Contoh Kasus CHF

Contoh Kasus CHF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F DENGAN KASUS CHF DI CEMPAKA BAWAH RSU PERSAHABATAN JAKARTA TIMUR

A. Pengkajian I. Identitas Klien a. Nama : Tn. F b. Umur : 42 Tahun c. Jenis kelamin : Pria d. Agama : Islam e. Alamat : Jl. Rawa Rawa Kuning Kel. Pulo Gebang Kec. Kec. Jakarta Timur f. Suku : Batak g. Pekerjaan : Buruh h. MRS : 09 – 04 – 2012 jam 23:07 i. Pengkajian : 10 – 04 - 2012 j. Register : 001342977 k. Diagnosa medis : CHF

Cakung

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Alasan utama utama MRS : Klien mengeluh mengeluh sesak sesak nafas sejak 2 hari hari SMRS Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS, timbul terutama saat batuk dan sesak nafas sejak 2 hari sebelum MRS, dan apabila melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak, tidak berkurang dengan pemberian obat dari dokter( nama lupa) serta tidur menggunakan bantal lebih dari 2. Pada tanggal 9 April 2012 klien dibawa ke IGD RSU Persahabatan dan dibawa ke ruang Cempaka Atas III. Riwayat Penyakit Terdahulu Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi sejak itu klien kontrol ke RSU Persahabatan tapi tidak rutin IV. Riwayat Penyakit Keluarga Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi,jantung atau DM V. Pola Kegiatan Sehari-hari a. Nutrisi Sebelum MRS klien makan 3x Sehari dengan porsi cukup saat MRS pemenuhan nutrisi diit jantung III dengan 1700 kal, minum 750 cc/24 jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada. Setelah MRS pasien mengatakan perut semakin membesar, mudah kenyang, makan < 1 piring, nafsu makan baik

b. Pola Eliminasi

BAB Frekuensi Warna dan bau Konsistensi Keluhan

: 1x/2 hari : coklat : Lunak :-

BAK Frekuensi Warna dan Bau Keluhan

: 5/6 x / hari : kuning :-

c. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum MRS Setelah MRS Tidur Frekuensi : 2x / hari Frekuensi : 2x / hari Jam tidur siang : 4 – 5 jam / hari Jam tidur siang : 4 – 5 jm/hr Jam tidur malam: 6 – 7 jam / hari Jam tidur malam : 6 – 7 jm/hr Keluhan : tidak ada Keluhan : sesak, mudah terbangun d. Pola Aktivitas Sebelum MRS Klien hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan sehari-hari karena merasa sesak ketika melakukan aktifitas yang agak berat. Setelah MRS klien hanya duduk dan berbaring di ranjang. VI. Pemeriksaan Fisik

a. Status kesehatan Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara jelas TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 36,5 oC b. Kepala Normocephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada c. Wajah Simetris, oedema (-), tidak ada sianosis d. Mata Kelopak mata normal, konjungtiva anemis (-), isokor, sklera ikterik (-),reflex cahaya (+), tajam penglihatan menurun e. Telinga secret (-), serumen (+), membrane timpani normal, pendengaran menurun e. Mulut dan Faring Stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, kelainan tidak ada f. Leher Simetris, kaku kuduk (-), pembesaran vena jugularis (+) g. Thoraks Paru Gerakan simetris, retraksi supra renal (-), retraksi intercosta (-), perkusi resonan, ronchi +/+, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simetris

h. Jantung Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 axila anterior kanan, perkusi dullness, bunyi S1 dan S2 tunggal, Gallop (-), mur-mur (-), capillary refill 2-3 detik i. Bising usus (+), tidak ada benjolan, nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, pembesaran hepar 2 jari lunak. j. Genitalia Tidak diperiksa k. Ekstermitas Akral hangat, hangat, edema edema (-/-), kekuata kekuatan n 3/4, gerak gerak yang tidak tidak disadari disadari (-) VII. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hb : 11,9 13 - 15 Hematokrit : 35 40 - 48 Leukosit : 6300 Trombosit : 255.000 Diff : -/-/ 2/73/24/1 AGD 1. Ph : 7.492 2. Po2 : 133,4 3. PCo2 : 23,6 4. HCO3 : 17,9 5. Sat O2 : 98,8 Na : 138 K : 5,3 Cl : 101 Ureum : 14 Kreatinin : 210 SGOT : 111,3 SGPT : 360 Albumin : 3,8 Gula Darah Puasa : 97 Ck : 771 CKMB : 100 Radiologi Hasil Hasil/ke /kesa san n : CTR > 50% 50% (kar (kardio diomeg megali ali)) EKG Tanggal : 11-4-2012 Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3 Tanggal : 12-4-2012 Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD VIII. Terapi

