HERNIA PADA DEWASA
Hernia berasal dari bahasa bahasa Yunani ‘ernos’ yang artinya penonjolan penonjolan DEFINISI
Suatu tonjolan tonjolan (prostusion (prostusion)) dari organ/seba organ/sebagian gian organ organ intraabdom intraabdominal, inal, keluar keluar kavum abdomen melalui lokus minoris (fascial defect) dinding di nding abdomen dan masih diliputi peritoneum Tak diliputi peritoneum Prolaps : Mis: prolaps usus karena luka tusuk abdomen LOKALISASI
+ 75% di pelipatan paha (GROIN) H.I.L (indirekta) merupakan hernia yang banyak dijumpai Kelainan abdomen jangan lupa periksa pelipatan paha (palpasi + inspeksi) MACAM-MACAM HERNIA
Menurut letaknya, hernia dibagi menjadi 2 golongan : • HERNIA EKSTERNA tonjolan dapat dilihat dari luar 1. Hernia Hernia inguina inguinalis lis lateral lateralis is 2. Hernia Hernia inguina inguinalis lis mediali medialiss 3. Hernia Hernia femoralis femoralis 4. Hernia Hernia umbilikalis umbilikalis 5. Hernia Hernia suprau supraumbilik mbilikalis alis 6. Hernia Hernia sikatrikali sikatrikaliss 7. Lain-lain : ssciatic; ciatic; perinealis; petiti • HERNIA INTERNA tonjolan tak tampak dari luar, tonjolan ke fossa intraabdominal
1. 2. 3. 4.
Hernia obturatoria Hernia diafragmatika Hernia foramen Winslowi Hernia ligamentum Treitz
ANATOMI
Pada dasarnya hernia merupakan kelainan anatomi, karena itu dibicarakan sedikit tentang anatomi terutama di daerah inguinal dimana hernia banyak di daerah tersebut. Di bawah kulit dan jaringan lunak pada daerah inguinal terdapat suatu struktur yang penting diketahui karena sangat berhubungan dengan diagnosis dan pengobatan hernia. 1. m. obliqus obliqus abdominis abdominis externus (MOE)
Otot-otot ileoinguinalis yang paling superfisial • Dimulai dari kosta 8 bagian lateral berjalan ke arah mediokaudal. • Fascia Fascia superf superfisi isiali aliss dan dan profun profunda da dari dari otot otot ini menjad menjadii satu satu setela setelah h sampai pada dinding depan abdomen dan membentuk suatu aponeurosis MOE • Di bagian bagian medial medial dekat dekat tuberk tuberkulu ulum m pubiku pubikum, m, aponeu aponeuros rosis is ini pecah pecah menjadi dua yakni crus superior dan crus inferior •
2. m. obliqus abdominis internus (MOI) •
Merupakan lapisan otot di bawah MOE, arah sedikit obliq
1
Berjalan dari pertengahan lateral inguinalis (origo) menuju kraniomedial sampai pada tepi lateral m. rectus abdominis (MRA)
•
3. m. transversus abdominis (MTA)
Merupakan otot yang paling dalam dengan arah transversal • Bersam Bersama-s a-sama ama denga dengan n MOI memben membentuk tuk suatu suatu tendo tendon n yang yang disebu disebutt conjoined tendon menuju tuberkulum pubikum •
4. Ligamentum inguinalis (PUOPART’s ligament)
Merupakan tepi bagian bawah aponeurosis MOE yang berjalan mulai SIAS menuju ke tuberkulum pubikum
•
5. LACUNARE GIMBERNATI’s ligament
Ligamentum yang terletak di bawah melekatnya ligamentum inguinalis pada tuberkulum pubikum menuju dorsal dan membelok ke lateral menjadi linea pektinea •
6. Fascia Fascia transver transversa sa •
Fascia yang paling dalam dari dinding perut sebelum peritoneum
7. Anulus Anulus externus externus
Suatu lubang berbentuk segitiga yg dibentuk oleh crus superior dan crus inferior aponeurosis MOE • Ukuran luas + 2,5 x 1,25 cm • Anulus ini merupakan keluarnya funikulus spermatikus • Pada wanita berupa ligamentum Rotundum (Roud’s ligament) •
8. Anulus Anulus internus internus
Lubang Lubang tempat tempat keluarnya keluarnya funikulus funikulus spermatiku spermatikuss dari dalam abdomen menuju kanalis inguinalis • Anulus ini terletak kira-kira di tengah-tengah antara SIAS dan tuberkulum pubikum (+ 1-1½ cm) kranial ligamentum inguinalis •
9. Kanalis Kanalis inguinalis inguinalis
Suatu kanal yang dibentuk oleh aponeurosis MOE, ligamentum inguinalis, fascia transversa, dan conjoined tendon
•
10.Segitiga HASSEL BACH
Suatu daerah yang lemah (lokus minoris) dari dinding abdomen di bagian ileoinguinalis • Dari tempatt ini hernia inguinalis menonjol keluar • Segitiga ini dibentuk oleh : - Bagian medial = tepi lateral MRA - Bagian lateral = vasa epigastrika inferior - Bagian inferior = ligamentum inguinalis •
PENYEBAB HERNIA
I.
ada 2 macam :
KONG KONGE ENITA NITAL L Terjadi sejak bayi lahir Terdap Terdapat at pada pada : ~ Hernia Hernia inguin inguinalis alis latera lateralis lis ~ Hernia umbilikalis ~ Hernia Bochdalek DIDAPA DIDAPAT T (ACQUI (ACQUIRED RED)) Terjadi setelah dewasa/pada usia lanjut Disebabkan adanya tekanan intra abdominal yang meningkat dan dalam waktu yang lama
II.
2
Misal : a. Traktus • Batuk kronis Respiratorius • Asma b. Traktus • Konstipasi kronis Digestivus • Asites • Striktura rekti • Ca recti c. Traktus Urinarius • BPH • Striktura uretra • Batu buli-bulii • Batu uretra dan Ca prostat d. Pekerjaan • Kuli : angkat beban • Atlit : angkat besi dan angkat berat • Musikus : alat tiup (terompet, saxophone
EMBRIOLOGI HERNIA
Lihat di slide “HERNIA & HIDROKEL PADA ANAK” KELUHAN AKIBAT HERNIA
Penerita atau keluarga penderita yang datang ke dokter biasanya mengeluh ada benjolan pada paha atau perut bagian bawah • • •
•
Benjolan timbul pada waktu : - Mengejan - Berjalan - Menangis - Berdiri - Batuk Benjolan menghilang pada waktu tidur/berbaring Benjolan dapat keluar dan masuk pada daerah kemaluan ~ Pria = skrotum ~ Wanita = labia mayora Benjolan kadang-kadang tidak dapat kembali/tetap berada di daerah kemaluan dan tidak dapat kembali pada posisi tidur disebut hernia irreponibilis := 20 : 1
GEJALA PADA HERNIA HERNIA INGUINALIS LATERALIS = HIL (Hernia Indirekta) Penderita :
Berdiri dan pakaian dilepas mulai dari pinggang ke bawah (paha bawah) • Inspeksi : Pelipatan paha kanna-kiri benjolan (+) / (-) Bila tak tampak benjolan penderita disuruh mengejan atau meniup dengan hidung dan mulut tertutup atau batuk Benjolan keluar dari arah lateral ke medial; kadang masuk ke skrotum/labia mayora; pada posisi tidur benjolan masuk kembali • Bentuk benjolan : elips atau seperti botol Untuk membedakan HIL dengan HIM dilakukan tes-tes, antara lain : •
1.
