FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS RISIKO JATUH
LATAR BELAKANG FMEA: suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan.
Rumah Sakit Kraton: RS Rujukan Tipe B non Pendidikan Berpotensi untuk terjadi risiko yang dapat menimbulkan kerugian Managemen risiko
TOPIK FMEA 2015 : PENCEGAHAN RISIKO JATUH
Risk register 1.Risiko jatuh (skor 16) 2.Tertusuk jarum (skor16) 3.Pelayanan apotik (skor 12)
Tim fmea pencegahan risiko jatuh
Ketua
Dr. Kristina Dian Ismayawati,SpM
Sekretaris
Dwi Hesti Diah, SST
Anggota
Ir. Supriyadi, MT Gamal Setiadi, A.Md Ns. Slamet Martono, Skep, MA Paula Eka Yany S, SE Teguh Saifullah, S.Kep R. Eko Rudi Prabowo Afni Risnawati Mardwina
PENGERTIAN jatuh
Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk dilantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka (Darmojo, 2004). Jatuh merupakan suatu kejadian yang menyebabkan subyek yang sadar menjadi berada di permukaan tanah tanpa disengaja. Dan tidak termasuk jatuh akibat pukulan keras, kehilangan kesadaran, atau kejang. Kejadian jatuh tersebut adalah dari penyebab spesifik yang jenis dan konsekuensinya berbeda dari mereka yang dalam keadaan sadar mengalami jatuh (Stanley, 2006)
TAHAPAN FMEA
1. Memilih proses yang berisiko tinggi 2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci 3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek yang mungkin terjadi ke pasien (the effect) 4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien (RPN) 5. Melakukan root cause analysis dari failure mode 6. Desain ulang proses 7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru 8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi 8 tahap FMEA (JCAHO, 2005)
TUJUAN FMEA
•Terciptanya budaya keselamatan pasien •Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD) •Terlaksananya program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
Alur Proses
Sub Proses
Kemungkinan Kegagalan Proses I Lantai licin Lantai rusak Tidak tersedia Rel pengaman kmr mandi & bel Tanda peringatan area dgn risiko jatuh Penerangan ruangan tdk baik Akses psn ke kamar
II Belum ada SPO risiko jatuh Belum semua petugas dpt melakukan assesment risiko jatuh Kesalahan dlm melakukan asesment risiko jatuh
III Tidak memasang klip risiko jatuh pada gelang identitas Persediaan klip risiko jatuh terbatas Penanda risiko jatuh tidak dipasang di kmr/bed psn Belum tersedia tanda risiko jatuh utk
IV Petugas tidak melakukan Orientasi ruangan pd pasien&keluarga Pengisian dokumen risiko jatuh tidak lengkap Tdk menempatkan bel dan barang keperluan pasien pd posisi dekat pasien Posisi roda tdk terkunci dan posisi tempat tidur tinggi Bed side rail tdk terkunci, tempat tidur tdk memiliki bed rail side
V
Tidak dilakukan monitoring berkala Dokument asi evaluasi (-)
Risk Priority Numbers (RPN) S=Severity (Keparahan) : 1 (Minor), 2 (Moderate), 3 (Minor Injury), 4 (Mayor Injury), 5 ( Terminal injury/death) O= Occurence (Keseringan) : 1 (Hampir tidak pernah terjadi), 2 (jarang), 3 (kadangkadang), 4 (sering), 5 (sangat sering dan pasti) D= Detectable (Terdeteksi) : 1 (selalu terdeteksi), 2 (sangat mungkin terdeteksi), 3 (Mungkin terdeteksi), 4 (Kemungkinan kecil terdeteksi),5 (Tidak mungkin terdeteksi)
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain ulang)
