayor variedad de alimentos, el des-tete se hará con mayor facilidad. De ahí la importancia de iniciar la ablactación (introducción de alimentos diferentes de la leche) al cuarto mes de vida, cuando el desarrollo fisiológico de los niños les permite aceptar sin mayor dificultad los alimentos semisólidos y aprovechar los nutrimentos que contienen.
La densidad energética de las fórmulas diseñadas para prematuros varía entre 0.7 y 0.8 kilocalorías por mililitro, en tanto que las proteínas se encuentran en una concentración que va de 30 a 35 gramos por litro. Los hidratos de carbono de estos productos contienen lactosa (en menor Al haber nuevas fuentes de energía y de concentración que en la leche de vaca) y polímeros de glucosa obtenidos de la hidrólisis parcial otros nutrimentos además de los que aporta la de harina del maíz; estos oligosacáridos facilitan leche de la madre, ésta deja gradualmente de la hidrólisis y el aprovechamiento de los com- tener preeminencia. Así, al cumplir el primer puestos energéticos. En tanto, los lípidos están año, cerca de la mitad de las necesida-des representados por una fracción butírica y una energéticas del pequeño estarán cubiertas por mezcla de grasas de origen vegetal, debido a que alimentos diferentes de la leche materna. Cabe se aprovechan mejor los ácidos grasos insatura- hacer énfasis en que a esta edad los niños ya dos que los saturados. En este mismo sentido, se deberán estar incorporados en forma razonable a recomienda que los ácidos grasos de cadena me- la dieta familiar. dia no representen más de 40 por ciento de los Hasta hace pocos años se pensaba que para lípidos totales. A estas leches se les suele adicio- cubrir los requerimientos de hierro y vitaminas C nar cistina y taurina; sin embargo, aún no exis- y D de los niños lactados al pecho era convenienten recomendaciones de consumo de estos dos te darles suplementos de vitaminas y otros nutriaminoácidos. mentos durante los primeros meses de la vida. La habilidad del riñón del prematuro para Se consideraba, además, que la introducción de retener sodio es muy variable, por lo que no se alimentos diferentes de la leche podía hacerse ha podido establecer una recomendación para el desde el primer mes de la vida extrauterina.20 consumo de este nutrimento. Como existe la posibilidad de que el sodio ingerido exceda la capacidad renal, el contenido de las fórmulas para prematuros no debe rebasar el límite inferior recomendado para los recién nacidos a término (15 micromoles por litro).19 En cuanto al consumo de agua, se debe tener cuidado de que el prematuro reciba por lo menos 150 mililitros diarios por cada kilogramo de peso. Esta cantidad de líquido puede ser cubierta a través del consumo de 130 kilocalorías por kilogramo, si se utiliza una fórmula con una densidad energética de 85 kilocalorías por decilitro. Es necesario considerar que en ciertos prematuros se incrementan las pérdidas insensibles de agua (como ocurre cuando se aplica fototerapia) y en estos casos es necesario suministrar más líquido. Además, las fórmulas para prematuros contienen una mayor cantidad de calcio, con una relación calcio/fósforo diferente de la
En la actualidad se sabe que cuando la dieta de la madre contiene cantidades adecuadas de frutas y verduras crudas, la concentración de vitamina C en la leche humana es suficiente para cubrir las necesidades de los niños en el primer semestre de la vida (esto se ha observado en muestras obtenidas y procesadas de inmediato para evitar la destrucción de la vitamina). Por otro lado, aunque la leche humana contiene una escasa cantidad de hierro, su biodisponibilidad es mayor que la del hierro contenido en otras leches y en diversos alimentos. Cabe agregar que el feto adquiere sus reservas orgánicas de hierro en los últimos meses del embarazo. Por ello, la generalidad de los lactantes nacidos al término de la gestación no requieren de suplementos que contengan este nutrimento durante los primeros cuatro meses de vida. En cuanto a la vitamina D, la exposición directa de la piel del niño a los rayos solares, por 11
