Complicaciones Crónicas de La Diabetes Mellitus

Esmeralda Ochoa Buenavista Patología Patología del Sistema Endocrino COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS Los pacientes con diabetes mellitus desaollan complicaciones a la!o pla"o# no siendo la intensidad $ duaci%n de la &ipe!lucemia los 'nicos (actoes deteminantes paa la apaici%n de dic&as complicaciones# en cu$o desaollo inte)ienen tambi*n otos (actoes de ies!o# como son la &ipetensi%n ateial# dislipemia $ taba+uismo# (undamentalmente, Las co Las comp mplilica caci cione oness c c%n %nic icas as de la di diabe abete tess se cl clas asi(i(ic ican an en en-- a) a) maco)asculaes  maco)asculaes .e+ui) .e+ ui)ale alente nte a at atei eiosc oscle leosi osis/# s/# +ue son las +ue a(e a(ecta ctan n a las at atei eias as en !en !eneal eal po p odu duci cien endo do en en(e (em med edad ad ca cad d00ac aca a co coo ona nai ia# a# ce cee eb bo) o)as ascu cula la $ )a )asscu culla  pei(*ica1 b) b) mico  mico)asc )asculaes ulaes## +ue inclui inclui0a 0a la etino etinopat0a pat0a## ne(op ne(opatia atia $ neuop neuopat0a# at0a# $ c) c) el  el pie diab*tico# +ue apaece0a como consecuencia de la neuopat0a $2o de la a(ecci%n )ascula de oi!en macoan!iop3tico, Las epecusiones de las complicaciones maco)asculaes compotan un incemento de 4 a 5 )eces en la mobimotalidad cadio)ascula# constitu$endo la pincipal causa de muete mue te en los dia diab*t b*tico icos, s, Po ot ota a pa pate# te# las ep epec ecusi usione oness de las com compli plicac cacione ioness mico)asculaes $ del pie diab*tico a(ectan notablemente a la calidad de )ida de estos pacientes a la )e" +ue compotan un ele)ado coste paa el sistema sanitaio, El contol de la diabetes mellitus $ del esto de (actoes de ies!o &a demostado se  capa" de educi educi la inci incidencia dencia de las compl complicaci icaciones ones mico)asculaes mico)asculaes## el tata tatamiento miento del paciente diab*tico debe contempla el aboda6e inte!al del con6unto de (actoes de ies!o +ue est3n pesentes en estos pacientes $ no s%lo la disminuci%n de las ci(as de !lucemia plasm3tica, Complicaciones microvasculares

E7iste una elaci%n continua ente el contol de la !lucemia $ la incidencia $ po!esi%n de las complicaciones mico)asculaes, La &ipetensi%n $ el taba+uismo tienen tambi*n un e(ecto ad)eso en las complicaciones mico)asculaes, Retinopatía diabética

La e etitino nopa pat0 t0a a es la a( a(ec ecci ci%n %n de la mi mic co) o)as ascu cula lai i"a "aci ci%n %n e etitini nian ana, a, La e etitina na es la estuctua ocula m3s a(ectada po la diabetes# peo la en(emedad puede a(ecta a cual+uie pate del apaato )isual# po)ocando la o(talmopat0a diab*tica en la +ue# apate de la etina se puede a(ecta el cistalino .cataatas- 8,9 )eces m3s (ecuentes en la poblaci%n diab*tica# con apaici%n en edad m3s tempana $ po!esi%n m3s 3pida/# la c3maa anteio .!laucoma de 3n!ulo abieto- 8,5 )eces m3s (ecuente en los diab*ticos/# la c%nea# el iis# el ne)io %ptico $ los ne)ios oculomotoes, La etinopat0a diab*tica .RD/ es la se!unda causa de ce!uea en el mundo occidental $ la m3s com'n en las pesonas de edad compendidas ente 4: $ 9; a de pacientes con diabetes tipo =,