ZIEMAN TEST
3
• Penderita
dalam keadaan berdiri/terlentang • Bila kantong hernia berisi, kita masukkan ke dalam kavum peritonei • Memeriksa bagian kanan dengan tangan kanan dan sebaliknya • Dengan jari II, tangan pemeriksa diletakkan di atas anulus internus (1½ cm di atas pertengahan SIAS-tuberkulum pubikum) • Jari III diletakkan di atas anulus externus • Jari IV pada fossa ovalis • Bilamana ada dorongan pada : - Jari II HIL HIM - Jari III hernia femoralis - Jari IV 2.
FINGER TEST • Dengan
menggunakan jari telunjuk/kelingking, skrotum diinvaginasi menyelusuri anulus externus – dapat mencapai kanalis inguinalis; kemudian penderita disuruh mengejan atau batuk • Bilamana ada dorongan/tekanan pada ujung jari HIL • Bilamana dorongan/tekanan timbul dari sisi lateral jari HIM 3.
THUMB TEST • Posisi
penderita tidur terlentang/berdiri setelah benjolan dimasukkan ke dalam rongga perut • Ibu jari kita tekankan pada anulus internus • Penderita disuruh mengejan /meniup dengan hidung dan mulut tertutup • Bila benjolan tak keluar pada waktu mengejan HIL • Bila keluar benjolan pada waktu mengejan HIM Kadang-kadang pada bayi/anak sukar menentukan adanya hernia; usaha untuk membuat tekanan intraabdominal adalah dengan cara anak diberdirikan atau dibuat supaya menangis Selain pemeriksaan lokal, pada orang dewasa/orang tua perlu pemeriksaan lain untuk menentukan adakah penyebab tekanan intraabdominal yang meningkat sehingga timbul hernia, mis: RT, meatus uretra externus; batuk kronis, dsb DD : (selain HIM) • Hidrokel testis transiluminasi (-) • Limfadenopati • Abses pada pelipatan paha (cold abcess) • Varikokel • Hematom karena trauma • Lipoma • Tumor testis • Orkitis • Kriptokismus (undescendens testis) Pengobatan : • Setiap penderita HIL harus diobati dengan jalan pembedahan • Pembedahan secepat mungkin setelah diagnosis ditegakkan
4
Pada anak-anak dianjurkan setelah umur 3 bulan kecuali ada penyulit inkarserasi/strangulasi Prinsip pembedahan pada HIL : •
1.
HERNIOTOMY
Membuang kantong terutama pada anak-anak karena dasarnya kongenital tanpa adanya kelemahan dinding perut •
2.
HERNIORAPHY
Membuang kantong hernia disertai tindakan bedah plastik untuk memperkuat dinding perut bawah di belakang kanalis inguinalis • Pembedahan plastik ada 3 macam : •
1. BASSINI
Menjahit conjoined tendon dengan ligamentum ingunalis untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis; funikulus spermatikus tetap berada di bagian ventral jahitan Bassini • Teknik ini paling banyak dipakai di pusat-pusat pendidikan dokter •
2. HALSTEDT
Jahitan sepertu di atas tetapi funikulus spermatikus berada di atas aponeurosis MOE, di bawah kulit •
3. FERGUSON
Conjoined tendon dijahitkan pada ligamentum ingunalis di atas funikulus spermatikus kecuali pada daerah anulus eksternus dimana tempat funikulus keluar menuju skrotum •
Pada penderita yang didapatkan kontraindikasi pembedahan atau menolak
untuk dilakukan pembedahan dapat dianjurkan untuk memakai sabuk hernia (TRUSS) dipakai pagi di saat penderita aktif dan dilepas waktu malam (istirahat) HERNIA INGUINALIS MEDIALIS = HIM (Hernia Direkta) Kausa : acquired, yaitu : 1. Tekanan Intraabdominal yang meningkat (batuk kronis, mengejan,
BPH, dsb) 2. Kelemahan dinding perut daerah inguinal, dasar kanalis inguinalis (segitiga HASSEL BACH) Gejala klinis : • Benjolan bentuk oval/bulat, dasar lebar, letak di atas ligamentum ingunalis, jarang masuk skrotum • Benjolan mudah keluar bila berdiri/batuk dan mudah masuk bila penderita berbaring • Tanpa keluhan jarang inkarserata • Bentuk ini jarang pada anak, dewasa, wanita sering didapat pada laki-laki tua • Biasanya bilateral Pengobatan : 1. Hernia kecil = tak perlu tindakan, hanya konservatif TRUSS 5
2.
Operasi kantung besar
HERNIA FEMORALIS Kausa : acquired - Faktor predisposisi :
~ Bila ada keluhan ~ Prinsip operasi sama pd HIL
~ Banyak anak ~ BB ~ Tonus otot
Gejala klinis :
>>> pada wanita • Bentuk bulat/oval • Di bawah ligamentum ingunalis medialis vasa femoralis yaitu pada femoral ring, dengan batas-batas : Ventral = ligamentum ingunalis Medial = lig ligamentum lacunare Gimbernati Lateral = vasa femoralis Dorsal = fascia pectinea •
Cincin hernia bersifat keras sehingga hernia femoralis sering inkarserata Kantung sering berisi sebagian usus richter hernia DD :
Hernia inguinalis Varices v. saphena Lipoma
Pengobatan : Pembedahan 2 cara : 1. Inguinal : insisi di atas ligamentum ingunalis 2. Femoral : incisi di bawah ligamentum ingunalis HERNIA UMBILIKALIS Kausa : kongenital, acquired := 10 : 1 Predisposisi : Kehamilan yang sering Asites Obesitas Tumor-tumor abdomen yang besar Gejala :
Pada anak berupa benjolan pada umbilikus yang timbul bila anak menangis; keadaan ini menghilang/regresi beberapa bulantahun • Pada dewasa tak ada regresi spontan • Keluhan konstipasi kronis, nausea, rasa kram • Kadang terjadi inkarserata/strangulasi •
6
Isi kantung pada umumnya omentum tampak benjolan lobulated seperti gambaran lipoma • Pemeriksaan : benjolan timbul waktu mengejan dan hilang setelah penderita berbaring •
Pengobatan :
Anak : Tunggu regresi spontan Pakai uang logam pada lubang hernia/ditekan dengan plester Dewasa : Operasi teknik dari MAYO
• •
HERNIA EPIGASTRIKALIS Hernia yang terletak di garis median anterior melewati linea alba; biasanya
di atas umbilikus, antara umbilikus dan prosesus xifoideus Kausa ada 2 teori :
1. Ada lokus minoris yang berasal dari keluarnya nervus dan pembuluh darah 2. Kelemahan linea alba Gejala : • • • •
Benjolan tanpa keluhan dan diketemukan secara kebetulan Benjolan berupa massa di bawah kulit di garis tengah perut Isi kantung : Preperitoneal fat Omentum Keluhan : nyeri rasa terbakar pada epigastrika, mual/muntah
DD : lipoma Pengobatan :
•
eksisi hernia menutup defek (lubang)
HERNIA SIKATRIKALIS (Hernia Ventralis, Hernia Insisional) Kausa : pembedahan, mis : laparotomi - Faktor predisposisi :
Umur : penderita tua lebih jelek penyembuhannya KU jelek, mis: sirosis, uremia, penderita Ca, hipoproteinemia Obesitas Infeksi Kesalahan pembedahan material (bahan jahitan) kurang baik
Gejala klinis :
Adanya jaringan parut (sikatriks) pada permukaan hernia karena itu disebut hernia sikatrikalis • Jarang inkarserata karena : Kantong lebar Cincin hernia lebar •
Keluhan : perut terasa besar dan kembung Pemeriksaan :
7
Penderita yang ditidurkan terlentang jari-jari tangan masuk ke dalam, seolah-olah ada celah Terapi :
Dibiarkan pakai korset 2. Operasi menutup lubang, bila lebar pakai bahan sintetik (TEFLON) graft fascia lata 1.