escasos minutos y en forma diaria y gradual desde los primeros días de la vida, permite cubrir el déficit de esta vitamina en la leche humana. Durante el periodo del destete se debe prestar especial atención a los niños que por motivos sociales o culturales reciben dietas que pueden ser deficientes en vitamina D o que, por otras razones, casi nunca son expuestos a la luz ultravioleta de las radiaciones solares. Factores tales como la contaminación ambiental y la vida urbana conducen con mayor facilidad a la aparición del raquitismo.21 En circunstancias normales, no existe ninguna indicación real para la utilización de formas hidroxiladas de vitamina D3, en par-ticular de 1-25 OH-D3, y se debe dar preferencia a las formas nativas de vitamina D. En cualquier caso, los preparados de este nutrimento deben ser administrados con precaución para evitar que se acumulen en el organismo, dado que pueden tener efecto tóxicos.22
ran los siguientes criterios para decidir el inicio de la ablactación:
han criticado la introducción temprana de alimentos distintos de la leche, pues además, señalan, favorece la obesidad al interferir con el desarrollo de hábitos que permiten a los pequeños demostrar su interés o desinterés por los alimentos.2
Por su parte, los polisacáridos precisan ser hidrolizados por alfaglucosidasas –como las amilasas salival y pancreática– y se puede decir que se digieren pobremente en el lumen intestinal de los lactantes. La amilasa pancreática no se halla en el intestino sino hasta después del cuarto mes de la vida; antes de esa edad, el niño carece de la actividad enzimática que le permite degradar los almidones presentes en algunos alimentos. Esta limitación se compensa de manera parcial con la presencia incipiente de amilasa salival y con la acción de las oligosacaridasas que se encuentran en el borde luminal de las células epiteliales que recubren las vellosidades del intestino. Sólo después de los cuatro meses de edad, el niño puede digerir cierta cantidad de almidones (tabla 8).
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Las necesidades nutrimentales del niño en los pri-meros meses de la vida. La producción media de leche de la mujer. El desarrollo fisiológico del aparato digestivo del niño. La función del riñón en el primer semestre de la vida. El desarrollo neuromotor del lactante.
Con respecto al primer punto, se puede decir que las necesidades nutrimentales de los niños lactantes son proporcionalmente mayores que las de los adultos. En esta etapa de la vida el crecimiento corporal demanda grandes aportes de energía y de otros nutrimentos que por lo general son insuficientes en la leche que producen las mujeres después del cuarto mes de vida de También se suele recomendar la introduc- sus hijos. ción temprana de alimentos sólidos para evitar En cuanto al desarrollo gastrointestinal, los que los niños demanden ser lactados en la madrugada. Se piensa, en forma errónea, que el estudios realizados acerca de la digestión y la consumo de alimentos sólidos desde las pri meras absorción de los hidratos de carbono, los lípidos semanas de la vida aumenta el lapso entre una y y las proteínas durante los primeros meses de la otra tetada; sin embargo, en realidad esta prácti- vida, permiten sugerir que la edad adecuada paca no tiene fundamento, pues por lo común a ra dar inicio a la ablactación es a partir del cuarpartir de la cuarta semana, aproximadamente, to mes.26 Desde el nacimiento, el organismo de los los niños duermen toda la noche. En oposición a los argumentos que se esgri- niños a término es capaz de hidrolizar la lactosa men en favor de la ablactación precoz, los estu- presente en la leche humana. Esto se debe a que dios de seguimiento de recién nacidos alimenta- la actividad enzimática de las disacaridasas se dos exclusivamente al pecho permiten afirmar desarrolla en el intestino del feto entre la semana que estos niños crecen y se desarrollan de mane- 12 a 16 de la gestación, en tanto que la lactasa y ra normal durante los cuatro a seis primeros me- la maltasa alcanzan su máxima actividad pocas ses de la vida. Por esta razón algunos autores semanas antes del parto.