Los diab*ticos tipo = pesentan lesiones de RD en el momento del dia!n%stico &asta en un =:> de los casos, Los (actoes +ue pedicen el empeoamiento de la e)oluci%n de la etinopat0a son la duaci%n de la diabetes# )aloes altos de &emo!lobina !lucosilada# !a)edad de la misma# ele)aci%n de la pesi%n ateial# ci(as ele)adas de l0pidos $# en diab*ticas tipo 8# embaa"o, Lesiones de la etinopat0a diab*tica La etinopat0a diab*tica e)oluciona en tes (ases coelati)asRetinopat0a de oi!en o no poli(eati)a, Se caactei"a po la apaici%n de micoaneuismas# &emoa!ias# e7udados duos, En esta (ase como en todas puede apaece tambi*n edema macula, Retinopat0a pepoli(eati)a, Caactei"ada po e7udados al!odonosos# anomalidades )enosas .duplicaciones# totuosidades/# anomalidades ateiales .oclusiones# estec&amientos/ $ capilaes .dilataciones $ totuosidades/, Retinopat0a poli(eati)a, Es la (oma m3s !a)e de etinopat0a, Se caactei"a po  neo(omaci%n de nue)os )asos en etina $ &umo )0teo# &emoa!ias )0teas o peetinianas con poli(eaci%n de te6ido (iboso $# secundaiamente# despendimiento de etina, El edema macula diab*tico puede dase en cual+uie (ase de la etinopat0a $ es la pincipal causa de p*dida de la )isi%n poducida po la diabetes, Se caactei"a po una colecci%n de l0+uido o un en!osamiento de la m3cula# un e7udado duo en el 3ea macula# una (alta de pe(usi%n de la etina en las acadas )asculaes tempoales o cual+uie combinaci%n de las lesiones, Tratamiento

Control de la glucemia. Un adecuado contol de la !lucemia# tanto en la diabetes mellitus tipo 8 como en la diabetes mellitus tipo =# etasa la apaici%n de la etinopat0a diab*tica $ educe su po!esi%n a (omas m3s !a)es en caso de +ue *sta apae"ca, Control de la presión arterial. Un contol esticto de la pesi%n ateial po deba6o de 84:2?@ mm2! disminu$e el ies!o de po!esi%n de la etinopat0a, Fotocoagulación con láser. Pemite detene la p*dida de )isi%n# peo no ecupea lo $a pedido, Reduce la incidencia de ce!uea en un 9:> (ente a los no (otocoa!ulados# sobe todo cuando se utili"a en estadios pecoces de la en(emedad, Sus indicaciones son edema macula $ etinopat0a poli(eati)a o pepo(il3ctico, Cirugía. En caso de &emoa!ia )0tea o sub&ialoidea $ despendimiento de etina# se utili"an di)esas t*cnicas +ui'!icas- )itectom0a# delaminaci%n# se!mentaci%n# etc, Prevención

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En la pe)enci%n debemos e(ectua e73menes o(talmol%!icos en los pacientes con dia!n%stico de diabetes mellitus de acuedo con las si!uientes ecomendaciones , -

  