HERNIA OBTURATORIA Hernia melewati kanalis obturatoria >>> pada wanita Diagnosis preoperasi sukar ditegakkan --- ditemukan pada pembedahan
laparotomi dengan ileus obstruktif Gejala :
Nyeri perut akut • Kadang menghilang bila hernia (benjolan) tereposisi spontan • > 50% mengeluh nyeri pada sendi paha dan lutut • Nyeri bila lutut dan paha pada posisi ekstensi dan adduksi atau rotasi ke medial (howship romberg’s sign) • RT/VT teraba tumor pada sisi dimana timbul hernia Pengobatan :1. Laparotomi 2. Tutup defek •
HERNIA DIAFRAGMATIKA Benjolan (protusion) dari organ intraabdominal ke rongga toraks melalui
lubang atau kelemahan diafragma Ada 2 golongan : 1. KONGENITAL
a. Hernia pleuroperitoneal: foramen Bochdalek b. Hernia parasternal : foramen Morgagni 2. ACQUIRED
a. Traumatik b. Non traumatik (oesophageal) Keluhan : • • • •
Nyeri retrosternal (sifat terbakar) Disfagia karena penyulit peptic esophagitis Eructation = glegekan Anemis karena perdarahan
Bahaya-bahaya karena hernia diafragmatika :
1) Perdarahan akibat refluks esofagitis 2) Terjadinya inkarserata 3) Perforasi Diagnosis :
8
Pemeriksaan radiologist barium intake, penderita dalam posisi trendelenburg akan terlihat bayangan (kontras) usus di dalam rongga toraks b. Pemeriksaan endoskopik Pengobatan : • Konservatif : • Diet • Antispasmodic • Obat-obat antacid (cimetidine) • Pembedahan a.
HERNIA-HERNIA LAIN YANG JARANG TERJADI
1. Spigelian hernia • Hernia yang timbul di lateral MRA dan menonjol melewati linea semilunaris 2. Dorsal Hernia (hernia lumbalis) • Hernia yang keluar melalui dinding posterior abdomen pada daerah lumbal paling banyak terletak pada bagian superior posterior (trigonum Petiti) Ok itu disebut hernia Petiti 3. Sciatic hernia 4. Perineal hernia 5. Gluteal hernia PENYULIT-PENYULIT HERNIA
1. Keluhan kemeng 2. Mengganggu pekerjaan 3. Berakibat fatal bila adanya penyulit tidak segera diberi pertolongan • • •
Diantara penyulit-penyulit yang perlu tindakan segera adalah terjepitnya segmen usus/omentum oleh leher (cincin) hernia yang menyebabkan obstruksi Bila ada gangguan pasase makanan dalam usus dan strangulasi, juga bila ada gangguan vaskularisasi Istilah inkarserata adalah suatu hernia irreponible disertai adanya gangguan pasase usus (obstruksi) dan adanya gangguan vaskulasisasi
Gejala-gejala inkarserata :
1. Benjolan tak dapat masuk rongga peritoneum kembali disertai pembengkakan dan kemerahan benjolan tersebut 2. Timbul nyeri perut 3. muntah-muntah 4. BAB (-), flatus (-) 5. Perut kembung 6. Kadang penekanan pada benjolan terasa nyeri 7. Timbulnya inkarserata tidak diduga; biasanya dimulai gangguan pasase isi usus kemudia terjadi bendungan dari limfe, vena, dan arteri sehingga usus menjadi berwarna biru dan akhirnya nekrosis
DD :
Torsio testis Orkitis 9
Pengobatan : pembedahan segera (emergency)
ISTILAH-ISTILAH YANG PERLU DIKETAHUI PADA HERNIA 1. HERNIA IRREPONIBILIS (HERNIA IRREDUCEABLE) •
Hernia yang isi kantungnya tak dapat kembali ke rongga perut namun tak ada gangguan pasase atau vaskularisasi
2. HERNIA INKARSERATA •
Hernia yang isi kantungnya tak dapat kembali ke rongga perut disertai gangguan pasase atau vaskularisasi
3. HERNIA STRANGULATA •
= hernia irreponible, dimana isi kantung mengalami gangguan vaskularisasi dapat terjadi nekrosis/gangren
4. HERNIA LITTRE •
Hernia yang isi kantungnya suatu divertikel Meckel
5. HERNIA RICHTER • •
Hernia yang isi kantungnya hanya sebagian dari dinding usus sehingga tidak sampai terjadi gangguan pasase Sering terjadi pada hernia femoralis atau hernia obturatoria
6. SLIDING HERNIA (HERNIA GLISSADE) •
Hernia yang isi kantungnya suatu organ retroperitoneal, mis: sekum, bulibuli, dsb
7. PANTALON HERNIA •
HIL dan HIM bersama-sama dalam satu sisi
8. MAYDL HERNIA (HERNIA W. LISS) •
Hernia yang isi kantungnya 2 loop sehingga seperti huruf W
9. REDUCTION en MASSE (Reposition en Masse) • • •
Suatu hernia inkarserata yang oleh penderita/orang lain dipijat-pijat untuk kembali Massa/benjolan tampaknya hilang tetapi sebenarnya tidak Cincin hernia ikut masuk ke dalam sehingga massa masih di luar rongga perut masih ada hernia inkarserata hanya tampaknya dari luar sudah masuk
10
No. SIFAT
HIL
Kongenital & acquired Anak, dewasa, 2. Umur tua 3. Seks Pria >>> 4. Bentuk Lonjong (botol) • Di atas ligamentum Letak inguinalis 5. Benjolan • Sampai skrotum / labia mayora • Benjolan Rangsang keluar dari 6. batuk / lateral ke medial mengejan scrotum • Keluar lambat Benjolan tak 7. Thumb test keluar Penekanan pada 8. Finger test ujung jari 1. Penyebab