En la búsqueda de bases científicas para ubicar la edad más conveniente para iniciar la ablactación, numerosos investigadores se han abocado a estudiar la maduración fisiológica del aparato gastrointestinal.23 Otros se han ocupado del estudio del desarrollo neuromotor que permite a los niños deglutir sin dificultad los alimentos sólidos.24,25 A partir de esas investigaciones, se conside-
12
En los niños nacidos a término hay una meTABLA 9. Incrementos en la fil tración glomerular nor actividad de la lipasa pancreática; la capacidad de síntesis de los ácidos biliares está limitaTASA DE ÁREA DE EDAD PESO FILTRADO FILTRADO da y en consecuencia es menor la concentración de ácidos biliares disponibles para ejercer su meses kg percentil 50 m 2 media de s función detergente en el proceso de absorción de 40 ± 5 Recién nacido 3.4 0.23 los lípidos. Como contraste, desde el nacimiento 3 5.8 0.32 70 ± 10 se cuenta con una actividad normal de la lipasa 6 7.6 0.38 75 ± 10 lingual. 9
9.1
0.44
80 ± 10
Los coeficientes de absorción de los lípidos 12 10.1 0.48 85 ± 10 son mayores en los niños alimentados al pecho. 24 12.6 0.56 105 ± 10 Sin embargo, al aumentar la proporción de los ácidos grasos polinsaturados en las fórmulas Fuente: Edelman31 lácteas para niños, se mejoran los índices de abtiene particular importancia cuando hay antecesorción de los lípidos. dentes de aler-gia en algún miembro de la famiDe manera semejante, la actividad de las lia.29 En el mismo sentido, es muy probable que proteasas pancreáticas no es óptima en el recién la introducción precoz de gluten (proteína del nacido, pero es suficiente para asegurar la absor- trigo) incremente el riesgo de enfermedad celiaca ción de las proteínas de la leche, ya sea humana en lactantes predispuestos, en especial cuando o de una fórmula láctea. reciben lactancia artificial; por esta razón se ha En la etapa neonatal se produce menor can- sugerido posponer la introducción de alimentos tidad de enterocinasa —que convierte el tripsinó- que contienen trigo hasta después de los seis geno en tripsina-en comparación con la que se meses de edad.30 genera a partir del primer año. Así, todo parece La función renal en los lactantes es un facindicar que los neonatos tienen cierta desventaja tor limitante para el consumo de productos láctepara absorber cargas de proteínas. Se ha obser- os y alimentos que contengan sustancias que vado que durante los primeros días de la vida los den lugar a una carga renal de solutos que sobebés son capaces de absorber con eficiencia brepase la capacidad fisiológica del riñón, que 1.95 gramos diarios de proteínas de la leche de aún se encuentra en proceso de maduración. vaca por kilogramo de peso. Pero no ocurre lo Desde 1960, Edelman y Barnett31 informaron mismo cuando ingieren 3.75 gramos por kilogra- que la tasa de filtración glomerular aumenta de mo al día.27,28 manera gradual durante los dos primeros años En lo que se refiere a la permeabilidad de la muco-sa intestinal, es conveniente señalar que durante los pri-meros meses de la vida el intestino permite el paso de macromoléculas, lo cual implica el riesgo de que algunos compuestos potencialmente antigénicos de naturaleza proteínica sensibilicen a los niños. Esta eventualidad TABLA 8. Actividada de la amilasa pancreática en diferentes edades (UI/kg/50 minutos) EDAD meses
CASOS
PROMEDIO
AMPLITUD
0-2
5
36.2
25-60
3-17
15
175.2
10-950
18 y más
49
354.0
90-1050
a Mediante la estimulación con pancreozimina-secretina. Fuente: Vega-Franco26
de la vida, pero a esa edad todavía es menor a la que registran los adultos (tabla 9). Esta observación ha sido confirmada reiteradas veces mediante nuevas técnicas y métodos de investigación, y los estudios coinciden en que después del tercer mes de la vida los niños alcanzan una función renal que es ya aceptable para manejar una ma yor carga de solutos. Por lo tanto, están en condiciones de ingerir una alimentación variada, acorde con la introducción gradual de otros alimentos. Es importante mencionar que en los lactantes la carga renal de solutos aumenta cuando además de la leche se les proporcionan otros alimentos. En los niños alimentados con una fórmula láctea de continuación, que además ingieren purés de carne y huevo, el incremento en el consumo de proteínas y el mayor contenido de sodio en la dieta generan una pérdida más elevada de catabolitos y de sodio a través de la orina, 13
principales componentes de la carga que se elimina por esta vía.