En los pacientes con diabetes tipo 8 se ecomienda e(ectua un pime e7amen a los 4@ a
La ne(opat0a diab*tica es la causa pincipal de insu(iciencia enal en el mundo occidental $ una de las complicaciones m3s impotantes de la diabetes de la!a e)oluci%n,,  Alededo del =:4:> de los pacientes diab*ticos pesentan e)idencias de ne(opat0a aumentando la incidencia sobe todo a e7pensas de los diab*ticos tipo =# mientas +ue en los tipo 8 dic&a incidencia tiende a estabili"ase o incluso a descende , En al!unos pa0ses# como en los EE,UU,# m3s del 4@> de los pacientes en di3lisis son diab*ticos, La ne(opat0a diab*tica constitu$e un s0ndome cl0nico di(eenciado caactei"ado po  albuminuia supeio a 4:: m!2=5 &# &ipetensi%n e insu(iciencia enal po!esi)a, Los estados m3s !a)es de etinopat0a diab*tica e+uieen di3lisis o tasplante enal, Lesiones de la ne(opat0a diab*tica El deteioo de la (unci%n enal en los su6etos con diabetes mellitus es un poceso po!esi)o en el tiempo# &abitualmente descito como un camino descendente desde la nomoalbuminuia &asta la insu(iciencia enal teminal# ata)esando estadios intemedios caactei"ados po micoalbuminuia $ poteinuia cl0nica, Este poceso puede se  inteumpido o incluso emiti .tatamiento peco"/ o temina en cual+uie momento de su e)oluci%n debido al (allecimiento del paciente# !enealmente po causas de oi!en cadio)ascula, Este poceso se mani(iesta cl0nicamente en di)esos estadiosEstadio 1. Hipertrofia renal e hiperfiltración, Esta (ase se caactei"a po aumento 3pido del tama
Suele asociase en esta (ase un incemento de la pesi%n ateial $ descenso de la (iltaci%n !lomeula, Estadio #. !efropatía diab"tica establecida. Suele comen"a a los 8: o 8@ a de los pacientes/ +ue# a su )e"# a!a)a la po!esi%n del da el ies!o de po!esi%n de la albuminuia# no &abiendo di(eencias ente el uso de blo+ueadoes beta .atenolol/ o IECA .captopil/, 'estricción proteica de la dieta. En caso de poteinuia se da3 al paciente una dieta con ba6o contenido en pote0nas .in(eio a :#? !2!2d0a/ $ en caso de (allo en la tasa de (iltaci%n !lomeula enal# esta esticci%n debe0a se in(eio a :#9 !2!2d0a, Control de otros factores de riesgo cardio(ascular. Contol de la dislipemia po medio de dieta $2o a!entes &ipolipidemiantes como las estatinas# pocuando mantene el cLDl en )aloes in(eioes a 84: m!2d# I!ualmente# los pacientes# en caso de +ue (umen# debe3n cesa el &3bito tab3+uico +ue empeoa la po!esi%n de la ne(opat0a diab*tica, E(itar fármacos nefrotoicos * eploraciones con contrastes *odados.  Se e)ita3 en lo posible el uso de (3macos +ue poducen ne(oto7icidad# como los antiin(lamatoios no esteoides $ el uso de contastes i,), +etección * tratamiento preco, de otras causas de enfermedad renal. Se pesta3 especial atenci%n a la uopat0a obstucti)a $ al tatamiento en*!ico de las in(ecciones uinaias# $a sean sintom3ticas o en pesencia de bacteiuia asintom3tica, Pe)enci%n 3

El buen contol !luc*mico $ de la pesi%n ateial# el tatamiento peco" de las in(ecciones uinaias $ no emplea medicaciones o contastes ne(ot%7icos puede etasa o pe)eni  el desaollo de la ne(opat0a diab*tica $# aun+ue la e7peiencia cl0nica indica +ue la ne(opat0a diab*tica no puede se cuada# e7isten numeosos $ conclu$entes datos cl0nicos a (a)o de +ue el cuso de la misma puede se alteado sustancialmente# teniendo el esultado de la inte)enci%n ma$o *7ito cuanto m3s peco" sea el dia!n%stico $ el momento de la instauaci%n del tatamiento, La medida de pe)enci%n m3s impotante paa un dia!n%stico peco" es la deteminaci%n de e7ceci%n uinaia de alb'mina con muestas de pimea oina de la ma
La neuopat0a diab*tica es la !an desconocida# la !an ol)idada de las complicaciones c%nicas de la diabetes# $ ello a pesa de su alta pe)alencia $ de sus impotantes implicaciones en la mobilidad del paciente diab*tico 4=,La neuopat0a est3 pesente en el 5:@:> de los diab*ticos despu*s de 8: a de estos pacientes pesentan s0ntomas44, Su pe)alencia aumenta con el tiempo de e)oluci%n de la en(emedad $ con la edad del paciente# elacion3ndose su e7tensi%n $ !a)edad con el !ado $ duaci%n de la &ipe!lucemia, Fomas cl0nicas No e7iste una clasi(icaci%n un3nimemente aceptada de neuopat0a diab*tica se!'n la pesencia de s0ntomas $2o si!nos de dis(unci%n ne)iosa en pesonas con diabetes1 no obstante# $ bas3ndonos en la (oma de pesentaci%n cl0nica $ a pesa de la e7istencia de cuados mi7tos $ de +ue di)esas (omas pueden esta pesentes en un mismo paciente# di)idiemos la neuopat0a diab*tica en dos !andes !upos!europatía somática. Gue pod0a di)idise# a su )e"# en = sub!upos1.!europatía sim"trica o polineuropatía. Hsta inclui0aPolineuopat0a sensiti)omotoa sim*tica distal# +ue es la (oma de pesentaci%n m3s (ecuente en el paciente diab*tico, De comien"o insidioso# a(ecta (undamentalmente a e7temidades in(eioes# po)ocando s0ntomas sensoiales como &omi!ueos# 4