HIM
Hernia Femoralis
Acquired
Acquired
Dewasa, tua
Dewasa, tua
Pria >>> Wanita >>> Oval/bulat Oval/bulat • Di atas • Di bawah ligamentum ligamentum inguinalis inguinalis • Ke fossa ovalis, tidak • Tidak/jaran ke scrotum / g masuk labia mayora skrotum Langsung ke medial • Keluar cepat •
Benjolan keluar Penekanan pada sisi jari
•
•
Di bawah ligamentum inguinalis pada fossa ovalis Keluar lambat
Benjolan keluar -
9. Zieman test
Dorongan pada Dorongan jari ke-2 pada jari ke-3
10. Anatomis
Lateral vasa Medial vasa epigastrika epigastrika Medial vasa femoralis superior superior
Dorongan pada jari ke-4
11
12
I. AKUT ABDOMEN DAN APPENDISITIS AKUT ABDOMEN
# Inget: -9 regio abdomen -Intra n retroperitoneal -Organ2 padat n berongga # Peritoneum visceralis (tunica serosa) → yg melapisi organ # Peritoneum parietalis → melindungi organ2 intraperitoneal # Kelainan dlm ilmu bedah: Trauma, tumor, kongenital, infeksi/radang # Akut abdomen keluhan utamanya nyeri. Keluhan pd abdomen secara mendadak n perlu prtolongan segera! # Usus tdk ada rangsang nyerinya → rasanya mules. Rangsang sakit pada abdomen berasal dr peritonium # Nyeri visceralis: rangsangan pd peritonium visceralis Nyeri somatik: rangsangan pd peritonium parietalis # Nyeri visceral pd p.visceralis: nyerinya spt ada perasaan tdk enak, biasanya krn proses peregangan → mslnya organnya udem / bengkak → p.visceralis jd teregang # Nyeri pd p.parietalis: Px fisik: defans muskuler → ketegangan dr otot2 yg ada di atasnya # ~ Kongenital yg menyebabkan akut abdomen cth hernia, sumbatan jln mkn → atresia ani, omfalokel, gastroshizis ~ Infeksi: kolesistitis, apendisitis ~ Tumor: benjolan abnormal di rongga pdt/berongga ~ Trauma: tajam n tumpul → timbul perdarahan → rgsg peritonium # Mcm2 Nyeri: ~Nyeri menetap ~Nyeri periodik → cth kolik ~Nyeri menyebar ~Nyeri Proyeksi # Nyeri pd organ berongga → nyeri peristaltik, disebut nyeri kolik. Cth krn batu ureter → pd periode tertentu tdk ada nyeri/serangan → tdk ada keluhan. Klo ad serangan → nyeri hebat n ada gerakan2 tdk terkoordinasi (spt guling2). # Kolik usus: nyeri periodik spt mw BAB/tdk tahan mkn sambal # Bila nyeri per organ → tgtg pd 9 regio # Nyeri visceral → tdk jelas lokasinya Nyeri somatik → jelas, pasiennya bs menunjuk APPENDISITIS
# Peradangan pd umbai cacing/appendix (tambahan) → lokasinya pertemuan pd 3 taenia n sekum. # Keluhan utama: ~ Nyeri di kanan bawah ~ Bgm perjalanan nyerinya: nyeri dr epigastrium → kesekitar umbilikus → lalu menjalar n menetap di kanan bawah. # Patofisiologi: Dinding appendix = dinding usus. Fgs usus absorbsi n sekresi.
13
Sekresi mukosa appendix → cairannya masuk ke sekum. Bl ad gangguan sekresi mukosa appendix → obstruksi/sumbatan (mekanis dsb) → sekresi tdk bs ke sekum → makin lm makin bertmbh → appendix mmbesar → peregangan peritoneum visceral → nyeri visceral → ltknya tdk jls, nyerinya berupa mules saja. Knp appendix nyerinya di epigastrium n sktr umbilikus → krn nyeri visceral ada hubungan dgn embriologi. Appendix dr mn? Dr mid gut → shg nyeri di daerah tsb. Bl uda mnetap di kanan bwh → nyerinya brsifat somatik. Bl ada translokasi bakteri: → proses infeksi → tnd radang menurun krn terjadi vaskularisasi pd appendix → bakteri di kolon translokasi → timbul sifat nyeri somatik # Px ~ di tekan kanan bawah, digoyang mesoappendix. ~ Px tambahan: colok dubur → menggoyang arahkan jari ke kanan ~ Perasat lain: Obturator sign, Psoas sign → menunjukkan letak appendix. Jd px perasat ini tidak hrs ada pd apendisitis # Terapi : appendiktomi → hrs dibuang→ krn bl tidak dibuang akan trjd permasalahan: perforasi → pernanahan (abses) → infeksi seluruh perut → dehidrasi → syok → kekurangan cairan IV → sel perlu O2, asupannya mnjadi mnurun → metabolisme anaerob → laktat → asidosis metabolik. # Terapi simptomatis: analgetik, AB. Tp sakitnya ini bs berulang. Omentum yg melekat akan memblok infeksinya → usus yg lain krn melekat bs ileus. Infeksi akut → kronis → sakit berulang. Bila infeksi sdh hilang krn AB → tjd penyembuhan luka → jaringan parut → lubang berkerut → sumbatan →berulang. Bila pasien menunda operasi krn biaya → pesan kpd pasien agar segera datang ke RS sblm trjadi komplikasi n keadaan lbh gwt lg.