- Obat-obatan IVFD : 20 tts/ mnt Lasix : 3 x 40 mg iv Ascardia: Ascardia: 1 x 80 mg Simv Simvat atat atin in:: 1 x 20 mg Captopryl: 3 x 25 mg O2: 3 liter/ mnt Nasal Kanul -Diet Diet jantung III ( 1700 kal ), RG • • • • • •

KLASIFIKASI DATA

• • • • • •

• •

• • • • • • • • • •

Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak Klien mengatakan tidur menggunakan bantal lebih dari 2 Klien mengatakan sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi Klien mengatakan perut semakin membesar, mudah kenyang, makan < 1 piring setelah MRS Klien mengeluh sesak dan mudah terbangun pada malam hari TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 36,5 oC tajam penglihatan menurun telinga : serumen (+) Mulut dan Faring: gigi banyak yang hilang Leher: pembesaran vena jugularis (+) Abdomen: Abdomen: nyeri tekan tekan pada kuadran kanan kanan bawah bawah Ekstermitas : kekuatan 3/4 Laboratorium Hb : 11,9 13 - 15 Hema Hemato tokr krit it : 35 40 - 48 EKG : Tanggal : 11-4-2012 Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3 Tanggal : 12-4-2012 Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD

DATA

ANALISA DATA ETIOLOGI

PROBLEM

DS Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak DO TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC Leher: pembesaran vena jugularis jugularis (+) Laboratorium Hb : 11,9 13 - 15 Hematokrit : 35 35 40 - 48 EKG : Tanggal : 11-4-2012 Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3 Tanggal : 12-42012 Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD

DATA

Disfungsi miocard

Penurunan curah jantung

Kontraktilitas Gagal pompa ventrikel Curah jantung ( COP)

ETIOLOGI

PROBLEM

DS Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak Tajam penglihatan menurun DO Ekstermitas : kekuatan 3/4 Laboratorium Hb : 11,9 13 - 15 Hematokrit : 35 35 40 - 48 EKG : Tanggal : 11-4-2012 Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3 Tanggal : 12-42012 Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T menit,T : 36,5 o C

Suplai drh kejaringan Nutrisi & O2 sel Metabolisme sel Lemah & letih

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Intoleransi aktifitas

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial ditandai dengan : DS • • •

Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak

DO TTV : TD : 140/90 mmHg, mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC Leher: pembesaran vena jugularis (+) Laboratorium Hb : 11,9 13 - 15 Hematokrit : 35 35 40 - 48 EKG : Tanggal : 11-4-2012 Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3 Tanggal : 12-4-2012 Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD •

• •

•

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan ditandai dengan: • • •

• •

•

•

DS Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak Tajam penglihatan menurun DO Ekstermitas : kekuatan 3/4 Laboratorium Hb : 11,9 13 - 15 Hematokrit : 35 35 40 - 48 EKG : Tanggal : 11-4-2012 Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3 Tanggal : 12-4-2012 Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD TTV : TD : 140/90 mmHg, mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC

RENCANA PERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial ditandai dengan : DS Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas seharihari bertambah sesak DO TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC Leher: pembesaran vena jugularis (+) Laboratorium Hb : 11,9 13 - 15 Hematokrit : 35 35 40 - 48 EKG : Tanggal : 11-4-2012 Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3 Tanggal : 12-42012 Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan ditandai dengan: DS Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak Tajam penglihatan menurun DO Ekstermitas : kekuatan 3/4 Laboratorium Hb : 11,9 13 - 15 Hematokrit : 35 35 40 - 48 EKG : Tanggal : 11-4-2012 Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3 •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

• •

•

TUJUAN

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan1. keperawatan kondisi klien dapat membaik denga kriteria: - tanda-tanda vital dalam batas normal;N:60-100 2. x/mnt,TD:100-120/80-90 mmHg,P: 16-20 x/mnt, - tidak ada hipotensi - AGD dalam batas normal3. - tidak ada distensi vena jugularis jugularis

Kaji dan catat 1. tekanan darah,sianosis,iram a dan denyut jantung jantung Intruksikan untuk menjaga keseimbangan intake dan output Jelaskan tentang penggunaan dosis frekuensi dan efek samping obat 4. Kolaboratif: diuretic dan antibiotic

RASIONAL

Tanggal : 12-42012

•

Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC

5. Kaji respon emosional sosial dan spiritual 6. Monitor respon cardiorespiratory terhadap kelelahan 7. Intruksikan teknik Setelah dilakukan tindakan relaksasi selama aktifitas keperawatan diharapkan 8. Evaluasi motivasi intoleransi aktifitas klien klien terhadap dapat teratasi denga peningkatan criteria hasil: aktifitas -TTV dalam batas normal -klien mampu mendemonstrasikan aktifitas dan self care -keseimbangan antara aktifitas dan istirahat 6.