FIGURA 1. Ejemplo de un patrón de i ntroducción de alimentos distintos de la leche
En lo que atañe al desarrollo neuromotor, a los cuatro meses de edad los niños ya muestran indicios de que han alcanzado la madurez necesaria para la introducción de alimentos semisólidos: tienen mayor control de la cabeza —por lo que la mantienen erguida— y son capaces de controlar algunos movimientos que dependen de las grandes masas musculares (control motriz grueso).2425 En las primeras semanas de la vida, los bebés empujan hacia afuera con la lengua los objetos que se aproximan a sus labios. Este refle jo de protrusión de la lengua, con el que los niños pequeños rechazan la cuchara, suele desaparecer después de las 12 semanas de edad a presencia de este reflejo es señal de que los niños muestran cierta inmadurez para deglutir alimentos semisólidos: los manejan en la boca como si tuvieran consistencia líquida, los mantienen en la cavidad bucal por largo tiempo y se les escurren por las comisuras de los labios 25
Líquidos
INSTRUCCIONES PARA LA ABLACTACIÓN Cuando llega el momento de introducir alimentos dife-rentes de la leche, la madre o las personas que están a cargo del niño deben tener presente que esta nueva etapa cumple una doble función: nutrir al niño y educarlo en materia de alimentación.32 Por este motivo es necesario recordar los siguientes puntos:
7. Es conveniente restringir el aporte energético en la dieta de niños obesos o con sobrepeso, sobre todo si sus padres son obesos.
1. Conviene que nunca se introduzcan en la dieta dos alimentos nuevos a la vez. Esta medida permite conocer la tolerancia del niño a cada alimento.
9. Nunca se deben mezclar cereales, huevo o algún otro alimento con la leche.
2. Se recomienda que el nuevo alimento se ofrezca al inicio de la comida, que es cuando el niño tiene más hambre. 3. Nunca se debe forzar al pequeño a aceptar los alimentos. 4. Con frecuencia, los alimentos son rechazados cuando se dan por primera vez. Es necesario adoptar una actitud paciente cada día, hasta lograr que el niño se acostumbre a la consistencia y el sabor del alimento que se le ofrece. 5. Hay que considerar que la cantidad de alimentos que consume el bebé suele variar de un día para otro, o de una semana a otra. 6. No se debe añadir sal o azúcar a los alimentos.
8. Si se siguen ofreciendo alimentos colados después del sexto mes de la vida, se dificultará la introducción posterior en la dieta de alimentos con mayor consistencia.
10.Si existen antecedentes de alergia en los padres o en la familia de éstos, es recomendable que los cítricos y el huevo se introduzcan en la alimentación del niño después del año de edad. 11.Es importante recordar que el personal de salud y la madre son responsables de cuidar la calidad de la dieta, pero deben dejar que el niño determine la cantidad de alimento que consumirá. 12.A medida que se introducen los alimentos sólidos y semisólidos en la dieta, el bebé reduce en forma progresiva el volumen de leche que ingiere. 13.Se debe incrementar poco a poco la cantidad de cada alimento que se ofrece al niño. Así, a partir de una cucharada cafetera se llegará a darle de dos a cuatro cucharadas soperas. 14
14.El horario de alimentación del niño se debe ajus-tar al horario de la familia y, sobre todo, al de la madre; por ello se recomienda incrementar, hasta llegar a tres, el número de comidas con alimentos sólidos que se ofrecen al niño. 15.En la figura 1 se sugiere un patrón de introducción de alimentos que debe ser adecuado a las costumbres y posibilidades de cada familia.