&ipeestesia# +uema"%n $ dolo# o bien motoes# como espasmos# (asciculaciones $ calambes# u otos# como acoc&amiento e insensibilidad t*mica o doloosa, Neuopat0a a!uda doloosa# +ue suele se de inicio a!udo# apaece m3s (ecuentemente en )aones $ a(ecta sim*ticamente a las pociones distales de las e7temidades in(eioes# sobe todo las plantas# caactei"3ndose po dolo a!udo# +uemante $ acompa
pa caneal +ue cusa con dolo peiobitaio# paesia muscula $ diplop0a con conse)aci%n de la mo)ilidad pupila, Tambi*n puede a(ectase m3s aamente el I# I o II paes caneales o al!unos ne)ios de e7temidades como peoneal# mediano cubital# etc, Neuropatía proximal asimétrica, Es de pesentaci%n poco (ecuente $ suele a(ecta a

pacientes con diabetes mal contolada po pe0odos polon!ados $# en !eneal# ma$oes de 9: a de los diab*ticos# aun+ue s%lo en el @> de los casos pesentan s0ntomas, Dada la ubicuidad del sistema ne)ioso aut%nomo &ace +ue las posibles mani(estaciones cl0nicas de dis(unci%n aba+uen )aios %!anos $ sistemas# siendo m3s (ecuentes las !astointestinales# las !enitouinaias# las cadio)asculaes $ las sudoales, Sistema !astointestinal, Se pueden pesenta !astopaesia con enlentecimiento del )aciado !3stico# mani(est3ndose con sensaci%n de plenitud# n3useas $ )%mitos con pesencia de alimentos no di!eidos# anoe7ia $ dolo epi!3stico, Puede po)oca  inestabilidad en el contol !luc*mico con &ipo!lucemias pospandiales debidas al etaso de la absoci%n de &idatos de cabono, I!ualmente# se pueden pesenta alteaciones en la mo)ilidad col%nica dando este de los casos# $ el 'nico (acto conocido en el => de los mismos, 5