II. TRAUMA ABDOMEN DAN TUMOR ABDOMEN TRAUMA ABDOMEN
# Klo ada pasien dtg → nyeri abdomen → tanya ada trauma ato tdk → hrs operasi (laparatomi eksplorasi) # Peritonitis Dehidrasi → g3 balance cairan n elektrolit → asidosis → mati. # Abdomen: depan, samping, belakang ~ Batas abd samping: - linea axillaris ant-post (dinding lbh tebel) - Crista iliaca ICS 5/6 ~ Batas abd blkg: - linea axillaris post crista iliaca skapula otot tebal, jd klo ada trauma dr blkg jarang menimbulkan akibat ke abdomen ~ Batas abd atas: diafragma, linea axillaris ant, symphisis pubis, lig. Inguinale -
-
-
14
# Plg sering trauma tumpul krn sulit mendeteksi. Klo tajam kelihatan. Trauma tumpul batas organ yg kena trauma tdk jelas, ada peristiwa kontrago (pukul kiri yg kena benturan kanan). # Luka tembak → tgtg jenis senapannya, jnis peluru → ada yg satu garis, ada yg berputar (kerusakan lbh parah) # Jika terjadi trauma pd abdomen dpt trjadi: 1. Perdarahan Perforasi → lubang krn penyakit 2. Ruptur/pecah # Perdarahan dlm rongga abdomen → syok. Tandanya: 1. Peritonitis (defans muskuler → darah, urin, cairan empedu, feses dr usus yg pecah) 2. Ada tanda syok. Klo trauma di samping/blkg → tanda peritonitis tdk jls → krn yg kena retroperitonial → jd tdk trtutup peritonium → nyerinya ga jelas # Tanda peritonitis causa: - perdarahan - sepsis # Penanganan Tangani perdarahan n syok. ~ Bebat, tampon untuk menekan pembulh drh ~ Beri transfusi jk perdarahannya byk ~ Resusitasi cairan: cairan IV ttp stabil shg bs mengangkut O2 ~ Sesak → beri O2 ~ Setelah resusitasi, bisa periksa tanda2 peritonitis # Organ padat spt hepar bila kena trauma, tjd perdarahan internal → tdk bs dibebat ato ditekan → laparatomi eksplorasi (tdk usah menunggu pasien stabil → utk menghentikan perdarahan) → surgical resusitation # Org yg sesak nafas: meronta-ronta TUMOR ABDOMEN
# Jinak n ganas # Tumor jinak: ~ Pertumbuhan lambat ~ Berkapsul → tdk menyebar ~ Mobile ~ Tidak ada prubahan pd kulit di atasnya ~ Tidak melekat pd dasarnya # Tumor ganas: ~ Penyebarannya cepet ~ Pd usia > 40 thn → sering ~ Ada proses metastase lokal, regional, jauh. Bl dr lahir → kongenital ~ Penurunan BB, nfsu maem ~ Menekan sktrnya ~ Berbenjol-benjol, tdk berkapsul, bts ga jls ~ Palpasi: melekat pd dsrnya n kulitnya # Px ~ Foto polos abdomen: BNO. Sbnrnya ini kurang informatif ~ Non invasif: USG → membedakan padat/cairan
15
~ Foto kontras → untk tumor pd organ berongga, intra/ekstra luminer. Cth bila ada tumor di kolon → foto kontras → gambarannya spt apple core. Bila ada tumor pd ginjal → IVP. Kontras: watersoluable n non water soluble # Penanganan ~ Laparatomi. Ambil tumornya kmdn kirim k PA ~ Modalitas terapi pd keganasan: Bedah Radiasi Kemoterapi Terapi hormonal Imunoterapi # Keganasan pd abdomen (GIT) sering metastase ke hepar, krn penyebarannya limfonodi/hematogen. Vena2 GIT semuanya muaranya ke Vena porta. -
-
-
-
-
III. ADENOKARSINOMA KOLON & ADENOKARSINOMA REKTUM
(Buku Ajar Ilmu Bedah Hal 657-665) # Keganasan dr kelenjar lokasinya di kolon n rektum # Intraperitoneal: kolon transversum, sigmoid, sebagian rektum, sekum # Kolostomi untuk kolon intraperitoneal # Lapisan usus: mukosa, muskularis, serosa. Stratum muskularis pd kolon: taenia, ke distal → appendiks (pertemuan 3 taenia). # Kolon pnya plica semisirkularis → mmbentuk haustra n incisura # Vaskularisasi kolon kanan:A. Kolika dextra Vaskularisasi kolon kiri: A. kolika sinistr Vena2 muara di V.Porta → keganasan bermetastase ke hepar. # Tumor ganas: > 40 thn, metastasis, tdk ada kapsul, menyebar ke daerah sktrnya → terfixir, pertumbuhan cpt. Klo ada keganasan timbul efek: - kelemahan - perdarahan krn ada luka - BB menurun, nfsu maem turun → krn pengaruh metastase → g3 metabolisme # Fungsi kolon: absorbsi air/pemekatan # Tumor ganas, rapuh → mdh berdarah. Gejala: berak berdarah, perubahan pola BAB → frekuensi, konsistensi # Ganas: px usianya brp?, penurunan BB # Px Px: Bila uda teraba → stadium lanjut Px tambahan: radiologi dgn kontras barium lwt anus. Bila kontras tdk mengisi → klo ada tumor: additional defect/filling defect/ apple corn/ apple bite CTscan,USG: mengetahui pertumbuhannya ampe mn # Metastasi regional: limfonodi paracortol Metastase jauh: hepar # Stadium Duke A-D A : di mukosa B : muskularis
16
C : lewat serosa D : metastasis jauh # Px plg mudah → rectal toucher # Pd laki-laki posisi litotomi jam 12 → prostat # Menilai massa dgn RT: permukaan, konsistensi, mobile/tdk, setelah jari dicabut ada darah/ feses/ jaringn tumor yg lepas. Hampir 1/3 keganasan kolorektal bs terdeteksi dr RT. Bl ga RT jgn terlalu gampang mendiagnosa sbg keganasan/ hemoroid # Biasanya klo berak darah: disentri amuba (terapinya metronidazol), hemoroid, keganasan. # Perbedaan khas keganasan kolon kanan n kiri: 75% pd rektum n anus Kolon Kanan Kolon Kiri ~ tdk menyebabkan ~ srg obtruksi: feses obstruksi uda padat, biasanya ~ tdk sirkuler, msh bs sirkuler → tersumbat membesar → bs ~ feses berdarah teraba massa di regio campur lendir 9 ~ perdarahan samar di feses, anemia # DD: Appendisitis dgn periapendikuler mass → apendisitis diliputi omentum # Penanganan: Operasi elektif n sito → klo ada ileus obstruksi, peritonitis/ kebocoran. Pd keganasan → sulit operasi krn kondisi umum menurun. Jd biasanya sito: kolostomi aja dgn cepat. Buat stoma di kolon proximal. # Modalitas terapi keganasan: 1. Bedah 2. Kemoterapi 3. Radioterapi 4. Hormonal terapi 5. Imun terapi # Ca Nasofaring → radiosensitif # Prinsip bedah: membuang sebanyak-banyaknya. Debulking: membuang sebanyak2nya, tp masih ada sisa krn tdk bs membuang semuanya. # Keganasan kolorektal: hematogen n limfogen, perkontinuitum. Pembuluh limfe ikut aliran arteri → ikut vena → plg mudah dilihat # Keganasan kolon: bedah tdk sampai jar. Sehat. Kolon kanan: hemikolektomi kanan # Sigmoid→ A. Sigmoidea → cabang a. mesenterika inferior # Pada rektum n anus: Mslhnya pd dasar panggul, perlvis, m. Spincter ani # Operasi Mils: abdominoperineal reseksi. Operasi mils → anus n rektum dibuang → sigmoidestomi permanen. Reseksi anterior tinggi: secara manual msh bs menjahit Reseksi anterior rendah: penyambungan dgn clot → stapler
17
# Keganasan pd anus: bs Ca sel squamous, melanoma maligna → bs uda ke distal, klo proximal: adeno Ca # Duke A : Bedah Duke B : bedah + terapi Duke C : Duke D : lokal diradioterapi, kemoterapi # Kolorektal tdk dipengaruhi hormon, jd tdk perlu hormonal terapi. Radiologi dosis 5000 rad diberi 5x/minggu selama 5 minggu → jd 25 kali. Sekali pemberian 200 rad. # Hemikolektomi kanan: buang sekum smpai pertengahan kolon transversum. Komplikasinya diare, tp tubuh bs beradaptasi. Operasi Mils → byk komplikasi, krn byk saraf2 di perkencingan n genitalia → disfungsi seksual bl kena flexus sacralis. # Familiar adenomatous poliposus → byk polip kolon, keturunan, cenderung jd ganas. Non poliposis colon cancer Sindroma Beujeker: ada poliposus kolon, bercak2 dekonjunctiva.