Proses Keamanan lingkungan dari risiko jatuh
kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan Lantai licin Ada kobocoran Hujan Lantai berlubang Ubin pecah Kamar mandi tidak Belum menjadi standar Belum terpasang pd semua unit dilengkapi rel pengaman perawatan Kamar mandi tidak Belum menjadi standar Belum terpasang pd semua unit dilengkapi bel perawatan Penerangan dalam ruangan tidak baik Lampu redup/mati Akses pasien ke kamar mandi jauh Posisi bed yang jauh Tidak ada tanda peringatan Petugas tidak melakukan memberi area dgn risiko tinggi jatuh tanda peringatan Tidak tersedia barang 'tanda peringatan'
S 3 3 3 4
O 3 2 2 5
RP D N 2 18 3 18 3 18 2 40
4 4
4 5
3 2
48 40
4
4
3
48
2
2
1
4
2
3
1
6
4
2
2
16
4
2
2
16
Belum semua petugas dapat mengidentifikasi pasien risiko jatuh Tidak dilakukan asesmen pada pasien rawat inap
Asesmen risiko jatuh
Kesalahan dalam melakukan asesmen
Petugas tidak paham mengenai SPO risiko jatuh
Petugas tidak mengetahui SPO asesmen risiko jatuh
4 2 2 16 4 2 2 16
Petugas belum paham mengenai SPO risiko jatuh
4 3 3
Form asesmen tidak ada
3 2 2 12
SDM tidak memadai
3 3 2 18
PPJP sibuk
3 3 3 27
Petugas tidak melakukan Petugas tidak paham
4 2 2 16
36
4 2 3 24
Petugas terburu-buru dalam melakukan asesmen 4 3 2 24
Pemberian identifikas i Penambah Tidak dilakukan pemasangan an tanda tanda khusus (klip kuning) khusus (klip kuning)
tanda khusus (klip kuning) tidak ada (persediaan ruangan habis) Petugas tidak melakukan melakukan Ketersediaan klip sbg tanda Pengadaan belum risiko jatuh belum memadai mencukupi Pemberian Tidak dilakukan pemasangan Tanda tidak tanda di tanda risiko jatuh di kamar/bed tersedia/habis Petugas tidak bed atau pasien melakukan pintu Ketersediaan tanda risiko jatuh Persediaan di ruang kamar untuk di kamar/ bed pasien rawat habis belum memadai Memasan Tidak dipasang label Label tidak tersedia Petugas tidak g label di melakukan/tidak RM pasien melakukan Ketersediaan tanda risiko Persediaan di ruang jatuh untuk RM pasien belum rawat habis
2 3 3 3 7 4 2 1 8 3 4 3 3 6 3 2 1 6 4 2 1 8 1 3 2 2 2 3 2 1 6
4 2 1 8 1
Intervensi pada pasien Orientasi kamar kepada pasien
Menempatkan Bel pada posisi dekat pasien
Tidak dilakukan orientasi ruang rawat pada pasien/keluarga
Petugas tidak melakukan melakukan Petugas sibuk/SDM tidak memadai Keluarga terlalu banyak Tidak ada keluarga pasien
Dilakukan, ttp tidak didokumentasikan Pemberian informasi tidak jelas
Petugas tidak melakukan Form tidak ada Petugas terburu-buru Cara menjelaskan kurang adekuat Pendidikan pasien/keluarga kurang Bel belum terpasang Bel rusak Petugas tidak melakukan
Tidak menempatkan bel
4
2 2 16
3 3 3 3 3 3
3 3 2 3 2 3
3
3 3 27
3 4 4 3
3 2 3 2
2 2 2 2 2 3
18 18 12 18 12 27
1 9 2 16 1 12 2 12
Menempatkan barang keperluan pasien di dekat pasien
Memposisikan tempat tidur rendah dan roda terkunci
Bed side rail
Tidak menempatkan Petugas tidak melakukan barang keperluan melakukan pasien di dekat Petugas tidak menanyakan pasien kepada pasien barang keperluannya Posisi roda tidak Roda rusak terkunci dan tempat tidur tinggi Handle putar bed rusak
Bed side rail tidak terpasang
