LANGKAH-LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM/ RCA) 1. Identifikasi insiden insiden yang akan di investigasi 2. Tentukan Tim Invertigator 3. Kumpulkan data & informasi : Observasi
Dokumentasi
Interview
4. Petakan kronologi kejadian :
Narrative kronologi
Timeline
Tabular timeline
Time person gird
5. Identifikasi CMP CMP ( Care Management Problem Problem ) ( Brainstorming, Brainwriting ) 6. Analisis informasi :
5 Why’s
Analisis perubahan
Analisis penghalang
Fish bone / Analisis tulang ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja Kerja untuk Improvement Improvement
LANGKAH 1& 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN: Pasien dengan Vertigo jatuh dikamar mandi
TIM : Ketua : dr. Renata Nadhi MP Anggota : 1. Mukahar
4. Laila Novita
2. Rindy
5. Triasa Faradilla
3.Endang purnami
6. Abbas
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?
YA
TIDAK
Apakah macam – macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, Sudah diwakili di dalam Tim tersebut ?
YA
TIDAK
Siapa yang menjadi notulen ? Triasa Faradilla Tanggal dimulai
19 juli 2017
Tanggal dilengkapi
22 juli 2017
LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI
Observasi langsung : tidak dilakukan
Dokumentasi : 1.
Rekam Medis Pasien 2 Laporan Insiden 3. SPO Perawatan Pasien 4. Jadwal Jaga dinas
Interview ( Dokter / Staf yang terlibat ) : 1.
Perawat
2.
Keluarga pasien
LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU / KEJADIAN
KEJADIAN
13-7-2017
14-7-2017
15-7-2017
16-7-2017
17-7-2017
Jam : 19.50
Jam : 06.30
Jam : 10.00
Jam : 07.00
Jam : 07.00
Pasien masuk RS
Pasien mengatakan
Pasien mengatakan
Pasien mengatakan masih
Pasien mengatakan
dengan keluhan
masih pusing,mual,
nyeri pinggang, muntah
pusing berputar –
pusing (<),mual
pusing berputar-
nyeri perut
(-) mual (<) pusing (<)
putar,mual,nyeri perut,nyeri
(<),demam sudah
putar,mual, nyeri ulu
Pasien sendirian ke
pinggang, demam
turun,pasien minta pulang
hati
kamar mandi,dan
karena merasa sudah
akhirnya terjatuh
mendingan
dikamar mandi dengan luka robek dikaki sebelah kiri Kondisi pasien baik
Kondisi pasien :
Kondisi pasien :
Kondisi pasien :
Kondsi pasien :
TD : 110/70 mmHg
KU : sedang, Kes :
KU : sedang, kes :
KU : sedang, TD : 120/60,
KU: sedang,TD: 120/80, S
INFORMASI
N: 95x/mnt
compos mentis, TD :
compos mentis, TD:
S: 38
: 36,4, N : 82x/menit, RR:
TAMBAHAN
S: 80x/mnt
120/60 mmhg, S: 36,4,
120/70 mmgh,S: 37,7,
22x/menit
RR: 22x/mnt
mual (+) muntah (<)
Leukosit : 20.300/uL
Pasien APS
Suhu : 38, GDS :
Terdapat luka robek 4
129
cm
Lapor DPJP Advice:
Lapor dokter jaga :
Inf RL 20 tpm,inj Good Practice
ranitidin,inj
Advise bersihkan luka,jam 07.30 heacting
Lapor DPJP Advise :
Lapor DPJP advice: cek
Lapor dokter ruangan
Raber dr.SP.PD
ulang DR, tambahan PCT
bahwa pasien minta
Konsul SP.PD Advise :
3X 500
pulang (APS)
ketorolac,inj
luka dikaki sebelah kiri
cek GDT,cek
Dokter ruangan konsul
Ondancentron
(3 jahitan)
gb.neutrofil
DPJP advis keluarga
Cek urine rutin
disurauh tandatangan
Tambahan inj zibac
pulang paksa
,Mertigo, flunarizine
2x1gr (ST)
- Pasien tidak memberi tahu perawat Belum ada
-Perawat tidak mengantarkan pasien
MASALAH PELAYANAN
saat mau ke kamar mandi -Keluarga tidak ada yang menunggu -Perawat tidak bisa selalu mengawasi pasien setiap saat
Belum ada
Belum ada
Belum ada
LANGKAH 5
FORM TIMEPERSON GRID
Waktu / Staf yang
IRNA UMAR- USMAN
Staf lainnya
terlibat 14 juli 2017
Rindy Milla
Abbas
LANGKAH 6 IDENTIFIKASI CMP FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Instrumen / Tools
Masalah
1. Pasein tidak memiliki keluaga yang menunggui
Fish Bone (AnalisisTulang Ikan)
Cari informasi keluarga yang bisa dihubungi untuk mau datang menemani pasien
2. Perawat tidak bisa selalu mengawasi pasien setiap saat Edukasi dan yakinkan pasien agar mau memencet bell nurse call jika memerlukan bantuan untuk beraktifitas 3. Kamar mandi belum ada nurse call
Segera diusulkan nurse call di kamar mandi
LANGKAH 7 ANALISIS INFORMASI FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Pasien jatuh
Mengapa
Mengapa pasien jatuh?