IV. IKTERUS DAN SALURAN EMPEDU KELAINAN HEPAR, LIEN, PANKREAS
# Kelainan bedah: Infeksi, trauma, tumor, kongenital, metabolik # Ikterik/jaundice: bilirubin meningkat. Normalnya bilirubin < 1. Bilirubin dibuat di hepar → dialirkan ke kantung empedu. # Kelainan bedah biasanya ekstrahepatik # Jaundice: Prehepar Penyakit dalam Hepar Post hepar → bedah → bilirubin direct meningkat # Prehepar : kerusakan sistem darah cth malaria Posthepatik :bilirubin sdh dibuat, tp tdk bs mengalir ke usus → terbendung → diabsorbsi lg → kuning di sklera, kulit, biasanya yg meningkat bilirubin direct. Klo kelainan prehepar n hepar → kenaikan bilirubin direct tdk begitu tinggi, klo posthepar sangat tinggi. Timbul gatal krn mengandung asam bilirubinat yg diabsorsi lg. # Kantung empedu fgsi: menampung n pemekatan empedu. Spincter Oddi mengatur buka/ tutup muara ductus koleduktus di papilla vateri. Bl ada makanan → membuka. # Proses infeksi terjdi → sumbatan → beri AB → sembuh, terbentuk sikatrik → menyempit. # Tumor sebagian besar tumor di saluran empedu → ganas. Empedu hrs bs mengalir ke usus, jd buatkan jln lain agar empedu bs mengalir. Bila empedu pekat → melalui proses penjenuhan, ... nidus, kristalisasi → terbentuk batu. # Batu di saluran kencing: kristal2
18
Batu di saluran empedu: tbntuk dr bhn2 pembentuk empedu, krn tdk ada kristal shg jarang terlihat pd foto tanpa kontras. # Porselin Gold bladder # Bila ada batu → mdh infeksi # Gold bladder: kolesistitis Batu bladder: kolelitiasis, sering disertai kolesistitis. Bila batu di kandung empedu → buang kandung empedunya, krn klo dibuang batunya saja → sembuh → sikatriks → menyempit. # Bila ada sesuatu terjadi di caput pankreas → menjepit ductus pancreatikus n n koleduktus → kebanyakan krn tumor → empedu tdk bs mengalir → jaundice # Jaundice krn tumor → ringan, tp progresif, tdk pernah hilang. Jaundice krn ada batu → kdg bs jaundice, bs hilang. Keluhan lainnya lihat adanya nyeri, sifatnya kolik. # Tumor ganas: lihat usia, tanda metastasis → penurunan BB # Hukum Convoiser Batu → infeksi → gold bladder kontraktur/ tdk melebar. Tumor → bile terhambat → saluran lbh lebar dr duktus hepatik-kandung empedu → duktus intrahepatikus # Hidrops gold bladder: Kandung empedu melebar # Trias Charchot: Demam, kolik, ikterus # Bila ada proses di gold bladder/ duktus sistikus → bs ikterus/ tdk. # Klo ada batu di gold bladder mestinya tdk menyebabkan ikterik, tp sebagian kecil ada juga yg ikterik → krn ada penekanan/ sumbatan pd duktus. # Infeksi → udem → menutup saluran. # Sindroma Mirizzi # Tumor di pankreas → buang caput pankreas (pdhl ada muara duktus pankreatikus) → jd sisakan duktus pankretikus, koleduktus → sambungkan ke usus. Tumor pankreas < 2 cm → bs dibuang. # Sering dtg terlambat/ jaundice sdh berat n gatal # Untuk keganasan pankreas: bedah + kemoterapi. Radioterapi → jarang # Pankreatitis Mslkan enzim2 yg sifatnya proteolitik, bl ada trauma → enzim2 tumpah ke organ sekitarnya → merusak. Sebab: minuman keras, batu. Enzim2 proteolitik, bl tersumbat → bs merusak pankreas itu sendiri. Trauma: pankreas pecah, duktus tersumbat, enzim tumpah → peritonitis → sito, lgsg bedah # Kista pankreas Ada 2: 1. True kista → ada kelainan kongenital 2. Pseudokista: Trauma → dindingnya hanya jaringan ikat. Trauma abdomen atas, tdk nyeri, tdk ada tanda peritonitis → kista. Terapi: enzim → mengalir ke usus, biasanya menunggu dindingnya kuat, stlh 2 minggu-3 bln. # Trauma hepar → perdarahan di rongga peritonium → peritonitis.
19
Terapi: hentikan perdarahn, hati2 dgn duktus2 krn biasanya terjadi salah saluran, darah masuk ke bile (plg sering). Jarang bile masuk ke darah, krn Pmbuluh drh terjadi vasokontriksi. Darah masuk ke saluran bilier → hematobilier → melena, ikterik, nyeri. # Keganasan di hepar Massa di hepar bedakan primer/ metastase, biasanya dgn USG. Tumor primer biasanya soliter # Kista hepar → kebanyakan kista amoeba # Lien Paling sering trauma tingkat: 1. Laserasi 2. 3. 4. Putusnya hilus → hrs dibuang liennya. Lien paling sulit dijahit krn rapuh. Bila lien rusak sedikit → ambil potongan lien yg baik (1x1 cm, tebal 0,5 cm) → tanam di bursa omentalis → bs berfungsi secara fisiologis.
V. HEMOROID DAN HERNIA (DEWASA) HERNIA (DEWASA)
# Hernia di: - inguinalis lateralis - inguinalis medialis - femoralis # Hernia → suatu organ masuk ke suatu rongga/ lubang # Pahami batas2 canalis inguinalis Anulus femoralis → untuk hernia femoralis # Batas canalis inguinalis: Caudal → lig. Inguinal Cranial → tepi bebas abdominis # Anulus inguinalis lateralis → terusnya ke skrotum # Hernia skrotalis → melalui inguinalis lateralis, isinya biasanya paling sering usus, bs jg omentum. # Kantung hernia → peritonium # Trigonum Hesselbach → banyak pembuluh darah # Diagnosis: benjolan hilang timbul # Terapi: bedah, perbaiki lubang, kelemahan otot # Hernia inguinalis lateralis: melalui saluran → pembesarannya lonjong sesuai saluran. Hernia inguinalis medialis: menonjol begitu saja, bentuknya ½ bola. Hernia femoralis: ½ bola. Hernia inguinalis lateralis n medialis: di atas ligantum inguinal. Hernia femoralis: di bawah ligantum inguinal. # Bahaya → hernia inkarserata → bila usus terjepit n tdk bs masuk lg.