Petugas tidak melakukan melakukan Tempat tidur tidak ada bed side rail Bed side rail rusak Keluarga tidak paham kegunaan bed side rail Keluarga tidak tahu cara penggunaan bed side rail Bed side rail tidak terkunci sempurna
3
2 2 12
3
2 3 18
4
2 2 16
4
2 2 16
3
2 2 12
4
3 3 36
4
3 3 36
3
2 3 18
3
2 2 12
4
2 3 24
Edukasi pasien tentang efek obat/anestesi pada keluarga/pasien
Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh
Tidak dilakukan edukasi baik pada pasien/keluarga
Edukasi diberikan pada keluarga, keluarga tidak paham
Edukasi diberikan pada keluarga, keluarga tidak paham Edukasi tidak diberikan kepada keluarga
Petugas tidak melakukan melakukan edukasi
3
2 2 12
Penunggu pasien bergantian 3 petugas terburu-buru melakukan 3 pendidikan pasien/kelaurga rendah 3
3 2 18
Penunggu pasien bergantian petugas terburu-buru melakukan pendidikan pasien/keluarga rendah Penunggu pasien bergantian Keluarga banyak dan yang menunggu bergantian Petugas tidak melakukan memberikan edukasi
3
3 2 18
3
3 3 27
3 3
3 1 9 3 2 18
3
3 2 18
3
2 2 12
3 3 27 3 1
9
Evaluasi Melakukan asesmen ulang
Pemantauan berkala sesuai SPO
Tidak dilakukan asesmen ulang
Evaluasi tidak didokumentasikan Evaluasi tidak didokumentasikan Tidak dilakukan pemantauan secara berkala
Petugas belum mengetahui SPO Petugas tidak melakukan melakukan Pergantian shift tidak dioperkan Petugas sibuk Petugas tidak melakukan melakukan Petugas tidak melakukan melakukan Petugas tidak melakukan melakukan Pergantian shift tidak dioperkan Petugas sibuk
3
2 3 18
3
2 2 12
4 3
2 2 16 3 2 18
3
2 2 12
3
2 2 12
3
2 2 12
4 3
2 2 16 2 2 12
Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab Kegagalan dengan RPN 20 -48
Penyebab Kegagalan RCA Rel pengaman/bel di Belum masuk dalam kamar mandi belum perencanaan dipasang pengadaan Persediaan tanda khusus (klip kuning) belum mencukupi
Pengadaan belum mencukupi
Petugas belum sepenuhnya paham mengenai SPO risiko jatuh karena sosialisasi SPO ttg resiko pasien jatuh belum optimal
Persepsi petugas belum sama
RTL Pengadaan rel pengaman /bel di seluruh kamar mandi Pengadaan disesuaikan kebutuhan dan ada stok Sosialisasi SPO
PJ Bagian Penunjang Sarana apotik
Ka Ruangan
Petugas terburu-buru dalam melakukan asesmen/edukasi/orient asi Cara menjelaskan/edukasi kurang adekuat
Bed side rail rusak
Bed side rail tidak
Beban pekerjaan tinggi
Edukasi petugas Ka Ruangan melakukan secara efektif dan efisien
Petugas terburu-buru dalam memberikan edukasi dan belum semua petugas mendapatkan IHT mengenai Komunikasi efektif yg masuk dalam service excelent Maintence barang/alat belum maksimal Petugas tidak melakukan sesuai
Edukasi petugas Diklat mengenai komunikasi efektif
Maintenance barang secara berkala Review ttg penggunaan alat
IPSRS
Ka Ruangan
Program Tindak Lanjut
Keamanan Lingkungan Dari Risiko Jatuh
Standarisasi fasilitas kamar mandi (menggunakan pengaman, bel dan lantai tidak boleh licin)
rel
Penempatan pasien di ruang dekat dengan nurse station dan kamar mandi dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko jatuh Standarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar mandi Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada ruang rawat dan lingkungan rumah sakit oleh petugas IPS RS secaraberkala dan terdokumentasi dengan baik
Asesmen Risiko Jatuh
Standarisasi petugas yang melakukan asesmen dan reasesmen Pembuatan SPO, sosialisasi dan evaluasi implementasi secara berkala