Mengapa
Mengapa pasien melakukan aktifitas sendiri?
Mengapa
Mengapa pasien tidak memencet nurse call?
Mengapa
Mengapa tidak ada keluarga yang menunggui pasien?
Mengapa
Mengapa keluarga pulang tidak menitipkan pasien ke parawat?
Fish Bone / AnalisisTulangIkan 1. Faktor Pasien
-
Kondisi pasien belum sembuh total
-
Pasien masih sediki pusing
2. Faktor Staf
-
Perawat tidak tahu kalau pasien mau ke kamar mandi
3. Faktor Komunikasi
-
Kurangnya komunikasi antara pasien dengan petugas (perawat)
-
Kurangnya komunikasi antara keluarga dengan petugas (perawat)
4. Faktor lingkungan Kerja
-
Ruang kamar mandi tidak ada nurse call
5. Faktor Organisasi dan Manajemen
-
SPO penilaian pasien resiko jatuh perlu diedukasi lagi /ditingkatkan
FORM ANALISIS PERUBAHAN
Prosedur Normal
Assesment pasien
Prosedur yang dilakukan
Apakah Terdapat bukti
saat Insiden
perubahan dalam proses
Pasien di assesment ulang
resiko jatuh
setelah pasien jatuh
Setelah assesment
Pasien sudah diberi gelang
diberi gelang
kuning dan di edukasi
kuning dan di edukasi Pencet nurse
Pasien sudah diajarkan untuk
call,jika butuh
memencet nurse call untuk
bantuan perawat
memerlukan bantuan perawat
Edukasi keluarga
Menghubungi keluarga untuk
yang mendampingi
datang mendampingi pasien
pasien dengan resiko jatuh Ada kursi roda
Kursi roda berada di luar
untuk pasien yang
kamar bangsal, 1 bangsal 1
resiko jatuh,untuk
kursi roda
membantu mobilisasi
FORM ANALISIS PENGHALANG
Apa penghalang pada masalah ini? Assesment ulang
Apakah penghalang
Mengapa penghalang
dilakukan?
gagal?Apa Dampaknya?
Sudah dilakukan
pasien resiko jatuh
Kurang teliti dalam menganalisa pasien resiko jatuh
Setelah assesment
Dilakukan
diberi gelang
Pasein bisa melepas sendiri restrain bed
kuning dan di edukasi serta dipasang resrain bed pasien Pencet nurse
Belum dilakukan
Kurangnya pengetahuan
call,jika butuh
pasien akan pentingnya
bantuan perawat
memencet nurse call bila memerlukan bantuan perawat
Edukasi keluarga
Tidak dilakukan
Keluarga tidak tahu kalau pasien tidak boleh ditinggal pulang sendirian di RS
Tidak ada
Kursi roda hanya 1-2 buah dan berada diluar kamar bangsal pasien
yang mendampingi pasien dengan resiko jatuh kursi roda untuk pasien yang resiko jatuh,untuk membantu mobilisasi
LANGKAH 8 FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Akar Masalah
Tindakan
Tingkat
Penanggung jawab
Sumber daya
Bukti
rekomendasi
yang
penyelesaian
(individu,tim,dere
dibutuhkan
ktorat RS) Assesment pasien resiko jatuh
Assesment
Tim
Unit rawat inap
Dana, Alat
RS
Unit rawat inap dan
Dana,Alat
pasien resiko jatuh lebih diperhatikan lagi
Pemasangan
Penyedian
gelang kuning
gelang kuning
dan restrain
dan monitoring
bed pasien
restrain bed yang
logistik
rusak
Edukasi pasien
Memberikan
tentang bahaya
penjelasan
jatuh
Tim
Unit rawat inap
tertulis, SDM
kepada pasien bahaya jatuh
Kursi roda
Menyiapkan
Sistem/ SPO
RS
Logistik
Waktu
Paraf
ditiap ruangan
mengadakan kursi roda yang stanby untuk tiap kamar,terutama jika ada pasien resiko jatuh
Kamar mandi
Mengadakan
ada nurse bell
nurse bell di tiap kamar mandi pasien
RS
Logistik