ALERGIA A LOS ALIMENTOS La adaptación del intestino al ambiente extrauterino requiere del desarrollo de una barrera mucosa que evite la penetración de antígenos y fragmentos antigénicos que llegan al lumen intestinal. Por la inmadurez inmunológica propia de esta edad temprana de la vida, hay muchos alimentos que pueden ser vehículo de antígenos capaces de originar manifestaciones de hipersensibilidad. Entre ellos, los alimentos que contienen proteínas son la causa más común de este padecimiento. De ahí la importancia de conocer los riesgos que enfrenta un niño cuando inicia su ablactación. Las proteínas de la leche, del huevo, de las leguminosas, de los cereales, y de los pescados y mariscos, suelen ser las sustancias que con ma yor frecuencia despiertan la respuesta inmune. No menos importantes resultan ser algunas otras sustancias contenidas en los cítricos la fresa, el chocolate y el jitomate, entre otros alimentos. Frente a estos compuestos potencialmente alergénicos, el organismo de los niños responde con mecanismos de defensa que están en desarrollo.
Mecanismos de defensa Durante los primeros meses de la vida la permeabilidad del intestino todavía es deficiente, pues la superficie luminal de los enterocitos permite el paso de macromoléculas potencialmente antigénicas. Esta circunstancia es explicable debido a que en ese momento aún son incipientes la barrera mucosa –que impide detener el paso de sustancias antigénicas– y la inmunidad local.33 El concepto de barrera mucosa implica componentes no inmunológicos e inmunológicos. Entre éstos se incluyen la barrera gástrica, que ejerce la secreción de ácido, la acción hidrolítica de las proteasas pancreáticas, la peristalsis intestinal y la membrana de las micro vellosidades
con su recubrimiento de moco en la superficie luminal. En tanto, el principal componente de la inmunidad local está representado por el sistema de la Ig A secretoria. Ambos componentes evitan que las macromoléculas potencialmente antigénicas penetren a la lámina propia de las células, donde despertarían la respuesta inmune que después se expresa en reacciones de hipersensibilidad específica para las moléculas que pasaron la barrera.
La enfermedad Las reacciones de hipersensibilidad tienen manifestaciones que se clasifican en función del lapso que media entre la ingestión del alimento y la aparición de los síntomas. Si la reacción ocurre en minutos o antes de dos horas, se califica como hipersensibilidad inmediata; en cambio, si ésta aparece entre dos y 48 horas después de consumido el alimento, se le considera como una reacción de hipersensibilidad retardada. Las manifestaciones pueden ser: sistémicas, como en una reacción anafiláctica; gastrointestinales, con diarrea, vómito, dolor intestinal, o un síndrome de absorción intestinal deficiente; respiratorias, con rinitis, tos, estornudos o infiltración pulmonar, o cutáneas, con exantema, urticaria o dermatitis atópica. Por la diversidad de las manifestaciones clínicas de las alergias a los alimentos, su diagnóstico se sustenta con dificultad. A esto cabe agregar la escasa sensibilidad y especificidad de los procedimientos para identificar el antígeno causante del problema.
Medidas de prevención En niños con antecedentes familiares de alergia se debe evitar la introducción temprana de alimentos altamente alergénicos.34 Más aún, ante tal eventualidad es necesario considerar las siguientes recomendaciones: Dar alimentación exclusiva al seno materno en los primeros cuatro a seis meses de la vida. Durante el tiempo que dure la lactancia, la madre deberá eliminar de su dieta el huevo, la leche y otros alimentos potencialmente alergénicos. Cuando esto no sea posible, se debe emplear una fórmula láctea hipoalergénica para la ali-mentación del bebé. Iniciar la introducción de los alimentos sólidos en la dieta de los niños cuando éstos tengan entre cuatro y seis meses de edad. Retardar la introducción de leche fresca de 15
vaca hasta después del primer año de la vida; el huevo para cuando el niño tenga dos años, y la carne de pescado hasta después de los tres años. En vista de que en ocasiones los padres no pueden tener la certeza de que en su familia nuclear nadie ha tenido manifestaciones de alergia, se recomienda en general retrasar la introducción de algunos alimentos, como el huevo o el chocolate, hasta después de que el niño cumpla un año de edad.
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