Pemberian identifikasi
Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau kamar Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh menggunakan klip kuning
Intervensi
Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedur Identifikasi kebutuhan pasien Pemantauan oleh Petugas Edukasi secara efektif Pemenuhan standarisasi fasilitas pasien
Evaluasi Program
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (sebelum desain ulang)
Proses
Kemungkinan Kegagalan
Desain Lama Penyebab Kegagalan
Ada kobocoran Hujan Lantai berlubang Ubin pecah Kamar mandi tidak Belum menjadi standar Belum terpasang pd dilengkapi rel semua unit perawatan pengaman Keama Belum menjadi standar nan Kamar mandi tidak Belum terpasang pd lingku dilengkapi bel semua unit perawatan ngan Penerangan dalam dari ruangan tidak baik Lampu redup/mati risiko Akses pasien ke Posisi bed yang jauh Lantai licin
Desain Baru R S O D P N 3 1 2 6 3 1 3 9 3 1 3 9 4 1 2 8
S O D
RP N
3 3 3 4
3 2 2 5
18 18 18 40
4
4 3 48 4 1 3 12
4
5 2 40 4 1 2 8
4
4 3 48 4 2 3 24
2
2 1 4
2 1 1 2
2
3 1 6
2 2 1 4
2 3 3 2
Proses
Kemungkinan Kegagalan Belum semua petugas dapat mengidentifikasi pasien resiko jatuh
Assesme nt Risiko Jatuh
Tidak dilakukan assesment pada pasien rawat inap
Penyebab Kegagalan
Desain Desain Lama Baru RP RP SOD SO D N N
Petugas tidak paham mengenia 4 2 2 16 4 1 2 SPO risiko jatuh Petugas tidak mengetahui SPO assesment risiko jatuh Petugas belum paham mengenai SPO risiko jatuh Form asesmen tidak ada SDM tidak memadai DPJP sibuk Petugas tidak
4 2 2 16 4 1 2
8
8
4 3 3 36 4 2 2 16 3 2 2 12 3 1 2
6
3 3 2 18 3 3 2 18 3 3 3 27 3 3 2 18
Pemberi an identifik asi
Penamba han tanda khusus (klip kuning)
Pemberia n tanda di bed atau pintu
Desain Lama Desain Baru Kemungkinan Kegagalan
Penyebab Kegagalan
S
tanda khusus Tidak dilakukan (klip kuning) tidak 3 pemasangan ada (persediaan tanda khusus (klip ruangan habis) Petugas tidak kuning) 4 memasang klip Ketersediaan klip sbg tanda risiko Pengadaan belum 4 jatuh belum mencukupi memadai Tanda tidak Tidak dilakukan 3 tersedia/habis pemasangan tanda risiko jatuh Petugas tidak memasang 4 di kamar/bed penanda pasien Ketersediaan tanda risiko jatuh Persediaan di
O
D
RP S N
O D
RP N
3
3
27
3
1
3
9
2
1
8
4
1
1
4
3
3
36
4
1
3 12
2
1
6
3
1
1
3
2
1
8
4
1
1
4
Intervensi Kemungkina pada n Kegagalan pasien
Orientasi kamar kepada pasien
Penyebab Kegagalan
Petugas tidak melakukan Tidak orientasi dilakukan Petugas orientasi ruang sibuk/SDM tidak rawat pada memadai pasien/keluarg Keluarga terlalu banyak a Tidak ada keluarga pasien Dilakukan, ttp Petugas tidak melakukan tidak didokumentasi dokumentasi Form tidak ada kan Petugas terburuburu Cara menjelaskan Pemberian
Desain Lama
Desain Baru
R S O D P S O D RPN N 4
2 2 16 4 1 2
8
3
3 2 18 3 2 2
12
3
3 2 18 3 3 2
18
3
2 2 12 2 1 2
4
3
3 2 18 2 2 2
8
3
2 2 12 2 1 2
4
3
3 3 27 2 2 3
12
Intervensi pada pasien
Kemungki nan Kegagala n
Desain Lama Penyebab Kegagalan
Petugas tidak menempatkan Tidak barang keperluan Menempatk menempat pasien di dekat an barang kan barang pasien keperluan keperluan pasien di Petugas tidak pasien di dekat menanyakan dekat pasien kepada pasien pasien barang keperluannya Roda rusak Handle putar bed Memposisik Posisi roda rusak an tempat tidak Petugas tidak tidur rendah terkunci