La dis(unci%n e*ctil suele tene un inicio !adual $ po!esa con la edad, Los s0ntomas iniciales consisten en una educci%n de la i!ide" peneana $ una disminuci%n de la (ecuencia de las eecciones# tas la cual se poduce la abolici%n completa de *stas, En la dis(unci%n e*ctil de los diab*ticos pueden in(lui# adem3s# tambi*n causas )asculaes .ateioscleosis aceleada# (u!as )enosas cecientes con el a)ance de la edad/# li!adas a la medicaci%n# &omonales $ psicol%!icas, Sistema cadio)ascula, La neuopat0a aut%noma cadio)ascula se asocia a un aumento de muete s'bita# aitmias cad0acas e is+uemia mioc3dica, Las a(ectaciones +ue pueden poducise son- inestabilidad )asomotoa# dene)aci%n cad0aca# mala adaptaci%n al e6ecicio e &ipotensi%n otost3tica# poducida po a(ecci%n de baoeceptoes a%ticos $ caot0deos $ con mal pon%stico# $a +ue la ma$o0a de los pacientes +ue la pesentan (allece3n a los 4@ a
intaca)enosas# sildena(ilo# +ue me6oa la eecci%n en un @9#@> de los casos (ente a un 8:#=> del placebo .p  :#::8/ 4?# o aplicaci%n de p%tesis, Tatamiento de los tastonos cadio)asculaes, La &ipotensi%n otost3tica se tata3 ele)ando la cabecea de la cama $ e)itando le)antase buscamente# podemos asocia  dieta ica en sal# medias el3sticas $# si (uea mu$ sintom3tica# emplea (ludocotisona :#8 :#4 m!2d0a, Tatamiento de las alteaciones sudoales, E)ita los medicamentos desencadenantes $ usa anticoline!icos $2o antidepesi)os tic0clicos, Tatamiento de la &ipo!lucemia inad)etida, Debeemos aconse6a a los pacientes a(ectados la eali"aci%n de un autoan3lisis diaio, Sopesa el contol menos esticto de la !lucemia, Pe)enci%n El esticto contol !luc*mico etada la po!esi%n de la neuopat0a diab*tica, La educaci%n sanitaia# como en toda la diabetes# es un pila impotante en la pe)enci%n $ tatamiento peco" de la neuopat0a, Debemos )i!ila la pesencia de otos (actoes de ies!o paa el desaollo de polineuopat0a pei(*ica como son la in!esta de alco&ol# nutici%n escasa# e7posici%n a t%7icos# uso de cietos (3macos o compesi%n $ atapamiento de ne)ios=, Se debe eali"a en las )isitas del paciente diab*tico una detallada anamnesis sobe la pesencia de dolo# paestesias o calambes en e7temidades in(eioes# e7istencia de maeos al pasa de la posici%n de dec'bito a sedestaci%n o a bipedestaci%n# sensaci%n de plenitud !3stica# diaeas# dis(unci%n e*ctil# p*dida de los s0ntomas +ue se poducen en la &ipo!lucemia# etc, En cuanto a e7ploaciones# debemos e)alua la sensibilidad t*mica .aplica el man!o del diapas%n sobe el doso de ambos pies/# doloosa .dolo al pinc&a"o en la a0" de la u
Estas e7ploaciones se lle)a3n a cabo a pati de los @ a
Complicaciones maco)asculaes La macoan!iopat0a es la a(ectaci%n ateioscle%tica de los )asos de mediano $ !an calibe, Esta a(ectaci%n es &istol%!ica $ bio+u0micamente simila a la ateoscleosis de los indi)iduos no diab*ticos# sal)o po+ue en los diab*ticos tiene un inicio m3s peco"# una !a)edad $ e7tensi%n ma$oes .los en(emos coonaios diab*ticos tienen en(emedad de tes )asos en tono al 5@> (ente al =@> en los no diab*ticos/# con peo pon%stico $ a(ectando po i!ual a los dos se7os .el &ec&o de se diab*tico anula el e(ecto potecto  +ue epesenta el se7o (emenino/, Las en(emedades cadio)asculaes suponen la pincipal causa de mobilidad $ motalidad ente las pesonas con diabetes mellitus, As0# en estos pacientes el ies!o de padece en(emedad ceebo)ascula o coonaia o de (allece po su causa es de = a 4 )eces supeio al de la poblaci%n !eneal# $ el ies!o de pesenta en(emedad )ascula  pei(*ica es @ )eces ma$o, Apo7imadamente# el :?:> de las pesonas con diabetes (allecen a consecuencia de en(emedades cadio)asculaes, El e7ceso de ies!o cadio)ascula +ue se obse)a en los diab*ticos aumenta consideablemente cuando concuen otos (actoes de ies!o# sobe todo taba+uismo# &ipetensi%n ateial o dislipemia, Estos dos 'ltimos (actoes est3n pesentes# adem3s# con ma$o (ecuencia ente los diab*ticos# al i!ual +ue otas alteaciones +ue (a)oecen las en(emedades cadio)asculaes# como son obesidad# &ipeinsulinemia# anomalidades de la (unci%n pla+uetaia $ de la coa!ulaci%n san!u0nea, I!ualmente# los su6etos +ue pesentan toleancia alteada a la !lucosa tienen ma$o ies!o de padece en(emedades cadio)asculaes $ de (allece po en(emedad coonaia, La pesencia de micoalbuminuia o poteinuia en un paciente diab*tico es un impotante (acto de pedicci%n de padece en(emedad cadio)ascula $ de motalidad total, Pe)enci%n pimaia Pomo)e cambios en el estilo de )ida +ue edu"can la obesidad $ aumenten la acti)idad (0sica, El mantenimiento de un contol !luc*mico esticto paece se una medida deseable paa pe)eni el ies!o de la macoan!iopat0a diab*tica $ en(emedad cadio)ascula  aconse6a un adecuado contol de la !lucemia en los pacientes diab*ticos, La po(ila7is con (3macos antia!e!antes pla+uetaios paece se una buena medida de pe)enci%n1 as0# la Asociaci%n Ameicana de Diabetes ecomienda la utili"aci%n de aspiina como medida de pe)enci%n pimaia en diab*ticos con pe(il cadio)ascula de alto ies!o .&istoia (amilia de en(emedad cadio)ascula# taba+uismo# &ipetensi%n ateial# obesidad# maco2micoalbuminuia o dislipemia/# $a +ue esta medida &a demostado e(icacia en la educci%n del ies!o de desaolla un in(ato de miocadio, Pe)enci%n secundaia El dia!n%stico peco" de la en(emedad cadio)ascula $ las inte)enciones teap*uticas e(icaces son necesaias paa e)ita la mobimotalidad po en(emedades cadio)asculaes, 8

