Conduite à tenir devant une lésion caustique du tractus digestif supérieur

CONDUITE A TENIR  DEVANT UNE LESION CAUSTIQUE DU TRACTUS DIGESTIF SUPERIEUR  Dr N.AIT BENAMAR  Dr ML.ACHAB CLINIQUE DJILLALI RAHMOUNI

Introduction Urgence médico-chirurgicale DGC facile (Clinique / Endoscopie Détresse respiratoire Gravité

bilan lésionnel initial + Pnc) Lésions Trachéo-Bronchiques

Etendue et profondeur de la brulure Signes péritonéaux/ médiastinaux 75% Bénignes

Evolution

Sténose / Fistule 10-20% Mortalité si brulures graves

Traitement

Gestion des troubles nutritionnels Chirurgie/Dilatation

Effets / ABCNM Perforation

Objectifs Détecter le retentissement systémique(Détresse respiratoire, Hémorragie) Diagnostiquer la péritonite / la Médiastinite Apprécier la gravité (Clinique et Endoscopique) Poser une indication thérapeutique adéquate

Définition C¶est une brulure du tractus digestif supérieur due a l¶ingestion d¶un produit caustique a l¶origine de lésions, plus ou moins, étendues et profondes. Lésions dont l¶évolution peut mettre le pronostic vital en jeu dans l¶immédiat ou entrainer, a distance ,des séquelles a type de stenoses.

Anatomie Pathologique -IAgent Caustique : propriété de détruire les tissus vivants par des réactions physico-chimiques :  ± 

 ± 

 ± 

 ± 

Gradients de concentration [OH-] et [H+] Peroxydation des lipides ± Altération membrane cellulaire Réaction Réaction exothermiq exothermique ue - Altérations Altérations circulati circulation on vasculaire vasculaire Déshydratati Déshydratation on aigue aigue ± Etendue Etendue et gravité de la Brulur B ruluree

Anatomie Pathologique -IIProduits caustiques forts ACIDES Nécrose de coagulation des protéines constitution d¶une escarre superficielle, superf icielle,

lésions superficielles par

lésions antrales par spasme pylore = mécanisme reflexe de protection 

Acides forts (pH<2) : acide chlorhydrique, acide sulfurique, acide nitrique, acide fluorhydrique, acide phosphorique



Acides faibles faibles (pH<1) (pH<1) : acide acétique, acide acide oxalique



Aldéhydes Aldéhydes : formol concentré concentré

Anatomie Pathologique -IIIProduits caustiques forts BASIQUES Nécrose de liquéfactio liquéfaction n par saponifi saponificatio cation n des Lip Lip et Prot memb Lésions profondes Soude caustique , destop, decapfour

Produits caustiques moyens  ± 

 ± 

OXYDANTS 

Eau de javel, lésions retardées



Permanganate de K+



Eau oxygénée

Sels sodiques d¶acide faible (produits lave vaisselle)

Physio-Pathologie 

-



-



-

phase aigue: INFLAMMATION Destruction tissulaire réaction inflammatoire inflammatoire +++ Phase de détersion détachement des couches superficielles Mise a nu d¶ulcérations sous jacentes hémorragiques Brulure profondes & qualité du caustique Nécrose tissulaire tissulaire étendues et profondes Perforations Brulures étendues Etat de choc & Troubles de la coagulation Troubles Acido-Basiques Acidose métaboliques Phase sequel sequellair lairee : J15 ± Stenos Stenosee oesoph oesophagien agienne ne Tissus de granulation fibroblaste + collagène

Sclérose

Diagnostic positif -IInterrogatoire (Patient/Entourage) Qualité du caustique (Base/Acide/Oxydant/Volatile) (Base/Acide/Oxydant/Volatile) Quantité  150cc Age (Enfant/Adulte) Circonstances(Suicide/Accident) Tares associées Medicaments Medicaments associés associés

Diagnostic positif -IIClinique - Evaluation de la gravité Signes systémiques : 

Dyspnée : dème (sus) glottique/ Brulure Inhalation (Gaz ou liquide caustique) Polypnée / Acidose métabolique



Collap Collapsus sus ± Choc : Brulure / Hémorragie



Troubles Neurologiques

Signes locaux: Perforation d¶organes creux 

Défense ou contracture abdominale



Médiastinite

Diagnost Diag nostic ic posi positif tif -III -III-- FOG FOGD D Classification de Discostanzo Type I: Erythème Type IIa: Ulcérations non confluentes IIb: Ulcérations confluentes Type IIIa: Nécroses non confluentes IIIb: Nécroses confluentes Type IV: Nécroses pan pariétale / Perforation Perf oration Pneumomédiastin ASP/Télé thorax

Signes de perforations

Pneumothorax Pneumopéritoine

Bronchoscopie (Inhalation, (Inhalation, risque de diffusion - Stade III, si Stripping) Stripping) Corrélation lésions endoscopiques/Etat clinique