NO DX 1

HARI/ TANGGAL 11- 04 2012

JAM

INTERVENSI

09:01. 0 mengkaji dan catat tekanan darah,sianosis,irama dan denyut jantung jantung hasil: TD: 120/90, HR: 122 x/mnt regular, RR: RR: 20 x/mnt x/mnt 2. mengintruksikan untuk menjaga 09:30 keseimbangan intake dan output hasil: klien Nampak paham dengan penjelasan yang diberikan A. 3. menjelaskan tentang penggunaan dosis frekuensi dan efek samping obat hasil: 09:50 klien Nampak paham dengan penjelasan yang diberikan 4. mengkolaborasi pemberian diuretic dan antibiotic hasil: klien minum obat 10:00

EVALUASI S: klien mengatakan sesak nafas dan jantung bergerak tidak teratur O: TD: 120/90 mmHg,RR: 22 x/mnt,N: 116 x/mnt, reuler, EKG: irama sinus, HR: 110 x/mnt, ireguler, axis, LAD masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

KET

NO DX 2

HARI/ TANGGAL 11-04-2012

JAM

INTERVENSI

09:05. 0 mengkaji respon emosional dan spiritual klien hasil: motivasi klien terhadap aktifitas baik 6. memonitor cardiorespiratory terhadap 09:30 kelelahan hasil: TTV: T: 120/90 mmHg HR: 116 x/mnt regular RR: 22 x/mnt B. 7. menintruksikan teknik relaksasi selama aktifitas 09:45 hasil: klien paham dengan intruksi yang diberikan 8. mengevalu si motivasi kilen terhadap peningkatan 09:47 aktifitas hasil: klien mangatakan mudah merasa lelah,sesak nafas, dah jantung tidak teratur


KET

NO DX 1

HARI/ TANGGAL 12- 04 2012

JAM

INTERVENSI

09:001. mengkaji dan catat tekanan darah,sianosis,irama dan denyut jantung jantung hasil: TD: 120/90, HR: 110 x/mnt regular, RR: 22 x/mnt capillary refill 3 detik 09:302. mengintruksikan untuk menjaga keseimbangan intake dan output hasil: klien Nampak paham dengan C. penjelasan yang diberikan 3. menjelaskan tentang penggunaan dosis frekuensi dan efek samping obat 09:50 hasil: klien Nampak paham dengan penjelasan yang diberikan 4. mengkolaborasi pemberian diuretic dan antibiotic hasil: klien minum obat 10:00

EVALUASI S: klien mengatakan sesak nafas dan jantung bergerak tidak teratur O: TD: 120/90 mmHg,RR: 22 x/mnt,N: 116 x/mnt, reguler, EKG: irama sinus, HR: 110 x/mnt, ireguler, axis, LAD masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

KET

NO DX 2

HARI/ TANGGAL 12-04-2012

JAM5. INTERVENSI 09:006. mengkaji respon emosional dan spiritual klien hasil: motivasi klien terhadap aktifitas baik 7. memonitor cardiorespiratory terhadap 09:30 kelelahan hasil: TTV: T: 120/90 mmHg HR: 110 x/mnt regular RR: 20 x/mnt D. 8. menintruksikan teknik relaksasi selama aktifitas 09:45 hasil: klien paham dengan intruksi yang diberikan 9. mengevalu si motivasi kilen terhadap peningkatan 09:47 aktifitas hasil: klien mangatakan mudah merasa lelah,sesak nafas, dah jantung tidak teratur


KET

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan o Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan o Faktor-faktor yang dapat memicu perkembangan gagal jantung melalui penekanan sirkulasi yang mendadak dapat berupa : aritmia, infeksi sistemik dan infeksi paru-paru dan emboli paru-paru. o Gagal jantung ditangani dengan tindakan umum untuk mengurangi beban kerja jantung dan manipulasi selektif terhadap ketiga penentu utama dari fungsi miokardium, baik secara sendiri-sendiri maupun gabungan dari : beban awal, kontraktilitas dan beban akhir. B. SARAN Sangat diharapkan agar terhindar dari penyakit gagal jantung kongestif ini dilakukan dengan menghindari penyebab dari penyakit ini misalnya menjaga gaya hidup yang sehat terutama pada makanan yang dikonsumsi diharapkan tidak yang melihat enaknya saja tetapi juga mempertimbangkan gizi yang terkandung dalam, makanan tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara C Long, Perawatan Medikal Bedah (Terjemahan), Yayasan IAPK Padjajaran Bandung, September 1996, Hal. 443 - 450 Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit Buku Kedikteran EGC, Tahun

2002, Hal ; 52 – 64 & 240 – 249. Junadi P, Atiek S, Husna A, Kapita selekta Kedokteran (Efusi Pleura), Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universita Indonesia, 1982, Hal.206 - 208 Wilson Lorraine M, Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit) , Buku 2, Edisi 4, Tahun 1995, Hal ; 704 – 705 & 753 - 763.

Contoh Kasus CHF

Recommend Documents