Todas las medidas ese
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Otas medidas a aplica se0an la administaci%n diaia de 3cido acetilsalic0lico a dosis ba6as# (3macos blo+ueadoes beta tas un episodio de IAM# +ue &an lo!ado disminui un 4@> la motalidad $ la aplicaci%n de e)asculai"aci%n +ui'!ica en deteminadas ocasiones, Pe)enci%n  Apate de las medidas !eneales de pe)enci%n de en(emedades cadio)asculaes# debeemos intensi(ica la anamnesis sobe dolo to3cico o disnea# eali"aci%n de ECK en busca de ondas G patol%!icas# alteaciones de se!mento ST# &ipeto(ia de I $ blo+ueos de ama, En caso de doloes pecodiales o disnea no (iliados# se )aloa3 la eali"aci%n de pueba de es(ue"o o monitoi"aci%n con olte, Los pacientes con diabetes mellitus tipo = sin antecedentes de IAM pe)io deben se  tatados con la misma intensidad paa la pe)enci%n secundaia de sucesos coonaios +ue los pacientes no diab*ticos con IAM, La e(icacia demostada de la teapia &ipolipemiante en los pacientes diab*ticos con cadiopat0a is+u*mica $ la alta motalidad de estos pacientes tas IAM apo$a0an esta a(imaci%n# se!'n se despende de di)esos estudios,  Ateiopat0a pei(*ica Su pe)alencia es 5 )eces supeio en el )a%n diab*tico $ &asta ? )eces ma$o en la mu6e diab*tica, La lesi%n adica en los miembos in(eioes .e7cepcionalmente en los supeioes/# sobe todo en el teitoio in(apatela o distal en ateias tibiopeoneas $ pedias, Fomas cl0nicas Claudicación intermitente. Es la imposibilidad de camina una deteminada distancia a causa de un dolo o doloimiento en los m'sculos de las pienas, Se considea !a)e cuando apaece despu*s de anda una distancia in(eio a 8@: m en un teeno llano $ a paso nomal, +olor en reposo. A medida +ue se a!a)a la en(emedad )ascula pei(*ica apaece dolo  en eposo +ue# !enealmente# se descibe como un doloimiento po(undo de los m'sculos del pie# +ue est3 pesente en eposo o po la noc&e, Es (ecuente +ue coe7ista con la ateiopat0a la neuopat0a, Si pedomina el componente is+u*mico# el pie esta3 (0o# p3lido $ aumenta3 el dolo con la ele)aci%n del mismo1 si pedomina el neuol%!ico# el pie est3 caliente# insensible $ a )eces con subedema, -angrena seca. Si la en(emedad contin'a po!esando puede poducise ulceaci%n $2o !an!ena +ue suele comen"a a pati del pime dedo del pie, El componente in(eccioso est3 ausente aun+ue es necesaio busca con minuciosidad lesiones )ecinas +ue puedan sobein(ecta el 3ea nec%tica, Tatamiento 1!