Diagnostic évolutif -IEvolution locale J1 à J21: Période aigue Clinique Hémorragie Perforation gastrique(Péritonite/ Abcès sous phrénique) Perforation sophagienne(médiastin sophagienne(médiastin/Cavité /Cavité pleurale) Morphologie ASP: Pneumopéritoine Télé thorax: Pneumo médiastin/Epanchement pleural

Diagnostic évolutif -II> J21: Période Pér iode séquellaire Clinique Larynx Sténose Tractus digestif supérieur(Pharynx, sophage, Estomac/Filière pyloroduodénale) Oesotrachéale Fistule Gastrocolique Morphologie Laryngoscopie indirecte FOGD Transit baryté

Diagnostic évolutif -IIIRetentissement systémique Pneumopathie d¶inhalation Dénutrition Retard staturo-pondéral (Enfant) Traumatisme psychologique

Trait Tr aitem emen entt - Ob Obje ject ctif ifss Corriger le retentissement r etentissement systémique Supprimer les lésions Rétablir le transit alimentaire Rétablir la fonction de déglutition

AB: Respiratoire C: Circulatoire M: Nutritionnel

Trait Tr aitem emen entt - A ne pa pass fa faire ire -

Boire Boire - Antido Antidote te per per os Vomissements Vomissements forcés forc és SNG Lavage gastrique (risque de perforation) IOT sauf détresse vitale (IOT difficile, gêne à l¶évaluation des lésions trachéales et essaimage du produit caustique)

Trait Tr aitem emen entt - Mo Moyen yenss -I-ICorriger la détresse respiratoire Oxygénothérapie Intubation orotrachéale Trachéotomie Drainage thoracique Exclusion bipolaire ( Oesophagostomie cervicale+Jejunostomie) cervicale+Jejunostomie) Corriger la volémie Remplissage vasculaire(Cristalloïdes, Colloïdes, Sang total) Lutter contre l¶infection (Antibiothérapie) Lutter contre la douleur(Morphine)

Trait Tr aitem emen entt - Mo Moyen yenss -II-IISupprimer Supprimer la lésion Gastrectomie Gastrectomie totale t otale Oesogastrectomie totale(Oesophagostomie cervicale+Jejunostom cervicale+Jejunostomie) ie) Rétablir le transit alimentair a limentairee Alimentation parentérale Stomie d¶alimentation ( Gastrostomie/Jejunostomie) Gastrostomie/Jejunostomie) Gastroenteroanastomose(GEA) Rétablir la fonction de déglutition Dilatation endoscopique Gastroplastie Colo plastie

Trait Tr aitem emen entt - In Indic dicat ation ion -IEtat systémique(respiratoire et hémodynamique) Etat local (signes péritonéaux / médiastinaux) Stade endoscopique des lésions

Trait Tr aitem emen entt - In Indic dicat ation ion -II -II-En urgence(Les 1éres 72 heures) TypeI: Pas d¶hospitalisation Type II a/b: Hospitalisation Oxygénothérapie Alimentation parentérale stricte Antibiothérapie / Corticoïdes Type III et IV: Dyspnée laryngée

Trachéotomie

Signes péritonéaux et/ou systémiques

Stripping+

Oesophagostomie + Jejunostomie Absence de signes

Traitement médical + Surveillance +++

Traitem Trai tement ent - Ind Indicat ication ion -III -III-

Au cours de l¶hospitalisation l¶hospitalisation (J21) Evolution défavorable Signes d¶hémorragie cliniques et biologiques Péritonite généralisée/ Abcès sous phrénique Médiastinite

Oesogastrectomie totale Epanchement pleural

Drainage thoracique Exclusion bipolaire

Trait Tr aitem emen entt - In Indic dicat ation ion -IV -IV-Evolution favorable FOGD (J15-J21) Absence de sténose

Alimentation orale Prévoir sortie

Sténose

Stomie d¶alimentation Estomac sain Estomac brulé Sténose dilatable

Gastrotomie Jejunostomie J 21 Dilatation

Trait Tr aitem emen entt - In Indic dicat ation ion -VEvaluation du statut du tractus digestif supérieur (à partir de J30) (Pharynx + sophage + Estomac / Filière pyloro-duodénale TOGD Sténose Pharynx( 9mois)

Pharyngostomie

Oesophage(6mois) Dilatable Non dilatable Pyloro-duodénal(3mois)

Dilatation endoscopique Remplacement sophagien GEA

Trait Tr aitem emen entt - In Indic dicat ation ion -VI -VI-sophage non dilatable ou échec de la dilatation

Chirurgie de remplacement(6mois à 1 an)

Préparation Nutritionnelle

Respiratoire

Coloplastie+++/Gastroplastie

Prévention +++ Objectifs Engagement des pouvoirs publiques Control rigoureux de l¶industrie des détergents Spots publicitaires de sensibilisation sensibilisation (AD) Prise en charge adéquate des psychoses aigues

Conclusion Lésion grave du tractus digestif supérieur Pronostic vital en jeu Traitement astreignant de longue haleine Cout de la prise en charge élevé é levé Traumatisme psychologique Intérêt du traitement préventif