LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI
Nama
: Ny. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 70 7 0 tahun
Alamat
: Perum Bumimas Blok E6 Madiun
Pekeraan
: !"u #umah $an%%a
Status perka&inan
: 'a&in
A%ama
: !slam
M#S
: (0 No)em"er (0*+
No #M
: 6,,,0,(
ANAMNESIS
'eluhan Utama : Sesak napas yan% semakin "erat - ( hari SM#S
#i&ayat Peralanan Penyakit : Seak - * "ulan SM#S pasien men%eluh men%eluh sesak napas. napas. Sesak munul pertama kali saat ha"is men%an%kat air dari sumur ke kamar mandi dalam /- *00 m. 1i malam malam hari hari os serin serin% % ter" ter"an an%u %un n ti"a ti"a2ti 2ti"a "a karen karenaa sesak sesak napa napas3 s3 le"ih le"ih nyam nyaman an men%%unakan 4 "antal saat tidur. Sesak tidak dipen%aruhi uaa3 de"u dan emosi. Bunyi men%i /2. Nyeri dada /2. Batuk /53 tidak "erdahak3 tidak "erdarah. Mual /2. Muntah /2. Nyeri ulu hati /2. Ben%kak pada kaki /5. 1emam /2. BA' "iasa. BAB "iasa. Seak - * min%%u SM#S os men%eluh sesak napas "ertam"ah serin%. Sesak munul saat os "eralan dari kamar ke kamar mandi /- ,0m. 1i malam hari os men%eluh susah tidur karena sesak napas3 os le"ih nyaman men%%unakan 4 "antal saat tidur. Sesak tidak dipen%aruhi uaa3 de"u dan emosi. Bunyi men%i /2. Nyeri dada /2. Batuk /53 tidak "erdahak3 tidak "erdarah. Mual /2. Muntah /2. Nyeri ulu hati /2. Ben%kak pada kaki /5. 1emam /2. BA' "iasa. BAB "iasa. s tidak "ero"at. Seak - ( hari SM#S os men%eluh sesak napas "ertam"ah "erat. Sudah , hari os tida tidak k melak melakuk ukan an peke pekera raan an apap apapun un tapi tapi sesak sesak napa napass tetap tetap ada ada mesk meskip ipun un os
"eristirahat. s tidak "isa tidur karena sesak semakin "ertam"ah ika posisi "er"arin%3 os tidur den%an posisi seten%ah duduk. Sesak tidak dipan%aruhi uaa3 de"u dan emosi. Bunyi men%i /2. Nyeri dada /2. Batuk /53 tidak "erdahak3 tidak "erdarah. 1i malam hari os men%eluh mual /53 muntah /53 isi airan "er&arna "enin%3 rekuensi (8 dalam semalam. Ben%kak pada kaki /5. 1emam /2. BA' "iasa. BAB "iasa.
#i&ayat Penyakit 1ahulu • • • •
#i&ayat nyeri dada /5 tidak dio"ati hanya istirahat dan dikerok saa #i&ayat penyakit antun% se"elumnya disan%kal. #i&ayat penyakit pernapasan /asma disan%kal. #i&ayat merokok dan minum alkohol disan%kal
#i&ayat Penyakit 'eluar%a #i&ayat penyakit den%an keluhan yan% sama dalam keluar%a disan%kal.
PEMERIKSAAN FISIK (21 November 2014) Keadaan Umm
'eadaan umum
: tampak sakit
'eadaan sakit
: sakit sedan%
'esadaran
: ompos mentis
$ekanan 1arah
: *,09**0 mm%
Nadi
: ;6 kali per menit3 re%uler3 isi dan te%an%an ukup
Pernaasan
: 4( kali per menit3 thoraoa"dominal
Suhu
: 4637o <
Berat Badan
: ,0 k%
$in%%i Badan
: *,, m
!M$
: ,09/*3,,( = (0 /!M$ normal
S!a!" #enera$%"a!a
'9>
:
/,5+
: "entuk dada normal3 retraksi /2 statis simetris kanan dan kiri3 dinamis ka = ki3 tidak ada yan% tertin%%al
Palpasi
: stemremitus kanan = kiri
Perkusi
: sonor di kedua lapan%an paru
Auskultasi : )esikuler /5 normal3 ronkhi "asah halus /5 di "asal kedua paru3 &hee@in% /2 Jantun% !nspeksi
: itus ordis tidak terlihat
Palpasi
: itus ordis tera"a linea a8ilaris anterior sinistra !
Perkusi
: "atas atas !
Auskultasi : # ;6 89menit3 re%uler. Murmur /2 allop /2
A"domen !nspeksi
: datar
Palpasi
: lemas3 nyeri tekan /2 hepar tidak tera"a. >ien tidak tera"a.
Perkusi
: thympani3 shitin% dullness /2
Auskultasi : "isin% usus /5 normal Ekstremitas
Ekstremitas atas
: %erakan "e"as3 edema /23 arin%an parut /23 pi%mentasi normal3 telapak tan%an puat /23 tur%or ( detik3 sianosis /2.
Ekstremitas "a&ah
: %erakan "e"as3 arin%an parut /23 pi%mentasi normal3 telapak kaki puat /23 tur%or kem"ali lam"at /23 edema preti"ia dan per%elan%an kaki /595.
PEMERIKSAAN PENUN&AN# Tan''a$ 20 November 2014
ematolo%i No * ( 4 + , 7
Pemeriksaan emo%lo"in Eritrosit ematokrit >eukosit >au Endap 1arah itun% enis
asil *(3C %9dl +.(70.000 47 )olD 6*009mm 4 *, mm9am 09+969,+94(9+
'imia 'linik No * ( 4 + , ; C *0 **
Pemeriksaan BSS Uri aid Ureum 'reatinin Protein total S$ SP$ Natrium 'alium
asil **C m%9dl 63* m%9dl (7 m%9dl *3(C m%9dl ; %9dl +6 U9! 40 U9! *46 mmol9l (3C mmol9l
#o9 $hora8:
: 'ardiome%ali
Pulmo : 'on%esti pulmonum3 eusi pleura "ilateral E': !rama sinus3 A8is kanan3 #: *0+89m3 %el P normal3 P# inter)al 03( detik3 kompleks #S 030; detik3 #9S di ?* *3 S ?* 5 # ?,9?6 4, mm. 'esan: #A1 /#i%ht a8is de)iation.
D%a'no"%" A%r*
1
Pena!a$a"anaan *
Non Farmakolo%is : 2
!stirahat /posisi seten%ah duduk
2
ksi%en + liter
2
1iet antun% !!
2
Pasan% 1<
Farmakolo%is : 2
!?F1 PG lieline.
2
Furosemid amp (8* i.).
2
Spiranolakton *00m% H2020
2
Aspilat *8;0m%
2
2
1i%oksin *2020
2
!S1N 48*
2
'S# (8*
2
2
1ia@epam 02*2*
Ren+ana Pemer%"aan*
2
Proil lipid
Pro'no"%"
uo ad )itam
: du"ia ad malam
uo ad untionam : du"ia ad malam