La me6o (oma de tatamiento de la claudicaci%n intemitente es el contol de los (actoes de ies!o# como de6a de (uma# educi peso# contola las concentaciones de l0pidos $ la &ipetensi%n# alcan"a un buen contol de la diabetes $ eali"a un po!ama de e6ecicio acti)o e intenso, El tatamiento )asodilatado# al i!ual +ue la simpatectom0a# &a sido !enealmente ine(ica", Las t*cnicas m3s e(icaces en el tatamiento de la ateiopat0a pei(*ica son las endo)asculaes .an!ioplastia con bal%n# ateectom0a# an!ioplastia con l3se/ $ las de e)asculai"aci%n# +ue los pacientes diab*ticos tolean e7taodinaiamente bien# con una e)oluci%n e7celente $ unas tasas de mobilidad $ motalidad i!uales a las de pacientes no diab*ticos $ no supeioes a las de las amputaciones 59, Po tanto# se debe3 en)ia al paciente a ciu!0a )ascula de (oma pe(eente cuando ten!amos una !an!ena seca sin in(ecci%n o claudicaci%n in)alidante o disminuci%n 3pida de la distancia de claudicaci%n# $ de (oma u!ente cuando &a$a !an!ena seca con 3eas su!esti)as de in(ecci%n o dolo  en eposo, Pe)enci%n El inteo!atoio dii!ido paa detecta claudicaci%n o dolo en eposo en e7temidades in(eioes 6unto con la inspecci%n minuciosa de los pies con palpaci%n de pulsos pedios $ tibiales posteioes# m3s la eali"aci%n de Dopple de e7temidades in(eioes cuando est* indicado# son las medidas m3s e(icaces en la detecci%n peco" de la ateiopat0a pei(*ica, En(emedad ceebo)ascula  Las complicaciones ceebo)asculaes son = )eces m3s (ecuentes en los diab*ticos +ue en los no diab*ticos, La suma de los distintos (actoes de ies!o# como la &ipetensi%n# la dislipemia $ cadiopat0a aumentan la (ecuencia de las complicaciones ceebo)asculaes en el diab*tico# aun+ue de todos ellos el m3s impotante# sin duda# es la &ipetensi%n, En los diab*ticos &ipetensos la motalidad po ictus lle!a# en al!unas seies# al @:> de los casos, Fomas cl0nicas Las mani(estaciones cl0nicas son las mismas +ue se obse)an en los pacientes no diab*ticos# pudiendo pesenta ictus is+u*mico# in(atos lacunaes $ amaurosis fuga , Pe)enci%n $ tatamiento El buen contol de los (actoes de ies!o $ en especial de la PA 6unto con la auscultaci%n de ca%tidas en las +ue# si encontamos soplos# estaemos obli!ados a descata  estenosis de toncos supaa%ticos# se3n las medidas a adopta paa tata de pe)eni $ contola la en(emedad cadio)ascula,