20
Paling bahaya hernia femoralis → kejadian inkarserata n strangulasinya lbh tinggi. Karena cincin untuk H.I. lateral n medial terdiri dr jaringan ikat. Hernia femoralis cincinnya tulang → terjadi tekanan, Pembuluh drh terjepit → nekrosis jaringan usus → bocor → feses keluar di situ → infeksi/ peritonitis. Hernia yg besar pd H.I. lateralis/ skrotalis → hernia permagna → bila ... % organ abdomen masuk ke kantong hernia. HEMOROID
# Varise/ pelebaran vena, di atas linea dentata → ada pertemuan flexus vena hemoroidalis superior n inferior. Externa: proximal linea dentata Interna: caudal linea dentata # Vena membesar karena: tekanan abdomen meningkat/ mengejan, ada bendungan oleh ... # Stadium: 1 n 2 → belum keluar dr anus 3 → bisa masuk sendiri 4 → tdk bs masuk sendiri # Lebih banyak pd wanita terutama post partum. Jd hrs BAB tiap hari # Gejala: ada drh stlh BAB # Px rectal toucher → teraba massa. Stadium 1 n 2 → px RT tdk teraba. # Penanganan Derajat awal: hilangkan triggernya, jgn BAB dengan tekanan perut tinggi, BAB tiap hari → diet tinggi serat. Medikamentosa: menguatkan pembuluh darah. Stadium 3 n 4 → flexus hemoroid dibuang # Komplikasi: perdarahan n infeksi, m. Spincter ani bs ikut rusak → sembuh → sikatriks → menyempit/ stenosis, bs jg tersumbat sama sekali, nyeri. # Fissura anus: ada luka memanjang ke proximal pd mukosa, RT → sgt sakit, ada infeksi → nyeri, m. Spincter ani selalu kontraksi. Bedakan dgn keganasan n hemoroid. Pada fissura ani ada trias
21
KELAINAN HEPAR, PANKREAS, & LIEN KELAINAN HEPAR TUMOR GANAS HEPAR
Tumor ganas hepar ada 2 macam : 1. Primer : (biasanya soliter) a. Karsinoma hepatoseluler b. Karsinoma kolangioseluler c. Angiosarkoma (sel-sel retikuloendotelial) 2. Sekunder → karena metastase (biasanya multipel) KARSINOMA HEPATOSELULER (KHS) • •
• •
90% tumor ganas hepar Resiko KHS : 20-30% pada penderita dengan sirosis sekunder karena hepatitis viral B atau C 85-95% penderita KHS mengandung virus hepatitis B (HBV) Faktor makanan : aflatoksin yang diproduksi jamur → KHS Banyak dijumpai di Asia Tenggara dan Afrika
Gejala
:
Rasa sakit pada hipokondrium kanan Perasaan sebah BB
♪ ♪ ♪
Klinis :
Tumor pada hipokondrium kanan Ikterus + / -
♪ ♪
Laboratorium : ♪ ♪
(>
LED Kadar globulin+alfa fetoprotein (AFP) 1000 mg/ml (terjadi kenaikan yang progresif ⇒ sangat mencurigakan
KHS) Diagnostik : ♪ ♪ ♪ ♪ ♪ ♪
Tumor abdomen pada hipokondrium kanan USG CT-scan Laparoskopi Arteriografi selektif ⇒ embolisasi ⇒ sitostatika ⇒ sandwich Biopsi hepar (biopsi jarum atau dengan laparotomi)
Diagnosa dini :
22
Sangat menentukan prognosa KHS ♪ 5-20% penduduk dunia III pernah kena virus hepatitis B dan 815% akan menjadi pembawa yang kronis → resiko 100x lipat dari yang bukan pembawa virus ♪ Deteksi : ♦Kenaikan kadar AFP ⇒ periodik USG periodik ♦CT-scan ⇒ periodik Pencegahan :
Vaksinasi hepatitis B pada bayi-bayi Terapi
:
Stadium dini Stadium lanjut
♪ ♪
⇒ reseksi
hepar (hepatektomi) ⇒ embolisasi + sitostatika (metode sandwich)
Prognosa :
Tergantung pada tindakan bedah yang dilakukan ♪ 5 y.s.r (years survival rate) : pada tumor yang masih kecil mencapai 68% ♪
KARSINOMA KOLANGIOSELULER • • • •
Yaitu tumor ganas primer dari saluran empedu 5,3% karsinoma primer ganas Gejala : obstruktif ikterus Prognosa: - jelek - 5 y.s.r : 15-19%
TUMOR GANAS HEPAR SEKUNDER •
•
Metastase melalui : Vena porta (dari saluran digestif) Arteria hepatika (dari bronkus, tiroid, prostat) Pertumbuhan metastasis menjadi lambat bila tumor dapat diangkat
KELAINAN PANKREAS TUMOR GANAS PANKREAS
•
10% dari kanker digestif Umur → 55-70 tahun, rata-rata 62 tahun Seks → ♂ : ♀ = (2-3) : 1
•
Etiologi :
• •
Ada hubungan dengan
Pankreatitis kronis karsinoma pankreas Diabetes melitus
Patologi : ♪
Adenokarsinoma
23
♦Kaput
: 59,1% ♦Korpus : 18% ♦Kauda : 7% ♦Menyeluruh : 15% ♪
Metastase ke organ-organ lain ♦Sekitarnya : lambung, duodenum, kolon, limpa, hepar ♦Jauh : limfogen, hematogen
Gejala klinis :
Nyeri daerah epigastrium (75%); sifat progresif ♪ Ikterus obstruktif (38-68%) disertai pembesaran kandung empedu (Courvoisier’s sign) ♪ Anoreksia ♪ BB ♪ Mual dan muntah ♪ Tromboflebitis perifer ♪ Perdarahan saluran digestif ♪ Splenomegali ♪ Ikterus pada sklera ♪
Diagnostik : ♪ ♪ ♪ ♪ ♪ ♪ ♪ ♪
Pemeriksaan sitologis dari cairan duodenum Radiologi : hypotonic duodenography CT-scan USG Arteriografi selektif (celiac axis) Biopsi jarum Laparoskopi Laparotomi percobaan
Terapi : 1.
Operasi whipple = DPC (duodenopancreatectomy cephalic) ⇒ karsinoma caput
2.