S OD
Desain Baru
RP RP S O D N N
3 2 2 12
3 1 2
6
3 2 3 18
3 1 3
9
4 2 2 16
3 1 2
6
4 2 2 16
3 1 2
6
Intervensi Kemungkin pada an pasien Kegagalan
Penyebab Kegagalan
Petugas tidak melakukan edukasi Penunggu Edukasi pasien pasien bergantian tentang petugas efek terburu-buru obat/aneste Edukasi melakukan diberikan si pada pendidikan keluarga/pa pada pasien/kelaurga keluarga, sien rendah keluarga Penunggu tidak paham pasien Tidak dilakukan edukasi baik pada pasien/keluar ga
Desain Lama S O D
Desain Baru
RP RP S O D N N
3 2 2 12 2 1 2
4
3 3 2 18 3 2 2 12
3 3 3 27 3 2 2 12
3 3 1
9
3 2 1
6
3 3 2 18 3 2 2 12
Evaluasi
Kemungkina n Kegagalan
Penyebab Kegagalan
Petugas belum mengetahui SPO Petugas tidak Tidak melakukan dilakukan Melakukan melakukan asesmen ulang asesmen Pergantian shift ulang tidak dioperkan Petugas sibuk Evaluasi tidak Petugas tidak didokumentasi melakukan kan melakukan Evaluasi tidak Petugas tidak didokumentasi melakukan kan melakukan Pemantauan Petugas tidak
Desain Lama
Desain Baru
S
R RP O D P S O D N N
3
2
3 18 3 1
2
6
3
2
2 12 3 1
2
6
4
2
2 16 3 1
2
6
3
3
2 18 3 2
2
12
3
2
2 12 3 1
2
6
3
2
2 12 3 1
2
6
Keamanan Lingkungan Dari Risiko Jatuh
Sudah dilakukan standarisasi fasilitas kamar mandi (menggunakan rel pengaman, bel dan lantai tidak licin) Penempatan pasien di ruang dekat dengan nurse station dan kamar mandi untuk pasien dengan risiko jatuh Standarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar mandi Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada ruang rawat dan lingkungan rumah sakit oleh petugas IPS RS secara berkala dan terdokumentasi dengan baik Pengadaan rel pengaman dan bel kamar mandi belum terlaksana pada semua ruangan kendala: biaya
Assesmen Risiko Jatuh
Sudah dilakukan masukan dalam pembuatan SPO penatalaksanaan risiko jatuh Melakukan Sosialisasi SPO risiko jatuh evaluasi penilaian keberhasilan penerapan SPO
Pemberian identifikasi
Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau kamar perlu diperbanyak sedang proses pemesanan Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh menggunakan klip kuning dan penanda risiko jatuh belum semua petugas mengimplementasikan penatalaksanaan risiko jatuh
Perlu bantuan perwakilan dari tiap ruangan utk ikut bertanggung jawab terhadap implementasi risiko jatuh di ruangan
Intervensi
Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedur Identifikasi kebutuhan pasien Pemantauan oleh Petugas Edukasi secara efektif brosur risiko jatuh sedang dalam proses penggandaan oleh humas Pemenuhan standarisasi fasilitas pasien
Kesimpulan
- FMEA merupakan suatu metode yang efektif dalam proses managemen risiko - Melalui FMEA dan implementasi design baru dapat mengurangi kejadian risiko jatuh
Gambar hasil rekomendasi nota staf dari FMEA 2014 di RSUD Kraton
Hand rail di Kamar Mandi
Ruang rawat kls III
Ruang rawat kls I
Bel di Kamar Mandi
Ruang rawat kl III
Lampu panggilan di depan kamar saat ada panggilan dari pasien
Tanda khusus pasien risiko jatuh
Tanda risiko jatuh pada tempat tidur
Tanda risiko jatuh pada pintu kamar pasien
Dalam proses pembuatan
Tempat tidur dengan rel pengaman
Tanda peringatan area risiko jatuh