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Los pacientes con s0ntomas de en(emedad )ascula ceebal pueden se tatados con aspiina $ anticoa!ulantes, Si pesisten los s0ntomas se puede considea el tatamiento +ui'!ico en caso de lesiones )asculaes solucionables con ciu!0a, Estenosis de la ateia enal $ aneuisma de la aota abdominal Son especialmente pe)alentes ente los diab*ticos $ se sospec&a3 estenosis de ateia enal ante la auscultaci%n de soplos abdominales# ante una TA !a)e de 3pida e)oluci%n o si apaece insu(iciencia enal duante el tatamiento con IECA, La eco!a(0a es el pime  paso paa con(ima el dia!n%stico# pesentando los su6etos con alteaciones asimet0a en el tama $ la incidencia de 'lceas del 9> @, El ies!o de desaollo de 'lceas aumenta en los pacientes con una e)oluci%n de la diabetes supeio a 8: a
Hiper/ueratosis o grietas. Cema &idatante a base de lanolina o uea despu*s de un coecto la)ado $ secado de los pies o uso de )aselina salicilada al 8:>, Las callosidades deben se escindidas po un pod%lo!o, Las !ietas se tatan a base de antis*pticos sua)es $ odetes de potecci%n, +eformidades 0 &allu7 )al!us dedos en martillo pie ca(o). aloa la posibilidad de p%tesis de silicona o plantillas $2o ciu!0a otop*dica, lcera superficial. Reposo absoluto del pie lesionado# cua t%pica diaia con sueo (isiol%!ico $ aplicaci%n de antis*pticos locales sua)es, aloa la pesencia de posibles in(ecciones, lcera profunda. Reposo absoluto del pie lesionado, Se debe sospec&a la posible e7istencia de in(ecci%n, Se eali"a3 desbidamiento de te6idos nec%ticos $ toma de culti)o m3s adio!a(0a, Como tatamiento emp0ico $ &asta la lle!ada del antibio!ama podemos usa amo7icilina2cla)ul3nico .@:: m!29? &/ o una +uinolona .o(lo7acino 5:: m!28= & o cipo(lo7acino @: m!28= &/, Si la lesi%n pesenta te6ido nec%tico o aspecto (*tido se asocia una +uinolona con clindamicina o metonida"ol 9, Dei)aemos al &ospital de manea pe(eente siempe +ue e7ista sospec&a de is+uemia o in(ecci%n# pie de !ado = o 4 $ las 'lceas de m3s de 5 semanas de e)oluci%n, La dei)aci%n se3 u!ente si el pie pesenta celulitis supeio a = cm# oste0tis# sospec&a de in(ecci%n po anaeobios o a(ecci%n sist*mica@, Pe)enci%n La pe)enci%n )iene dada po la identi(icaci%n de los pacientes con pie de alto ies!o +ue son a+uellos con ma$o pobabilidad de padece neuopat0a $2o ateiopat0a como son(umadoes# diab*ticos de m3s de 8: a
En la (isiopatolo!0a de las mani(estaciones cut3neas de la diabetes se &an implicado anomal0as )asculaes# tanto maco como mico)asculaes# ma$o pedisposici%n a las in(ecciones# alteaciones neuop3ticas# e7ceso de metabolitos ciculantes# etc, Ente las lesiones d*micas m3s destacadas +ue se asocian con la diabetes est3ndemopat0a diab*tica# necobiosis lipo0dica# bullosis diabeticorum# !anuloma anula# 7antomas eupti)os# lipoato(ia $ lipo&ipeto(ia# $ la pesencia m3s (ecuente de alteaciones en el !oso de la piel $ de in(ecciones cut3neas, Boca De i!ual manea en el paciente diab*tico se pesentan complicaciones en la ca)idad bucal +ue# aun+ue no son espec0(icas o pato!nom%nicas# s0 son m3s (ecuentes $ de peo  e)oluci%n, Ente *stas destaca0amos- caies dental# candidiasis oal# mucomicosis# !lositis omboidal media# 7eostom0a# s0ndome de ado bucal# a!andamiento de las !l3ndulas sali)ales# alteaciones del !usto# etc,

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