Pankreatektomi ⇒ karsinoma kauda dan korpora
3. Pankreatektomi total dengan substitusi insulin 4.
Radioterapi dan kemoterapi ⇒ terapi paliatif
Prognosa : ♪ ♪
Jelek 5 y.s.r : 1,2%
KISTA PANKREAS
Kista pankreas ada 2 macam : 1. True cyst (kista benar) → dilapisi epitel 2. Pseudocyst (kista palsu) → tidak dilapisi epitel
Kedua-duanya : unilokuler atau multilokuler 24
Kista benar Pseudokista
: kongenital atau aquisita : aquisita
Kista Benar Asal dari dalam kelenjar terutama daerah kaput pankreas Dilapisi epitel sehingga dapat rusak karena desakan isi kista atau o karena keradangan ⇒ sangat sukar menentukan macam kista o Secara praktis dapat ditentukan bahwa bila kista mengandung enzim atau kista mempunyai hubungan dengan saluran pankreas ⇒ kista benar o
Pseudokista Asal : ruda paksa pankreas Proses nekrotik setelah pankreatitis akuta Sering tak memberi gejala sampai diraba suatu tumor abdomen
o o o
Perbedaan Kista Benar dan Pseudokista
KISTA BENAR Kongenital/didapat Asal dari dalam kelenjar Berhubungan dengan saluran Berlapis epitel Mengandung enzim Lokasi pada kaput pankreas
PSEUDOKISTA Didapat Asal dari luar kelenjar Tidak ada hubungan dengan saluran Dinding jaringan ikat Tidak mengandung enzim Lokasi tidak tentu
Kista pankreas secara klinis dibagi 3 yang memberi gejala-gejala :
1. Radang : pankreatitis 2. Ekspansi : a. Teraba tumor kistik b. Ikterus karena penekanan duktus koledokus c. Kelainan radiologis : 1) Dari saluran empedu (arteriografi) 2) Penekanan lambung-duodenum (Ba-intake) 3) Pendesakan ginjal (IVP) 4) Pendesakan colon (Ba-enema) 3. Distensi : ♦Terutama bila ada perdarahan dalam kista ♦Rasa nyeri mirip pankreatitis akuta ♦Disertai pembesaran kista Komplikasi : ♪ ♪ ♪
Supurasi dengan pembentukan abses Kista pecah jarang Sering terjadi fistulasi ke dalam rongga peritoneum dan pleura
Diagnostik :
25
Radiologis : tak memberikan kelainan kecuali bila sudah besar Ba-intake → pendesakan lambung dan duodenum ♪ USG : lebih pasti adanya kista pankreas ♪ Coeliac arteriography ♪ CT-Scan ♪ PRCP (endoscopy retrograde cholangio pancreatography) ♪
kista
Terapi :
1.
2.
Pseudokista : Ideal eksisi kista total Teknis sukar dilakukan bedah pintas ( by pass) kista jejunostomi Kista benar Ada hubungan dgn saluran pankreas : dilakukan juga kista jejunostomi
KELAINAN LIEN LIEN
sinonim ♪ ♪
Limpa Spleen
Morfologi & Anatomi ♪ Warna ungu tua ♪ Vaskularisasi >> ♪ Bentuk coffe-bean ♪ Letak : • Kuadran lateral kiri atas di antara fundus lambung, diafragma; flexura lienalis colon; ginjal kiri • Antara costae VIII-XI kiri ♪ Ukuran : 12 x 7 x 4 cm Fungsi ♪ ♪ ♪ ♪ ♪ ♪
Pembentukan RBC waktu embrio Destruksi : imperfect, immature atau death RBC sesudah lahir Lymphocytes ⇒ produksi antibodi (imunoglobulin) ⇒ dewasa Monocytes Plasma cells Filter untuk mengeluarkan bakteri dan toksin dari RBC
Pengambilan lien normal : Polimorphonuclear leucositosis Limfositosis relatif Anemia Temporer (Hb , RBC ) Hiperplasia RES lainya Rentan infeksi dan syok Pengambilan lien yang sakit : 26
Hb, platelet, RBC Mengurangi anemia, jaundice, hemorrhage, terbukti pada beberapa penyakit
hati Portal lood flow berkurang 25%
TRAUMA LIEN
♂>♀ Subcutaneus injury 1. Kontusio laserasi jaringan parenkim Kapsul intak, dapat ruptur karena tekanan 2.
hematoma
Ruptur lien perdarahan intraabdominal : Temporer Permanen
Berhenti : ☼ Perlekatan ☼ Tertutup omentum (tamponade) Lien sangat vaskuler, lunak, mudah ruptur dan laserasi karena trauma pada kuadran lateral kiri atas abdomen Sering terjadi splenomegali pada penyakit : Ruptur pada : 1. Malaria ~ Pukulan yang ringan 2. Tifoid 3. Kala azar ~ Palpasi lien 4. Macth fever Gejala : Trauma pada kuadran lateral kiri atas abdomen ♪ Syok karena intraabdominal bleeding ♪ Nyeri karena iritasi diafragma bagian kiri menyebar ke skapula kiri (Kehr’s sign) ♪ Rigiditas dinding abdomen ♪ Takikardia ♪ Anemia/hipotensi ♪
Rö foto polos abdomen : 1. Densitas pada kuadran lateral kiri atas 2. Elevasi diafragma kiri 3. Lambung terdesak ke kanan Laboratorium : ♪ ♪ ♪
Leukositosis Hb RBC
27
PERDARAHAN LIEN
1. Violent Kematian beberapa menit – 2 jam 2. Progressive Kematian 3 jam – 48 jam 3. Recurrent Kecepatan perdarahan moderate disertai nyeri hebat sesudah bergerak atau exercise Interval 1 hari Final recovery atau mati Prognosa :
Dengan operasi Tanpa operasi
: 37% mortalitas : 92% mortalitas
LUKA TUSUKAN (Punctured Wound) ≈ penetrasi (penetration wound) Lebih sedikit drpd trauma tumpul (tertutup) Causa : Ujung iga yang patah Pisau Peluru Penetrasi obyek lain (batang kayu, besi, dll)
Perdarahan cepat dan fatal
cepat operasi untuk splenektomi
Bila keadaan umum memungkinkan, lakukan transplantasi dari jaringan lien yang masih normal pada omentum majus dengan ukuran tertentu (mis: 2 x 2 x ½ cm)
INDICATIONS FOR SPLENECTOMY Splenectomy always indicated : Primary splenic tumor (rare) Splenic abscess (rare) Heriditary spherocytosis (congenital hemolytic anemia) Splenectomy usually indicated : Splenic injury (common) Primary hypersplenism Chronic idiopathic throbocytopenic purpura Splenic vein thrombosis causing oesophageal varices Splenectomy sometimes indicated : 28
Autoimmune hemolytic disease Ovalocytosis with hemolysis Nonspherocytic congenital hemolytic deficiency) Haemoglobin h. disease Hodgkin’s disease (staging)
anemia
(ex:
pyruvate
kinase
Splenectomy rare indicated : Chronic lymphatic leukemia Lymphosarcoma Macroglobulinemia Myelofibrosis Thalassemia mayor Splenic artery aneurysm Sickle cell anemia Congestive splenomegaly and hypersplenism due to portal hypertension Splenectomy not indicated : Asymptomatic hypersplenism Splenomegaly with infection Splenomegaly associated with elevated Ig M Hereditary hemolytic anemia of moderate Acute leukemia Agranulocytosis
degree
29
